II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO

II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO
Utilidad de la citología en las infecciones cervicovaginales. Para hablar de vaginitis habrá que tener en cuenta no sólo la sintomatología y clínica, sino que habrá que buscar tambien la etiología.

La citología cervicovaginal es desde hace 30 años el método idóneo para la detección precoz del cáncer de cérvix. La lectura morfológica y hormonal puede quedar invalidada ( satisfactoria pero limitada o insatisfactoria ) por la presencia de un proceso inflamatorio. La clasificación de bethesda considera la presencia de flora no saprofita como Cmbios celulares benignos: Infección, no dejando cabida ni a vaginosis ni a flora no saprofita habitual, que en determinadas circunstancias puede dar lugar a un proceso inflamatorio.

En la práctica diaria la consulta por molestias inflamatorias vulvo-vaginales ( prurito, flujo anómalo, dolor, escozor...) representa entre un 15-20% de todas las consultas. Elevado coste sanitario y personal para la mujer. La clasificación de bethesda considera la presencia de flora no saprofita como Cmbios celulares benignos: Infección, no dejando cabida ni a vaginosis ni a flora no saprofita habitual, que en determinadas circunstancias puede dar lugar a un proceso inflamatorio.

Flora saprofita Vaginosis. Vaginitis. La clasificación de bethesda considera la presencia de flora no saprofita como Cmbios celulares benignos: Infección, no dejando cabida ni a vaginosis ni a flora no saprofita habitual, que en determinadas circunstancias puede dar lugar a un proceso inflamatorio.

Categoría General ( opcional ) del Sistema Bethesda - Cambios celulares benignos Categoría General del Sistema Bethesda 2001 ( opcional ) - Negativo para lesiones intraepiteliales malignas. La clasificación de bethesda considera la presencia de flora no saprofita como Cmbios celulares benignos: Infección, no dejando cabida ni a vaginosis ni a flora no saprofita habitual, que en determinadas circunstancias puede dar lugar a un proceso inflamatorio.

Diagnósticos descriptivos del Sistema Bethesda 1.- Modificaciones celulares benignas. a) Cambios celulares benignos asociados a infecciones. b) Cambios celulares benignos reactivos La clasificación de bethesda considera la presencia de flora no saprofita como Cmbios celulares benignos: Infección, no dejando cabida ni a vaginosis ni a flora no saprofita habitual, que en determinadas circunstancias puede dar lugar a un proceso inflamatorio.

Diagnósticos descriptivos del Sistema Bethesda 2001 1.- Modificaciones celulares benignas. a) Cambios celulares benignos asociados a presencia de microorganismos. b) Cambios celulares benignos reactivos La clasificación de bethesda considera la presencia de flora no saprofita como Cmbios celulares benignos: Infección, no dejando cabida ni a vaginosis ni a flora no saprofita habitual, que en determinadas circunstancias puede dar lugar a un proceso inflamatorio.

Cambios celulares benignos asociados a presencia de microorganismos:
-Trichomonas vaginalis. -Hongos de morfología compatible con Cándida spp. Cambios en la flora vaginal sugestivos de vaginosis bacteriana. Bacterias cuya morfología es compatible con Actinomyces spp. Cambios celulares asociados a la presencia de Herpes. Otros..

Consistent-Estar de acuerdo /ser compatible ( consecuente/coherente ).
El diagnóstico citológico no es un método definitivo para la identificación microbiológica

Flora saprofita: En el ecositema vaginal de una mujer normal existe una gran diversidad de especies microbianas, la mayoría Gram positivas como el Lactobacillus acidophilus, cuya presencia es importante para la integridad de la mucosa vaginal. En estaciones templadas se incrementa considerablemente la presencia de cándida en nuestro medio.

Flora saprofita (2): El antiguo concepto de que la vagina es colonizada exclusivamente por lactobacilos, se ha modificado en la actualidad, estando constituida la flora sana residente de una vagina normal por una gran variedad de bacterias aerobias y anaerobias. En estaciones templadas se incrementa considerablemente la presencia de cándida en nuestro medio.

Flora vaginal normal Aerobios grampositivos Lactobacillus (Döderlein) % Corynebacterium 30% Estreptococos no hemolíticos % Enterococos % Estafilococo epidermidis % Estafilococo aureus 0-5% Aerobios gramnegativos Escherichia colli % Gardnerella vaginalis 25% Anaerobios Clostridium % Peptoestreptococos % Bacteroides % Fusobacterium % En estaciones templadas se incrementa considerablemente la presencia de cándida en nuestro medio.

En estaciones templadas se incrementa considerablemente la presencia de cándida en nuestro medio.

Lactobacillus vaginalis: Descrito por vez primera en Leipzig por Döderlein en 1892, como bacterias de forma recta e inmóviles. Acidifica el medio, creando un pH ácido por fermentación láctica de los azúcares. Su crecimiento se ve favorecido por la presencia de glucógeno. En estaciones templadas se incrementa considerablemente la presencia de cándida en nuestro medio.

En ocasiones pueden acidificar el medio de forma intensa ocasionando una irritación de la mucosa vaginal, mostrando un aspecto citológico caracterizado por la abundancia de bacilos y citolisis. En estaciones templadas se incrementa considerablemente la presencia de cándida en nuestro medio.

En estaciones templadas se incrementa considerablemente la presencia de cándida en nuestro medio.

Vaginosis: Alteraciones en el ecosistema microbiano vaginal que en un principio no muestran síntomas, pero cuya presencia puede alterar su equilibrio y secundariamente dar lugar a inflamación.

Vaginosis (2): A- Pueden cursar de forma asintomática. B- Pueden causar una secreción vaginal anómala ( % ). C- Secundariamente pueden originar una inflamación.

Criterios Clínicos ( de Amsel y cols )
II JORNADA DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO Criterios Clínicos ( de Amsel y cols ) 1. Flujo homogéneo lechoso (disuria, polaquiuria, tenesmo) 2. pH > 4’5 3. Test de las aminas - prueba de olor a pescado con KOH 10% (putresceína, cadaverina, trimetilamina) 4. Presencia de células guía (“clue cells”) - Sin leucocitos - Ausencia de bacilos de Döderlein (lactobacilos) ES NECESARIA LA APARICION DE AL MENOS TRES DE LOS CRITERIOS CULTIVO DE DUDOSA UTILIDAD.

Bacterias que cursan con Vaginosis: A- Gardnerella vaginalis ( anaerobio facultativo ). B- Mobiluncus spp ( bacteria anaerobia ). C- Bacterioides spp ( anaerobia ). D- Mycoplasma hominis. Incidencia: Gardnerella 8,3 % de pacientes con sítomatología. Asociaciones: Se asocia a Trichomonas y Cándida y nunca a bacilos de Döderlein. Factores predisponentes: DIU

Habrá que considerar los aspectos clínicos. Haemophilus vaginalis – Gardnerella vaginalis

Ausencia de leucocitos. 20% de células clave Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Diagnósticos descriptivos del Sistema Bethesda 2001 1.- Modificaciones celulares benignas. a) Cambios celulares benignos asociados a presencia de microorganismos. La clasificación de bethesda considera la presencia de flora no saprofita como Cmbios celulares benignos: Infección, no dejando cabida ni a vaginosis ni a flora no saprofita habitual, que en determinadas circunstancias puede dar lugar a un proceso inflamatorio. Cambios en la flora vaginal sugestivos de vaginosis bacteriana.

Vaginitis: Concepto clínico que indica inflamación de la vagina. Vagino-cervicitis: Incluye inflamación del cérvix. Colpitis: Térmico colposcópico que indica inflamación del cérvix.

Mecanismos de defensa: 1.- Epitelio 2.- Flora láctica vaginal: * ph > 4. * Peróxido de hidrógeno.

Mecanismos de defensa: 3.- Secreciones vaginales dotadas de sustancias antimicrobianas: Complemento, lisozima, lactoferrina, zinc... ). 4.- Sistemas inmunidad: * Celular ( macrófagos/leucocitos polimorfonucleares ). * Humoral ( IgA ).

Los aspectos citológicos de la cervicovaginitis deben incluir: Presencia de leucocitos polimorfonucleares neutrófilos y/o histiocitos, sobre un fondo sucio Cambios celulares benignos, similares a los descritos como reactivos asociados a inflamación en la clasificación de Bethesda Identificación del germen Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Cambios celulares citoplasmáticos en un proceso inflamatorio: Vacuolización citoplasmática Halos perinucleares. Policromasia. Inclusiones leucocitarias Lisis celular. Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Vacuolización citoplasmática Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Halos perinucleares Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Policromasia Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Habrá que considerar los aspectos clínicos. Inclusiones leucocitarias

Lisis celular Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Cambios celulares nucleares en un proceso inflamatorio: Alteraciones en la forma. Alteraciones en el tamaño. Alteraciones en el número. Alteraciones en su cromatismo. Cariorrexis y cariolisis. Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Alteraciones en la forma: Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Alteraciones en el tamaño: Incremento en 1,5 a 2 veces Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Habrá que considerar los aspectos clínicos. Alteraciones en el número: Binucleación o multinucleación

Alteraciones en el cromatismo nuclear. Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Cariorrexis y cariolisis: Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Nucleolos prominentes o múltiples Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Consistent: Estar de acuerdo /ser compatible ( consecuente/coherente ).
El diagnóstico citológico no es un método definitivo para la identificación microbiológica

Cervicovaginitis bacterianas: Bacteroides 36,9 %. Enterobacterias 25,8 %. ( E.coli, bacterias coliformes, Proteus...) Enterococos 12,3 %. Cocos anaerobios 6,2 %. ( De Decker ) Habrá que considerar los aspectos clínicos. Gardnerella vaginalis ( vaginosis bacteriana ).

1.-Cervicovaginitis bacterianas. 2.-Cervicovaginitis por hongos. 3.-Cervicovaginitis por virus. 4.-Protozoos. 5.-Otros: Metazoos; Artrópodos; Cuerpos extraños... Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Cervicovaginitis bacterianas: Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Cervicovaginitis bacterianas ( Leptothrix ): Abundantes filamentos entrecruzados entre sí ( tricobacterias ). 8,56 % se asocia a hongos y Trichomonas. Sociedad Española de Citología Cervicovaginitis de grado leve. Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Habrá que considerar los aspectos clínicos. Leptothrix vaginalis.

Cervicovaginitis bacterianas ( Chlamydia ): Bacteria Gram negativa, intermedia entre las rickettsias y los virus. Intracelulares obligados.. No se cultiva en medios artificaciales/ Cultivo celular. Para algunos autores ( Decker ) su presencia no equivale a infección. Se transmite por vía sexual/madre a hijo. Incidencia escasa 0,14 % de procesos inflamatorios Dexeus Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Fernández Cid Habrá que considerar los aspectos clínicos. Chlamydia T.

-Metaplasia. -Acúmulos “moruliformes ” de leucocitos polimorfonucleares neutrófilos. Cambios inflamatorios en células metaplásicas: * Eosinofilia/anfofilia. * Vacuolas. * Halos perinucleares. * Canibalismo. * Cariorrexis. * Picnosis. Chlamydia T. Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Betheesda Chlamydia T. Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Cervicovaginitis bacterianas ( Actinomices ): Bacilos Gram positivos, filamentosos y oportunistas. Se asocia a la presencia de cuerpos extraños vaginales y/o uterinos ( DIU ). Para algunos autores ( J.A. Perea Ortiz ), los DIU deberían ser retirados en presencia de Actinomices. Valorar la utilidad de realizar improntas de DIU. Muestra en citología una típica imagen en araña por la confluencia de múltiples formaciones filamentosas. Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Actinomices Israeli Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Candidiasis (presencia de microorganismos fúngicos morfológicamente compatibles con Cándida spp.) -Hongos oportunistas del género Cándida, de los que hay unas 30 especies de las que nos interesan: Cándida Albicans y Cándida/Torulopsis Glabrata. -Esporas, seudohifas e hifas verdaderas eosinófilas o gris pardo. -Factores predisponentes de infección micótica Habrá que considerar los aspectos clínicos. Embarazo, diabetes, anovulatorios, infecciones previas, tratamiento antibiótico...

Candidiasis 17,1 % de las pacientes. 27,2 de las infecciones. Cursa con: Habrá que considerar los aspectos clínicos. Leucorrea, prurito, dispareunia, disuria ( 4% asintomáticas ).

Candida spp. Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Cándida Glabrata (Torulopsis glabrata). Esporos que no forman seudohifas. -Se disponen agrupadas en acúmulos de 8-10 elementos Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Cándida Glabrata Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Cervicovaginitis por virus ( Herpes Virus ): Herpes Simple tipo 2. Permanece en estado de latencia. Se transmite por contacto pero no se considera una enfermedad venérea. Origina vulvo-vagino-cervicitis. Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Cervicovaginitis por virus ( Herpes Virus ): Aparece en un 0,02 % de las citologías y en un 0,07 % de las extensiones inflamatorias ( López Marín ). Cursa con quemazón genital, dispareunia y flujo vaginal. Muestra lesiones vesículo-ampollosas y ulceradas sobre fondo eritematoso. Habrá que considerar los aspectos clínicos.

(Herpes Virus) Multinucleación Habrá que considerar los aspectos clínicos.

(Herpes Virus) Inclusiones

Cervicovaginitis por virus ( Papilomavirus HPV ) Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Protozoos flagelados ( Trichomonas vaginalis ): Protozoo flagelado piriforme de unas 8-40 micrómetros. (2-4 veces el tamaño de un leucocito), cianófilo, de núcleo alargado y excéntrico, que presenta granulaciones citoplasmáticas. Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Protozoos flagelados ( Trichomonas vaginalis ): Cursa con atipias celulares ( posible papel en la aparición del cáncer de cérvix ). Su transmisión es sexual, aunque se han descrito otros excepcionales mecanismos por su larga supervivencia en agua caliente ( más de 6 horas ), canal del parto... Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Protozoos flagelados ( Trichomonas vaginalis ): Aparece en un 6,93 % de los frotis inflamatorios. Puede asociarse a Gardenerella y con menor frecuencia a Cándidas. Se diagnostica con facilidad mediante los exámenes en fresco y tinciones con Papanicolaou. Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Trichomonas vaginalis: Abundantes leucocitos. Anisocariosis.
-Fondo sucio/detritos celulares. Abundantes leucocitos. Anisocariosis. Hipercromasia nuclear. Seudoeosinofilia. Vacuolas. Halos perinucleares. Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Trichomonas vaginalis
Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Artrópodos ( Ladillas ) Habrá que considerar los aspectos clínicos.

Huevos de Enterobius Habrá que considerar los aspectos clínicos. ( Atkinson )

Cuerpos extraños ( fibras vegetales ) Habrá que considerar los aspectos clínicos. ( Atkinson )

Habrá que considerar los aspectos clínicos. M. Remezal AECC

Flora saprofita normal ( 58,0% ) No se observa flora ( 24,8% ) Inflamación inespecífica ( 8,3% ) Flora bacteriana cocobacilar (1,2% ) Gardnerella ( 2,3% ) Hongos (5,1% ) Trichomonas ( 0,2% ) Habrá que considerar los aspectos clínicos. M. Remezal AECC

FROTIS CITOLÍTICO. FROTIS ATRÓFICO INFLAMATORIO. ASCUS DE PROBABLE CAUSA REACTIVA. FLORA NO SAPROFITA HABITUAL. CHLAMYDIA. FLORA MIXTA. Para hablar de vaginitis habrá que tener en cuenta no sólo la sintomatología y clínica, sino que habrá que buscar tambien la etiología.

Para hablar de vaginitis habrá que tener en cuenta no sólo la sintomatología y clínica, sino que habrá que buscar tambien la etiología.

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