TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

Presentación del tema: "TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO"— Transcripción de la presentación:

1 TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO
Congreso RENAPRED Cancun, Mexico 1º de Septiembre 2011 TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LOS ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO Dr. Juan Francisco Cabello A. Neurólogo infantil Director Programa de Especialización Neuropediatría. Facultad de Medicina. U. de Valparaíso Sub Director Médico. Laboratorio de Genética y Enfermedades Metabólicas. INTA, U. de Chile Unidad de Neurología Infantil y de la Adolescencia. Clinica Las Condes

2 Declaración de conflictos de interés
El expositor no tienen “intereses financieros significativos” (salarios, acciones, etc) con ninguna de las Compañías mencionadas en esta presentación. El Dr. J.F. Cabello no ha sido invitado a actividades científicas (como conferencista o asistente) en los últimos 36 meses por ninguna de las compañías mencionadas en esta presentación. El Dr. Cabello ha participado de estudios clínicos y/o reuniones de investigadores en protocolos financiados por: Genzyme, Amicus, Shire/TKT. El traslado a esta actividad científica y la estadia han sido financiadas por la organización del evento (RENAPRED).

3 Mortalidad Infantil en Chile Grupos de Causas Seleccionadas
10 20 30 40 Respiratorias Gastrointestinales Desnutrición Malformaciones Congénitas/EIM Tasas por 1000 Nacidos Vivos 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Años

4 Frecuencia de EIM por screening neonatal
Global 1:1.500 PKU :12.000 MCAD :10.000 Otros defectos de ß-oxidación 1:32.000 Desórdenes de aminoácidos (s/PKU) 1:14.000 Acidurias orgánicas 1:16.400 Spada et al. High Incidence of Later-Onset Fabry Disease Revealed by Newborn Screening. The American Journal of Human Genetics Volume 79. July 2006

5 Dg: Orina olor a jarabe de arce
CASO CLINICO RN 5 dias Padres no consanguineos Consulta por rechazo alimentario, quejumbrosa. Al ex: deshidratada. Derivada al Hospital de referencia, donde ingresa con sospecha de hipoalimentacion. Evoluciona bien luego de rehidratacion. Cromatografia aminoacidos en papel: aumento de leucina Dg: Orina olor a jarabe de arce

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10 A B Inhibición de sustrato Aporte de producto TRE B A A A A A C D
Remoción de sustrato D

11 Corrección del desbalance metabólico
Acumulación de sustrato tóxico Estimular vías alternativas Suplementar producto en déficit Uso de fármacos para cambiar alteración metabólica

12 Corrección del desbalance metabólico
Acumulación de sustrato tóxico Estimular vías alternativas Suplementar producto en déficit Uso de fármacos para cambiar alteración metabólica

13 Enfermedades metabólicas que responden a restricción del sustrato
Patologías Aminoácidos Tratamiento nutricional Suplementación y dieta Hiperfenilalaninemia Fenilquetonuria  Fenilalanina y  tirosina L-tirosina Tirosinemia tipo 1a Fenilalanina y  tirosina NTBC Tirosinemia tipo 2 ninguna Enf. orina olor jarabe arce  Leucina Tiamina : mg/día L-Valina, L-Isoleucina Acidemia isovalérica  leucina L-carnitina:100 mg/kg Glicina: mg/kg Aciduria 3-OH-butírica  valina L-Carnitina:100mg/kg Ac. 3-metilglutacónica L-carnitina:100mg/kg/día Glicina: mg/kg Ac. Pantoténico: mg/día Homocistinuria  metionina cisteína Ác. fólico, betaina, Piridoxina: 250 – 750 mg/kg

14 Screening neonatal PKU-HTC 1992 1962 1957 1958 TIR HOM PKU MSUD
Jamestown, NY PKU 1962 1957 Guthrie: Simple, sensitive and inexpensive method MSUD 1964 TYR 1967 HOM 1965 1958 TIR PKU-HTC HOM MSUD

15 Organización del Programa Nacional de Pesquisa Neonatal Para PKU e HC
1º Laboratorio (Santiago, Area central de Chile) realiza el 75% de muestras ( /año) 2º Laboratorio (Concepción, Sur de Chile) analiza el 25% de muestras ( /año) Incidencia PKU clásica: 1: RN Incidencia HFA: 1:10,118 RN (243 casos) Incidencia HC: 1: RN (1050 casos) Cornejo V,, Cabello et als. Past, present and future of newborn screening in Chile. J Inherit , Metab Dis. 2010, Aug 4. DOI: /s ,

16 Tratamiento Diagnóstico Neonatal Tratamiento Control Metabólico
> 2,1 mg/dl Tto > 6 mg/dl Tratamiento Dieta Fórmula FA Control Metabólico Desarrollo cognitivo normal

17 Protocolo Chileno para control FA sanguínea
Edad Fenilalanina (años) (mg/dl) – 4 > – 8 embarazada 17

18 Distribución de 165 niños PKU por edad
> chilenos se han salvado del Retardo Mental!

19 Programa de seguimiento
Pediatría Nutrición Programa de seguimiento Adulto Neurología Psicología Laboratorio

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21 Ministerio de Salud Chile subvenciona leche sin FA hasta los 18 años y embarazada
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23 Corrección del desbalance metabólico
Acumulación de sustrato tóxico Estimular vía alternativa Suplementar producto en déficit Uso de fármacos para cambiar alteración metabólica

24 EIM que responden a megadosis de vitaminas
Coenzima Enfermedad Enzima alterada Cobalamina (Vit. B12: 5-10 mg/d) Ac.MM (Défícit CblA,CblB) Cobalamina reductasa, adenosiltransferasa Piridoxina (B6) ( mg/d) Betaína (6 g/d) Homocistinuria (variante) Cistationina B-sintetasa Tiamina (B1) (10-50 mg/d) MSUD Complejo deshidrogenasa aminoácidos ramificados Tetrahidropterina (2 mg/kg/día) HFA por déficit cofactor Dihidropterina reductasa Biotina (10-20 mg/d) Def. múltiple de carboxilasa Carboxilasas Riboflavina (B2) ( mg/d) Ac. Glutárica tipo II Deshidrogensa múltiple de acil Co A

25 Acidemia Metilmalónica Mecanismos propuestos
ácido metilmalónico propionico mitocondria carbamilfosfato NH3 HCO3 ATP N-acetil-glutamato sintetasa Piruvato oxaloacetato malato Malato glucosa Piruvato carboxilasa glicina CO2+NH3 Transportador malato Hiperamonemia Hiperglicinemia Hipo-hiperglicemia 5-20 mg/día (VO) 1 mg/ d (IM) cianocobalamina mg/kg/día L-Carnitina Sol. 10%

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27 Genética y fenotipo en 7 casos con AMM de Chile
Mutaciones Tipo Nivel de AMM (ug/mg creat) Nivel de C3 en sgto (M/l) (x anual) tto MQ E199fs / E199fs cblA 266 10,8 s/dieta LV Q120X /L272fs 996 2.8 DA p151fs/S189fs 150 6,9 CCV Q120X/c.733G>A 865 11.3 c/dieta AMM G188R/G188R* 5 734 52.4 PVM p.N219Y/p.A197fs Mut 0 9 814 69.4 FSR p.Q624R/p. Q624R Mut - 3 393 26.5 Respuesta a B12 excreción Ac. MM orina ≤1000 ug/mg creatinina Valor propionilcarnitina (C3) en seguimiento: < 10 uM/l Valor carnitina libre (C0) en seguimiento :≥40 uM/l

28 Corrección del desbalance metabólico
Acumulación de sustrato tóxico Estimular vía alternativa Suplementar producto en déficit Uso de fármacos para cambiar alteración metabólica

29 EIM que producen déficit de producto final
Enfermedad Enzima alterada Suplementación PKU FHA Tirosina Alt ciclo urea ASS, ASL Arginina CPS , OTC Citrulina Homocistinuria Cistationina beta sintetasa Cisteína B12, ácido Fólico B6 Glucogenosis tipo 1 Glu-6-P glucosa Galactosemia GALT-1-P Glucosa

30 Tratamiento agudo en ACU
Si amonemia es superior o igual a 500 ug/dl (300 uM/L) y el niño está gravemente enfermo: Suspender proteínas orales y parenterales (24-48 hrs) HF, HD, PD, remover amonio % nutrientes Suplementar: L-Arginina (ASS,ASL), L-citrulina (CPS,OTC), acetil-carnitina Nutrición parenteral: SG, Lip (2-4 g/k) Quelantes de grupos nitrogenados

31 Tratamiento crónico en ACU
Nutricional Restringir proteínas AVB ( gr/kg) Fórmula láctea sólo con aminoácidos esenciales (completar a 2.0–2.5 grs/kg) Frenar catabolismo prot. cals > 120/cal/k/d Farmacológico Benzoato Na: mg/k Fenilbutirato: mg/k/d L-Arginina: mg/k/d (ASS,ASL) L-Citrulina mg/kg/d (CSP,OTC). Creatina: 200 mg/k

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33 Corrección del desbalance metabólico
Acumulación de sustrato tóxico Estimular vía alternativa Suplementar producto en déficit Uso de fármacos para cambiar alteración metabólica

34 EIM y terapia de detoxificación
Enfermedad Metabolito tóxico tratamiento Hiperglicinemia no cetócica glicina Benzoato sodio Ac.Isovalérica Ác. Isovalérico Glicina + Carnitina AP , AMM Ác. Propiónico, ac.MM Carnitina Ac Glutárica tipo I Ac. Glutárico Alt.ciclo urea amonio Benzoato Sodio + Fenilbutirato Tirosinemia tipo I Succinilcetona NTBC

35 Metabolismo de la tirosina Evita Hepatocarcinoma
FENILALANINA ac. p-hidroxifenilpirúvico ac. homogentísico ac.maleilacetoacético ac. succinilacetoacético ac. fumarilacetoacético SUCCINILACETONA ac. fumárico 1.- fumarilacetoacetato hidrolasa, TIROSINEMIA Ia OH-piruvato dioxigenasa, TIROSINEMIA III (* inhibida por el NTBC evita la síntesis succinilacetona) TIROSINA 1 2 Metabolismo de la tirosina NTBC Evita Hepatocarcinoma

36 Tratamiento Restricción dietaria de Fenilalanina y Tirosina
Eliminación alimentos de origen animal Tir + FA: mg/día (lactantes) y mg/día (escolares) Fórmula especial sin Tir y FA: Prot. fórmula: 1.5 – 2.0 g/kg/día Prot. Natural : g/kg/día (FA+Tyr ) NTBC: 1-2 mg/kg/día

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38 Conclusiones Para lograr éxito del tratamiento, es necesario conocer la bioquímica de la patología y ajustar los excesos y deficiencias a las necesidades individuales del niño. La educación nutricional a los padres, y el niño debe ser clara, constante, en forma oral o escrita, usar tecnología Equipo multidisciplinario: Médico, Nutricionista Neurólogo, Bioquímico, Psicólogo. Laboratorio especializado en EIM.

39 Integrantes-LabGEM Enf. Metabólicas Genética Carolina Arias
Katherine Betta Francisco Cabello Marta Colombo Verónica Cornejo Eloina Fernández Gabriela Castro Alicia De la Parra Pilar Peredo Erna Raimann Alf Valiente Valerie Hamilton Genética M. Angélica Alliende Teresa Aravena Bianca Curotto Lorena Santa María

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