Virgilio Alberto Salinas Rodríguez

Presentación del tema: "Virgilio Alberto Salinas Rodríguez"— Transcripción de la presentación:

1 Virgilio Alberto Salinas Rodríguez
III CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TERAPEUTICA Consejo Regional I – La Libertad. 3, 4 y 5 de julio de 2014. Tratamiento de Anemia Virgilio Alberto Salinas Rodríguez

2 Objetivos de la Reunión
Anemia en Mielodisplasia Anemia en pre-operatorio. Anemia en Cirugía de Emergencia. Anemia en Cirugía ortopédica. Anemia en Trauma. Anemia en pacientes con quimioterapia. Anemia por enfermedad crónica.

3 Objetivos de la Reunión
Anemia en Mielodisplasia Anemia en pre-operatorio. Anemia en Cirugía de Emergencia. Anemia en Cirugía ortopédica. Anemia en Trauma. Anemia en pacientes con quimioterapia. Anemia por enfermedad crónica.

4 Síndromes de Falla de Médula ósea

5 Incidencia de SMD relacionada a la edad
70 Incidencia por edad (por 100,000) < 50 años 50-59 años 60-69 años 70-79 años 80 años o más 89.0 61 59 60 52 50 40 Prevalencia 34 30 26 20 The incidence of MDS increases with age. The rise can be seen starting in patients in their early 50’s with the highest number of patients diagnosed in their early 80’s. 16 9 10 10 4 2 1 2 2 1 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90- 95- Edad Williamson Br J Haematol. 1994;87:

6 Modelo Pronóstico MDACC 14
Factor Parámetro Puntaje Estado Clínico >2 2 Edad 60-64 años 1 > 64 años Plaquetas < 30,000 3 30 – 49,000 50 – 150,000 Hemoglobina < 12 gr / dl Blastos en Médula ósea 5 a 10% 11 a 19% Leucocitos < 20,000 Anormalidades genéticas Cr 7 o > 3 alteraciones Transfusión previa Sí Sobrevida 3 años 0-4 puntos 54 meses 63 % 5-6 puntos 23-30 meses % 7-8 puntos 13 meses 13 – 19 % > 9 puntos 5 – 10 meses 2% Cancer 2008; 113:

7 Pronóstico de Bajo Riesgo MDACC 15
Características Puntos Citogenética desfavorable 1 Edad > 60 años 2 Hemoglobina < 10 g/dl Plaquetas < 50,000 por mm3 50,000 a 200,000 por mm3 Blastos en MO > 4% Score Sobrevida A 4 años 0 puntos NR 78 % 1 punto 83 meses 82 % 2 puntos 51 meses 51 % 3 puntos 36 meses 40 % 4 puntos 22 meses 27 % 5 puntos 14 meses 9 % 6 puntos 16 meses 7 % 7 puntos 9 meses n/a Leukemia 2008; 22:

8 Objetivos del Tratamiento
Retardo de progresión a LMA Prolongar supervivencia Mejorar deficiencias de células sanguíneas Mejorar calidad de vida Alto riesgo Bajo riesgo Slide 35. MDS: Treatment Considerations For patients with MDS, the IPSS category is used in planning treatment options because it provides a risk-based evaluation of outcome In addition, the patient’s age and performance status are important considerations, as they have an important influence on the ability of patients with MDS to tolerate intensive treatments National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Myelodysplastic Panel Members. Available at: Edad Co-morbilidad Problemas asociados

9 Impide diferenciación
Aumento de Apoptosis Impide diferenciación Displasia hematopoyética Citopenias No exceso de blastos Disminuye Apoptosis Incrementa Proliferación Displasia Hematopoyética Exceso de blastos Stem cell normal Mielodisplasia Temprana Mielodisplasia Tardía Leucemia Mieloide Aguda Químicos Radiación Edad Primeras Alteraciones: Ciclo celular Transcripción Alteraciones adicionales: Hipermetilación Supresión tumoral Oncoproteínas PROGRESIÓN

10 Síndrome 5q- Cuadro clínico Más en mujeres Anemia severa Macrocitosis
Plaquetas incrementada o normal. Neutrófilos disminuido o normal Rara transformación a leucemia aguda. Médula ósea Displasia megacariocítica No exceso de blastos (<5%) Citogenética: Deleción 5q-

11 Síndrome 5q- es una Mielodisplasia Heterogénea.
Síndrome 5q- sólo SIN BLASTOS Síndrome 5q- sólo CON BLASTOS Síndrome 5q- + OTRAS SIN BLASTOS Síndrome 5q- + OTRAS CON BLASTOS

12 Impacto de Anormalidades Cromosómicas Adicionales en el Síndrome 5q-
Sólo del (5q-) Del(5q-) + 1 adicional Del(5q-) + anormalidades múltiples Sobrevida acumulada Solo deleción del 5q- Deleción 5q- + anormalidades múltiples Deleción 5q- + 1 adicional Tiempo (meses)

13 Sobrevida Global (< 5% blastos en Médula ósea)
Sobrevida acumulada Tiempo (meses) Sobrevida Global (< 5% blastos en Médula ósea) Sobrevida Global (< 5% de Blastos en Médula Ósea) Del (5q) Del (5q) + 1 Del (5q) + >2

14 Objetivos del Tratamiento
Retardo de progresión a LMA Prolongar supervivencia Mejorar deficiencias de células sanguíneas Mejorar calidad de vida Alto riesgo Bajo riesgo Slide 35. MDS: Treatment Considerations For patients with MDS, the IPSS category is used in planning treatment options because it provides a risk-based evaluation of outcome In addition, the patient’s age and performance status are important considerations, as they have an important influence on the ability of patients with MDS to tolerate intensive treatments National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Myelodysplastic Panel Members. Available at: Edad Co-morbilidad Problemas asociados

15 Soporte básico Monitoreo clínico. Citoquinas Eritropoyetina
Antibióticos para infecciones. A. tramexámico en sangrado refractario. Transfusiones Anemia sintomática Sangrado con trombocitopenia Radiación a transfusiones en candidatos a transplante. Transfusiones CMV negativo si es candidato a transplante. Citoquinas Eritropoyetina Factor estimulante de neutrófilos Quelantes de Hierro Cuando >20-30 transfusiones de RBC en especial IPSS bajo riesgo e Intermedio-1. Ferritina llevar a < 1,000 ng. /ml.

16 GUIA PARA IPSS BAJO/INTERMEDIO-1
Anemia del(5q-) Lenalidomida responde continua Azacitidina / Decitabina o Lenalidomida No responde Alo-transplante o pruebas clínicas no responde <15% sideroblastos Epo < 500 Epo 40,- 60, 1-3 por semana Agregar G-CSF >15% sideroblastos Epo >500 Epo 40,- 60, 1-3 por semana GCSF Responde EPO >500 *Buena probabilidad Globulina antilinfocitaria + ciclosporina Pobre probabilidad Trombocitopenia/neutropenia *Buena probabilidad: <60 años, médula ósea hipocelular, clona HPN o HLA DR 15

17 Ensayo fase I-II con lenalidomida
Resultados R.mayor R. Menor Total N (49%) 3 (7%) 24 (56%) 5q- (n-12) (83%) RCC (75%) Variables relacionadas con respuesta: p Clasificación FAB 0,07 Alteración citogenética 0,007 List et al. NE J Med, 2005

18 Lenalidomida en 5q-: diseño del estudio
FAB: IPSS AR: 77 Bajo 55 ARSA 18 Int-1 65 AREB 30 Int2-alto 8 Otros 23 Inclasif icable 20 Lenalidomida: 10 mg/d. X 21d. /28 d. (n-46) 10 mg/d. (n-102) List et al N E J Med 2006, 355: 1456

19 Lenalidomida en NO 5q-: Diseño del estudio
Estudio fase II para analizar uso Lenalidomida en pacientes con SMD y sin 5q- Dosis: Lenalidomida: 10 mg/d. X 21d. /28 d. (n-114) 10 mg/d. (n-100) N-214 FAB: IPSS AR: 47 Bajo 92 ARSA 86 Int-1 76 AREB 24 Int2-alto 8 Otros 37 Inclasif icable 38 Raza, Blood 2007

20 Lenalidomida en Síndrome 5q-
En Síndrome 5q- lenalidomida logra independencia de transfusiones en 67 %. Respuesta dura unos 2 años. Respuesta citogenética completa en 45 %. N Engl J Med : Blood 2006: 106 Abstract 251 En Mielodisplasia IPSS bajo/intermedio-1 reduce dependencia de transfusiones. Combinado con Epo y G-CSF. Blood 2008: 111: 86-93

21 Lenalidomida en no 5q-: Duración de la independencia transfusional
Raza, Blood 2007

22 Lenalidomida BCSH Guidelines 2013
Recomendaciones. Pacientes con IPSS bajo/Int-1 con del(5q) con anemia sintomática si cumple con alta o intermedia predicción de respuesta deben recibir EPO. Grado 1B Pacientes que no responden o pierden respuesta a EPO, con IPSS bajo/Int-1 con del(5q) deben recibir lenalidomida 10 mg diario por 21 días cada 28 días. Grado 1B BCSH Guidelines 2013

23 Lenalidomida BCSH Guidelines 2013
Recomendaciones. Pacientes seleccionados con IPSS bajo/Int-1 que no logran independencia de trasfusión o pierden respuesta a lenalidomida o que no son elegibles para lenalidomida. Grado 2B. Lenalidomida no se recomienda a pacientes con del(5q) y > 5% de blastos en médula ósea, anormalidades múltiples citogenéticas además de del(5q), pacientes con IPSS Int-2/alto o con mutación de gen TP53. Grado 2B BCSH Guidelines 2013

24 Respuesta a EPO alfa RESPUESTA POR GRUPOS FAB RA 0.0072 RAS 0.6 RAEB
RESULTADOS EPO alfa placebo p parcial 9/38 4/37 plena 5/38 0/37 Total 14/38 0.007 RESPUESTA POR GRUPOS FAB RA 0.0072 RAS 0.6 RAEB 1.0 RESPUESTA SEGÚN TERAPIA TRANSFUSIONAL PREVIA Pre-trasfusional 0.72 No pre-trasfusional 0.0068 Grupo Italiano, B J Haematol, 1998

25 Factores de crecimiento en SMD-1
Estudios realizados: 120; muy pocos randomizados y controlados 40- 50% SMD responden a EPO +/- G-CSF Modelo predictivo Score: EPO sérica: N. Trasfusional < 500: < 2U/mes: 0 0= 74% respuesta. >500: >2 U/mes: = 23% respuesta. 2= 7% respuesta Hellström-Lindberg, B J Haemat 2003 Tratamiento con darbepoyetina: 55% respuestas (30M,25m) Giraldo P, J Clin Oncol 2006

26 p < 0.001 Meta-análisis Tratamiento Standard Altas dosis
Eritropoyetina 30,-40, semanal 60,-80, semanal Darbopoyetina 100,-300, semanal , semanal Moyo et al. Ann Hematol,2008

27 Eritropoyetina +/-G-CSF
Guías de tratamiento Recomendación Italiana: AR + ARS con a. moderada/severa U/ w EPO < 200 mU /ml Recomendación Inglesa: AR + AREB* U/d. X 6 semanas EPO < 200 mU /ml * No susceptible de t. alogénico Haematologica 2002; 87:1286 B J Haematol 2003; 120: 187 Guía Europea de Tratamiento: EPO < 500 mU /ml Escasas necesidades trasfusionales 60.000U/W si respuesta

28 Eritropoyetina +/-G-CSF
Recomendaciones. Pacientes con IPSS bajo o intermedio-1 con anemia sintomática si cumple con predicción alta o intermedia para respuesta deben recibir EPO. Grado 1B Pacientes sin sideroblastos deben recibir terapia con EPO. Grado 1B Pacientes con sideroblastos deben recibir terapia con EPO+G-CSF. Grado 1B. BCSH Guidelines 2013

29 Eritropoyetina +/-G-CSF
Recomendaciones. Pacientes deben recibir prueba máximo 16 semanas, esto incluye 8 semanas con dosis inicial de EPO y G-CSF y otras 8 semanas en dosis altas si es necesario. Grado 2B Pacientes que logran respuesta completa o parcial deben seguir terapia a largo plazo hasta que pierda respuesta y en la dosis mínima. Grado 2B Nivel de Hemoglobina < 12 gr/dl. Grado 2C BCSH Guidelines 2013

30 Tratamiento inmunosupresor
Autor n % respuesta Duración Yazji, 2003 31 16% 12-60 m Killik, 2003 30 50% 15,5 m. Molldrem 2002 61 34% IT 55Gr, 47Pl 36 m. Yamada, 2003 18 33% 14 m Steensma, 2003 8 NR toxicidad

31 Eficacia de globulina antilinfocitaria + ciclosporina
Haematologica 2007;92:

32 Inmunosupresores BCSH Guidelines 2013
Recomendaciones. Los inmunosupresores se recomiendan a pacientes con IPSS bajo/Int-1 menores de 60 años con cariotipo normal o trisomía 8. Grado 2C BCSH Guidelines 2013

33 Terapia intensiva* No terapia intensiva
Intermedio-2 o Alto riesgo Terapia intensiva* Donante Si Alo transplante No Quimioterapia o Azacitidina/ decitabina No terapia intensiva Azacitidina/Decitabina o Soporte Básico o Pruebas Clínicas * Menor de 60 años, buen estado clínico, sin comorbilidad.

34 Agentes Hipometilizantes
EORTC establece: Incremento de independencia de transfusiones Reduce cuenta de blastos Prolonga supervivencia Respuesta no se evalúa antes de 4 cursos Útil en pacientes con cariotipo complejo o con monosomía 7. Blood 2007: 110: Abstract 817

35 Genes comúnmente hipermetilados en SMD a LMA
4/5/2017 Genes comúnmente hipermetilados en SMD a LMA Gen Función del Gen SMD(%) LMA(%) Hipermetilado Calcitonina Ca++ reabsorción E- caderina Ca++-media la adhensión celular ER Receptor Estrógenico Myo D Diferenciación célula muscular p15INK4b Inhibidor ciclina-dependiente kinasa p16INK4a Inhibidor ciclina dependiente kinasa < RARβ Receptor de ácido retinoico beta >50? WT Proteína supresora tumor Willms The tumor suppressor genes that undergo aberrant CpG island methylation in human cancer affect all the cellular pathways and have relevant consequences. A brief list of the most significant genes inactivated by DNA hypermethylation in advanced MDS and AML is depicted on this slide. Some of the most frequently evaluated genes are the cyclin-dependent kinase inhibitors, p15, p16, p21, and p57. The p15INK4b and p16INK4a genes encode the cyclin-dependent kinases 4 and 6 and control the progression of the cell cycle from G1 to the S Phase.1 Inactivation of these genes has been detected in many cancers, leading to inappropriate cell cycle progression.2,3 DNA hypermethylation of CpG islands of the p15 promoter region has been reported in MDS and is associated with loss of p15 expression.4,5 There has also been a close association between the percentage of bone marrow blasts and p15 hypermethylation.4,5 References for Slide Notes: Serrano M, Hannon GJ, Beach D. Nature. 1993;366: Nobori T, Miura K, Wu DJ, et al. Nature. 1994;368: Kamb A, Gruis NA, Weaver-Feldhaus J, et al. Science. 1994;264: Quesnel B, Guillerm G, Vereecque R, et al. Blood. 1998;91: Uchida T, Kinoshita T, Nagai H, et al. Blood. 1997;90: Claus R. and M. Lubbert. Oncogene. 2003;22: 35

36 Sobrevida Global: Azacitidina vs. CCR
Log-Rank p=0.0001 HR = 0.58 [95% CI: 0.43, 0.77] Deaths: AZA = 82, CCR = 113 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 Difference: 9.4 months 24.4 months 15 months 50.8% 26.2% Proportion Surviving AZA CCR 9.4 months difference At the 2-year time point, the proportion of patients in the azacitidine group (50.8%) that had survived was approximately 2-fold that of the combined CCR (26.2%) treatment group, for a difference of 24.6% (95% CI 13.1, 36.1; p < ). 5 10 15 20 25 30 35 40 Time (months) from Randomization

37 Hipometilizantes vs. Bajas dosis de Citarabina
Nachtkamp et al ASH 2008 Abstract 2657

38 Agentes hipometilizantes vs. Soporte básico
A Favor deAgentes hipometilizantes A favor de Soporte básico Kumar et al – 952 pac. 14 Congress EHA 2009 Abstract 661

39 Respuesta a Decitabina después de falla a Azacitidina
Borthakur G, et al. Blood, 2006;108:157a Abstract 518.

40 Transplante alogénico
Resultados de transplante SLE : % Mortalidad no relacionada: 20-68% Recaída: 24-58% Beneficiados: 5% Transplante no ablativo reduce blastos pero no recaídas. 1.0 .8 .6 After 1996 Proportion 1993–1996 .4 Before 1993 .2 P = .02 0.0 12 24 36 48 60 Blood 2007: 110: Abstract 2462 Sierra J, et al. Blood. 2002;100:

41 ¿A quién trasplantar? Edad Riesgo de la enfermedad Co - morbilidad A
Low 267 pts Int-1 314 pts Int-2 179 pts High 56 pts 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 17 18 years percent Survival EBMT Sorror, Blood 2005 Edad Riesgo de la enfermedad Co - morbilidad

42 Transplante Progresión
¿Cuándo trasplantar ? Transplante Inmediato Transplante en 2 años Transplante Progresión Low 6.51 6.86 7.21 Int-1 4.61 4.74 5.16 Int-2 4.93 3.21 2.84 High 3.20 2.75 From Cutler C, et al. A Decision Analysis of Allogenetic Bone Marrow Transplantation for Myelodysplastic Syndromes: Delayed Transplantation for Low Risk Myelodysplasia is Associated with Improved Outcome. Blood st Ed Publication. Prepublished online March 23, 2004; D /Blood Copyright American Society of Hematology, used with Permission.

43 ¿Cómo trasplantar? En alto riesgo QT. Previa ¿Sí ó No?: No estudios prospectivos: No puede hacerse recomendación ¿Qué fuente celular, SP ó MO? Del Cañizo et al. BMT 2003

44 ¿Mini ó Convencional? Martino R, Blood 2006

45 Transplante Alogénico
Recomendaciones. Cada paciente debe ser evaluado para TMO. Grado 2B Considerar el score de riesgo e índice de comorbilidades . Grado 2B También debe considerarse factores adicionales, como dependencia de trasfusiones, que influye en el pronóstico posterior a trasplante. Grado 2B BCSH Guidelines 2013

46 Transplante Alogénico
Recomendaciones. Los datos actuales sugieren que TMO de donantes no emparentados pueden dar resultados similares a de donantes hermanos compatibles. Grado 2B Regímenes de condicionamiento ablativo se recomienda más que regímenes de intensidad reducida (RIC). Grado 2C. BCSH Guidelines 2013

47 Objetivos de la Reunión
Anemia en Mielodisplasia Anemia en pre-operatorio. Anemia en Cirugía de Emergencia. Anemia en Cirugía ortopédica. Anemia en Trauma. Anemia en pacientes con quimioterapia. Anemia por enfermedad crónica.

48 Manejo peri-operatorio.
Optimizar eritropoyesis. Minimizar pérdidas de sangre Manejo de anemia. Pre-operatorio Identificar, evaluar y tratar anemia. Considerar empleo de sangre autóloga. Considerar empleo de estimulantes de eritropoyesis según el caso. Anemia no tratada es una contraindicación para cirugía electiva. Identificar y manejar riesgo de sangrado. (historia clínica) Revise medicamentos (para reducir pérdidas de sangre iatrogénica). Planificar procedimiento. Comparar la pérdida estimada de sangre con la pérdida tolerable. Evaluar y optimizar la reserva fisiológica del paciente. Plan de conservación de sangre para manejo de anemia. Intra-operatorio Cirugía coordinar con optimización de masa de hematíes. Maximizar el flujo de oxigeno. Minimizar el consumo de oxigeno. Evitar y tratar rápidamente las infecciones. Trasfusión basada en evidencia. Optimizar el gasto cardiaco. Optimizar ventilación y oxigenación. Post-operatorio Manejo de anemia nutricional. Empleo de estimulantes de eritropoyesis según el caso. Este atento a interacciones entre medicamentos que pueden causar anemia. Monitorear y manejar sangrado. Mantener normotermia. Minimizar pérdida de sangre. Manejo de hemostasia y anticoagulación. Conocimiento de efectos adversos de medicamentos. Minimizar el consumo de oxígeno. Lancet 2013; 381: 1855–65

49 Algoritmo de detección y manejo de Anemia.
Hb < 12 en mujer Hb < 13 en hombre Ferritina <30 ST < 20 o ambos Ferritina ST < 20 o ambos Ferritina >100 ST > 20 o ambos Deficiencia de Hierro Riesgo de Deficiencia de Hierro Anemia Enfermedad Crónica Terapia con Hierro Referencia a Gastro No responde

50 Algoritmo de detección y manejo de Anemia.
Hb < 12 en mujer Hb < 13 en hombre Ferritina <30 ST < 20 o ambos Ferritina ST < 20 o ambos Ferritina >100 ST > 20 o ambos Depuración Creatinina Anormal Normal Deficiencia de Hierro Riesgo de Deficiencia de Hierro Enfermedad Renal Crónica Anemia Enfermedad Crónica Terapia con Hierro Referencia a Gastro No responde

51 Algoritmo de detección y manejo de Anemia.
Hb < 12 en mujer Hb < 13 en hombre Ferritina <30 ST < 20 o ambos Ferritina ST < 20 o ambos Ferritina >100 ST > 20 o ambos Depuración Creatinina B12 o fólico Anormal Normal Deficiencia de Hierro Riesgo de Deficiencia de Hierro Enfermedad Renal Crónica Normal Bajo Anemia Enfermedad Crónica Terapia con Hierro Referencia a Gastro Tratamiento No responde

52 Algoritmo de detección y manejo de Anemia.
Hb < 12 en mujer Hb < 13 en hombre Ferritina <30 ST < 20 o ambos Ferritina ST < 20 o ambos Ferritina >100 ST > 20 o ambos Depuración Creatinina B12 o fólico Anormal Normal Deficiencia de Hierro Riesgo de Deficiencia de Hierro Enfermedad Renal Crónica Normal Bajo Anemia Enfermedad Crónica Terapia con Hierro Referencia a Gastro Tratamiento No responde Eritropoyetina

53 Objetivos de la Reunión
Anemia en Mielodisplasia Anemia en pre-operatorio. Anemia en Cirugía de Emergencia. Anemia en Cirugía ortopédica. Anemia en Trauma. Anemia en pacientes con quimioterapia. Anemia por enfermedad crónica.

54 Trasfusión basado en evidencias.
1942 se estableció Hemoglobina gr/dl. Adams RC, Lundy JS. Anesthesia in cases of poor surgical risk: some suggestions for decreasing the risk. Surg Gynecol Obstet 1942; 74: 1011–19. 1972 Suministro de oxigeno similar para Hb entre 6 y 10 gr/dl. Finch CA, Lenfant C. Oxygen transport in man. N Engl J Med 1972; 286: 407–15. 2002 Probabilidad de muerte con nivel de hemoglobina post-operatoria < 8g/dl AUMENTO 2.5 veces ( ) por cada gramo de descenso en el nivel de hemoglobina. Carson JL, Noveck H, Berlin JA, Gould SA. Mortality and morbidity in patients with very low postoperative Hb levels who decline blood transfusion. Transfusion 2002; 42: 812–18. Establece limite inferior con Hb = 7-8 gr/dl. Hemoglobina Morbilidad Mortalidad 7.1 – 8 gr/dl. 9.4%( ) CERO (3.7%) 4 .1– 5 gr/dl. 57.7% ( ) 34% (( )

55 Odd ratio de mortalidad para enfermedad cardiovascular y Hb preoperatoria
No Enfermedad Cardiovascular Enfermedad Cardiovascular Effect of anemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity . Lancet 1996; 348: 1055–60. Hebert PC, Yetisir E, Martin C, et al. Is a low transfusion threshold safe in critically ill patients with cardiovascular diseases? Crit Care Med 2001; 29: 227–34. Parrillo J E. Journal supplements, anemia management, and evidence-based critical care medicine. Crit Care Med 2001; 29: 139–40. Expert Working Group. Guidelines for red blood cell and plasma transfusion for adults and children. Can Med Assoc J 1997; 156 (suppl 11): 1–24.

56 Trasfusiones Restrictivas vs Liberales.
Parámetros 6234 pacientes /19 ensayos Restrictivo vs Liberal Riesgo Relativo Heterogeneidad Nº trasfusiones -1.19 unidades -1.19 <0.0001 Riesgo relativo -39% 0.61 ( ) >0.0001 Riesgo relativo absoluto - 14% (IC 24 – 45%) Hemoglobina < 1.5 -1.48 Mortalidad 30 días < 23.4 % UCI 0.85 ( ) NS Mortalidad Hospitalaria < 23% hospital 0.77 ( ) Carson et al Cochrane Database 2012: 4: CD

57 Trasfusiones Restrictivas vs Liberales.
Parámetros 6234 pacientes /19 ensayos Restrictivo vs Liberal Riesgo Relativo Heterogeneidad Estancia Hospitalaria 0.11 NS Recuperación 30 días 1.05 Recuperación 60 días 0.99 Infarto de miocardio No incremento 0.96 Eventos cardiacos 0.88 0.01 ACV No diferencias 0.84 Neumonía 0.87 Infecciones - 19% 0.81 Re – sangrado Se reduce 0.10 ND Carson et al Cochrane Database 2012: 4: CD

58 Comparación de riesgo de infecciones en diversas situaciones clínicas.
American Heart Journal

59 Guías de Práctica de Sociedades Médicas para Trasfusión de Hematíes
Sociedad Médica Recomendación Consenso NIH 1988 < 7 gr/dl (agudo) Sociedad Americana de Anestesiología 1996 < 6 gr/dl (agudo) Sociedad Americana de Anestesiología 2006 No mencionado Asociación Medica Canadiense 1997 Asociación Médica Canadiense 1998 Colegio Americano de Patólogos 1998 6 gr/dl (agudo) Comité de Estándar Británico de Hematología 2012 7 gr/ dl Sociedad Australiana de Trasfusión Sanguínea 2001 7 gr/dl Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares 2007 Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares 2011 8 gr/dl Sociedad Medica de Cuidados Críticos 2009 Sociedad de Manejo de Sangre 2011 Asociación Americana de Banco de Sangre 2012 7 a 8 gr/dl Centro Nacional de Cáncer

60 Porcentaje de trasfusiones a pacientes con Hemoglobina > 8 gr/dl entre Septiembre 2008 a Marzo 2011 Goodnough L T, Shander A. Patient blood management. Anesthesiology 2012; 116: 1367–76. Adams ES, Longhurst CA, Pageler N, Widen E, Franzon D, Cornfield DN. Computerized physician order entry with decision support decreases blood transfusions in children. Pediatrics 2011; 127: e1112–19.

61 Nº de pacientes afectados
Cancelación de cirugía electiva en Hospitales EEUU Año % Hospitales Rango de días Nº medio de días Nº de pacientes afectados 1997 8.6 1-21 2 - 1999 7.4 1-150 568 2001 12.7 1-63 952 2004 8.4 1-39 546 2006 6.9 1-120 3 412 2008 4.4 1-100 151 US Department of Health and Human Services National Blood Collection and Utilization Survey.

62 Ensayos clínicos de trasfusiones de hematíes
Umbral de hemoglobina Pacientes trasfundidos Derivación de protocolo Concentración de Hb media trasfusional Participación de pacientes elegibles Cuidados Intensivos TRICC+ 1999 7 vs 10 67% vs 99% 1.4% vs 4.3% 8.5 vs 10.7 41% Cirugía cardiotorácica TRACS& 2010 8 vs 10 47% vs 78% 1.6% vs 0% 9.1 vs 10.5 75% Fractura de cadera FOCUS$ 2011 41% vs 97% 9.0% vs 5.6% 7.9 vs 9.2 56% Sangrado gastrointestinal superior agudo*2013 7 vs 9 49% vs 86% 9.0% vs 3% 7.3 vs 8.0 93% +Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999; 340: 409–17. &Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, et al. Transfusion requirements after cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial. JAMA 2010; 304: 1559–67. $Carson JL, Terrin ML, Noveck H, et al. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. N Engl J Med 2011; 365: 2453–62. *Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013; 368: 11–21.

63 Intervención temprana de plaquetas y plasma
Variable G. Control G. Intervención p Número 93 55 Muerte en SOP 11/93 5/55 0.78 Tiempo Espera 4/78 4/46 0.47 T. quirúrgico 194 minutos 183 minutos 0.36 Sangrado 6.3 (1-27) 6.1 (0.6-20) 0.76 Re-operaciones 11 5 0.57 Laboratorio al ingresar a UCI Hb 12.1 12.3 0.77 plaquetas 69,000 155,000 <0.0001 TPT 44” 39” >0.001 Creatinina 1.7 1.3 0.99 TRANSFUSION 2007;47:

64 Transfusiones proactivas
Análisis de regresión múltiple: Edad (p=0.0014) Creatinina (p<0.001) RBC preoperatorio (p<0.001) Plaquetas preoperatorio (p=0.007) TRANSFUSION 2007;47:

65 Intervención temprana de plaquetas y plasma
TRANSFUSION 2007;47:

66 Objetivos de la Reunión
Anemia en Mielodisplasia Anemia en pre-operatorio. Anemia en Cirugía de Emergencia. Anemia en Cirugía ortopédica. Anemia en Trauma. Anemia en pacientes con quimioterapia. Anemia por enfermedad crónica.

67 Eritropoyetina en cirugía ortopédica.
En cirugía ortopédica el empleo de EPO. Goodnough LT, Maniatis A, Earnshaw P, et al. Detection, evaluation, and management of preoperative anemia in the elective orthopedic surgical patient: NATA guidelines. Br J Anaesth 2011; 106: 13–22. Ensayos Riesgo Relativo EPO1 0.44 ( ) rHuEPO2 0.61 ( ) EPO Donación autóloga 10 200 0.1 0.005 Ensayos Riesgo Relativo rHuEPO2 1.66 (1.10 – 2.48) 1. Deutsch A, Spaulding J, Marcus RE. Preoperative epoetin alfa vs autologous blood donation in primary total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2006;21:628–35. 2. Keating EM, Callaghan JJ, Ranawat AS, et al. A randomized, parallel-group, open-label trial of recombinant human erythropoietin vs. preoperative autologous donation in primary total joint arthroplasty: effect on postoperative vigor and handgrip strength. J Arthroplasty. 2007;22:325–33.

68 Eritropoyetina en cirugía ortopédica.
En cirugía ortopédica el empleo de EPO + hierro EV reduce necesidad trasfusional. Na HS, Shin SY, Hwang JY, Jeon YT, Kim CS, Do SH. Effects of intravenous iron combined with low-dose recombinant human erythropoietin on transfusion requirements in iron-deficient patients undergoing bilateral total knee replacement arthroplasty. Transfusion 2011; 51: 118–24. 108 pacientes con deficiencia de hierro que serán sometido a reemplazo total de rodilla bilateral fueron asignados a dos grupos: Grupo control (grupo C) Grupo IE (Grupo IE) Grupo IE: 200 mg hierro sacarosa EV y 3,000 U rHuEPO beta durante operación y en pos-operatorio (5 a 7 días)si nivel de hemoglobina entre 7 a 8 gr/dl. Ambos grupos recibieron 1 a 2 unidades de sangre si nivel de hemoglobina estaba entre 6 y 7 gr/dl (grupo C) y 5 y 6 gr/dl (grupo IE). RESULTADO: Menor tasa de trasfusión 20.4% versus 53.7% p=0.011 Número de unidades trasfundidas 0.2 +/- 0.5 vs. 0.8+/ p=0.005

69 Objetivos de la Reunión
Anemia en Mielodisplasia Anemia en pre-operatorio. Anemia en Cirugía de Emergencia. Anemia en Cirugía ortopédica. Anemia en Trauma. Anemia en pacientes con quimioterapia. Anemia por enfermedad crónica.

70 Observaciones en TRAUMA
> 10 unidades trasfundidas en primeras 24 hrs. Como JJ, Dutton RP, Scalea TM, Edelman BB, Hess JR. Blood transfusion rates in the care of acute trauma. Transfusion 2004; 44: 809–13. Mortalidad es superior si se emplea >10 unidades antes de 6 hrs. Moore FA, Nelson T, McKinley BA, et al. Massive transfusion in trauma patients: tissue hemoglobin oxygen saturation predicts poor outcome. J Trauma 2008; 64: 1010–23. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, et al. Damage control resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma. J Trauma 2007; 62: 307–10. Relación de trasfusión 1:1:1 Cotton BA, Gunter OL, Isbell J, et al. Damage control hematology: the impact of a trauma exsanguinations protocol on survival and blood product utilization. J Trauma 2008; 64: 1177–82. Jackman RP, Utter GH, Muench MO, et al. Distinct roles of trauma and transfusion in induction of immune modulation after injury. Transfusion 2012; 52: 2533–50. Aumento de mortalidad y falla multiorgánica. Inaba K, Branco BC, Rhee P, et al. Impact of plasma transfusion in trauma patients who do not require massive transfusion. J Am Coll Surg 2010; 210: 957–65

71 Sangrado masivo: Concepto
El volumen sanguíneo en un adulto: 7% (70 ml/kg de peso) niños:8-9% y lactantes 9-10%. En ancianos menor. Volumen sanguíneo estimado (VSE): 5 L para un adulto de 70 kg. Lynn M. Use of rFVIIa in the Post-Injury Period: A Trauma Surgeon’s Perspective. Bloodline Reviews 2001; 1. Lynn M. Use of rFVIIa in the Post-Injury Period: A Trauma Surgeon’s Perspective. Bloodline Reviews 2001; 1.

72 Hemorragia masiva: definiciones
Trasfusión de hemoderivados en cantidad igual al volumen sanguíneo en menos de 24 horas. Reemplazo de un 50% de volumen sanguíneo total en 3 horas. Transfusion de 4 unidades de CH en una hora con alta probabilidad de necesitar más unidades.

73 diferencias entre cirugía electiva y trauma
Transfusión masiva: diferencias entre cirugía electiva y trauma Daño tisular Inicio de la transfusión masiva Volemia/shock Temperatura Monitorización de la hemostasia Coagulopatía Tratamiento de la coagulopatía Cirugía electiva Trauma Controlado Masivo e incontrolado Sin retraso Retraso variable Normovolemia No shock Hipovolemia frecuente Shock frecuente Normotermia Hipotermia frecuente Continuada Posibilidad de anticipación Tardía Resultados de las pruebas cuando ya hay coagulopatía Por dilución de factores Por coagulación intravascular diseminada Corrección de anemia PFC y CCP según tests de laboratorio/clínica Corrección de hipoperfusión, hipotermia y anemia

74 Pruebas de rutina Recuento de plaquetas Tiempo de protrombina (PT)
Tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) Cuantificación del fibrinógeno Dosificación de factores Marcadores moleculares del sistema de coagulación Marcadores moleculares del sistema fibrinolítico

75 Pruebas a la cabecera del enfermo
Tromboelastografía (TEG) Tromboelastometría de rotación (ROTEM)

76 Tromboelastografía Diferentes fases Descripción Representa
Valor normal R: Tiempo de reacción Intervalo entre inicio y amplitud de 2 mm Velocidad de formación de tromboplastina . Calidad de sistema intrínseco 4 – 8 minutos R + K: tiempo de coagulación Intervalo entre inicio y amplitud de 20 mm Velocidad de formación de coagulo. Calidad de sistema intrínseco, fibrinógeno y plaquetas. 1 – 4 minutos. Angulo alfa Velocidad de formación de coagulo sólido Calidad de fibrinógeno y plaquetas. 47 – 74 grados. MA: máxima amplitud Elasticidad del coagulo Calidad de fibrinógeno, plaquetas y factor XIII 55 – 73 mm Ly30: Índice de lisis de coagulo Actividad de fibrinolisis Calidad de la fibrinolisis 0 – 8 %

77 Patrones de Tromboelastografía
A: Normal B: Formación de coagulo prolongado C: Amplitud reducida. D: Hiperfibrinólisis. E: Hipercoagulabilidad. C: CID. D: Hipocoagulabilidad. Raffan-Sanabria F, Ramírez P, Francisco J, Cuervo JA, Sánchez Marín LF. Tromboelastografía. Rev Colomb Anestesiol. 2005;33:181-6. 

78 Valores para trasfusión
Tromboelastografía. 2007: Demuestra superioridad frente a pruebas de coagulación en 90 pacientes con TRAUMA. Rugeri L, Levrat A, David JS, et al. Diagnosis of early coagulation abnormalities in trauma patients by rotation thrombelastography. J Thromb Haemost 2007; 5: 289–95. Valores para trasfusión ROTEM Sensibilidad Especificidad VPP VPN p T. Protrombina > 1.5 TC 15 = 32 mm 87% (72-87) 100% (99-100) (83-100) 99% (98-99) < T. Parcial Tromboplastina CFT-INTEM = 112 seg (84-100) 74% (73-74) 23% (19-23) (98-100) Fibrinógeno < 100 mg% CA10-FIBTEM =5 mm 91% (72-93) 85% (84-86) 55% (45-60) (97-100) Plaquetas < 50,000/mm3 CA 15 INTEM =46 mm (71-100) 83% (82-83) 17% (12-17)

79 Tromboelastometría. Predice mejor las necesidades de trasfusión en pacientes en EMERGENCIA que perfil de coagulación estándar. Holcomb JB, Minei KM, Scerbo ML, et al. Admission rapid thrombelastography can replace conventional coagulation tests in the emergency department: experience with 1974 consecutive trauma patients. Ann Surg 2012; 256: 476–86. 1974 pacientes con TRAUMA (Gravedad media: 17 (9-26 score TRAUMA). 25% en shock, 28% fueron trasfundidos, 6% fallecieron dentro de 24 horas. RESULTADOS: Tromboelastografía mejora correlación en pacientes con shock, trasfusiones múltiples y lesión de cabeza. TEG Perfil de coagulación Hemoderivado P Tiempo de coagulación TP /TPT Trasfusión masiva <0.001 Angulo ALFA fibrinógeno Trasfusión plasma < 0.001 Masiva amplitud plaquetas Trasfusión plaquetas Ly 30 Riesgo de hiperfibrinólisis Costo 317 versus 276 dólares

80 Tromboelastografía + Agregometría
2011: Estudio retrospectivo en el hospital Universitario de Essen, Alemania pacientes con cirugía cardiaca monitorizados con agregometría y tromboelastometría. Gorlinger K, Dirkmann D, Hanke First-line therapy with coagulation factor concentrates combined with point-of-care coagulation testing is associated with decreased allogeneic blood transfusion in cardiovascular surgery: a retrospective, single-center cohort study. Anesthesiology 2011; 115: 1179–91. Comparan incidencia de trasfusiones antes y después de implementar algoritmo que emplea tromboelastometría y agregometría. Características Antes Después p Electivo/emergencia 92.5% / 7.5% 89.5/ / 10.5 <0.0001 Bypass coronario 896 832 < Válvula aórtica 277 383 0.17 Válvula mitral 130 132 0.09 Válvula tricúspide 28 40 0.67 Cardiaco complejo 143 238 0.005 Trasplante cardiaco 35 33 0.29 Diversas aórticas 43 52 0.95

81 Algoritmo Alteración en agregación Reserva de concentrado plaquetario
Profilaxis con acido tranexámico Acido tranexámico 2gr antes de BCP Análisis por tromboelastografía Acido tranexámico 2gr. Ly60 < 85% durante o después BCP Amplitud = 0 mm Concentrado fibrinógeno 50 mg/kg. A10 ex < 30 mm Trasfusión de plaquetas No mejora Mejorar T >36ºC -pH > Ca > 1 mmol/dl - Hb > 8 gr/dl Si sangrado continua T C > 240 seg Acido tranexámico 2gr. A10 ex < 40 mm Concentrado fibrinógeno 50 mg/kg. TC > 90 seg Concentrado de complejo protrombínico 20 – 40 UI/kg. A10 ex < 40 mm AUC ADP < 300 Trasfusión de plaquetas

82

83

84

85 Otras consideraciones
Unidad Antes Después Diferencia Sangre y Hemoderivados 288.12 187.89 -34% Costos de factores de coagulación y antifibrinolíticos 71.67 146.61 104% Costo total 357.79 334.56 -6.5% Criterios Antes Después p Mortalidad 5.24% 5.22% 0.98 Complicaciones trombóticas 3.19% 1.77% 0.0115 Gorlinger K, Dirkmann D, Hanke First-line therapy with coagulation factor concentrates combined with point-of-care coagulation testing is associated with decreased allogeneic blood transfusion in cardiovascular surgery: a retrospective, single-center cohort study. Anesthesiology 2011; 115: 1179–91.

86 Concentrado de complejo protrombínico.
Aprobado para reversión rápida de sobredosis de warfarina. 2011: Goodnough LT, Shander A. How I treat warfarin-associated coagulopathy in patients with intracerebral hemorrhage. Blood 2011; 117: 6091–99. 2012: Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuunemann HJ. Executive summary: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th edn: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012; 141 (suppl 2): 7–47.

87 Concentrado de Complejo Protrombínico.
2013: Junto con tromboelastometría reduce trasfusión de componentes sanguíneos en pacientes con coagulopatía asociado a TRAUMA. Innerhofer P, Westermann I, Tauber H, et al. The exclusive use of coagulation factor concentrates enables reversal of coagulopathy and decreases transfusion rates in patients with major blunt trauma. Injury 2013; 44: 209–16. Se compara empleo de CCP +/- fibrinógeno con o sin plasma fresco congelado en 144 pacientes con coagulopatía inducido por TRAUMA. Ensayo prospectivo. Resultado: Parámetros CCP +/- fibrinógeno + Plasma fresco p Pacientes 66 78 Características ISS 37 38 Trasfusión de hematíes 2 unidades 9 unidades <0.001 Trasfusión de plaquetas cero 1 unidad Falla multiorgánica 18.2% 37.2% =0.01 Sepsis 16.9% 35.9% =0.014 El uso de la FQ solo corrigió eficazmente coagulopatía en pacientes con traumatismo cerrado grave y de forma concomitante disminución de la exposición a la transfusión alogénica, que puede traducirse en un mejor resultado. La administración adicional de FFP no mostró ningún beneficio en la restauración de la hemostasia , pero se asoció con un número significativamente más altas tasas de transfusión de glóbulos rojos y plaquetas.

88 Antifibrinolíticos 2011 Acido tranexámico reduce la mortalidad por sangrado en TRAUMA (CRASH2) Roberts I, Shakur H, Afolabi A, et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomized controlled trial. Lancet 2011; 377: 1096–101. Estudio multicéntrico, doble ciego en 40 países. 20,211 pacientes enrolados con TRAUMA o riesgo de sangrado significativo. Dentro de primeras 8 horas: 1 gr de ácido tranexámico EV en 10 minutos seguido de infusión de 8 horas de 1 gr de ácido tranexámico EV. Parámetros Acido Tranexámico Control Riesgo Relativo Mortalidad por sangrado < 1 hora 5.3% 7.7% 0.68 ( ) P < 1 – 3 horas 4.8% 6.1% 0.79 ( ) P=0.03 > 3 horas 4.4% 3.1% 1.44 (1.12 – 1.84) P = 0.004 El ácido tranexámico se debe administrar tan pronto como sea posible para pacientes con traumatismo hemorrágico . Para los pacientes de trauma admitidos tarde después de la lesión , el ácido tranexámico es menos eficaz y podría ser perjudicial.

89 Antifibrinolíticos 2012 Ácido tranexámico reduce trasfusiones. Nivel de evidencia A Ker K, Edwards P, Perel P, Shakur H, Roberts I. Effect of tranexamic acid on surgical bleeding: systematic review and cumulative meta-analysis. BMJ 2012; 344: e3054. Meta-analysis. 129 ensayos entre 10,488 pacientes sometidos a cirugía. Resultado: Parámetros Riesgo relativo p Necesidad de Transfusiones 0.62 ( ) P < 0.001 Mortalidad 0.61 ( P=0.04 Infarto de miocardio 0.68 ( ) P=0.11 Accidente cerebrovascular 1.14 ( ) P=0.65 Trombosis venosa profunda 0.86 ( ) P=0.54 Embolia pulmonar 0.61 ( ) P=0.27 Fuerte evidencia de que el ácido tranexámico reduce la transfusión de sangre en la cirugía ha estado disponible durante muchos años. Sin embargo, el efecto del ácido tranexámico en eventos tromboembólicos y la mortalidad sigue siendo incierto . Los pacientes quirúrgicos deben ser conscientes de esta evidencia , para que puedan tomar una decisión informada .

90 Objetivos de la Reunión
Anemia en Mielodisplasia Anemia en pre-operatorio. Anemia en Cirugía de Emergencia. Anemia en Cirugía ortopédica. Anemia en Trauma. Anemia en pacientes con quimioterapia. Anemia por enfermedad crónica.

91 Ensayos clínicos con EPO.
Enfermedad Renal Crónica Blanco terapéutico Resultado clínico Diálisis vs pre-diálisis <13 vs 10 Decrece sobrevida. CHOIR 13.5 vs 11.3 Decrece sobrevida CREATE 13-15 vs TREAT 13 vs 9 Quimioterapia Blanco terapéutico Resultado clínico Linfomas > 14-15 Decrece sobrevida Mama (BEST) >14 Mama (PREPARE) > 13 Incrementa trombosis Radioterapia Blanco terapéutico Resultado clínico Cabeza y cuello (ENHANCE) > 14-15 Decrece sobrevida Cabeza y cuello (DAHANCA) >15.5 Decrece sobrevida libre de enfermedad. Cáncer ginecológico > 14

92 Eritropoyetina en Anemia por enfermedad crónica
Estudios realizados: muy pocos randomizados y controlados Pacientes con Anemia por enfermedad crónica responden a EPO según modelo predictivo. 2 semanas de Epo UI/kilo tres veces por semana. Modelo predictivo Score: Niveles EPO sérica > 100 mU/ml 80% predictivo Hemoglobina < 0.5 g/dl No respuesta Niveles EPO sérica < 100 mU/ml 95% predictivo Hemoglobina > 0.5 g/dl Respuesta Ferritina > 400 ng/ml % predictivo No respuesta H Ludwig, Blood 1994, 84:

93 Objetivos de la Reunión
Anemia en Mielodisplasia Anemia en pre-operatorio. Anemia en Cirugía de Emergencia. Anemia en Cirugía ortopédica. Anemia en Trauma. Anemia en pacientes con quimioterapia. Anemia por enfermedad crónica.

94 Hematíes Destrucción Macrófago Producción M. ósea Transferrina
Plasmática mg 20-25 mg/día 2 – 3 mg Pérdida Hierro Absorción intestinal 1 – 2 mg/día Hígado 1000 mg

95 Anemia por enfermedad crónica.
2011: Papel de hepcidina es crucial para restringir hierro a la eritropoyesis. Ganz T. Hepcidin and iron regulation, 10 years later. Blood 2011; 117: 4425–33. 2010: Hepcidina esta elevada en: Enfermedades reumatológicas, Enfermedad Inflamatoria intestinal, Infecciones, Enfermedades Crónicas Cáncer. Nemeth E. Targeting the hepcidin- ferroportin axis in the diagnosis and treatment of anemia. Adv Hematol 2010; 2010:

96 Hematíes Destrucción Macrófago Producción M. ósea Transferrina
Plasmática mg 20-25 mg/día 2 – 3 mg Pérdida Hierro Absorción intestinal 1 – 2 mg/día Hígado 1000 mg Hepcidina

97 Hematíes Destrucción Macrófago Producción M. ósea Transferrina
Plasmática mg 20-25 mg/día 2 – 3 mg Pérdida Hierro Absorción intestinal 1 – 2 mg/día Hígado 1000 mg Hepcidina

98 Fisiopatología de Anemia por enfermedad crónica.
Mecanismos Incremento de citoquinas pro-inflamatorias. Incremento de hepcidina. Bajos niveles de eritropoyetina o baja respuesta. Supresión de la eritropoyesis.

99 Ganz et al. Cold Spring Harb Perspect Med 2012;2:a011668

100 Eritropoyesis restringida de hierro.
Deficiencia absoluta de Hierro: Frecuente en niños, embarazadas, pre-menopáusicas y ancianos. 11% de mayores de 65 años y 20% en mayores de 80%. Guyatt GH, Patterson C, Ali M, et al. Diagnosis of iron-deficiency anemia in the elderly. Am J Med 1990; 88: 205–09. 2012: Deficiencia funcional de Hierro: Estados pro-inflamatorios que se benefician de Hierro parenteral. Goodnough LT. Iron deficiency syndromes and iron-restricted erythropoiesis. Transfusion 2012; 52: 1584–92. Kidney Disease: Improving Global Outcomes. KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2012; 2: 311–16.

101 Anemia por enfermedad crónica.
2013: Hepcidina elevada reduce respuesta a hierro oral. Utilidad de hierro parenteral. Bregman DB, Morris D, Koch TA, He A, Goodnough LT. Hepcidin levels predict non-responsiveness to oral iron therapy in patients with iron deficiency anemia. Am J Hematol 2013, 88: 97–101. Pacientes con anemia ferropenica son tratados por 14 días con hierro oral. Se califican de no respondedores : si Hb < 1 g/d de aumento con más de 67% de cumplimiento. RESULTADO: Parámetros No respondedores Respondedores p Hepcidina sérica 39.4 ng./ml. 11.3 ng./ml. 0.0002 Respuesta en no respondedores a hierro oral Hierro endovenoso 750 mg 2 veces Hierro oral Hb > 1 gr 65.3% 20.8% < Hb 1.7 +/- 1.3 0.6 +/- 0.9 =0.0025 Hepcidina tiene mayor VPP (81.6%) que ferritina (59.2%) y % saturación de TIBC (55%) para predecir falta de respuesta a hierro oral.

102 % de saturación de TIBC 55.0%
Valor predictivo positivo para predecir falta de respuesta a Hierro oral. Hepcidina % Ferritina % % de saturación de TIBC 55.0% Bregman DB, Morris D, Koch TA, He A, Goodnough LT. Hepcidin levels predict non-responsiveness to oral iron therapy in patients with iron deficiency anemia. Am J Hematol 2013, 88: 97–101.

103 Tratamiento de Anemia por E. Crónica.
Convencional Dosis Trasfusión de hematíes 1-2 Unidades, según condición clínica Hierro endovenoso + Hierro dextran mg + agentes estimulantes EPO Epoyetina 20,000 a 60, unidades por semana. Eritropoyetinas Darbepoyetina 300 ug cada 3 semanas Objetivo: hemoglobina alrededor 12 gr/dl. Gangat and Wolanskyj, Seminars in Hematology 2013, 50:

104 Eritropoyetina en Anemia por enfermedad crónica
Estudios realizados: muy pocos randomizados y controlados Pacientes con Anemia por enfermedad crónica responden a EPO según modelo predictivo. 2 semanas de Epo UI/kilo tres veces por semana. Modelo predictivo Score: Niveles EPO sérica > 100 mU/ml 80% predictivo Hemoglobina < 0.5 g/dl No respuesta Niveles EPO sérica < 100 mU/ml 95% predictivo Hemoglobina > 0.5 g/dl Respuesta Ferritina > 400 ng/ml % predictivo No respuesta H Ludwig, Blood 1994, 84:

105 Tratamiento de Anemia por E. Crónica.
Antagonista de Hepcidina Anticuerpo monoclonal mAb2.7, Ab 12B9m siRNA ALN-HPN Anticalins PRS-080 Spiegelmers NOX-H94 BMP-HJV-SMAD inhibidores LDN IL-6 antagonistas Tocilizumab Siltuximab JAK-STAT inhibidores AG490 PpYLKTK Agonistas de ferroportina Ab Anti - ferroportina Gangat and Wolanskyj, Seminars in Hematology 2013, 50:

106 Falta de aceptación de evidencias
La diseminación y aceptación de los resultados de Ensayos clínicos controlados es difícil. GRACIAS!!!!!!

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