10 AÑOS CON EL MODELO ANÁLISIS CAUSA-RAÍZ

Presentación del tema: "10 AÑOS CON EL MODELO ANÁLISIS CAUSA-RAÍZ"— Transcripción de la presentación:

1 10 AÑOS CON EL MODELO ANÁLISIS CAUSA-RAÍZ
Enrique Pérez Trueba Responsable Unidad Calidad E.P. Hospital costa del sol

2 Presentación del hospital Sucesos centinela- casuística
Índice Presentación del hospital Sucesos centinela- casuística Experiencia con el análisis Causa/ Raíz

3 E.P. Hospital Costa del Sol
Nace en 1993 como Empresa Pública Capacidad Jurídica con tesorería propia Derecho Laboral: Convenio Colectivo En la actualidad >1700 trabajadores Provisión de servicios externos Hospital Nivel II Agudos + HAR+ CARE Presupuesto 2009:>141 millones Euros Acreditación JCI desde 1999 a 2009 3

4 H CÁRTAMA H BENALMÁDENA Mijas H MARBELLA FUENGIROLA ESTEPONA H H 4

5 HOSPITAL COSTA DEL SOL (MARBELLA) 360.000 Habitantes
HOSPITAL DE BENALMÁDENA Habitantes

6 Urgencias Hospitalización Quirúrgica 130.552 episodios
Promedio diario 358 3939 urg/ hab /año 10,8 % ingresadas Duración Media 4 h Presión de urgencias 76% Retornos <48 h : 4,8% 26% atendidos otras áreas 19190 ingresos 568 ingr/ hab /año E.M días I. Ocupación 84.4% 348 camas de promedio Reingresos <30dias: 4.3% 14767 int. Quirúrgicas 389/ hab /año Rendimiento 78.5% E.M.Preoperatoria 0,4 días CMA 4787 intervenciones Resolución H.Día: 70,4% Suspensiones: 5.4% 6

7 Razones para JOINT COMMISSION
FACTIBILIDAD INTERPRETACION 7

8 JOINT COMMISSION DERECHOS SEGURIDAD 8

9 Sucesos Centinela y Análisis Causa -Raíz

10 Definición Las lesiones graves incluyen especialmente mutilaciones
“ Es un suceso grave, inesperado, indeseable, a menudo evitable que puede ocasionar la muerte del paciente, graves lesiones físicas o psicológicas o riesgo de padecerlas. “ Las lesiones graves incluyen especialmente mutilaciones o pérdida de funciones. Joint Commission

11 Los sucesos centinelas incluyen:
Suicidio de pacientes en los que el paciente había recibido alguna atención reciente. Rapto de niños o entrega a la familia equivocada Violación o asesinato por otro paciente o personal del centro

12 Reacciones transfusionales graves con hemólisis por
incompatibilidades de grupo A Cirugía sobre zona corporal o paciente equivocado

13 con resultado de muerte
Muerte Materna Errores de medicación con resultado de muerte del paciente Cloruro Potasico

14 Incendios en los que fallaron los mecanismos
de seguridad para los pacientes

15 Averías en equipos electromédicos en
procedimientos diagnósticos o terapéuticos

16 Complicaciones de tratamientos

17 Abril 1998

18 Un hospital granadino intercambia por error los bebés de dos parejas
UNO DE LOS PADRES PIDE LA PRUEBA DE ADN Un hospital granadino intercambia por error los bebés de dos parejas Miércoles, 21 de Noviembre de 2001 El gerente, que lamentó el "desafortunado" incidente, reiteró que el error no se produjo en su identificación, ya que los recién nacidos llevaban la pulsera identificativa correspondiente que se coloca delante de los padres justo después del parto". De hecho, fue precisamente la no coincidencia del nombre de la pulsera y el de la percha de la cuna lo que permitió a una de las parejas descubrir el equívoco. El hospital ha abierto una investigación para “depurar responsabilidades”.

19 Una joven a punto de morir en EEUU tras un trasplante erróneo
SE RECUPERA TRAS UNA SEGUNDA OPERACIÓN Una joven a punto de morir en EEUU tras un trasplante erróneo La joven, que cuando entró en el quirófano pesaba tan sólo 39 kilos y medía 1,57, recibió los órganos, trasladados desde Boston (Massachusetts), de un donante cuyo tipo de sangre era incompatible con la suya, de tipo O positivo. De esta manera sus anticuerpos actuaron violentamente intentando destruir los nuevos órganos, de un donante tipo A. El pasado 7 de febrero, el Banco de Órganos de Nueva Inglaterra informó al hospital de que disponía de un corazón y pulmones de un donante con sangre tipo A. El centro sanitario rechazó la oferta porque los órganos no eran adecuados para otros dos pacientes en lista de espera. Pero uno de los cirujanos de Duke, cuyo nombre no se ha divulgado, solicitó los órganos para una tercera paciente, que resultó ser Jessica. Viernes, 21 de Febrero de 2003 

20 Una médico mata a dos personas
y hiere a otras seis en un hospital Fallecen una compañera y una paciente El novio de la médico fallecida: ” La doctora Noelia estaba enferma, todos le tenían miedo” Jueves 3 de Abril de 2003 LOS FAMILIARES DE LOS FALLECIDOS SE QUERELLAN La Fundación Jiménez Díaz abre expediente informativo sobre el caso de la residente que atacó a ocho personas Una testigo asegura que De Mingo iba a someterse a un examen psiquiátrico un día después de la agresión La Fundación Jiménez Díaz conocía el estado de De Mingo pero ordenó no tomar medidas, según un testigo. Un médico asegura al juez que le hizo las guardias a la doctora De Mingo durante año y medio. El gerente de la Jiménez Díaz dice al juez que ignoraba que De Mingo padeciese problemas mentales.

21 Dos pacientes muertos tras ser evacuados por el
Septiembre 2004  EL REY DIO EL PÉSAME A LOS FAMILIARES Dos pacientes muertos tras ser evacuados por el incendio registrado en el Hospital Comarcal de Orihuela ORIHUELA (ALICANTE).- Dos pacientes -de 78 y 74 años- han fallecido tras el incendio que se ha producido en el sótano del Hospital de Orihuela. El primero murió en el propio centro y el segundo, instantes después de que fuera trasladado a otra clínica por una patología grave respiratoria. Como consecuencia del incendio, seis pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos fueron atendidos en Unidades Móviles,160 enfermos fueron trasladados a hospitales de Alicante, Elche, Torrevieja y Murcia y al hospital de Elx como medida de seguridad y 55 enfermos leves han sido dados de alta provisional con el fin de evitar riesgos sanitarios por posible afección del humo. Un total de 231 enfermos fueron desalojados, muchos de ellos permanecen en la calle en sillas de ruedas o en camillas bajo la atención de personal sanitario.

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24 AQUÍ DICE QUE LA TASA DE ERRORES MÉDICOS ES INCREÍBLEMENTE ALTA
ESO EXPLICA MI HISTERECTOMÍA

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27 Tipo de suceso centinela
Junio 2009 6244 sucesos revisados 0.9 57 Muerte/ lesión Respirador 3.2 197 Muerte perinatal o secuelas 1.3 84 Muerte Materna 3.9 241 Homicidio, violencia 1.5 92 Eventos Anestésicos 4.6 285 Cuerpos extraños olvidados 94 Incendios 6.3 396 Caídas paciente Fuga de pacientes 8.1 507 Retraso Tratamiento 1.9 117 Averías equipamiento médico 8.3 520 Error de medicación 2.0 128 Infecciones 11.1 695 Complicaciones quirúrgicas 2.2 139 Error Transfusional 12.0 752 Suicidio de paciente 3.1 196 Muerte/lesión por inmovilizaciones 13.4 837 Cirugía errónea % n Tipo de suceso centinela

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30 Norma o criterio Todos los sucesos centinelas han de ser revisados y analizados utilizando el método de “análisis de las causas primarias” (root cause analisis) para comprender “cómo” y “porqué” ocurrió el suceso. El resultado de este análisis permite la realización de un plan de acción con el objetivo de prevenir la aparición del mismo suceso o similares en el futuro.

31 Análisis de las causas SUCESO CENTINELA Que sustentan la
(real o posible) Que sustentan la variabilidad de las actuaciones Identifica los factores básicos o causales

32 ¿qué implica el análisis causal?
1º Evaluación centrada de los sistemas y procesos sin tener en cuenta actuaciones individuales 2º Un análisis repetido preguntándonos el “porqué” hasta poder identificar una respuesta no lógica 3º Un análisis que identifique las potenciales mejoras De los procesos o sistemas de trabajo frecuentes Que tienda a disminuir la aparición de sucesos parecidos en el futuro Determine después del análisis, que no existen oportunidades de mejora 4º Establecer un plazo de tiempo para el análisis (45días)

33 Análisis de las causas Los hechos El proceso Implicando a líderes
Equipo de especialistas “ex profeso” Comisión de calidad Análisis de las causas Quién Qué Donde Cómo Los hechos Cómo está diseñado Cómo se actúa normalmente Cómo se actuó en el caso El proceso

34 Controlar el riesgo para otros Preservar la evidencia
ELEMENTOS CLAVE 1º RESPUESTA INMEDIATA Tratar al paciente Controlar el riesgo para otros Preservar la evidencia

35 Dirección Gestión del Riesgo Legal Paciente y familia ELEMENTOS CLAVE
2º COMUNICACIÓN INTERNA Dirección Gestión del Riesgo Legal Paciente y familia

36 Otros (Joint Commission)
ELEMENTOS CLAVE 3º COMUNICACIÓN EXTERNA Legal Aseguradora Consejería de Salud Otros (Joint Commission)

37 Organización del equipo Análisis de las causas primarias
ELEMENTOS CLAVE 4º RESPUESTA ESTRATEGICA Organización del equipo Análisis de las causas primarias Desarrollo de plan de acción Estrategia de reducción del riesgo

38 1995 - 2009 Análisis causal de los sucesos centinela
Porcentaje de sucesos

39 1995 - 2009 Análisis causal de los errores de medicación
Porcentaje de sucesos

40 Análisis causal de los suicidios Porcentaje de sucesos

41 1995 - 2009 Análisis causal de muertes en pacientes inmovilizados
Porcentaje de sucesos

42 Tipo de acciones Formativas Rediseño de procesos Redundantes Inseguros
Intensificar sistemas técnicos Cultura de organización

43 Nuestra casuística 1999 Suicidio 2000 Fuga de Urgencias 2000 Intento de robo RN 2004 VHC 2005 Caída de camilla en Urgencias 2007 Confusión medicamento aspecto similar (look – alike) 2008 Acceso a medicamentos de alto riesgo 2008 Complicación quirúrgica ginecológica 2008 Error Transfusional 2009 Marcado Quirúrgico (casi ocurre)

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45 Médicos, Enfermeros Jurídico, Admon. y Calidad
Procedimiento de actuación Comunicación a la Dirección Sospecha Suceso No Si Comisión Investigación Médicos, Enfermeros Jurídico, Admon. y Calidad Análisis Causal Plan de mejora Recursos técnicos Implicación del servicio afectado comisión de calidad equipo directivo comunicación otras instancias

46 Metodología empleada: Análisis causa raiz.
- Crear equipo de trabajo. - Recopilar información sobre factores humanos y del sistema (entrevistas, revisión de Hª clínica ...). - Elaborar mapa de los hechos. - Analizar la información. - Estudiar la existencia de barreras de prevención. - Desarrollar soluciones y plan de acción. - Elaborar informe final.

47 Operativo Designación por la dirección Perfil del grupo
Formación previa y específica Continuidad Material de trabajo Informe final Presentación a Dirección y a profesionales Seguimiento

48 Causa- Raíz medicamento con aspecto similar (look alike)
¿QUÉ OCURRIÓ? Parada respiratoria por administración errónea de relajante muscular en lugar de anestésico local en dos pacientes no consecutivos durante la cirugía ambulatoria con anestesia local de quirófano de dermatología en la tarde del día 22/05/07.

49 ¿PORQUÉ OCURRIÓ? Error de administración de medicación dada la similitud de los envases de anestésico local y relajante muscular, a su vez ubicados inadecuadamente en el cajón de anestésico local.

50 CAUSAS PROXIMALES FACTORES HUMANOS QUE CONDUJERON AL RESULTADO
La enfermera cogió un fármaco equivocado al encontrarse éste mal ubicado (estaban en el mismo cajetín dos fármacos diferentes con similitud de envases). Ni enfermera ni dermatóloga identificaron el fármaco que iba a ser administrado FACTORES DEL PROCESO No existe definido procedimiento de comprobación o identificación de fármacos. Variabilidad en el empleo de relajantes musculares por parte de Anestesiología Variabilidad en el circuito de adquisición y colocación de fármacos por parte de enfermería en el Bloque Quirúrgico.

51 CAUSAS PROXIMALES FACTORES DEL PROCESO
Tras finalizar una intervención no se procede al recuento de las ampollas utilizadas. Esto se realiza al término de la jornada; una vez finalizadas todas las intervenciones. Las ampollas, una vez abiertas y administrado todo el contenido, se desechan en el contenedor correspondiente y sólo se dejan en la mesa de medicación si no se ha vaciado su contenido.

52 FACTORES DE EQUIPAMIENTO
Los carros de medicación son diferentes en la primera planta. FACTORES AMBIENTALES CONTROLABLES: N/A

53 ANALISIS DE LOS SISTEMAS
RECURSOS HUMANOS Todos los profesionales se encuentran en posesión de titulaciones que acreditan su cualificación para las funciones que desempeñan. La dotación de personal en el Quirófano Ambulatorio durante el proceso en que se produjo el suceso es adecuada. El conjunto de profesionales relacionados con el suceso manifiestan trabajar en condiciones de bajo estrés. La Unidad de Evaluación estudia los resultados cuantitativos del proceso mensual, trimestral, semestral y anualmente. Necesidad sentida de la seguridad que aporta la presencia de un anestesiólogo cercano o de un procedimiento a seguir en caso de situaciones de urgencias en el quirófano No se encuentran implantadas en el Área sistemas de evaluación de la práctica asistencial

54 GESTION DE LA INFORMACION
Existe en el hospital un plan de formación sobre errores de medicación, sucesos centinela y evaluación y mejora continua de la calidad. Este año se ha impartido una actividad formativa para el personal del área quirúrgica con contenidos específicos sobre la actividad de enfermería en dicha área. Existe en el hospital un procedimiento para la comunicación confidencial de errores de medicación. Los errores de medicación se tabulan y publican en la intranet corporativa a través de la Comisión de Farmacia. El error fue notificado a farmacia. No existe procedimiento de identificación de fármacos.

55 GESTION DE LA INFORMACION
No existe el hábito de comunicación de errores de la práctica asistencial por parte de los profesionales No existe un plan de comunicación al paciente y familiares de errores de la práctica asistencial La comunicación entre los profesionales implicados reveló la existencia de desacuerdo acerca de la estrategia de información a paciente y familiares No se cumple enteramente la norma de confirmar verbalmente las actividades que tienen lugar en el quirófano o el consumo de fármacos

56 CULTURA DE LA ORGANIZACIÓN Y LIDERAZGO
Existe en el hospital una cultura de mejora continua de la calidad. Estrategias para la mejora de la seguridad clínica como la creación de grupos de trabajo para el análisis de los sucesos centinelas, la formación de personal, la introducción de mejoras relacionadas con la seguridad, etc… Existe un plan formativo destinado a todos los trabajadores sobre errores de medicación y sucesos centinela

57 Antecedentes de interés en el proceso:
El error se comunicó a Farmacia según procedimiento del hospital. Se inició análisis de causas raíces y se adoptaron medidas de manera casi inmediata (modificación de envases). Hace >1 año se produjo otro error similar en el área de partos. El error se notificó a farmacia no siguiendo el procedimiento de comunicación confidencial. En la actualidad el proceso de toma de decisiones y adopción de medidas de mejora relacionadas con fármacos está centralizado en el servicio de Farmacia. No existe procedimiento de comunicación de eventos centinelas u otro tipo de errores relacionados con la práctica asistencial (a excepción de los errores de medicación).

58 ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO
Elaboración de un procedimiento de obligado conocimiento y cumplimiento por parte de todos los profesionales que desarrollan su actividad en el Bloque Quirúrgico destinado al manejo de fármacos más frecuentes en el área quirúrgica, detallando producto, lugar de almacenamiento, circuito de movimiento y persona responsable de su cumplimiento en cada turno. INCLUYE preparación del carro de anestesia, etiquetas identificativas de jeringas cargadas, reposición de medicación, etc...)

59 ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO
Procedimiento de identificación de fármacos previo a la administración (p. e. enfermera y especialista identifican verbalmente y mediante visualización directa el nombre del fármaco, la dosis y la caducidad). Entregar el documento a los profesionales en el plan de acogida. Protocolo uniforme de empleo de fármacos en Bloque Quirúrgico dependiente de tipo de cirugía.

60 ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO
Aplicar Standar Specification for User Applied Drug Labels in Anesthesiology Uso de ampollas precargadas desde el Servicio de Farmacia.

61 ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO
Sustitución de uno de los dos envases Supervisión periódica del envasado y etiquetado de los fármacos por parte del Servicio de Farmacia del Hospital para evitar confusiones. Uniformidad de los carros de medicación en los distintos quirófanos Dispensador de medicación

62 Dispensador de medicación Pyxis. PVP: 30000 euros

63 ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO
Cumplimiento de los estándares de personal. Presencia de especialista Anestesiólogo en bloque quirúrgico en la misma planta en la que tiene lugar cirugía ambulatoria con anestesia local. Los responsables del Área y Supervisor de Bloque Quirúrgico deben implantar sistemas de evaluación de la capacidad y la práctica asistencial

64 ESTRATEGIAS DE REDUCCION DEL RIESGO
Los profesionales deben confirmar verbalmente las instrucciones y actividades realizadas en cada momento Estandarizar el registro de consumo de fármacos en Quirófano Norma estandarizada de notificación de errores de la práctica asistencial a responsables del Área Promoción del hábito (costumbre, “cultura”) de obtener información de los profesionales por parte de los responsables del Área (“buzón de sugerencias”)

65 No centralizar el proceso de adopción de mejoras en el Area de Farmacia cuando se trate de errores de medicación. Fomento del análisis habitual de errores y sucesos centinela en el ámbito hospitalario Implicar al personal en la gestión de riesgos Elaborar un plan de comunicación a paciente y familiares de errores de medicación

66 Garantizar la confidencialidad en la notificación de infracciones en los procesos e informes
Informar a todo el personal del Bloque Quirúrgico del suceso centinela sucedido y el Análisis realizado del mismo a instancia de las Direcciones Médica y Enfermera y medidas adoptadas. SISTEMAS DE COMUNICACIÓN

67 Medidas de efectividad de la estrategia
Incluir dentro de la evaluación de la actividad de enfermería la administración de fármacos de alto riesgo. Evaluar el cumplimiento del protocolo mediante auditorias periódicas por parte de los responsables del área y de la Unidad de Farmacia

68 Medidas de efectividad de la estrategia
Evaluación periódica del conocimiento del protocolo de manejo de fármacos dentro del Bloque Quirúrgico. Evaluación del profesional de reciente incorporación Verificación diaria y por turno del cumplimiento del circuito establecido

69 ¿Qué se ha hecho? (1) Procedimientos Formación Comunicación
Revisión masiva Difusión intranet Formación Seguridad de pacientes Procedimientos de actuación Comunicación Registro de notificación eventos adversos (web) Registro de errores de medicación

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72 ¿Qué se ha hecho? (2) Medicamentos Otros
Adquisición de 6 dispensadores automatizados Seguridad dispositivos infusores Seguridad Oncología Operativizar los objetivos de Seguridad de pacientes (NPSG) Política de Identificación de pacientes Implantación Check List de quirófano Identificación y retirada de medicamentos de aspecto parecido Órdenes verbales Abreviaturas medicamentos Otros Seguridad en circuito de transfusiones Higiene de manos Información y participación del paciente

73 Conclusiones Hemos aprendido de los errores
Debemos ser coherentes y operativos en el seguimiento Ver el vaso medio lleno y no dormirse en los laureles Avanzamos poco a poco en una cultura de seguridad

74 Muchas gracias