Patología quirúrgica del hígado Dr TITO URQUIAGA M CAJAMARCA SETIEMBRE 22.

Presentación del tema: "Patología quirúrgica del hígado Dr TITO URQUIAGA M CAJAMARCA SETIEMBRE 22."— Transcripción de la presentación:

1 Patología quirúrgica del hígado Dr TITO URQUIAGA M CAJAMARCA SETIEMBRE 22

2 Víscera maciza, peso: 1,4 a 1,8 kg en ♂ y 1,2 a 1,4 kg en la ♀. Cubierto por costillas, excepto en epigastrio (en inspiración profunda, puede llegar al 4º EIC derecho). Manterola Carlos et al. Anatomía Quirúrgica y Radiológica del Hígado. Fundamentos para las Resecciones Hepáticas. Int. J. Morphol. [Internet]. 2017 Dic [citado 2022 Sep 10] ; 35( 4 ): 1525-1539. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95022017000401525&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95022017000401525. Anatomía quirúrgica del hígado

3 Fijo a pared abdominal por ligamentos : Redondo (vena umbilical), suspensorio, coronales y triangulares derecho e izqdo; Ligamento hepatogástrico y hepatoduodenal; mas: Vena cava y pedículo hepático: vena porta, arteria hepática propia y conducto colédoco. Irrigación = 75% de vena porta y 25% de arteria hepática. Hay variantes frecuentes: Michels I (55%), arteria hepática nace del tronco celíaco y da 02 arterias: gastroduodenal y hepática propia, que luego divide en derecha e izquierda; Michels II (10%), una arteria hepática izquierda que nace de arteria gástrica izquierda; Michels III (11%), arteria hepática derecha que se origina en arteria mesentérica superior. Etc. Manterola Carlos et al. Anatomía Quirúrgica y Radiológica del Hígado. Fundamentos para las Resecciones Hepáticas. Int. J. Morphol. [Internet]. 2017 Dic [citado 2022 Sep 10] ; 35( 4 ): 1525-1539. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95022017000401525&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95022017000401525. Anatomía quirúrgica del hígado

4

5 Segmentación hepática: COUINAUD. Proyección vertical de venas suprahepáticas Segmentación hepática: COUINAUD. Proyección vertical de venas suprahepáticas: Divide hígado en 04 secciones: posterior derecha anterior derecha medial izquierda lateral izquierda. Estas divisiones en un plano horizontal conforma segmentos hepáticos Manterola Carlos et al. Anatomía Quirúrgica y Radiológica del Hígado. Fundamentos para las Resecciones Hepáticas. Int. J. Morphol. [Internet]. 2017 Dic [citado 2022 Sep 10] ; 35( 4 ): 1525-1539. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95022017000401525&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95022017000401525.

6 Según clasificación de Couinaud, hígado se divide en ocho segmentos funcionales independientes C/segmento presenta su propio pedículo portal, formado por: una rama arterial hepática, una rama de vena porta y un conducto biliar, y aparte está: la rama venosa hepática que lleva el flujo de salida (Figura 8) Segmentación hepática: COUINAUD Manterola Carlos et al. Anatomía Quirúrgica y Radiológica del Hígado. Fundamentos para las Resecciones Hepáticas. Int. J. Morphol. [Internet]. 2017 Dic [citado 2022 Sep 10] ; 35( 4 ): 1525-1539. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95022017000401525&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95022017000401525.

7 Segmentación hepática flujo de salida del hígado depende de las tres venas hepáticas. 1.Vena hepática derecha divide lóbulo derecho en segmentos anterior y posterior. 2.Vena hepática media divide hígado en lóbulos derecho e izquierdo, y recorre mismo plano que vena cava inferior y fosa vesicular. 3.Vena hepática izquierda divide el hígado izquierdo en segmentos medial y lateral. 4.Vena porta divide hígado en segmentos superior e inferior. https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cld.275

8

9 Funciones esenciales del hígado. Manterola Carlos et al. Anatomía Quirúrgica y Radiológica del Hígado. Fundamentos para las Resecciones Hepáticas. Int. J. Morphol. [Internet]. 2017 Dic [citado 2022 Sep 10] ; 35( 4 ): 1525-1539. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95022017000401525&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95022017000401525. Órgano multifuncional, de fisiología compleja: Funciones vasculares (almacena hasta 10% de volumen circulante de sangre) Metabólicas: acción de hepatocitos sobre proteínas, grasas, carbohidratos y otros; Secretoras y excretoras (formación de bilis); Asiento potencial lesiones tumorales quísticas y sólidas; benignas/malignas (primarias y secundarias); por la cual, conocer su anatomía es muy relevante

10 Las pruebas de función hepática Manterola Carlos et al. Anatomía Quirúrgica y Radiológica del Hígado. Fundamentos para las Resecciones Hepáticas. Int. J. Morphol. [Internet]. 2017 Dic [citado 2022 Sep 10] ; 35( 4 ): 1525-1539. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95022017000401525&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95022017000401525. No hay prueba “mágica”. paciente c/ictericia: Pruebas + útiles p paciente c/ictericia: concentración sérica de bbina total y fraccionada, fosfatasa alcalina y TGO/TGP, mientras que: severidad del daño hepatoce- lular severidad del daño hepatoce- lular evaluar por determina- ciones seriadas de bbina total, albúmina, TGO/TGO y tiempo de protrombina tras adminis- tración de vitamina K, etc. Sirven p’: Detectar enfermedad Tratar de establecer Dx exacto, Estimar severidad del mismo, Perfilar Dx y evaluar Tto. Hígado: gran reserva funcional, por ello Dx clínico de algunas hepa- topatías se realiza de forma tardía

11 Segmentectomía hepática Segmentos (S) enumeran sentido agujas del reloj. S II y III = Ss anterior y posterior del lóbulo izqdo, también llama “segmento lateral izquierdo del hígado” y “lóbulo izquierdo topográfico”. S IV = segmento medial del lóbulo izquierdo. S II, III y IV forman lóbulo izquierdo funcional Lóbulo derecho funcional = formado por Ss: V y VIII (segmentos anteriores) y VI y VII (segmentos posteriores). Segmento I, o lóbulo caudado =posterior https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cld.275 Término lóbulo cuadrado es obsoleto, prefiere segmento IV o segmento medial. https://juanantoniomoralesmedicina.wordpress.com/2018/11/06/anatomia-y-fisiologia-de-higado/

12 Resecciones hepáticas Anatomía segmentaria = import p’ determinar con exactitud localiza- ción de lesiones hepáticas focales antes de una intervención Qx. Resección depende de localización exacta de lesiones hepáticas y del conocimiento de anatomía hígado. Actualm resecciones hepáticas se realizan de forma generalizada, c/morbilidad y mortalidad mínima Resecciones no anatómicas = resecciones en cuña. https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cld.275 Resecciones anatómicas Segmentos hepáticos Segmentectomía lateral izquierda II, III Segmentectomía medial izquierda IV Segmentectomía anterior derecha V, VIII Segmentectomía posterior derecha VI, VII Hepatectomía izquierda II, III, IV Hepatectomía derecha V, VI, VII, VIII Hepatectomía izquierda ampliada II, III, IV, V, VIII Hepatectomía derecha ampliada IV, V, VI, VII, VIII

13 Resecciones hepáticas segmentarias Hacer una hepatectomía, tres reglas: 1.Adaptar exéresis a la lesión y no al cirujano, 2.Evitar complicaciones: hemorragia, pérdida biliar y necrosis del parénquima restante. 3.Dejar suficiente parénquima p’ evitar insuficiencia hepática postop. Cirugía eficaz y segura = conocimiento perfecto de anatomía funcional de irrigación hepática según Claude Couinaud, que divide hígado en porciones (Ss) independientes: que pueden tratarse por separado sin comprometer función del resto del hígado. Castaing D. Conducta general en las hepatectomías por laparotomía https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1282912911711072

14 Resecciones hepáticas segmentarias Segmentectomía = resecar un único segmento. Más utilizadas: Segmentectomías 4, 6 y 7. Bisegmentectomía: reseca 02 segmentos contiguos: 4-5, 6-7 y 5-8. Trisegmentectomías: reseca 03 segmentos contiguos: 4-5-6 y 4-5-8. Cuadrisegmentectomías: auténticas hepatectomías centrales: 1-4-5-8 y 4-5-7-8. Subsegmentectomías, posibles gracias a ecografía hepática, permiten conservar el máximo de parénquima hepático. Más utilizadas = subsegmentectomías 4 anterior y 8 a, b o c. Castaing D, Salloum C. Resecciones hepáticas segmentarias por laparotomía, EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo, Volume 27, Issue 2, 2011, Pages 1-11, ISSN 1282- 9129, https://doi.org/10.1016/S1282-9129(11)71063-7. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1282912911710637)https://doi.org/10.1016/S1282-9129(11)71063-7

15 Resecciones hepáticas División de 1º orden: 02 hemihígados separados por un plano medial, recorrido por la vena hepática media). Término anatómicoSegmentación de Couinaud Término quirúrgicoEsquema Hepatectomía derecha o Hemi-hepatectomía derecha (indicar ± segmento 1) 5 - 8 (±1) Hígado derecho o hemihígado derecho Hígado izquierdo o Hemihígado izquierdo Hepatectomía izqda o Hemi-hepatectomía izqda (indicar ± segmento 1) 2 - 4 (±1) Lobectomía derecha es una hepatectomía derecha + resección del segmento IV. Lobectomía izquierda es resección de segmentos I, II, y III.

16 Elemento fundamental para realizar cirugía hepatobiliar. Permite o facilita: Valorar anatomía hepática, elementos: Vasculares: venas hepáticas, pedículo portal. Ramas izqda. Y derecha de vena porta hepática y sus ramas segmentarias, Vasculares: venas hepáticas, pedículo portal. Ramas izqda. Y derecha de vena porta hepática y sus ramas segmentarias, Vía biliar y sus respectivas asociaciones Vía biliar y sus respectivas asociaciones >es usos: Visualización de lesiones indetectables por palpación debido a su pequeño tamaño o a existencia de cirrosis hepática Resecciones hepáticas. Ecografía intraoperatoria Ecografía intraoperatoria. VH derecha y media; y segmentos 2, 4, 8 y 7 (7A). VH media e izquierda; y segmentos 1, 2 y 4 (7B).

17 Resecciones segmentarias en vez de hepatectomías no anatómicas o atípicas. 1.Resección anatómica es oncológicamente superior en Tto de metástasis hepáticas de CA de colon y recto respecto a resección en cuña, por: % de margen (+) en resecciones no anatómicas es mayor (16% a 30%) respecto de resecciones anatómicas (2%). > tasa de supervivencia en pactes con resección anatómica. En carcinoma hepatocelular, resecciones segmentarias son más efectivas en control de satelitosis tumoral 2. Resección segmentaria permite conservar parénquima respecto de hepatectomía mayor: muy relevante en cirrosis hepática. 3. Resección segmentaria ↓ pérdidas hemáticas = hay > control vascular del territorio a resecar respecto de resección atípica, < riesgo de desgarros venosos por falta de visión del plano de transección; etc. Justificación de la hepatectomía segmentaria

18 "Triángulo de Calot o triángulo cisticohepático en nomenclatura internacional". Se muestran límites del triángulo de Calot con sus respectivas estructuras anatómicas en una Cx Lap. Maniobra de Pringle. Se aprecia un vessel loop que rodea el pedículo hepático hepatectomías segmentarias

19 En resección hepática etapas fundamentales: Lesiones tumorales localización precisa por imágenes preoperatorias y ecografía intraoperatoria Movilizar hígado seccionando elementos de sostén (ligamentos falciforme, triangulares, coronales, hepatogástrico, separar glándula suprarrenal derecha, seccionar y ligar venas retrohepáticas o vénulas accesorias hepatectomías segmentarias

20 Movilización completa del hígado separando glándula suprarrenal derecha, seccionando y ligando venas hepáticas accesorias. Según tipo de hepatectomía se realizará: Control vascular del hígado (pedículo hepático, venas hepáticas y VCI) y Transección parenquimatosa, seccionando y ligando vasos sanguíneos y conductos biliares interlobulillares. De este modo, resecciones segmentarias pueden clasificarse en: segmentectomía, bisegmentectomía y segmentectomías múltiples : disecada hepatectomías segmentarias

21 Disección de pedículos vasculares y control vascular del hígado. Observa disección extra-hepática del pedículo portal derecho (13 A); y disección del pedículo hepático en paciente con linfonodos tumorales (13 B), en el que ya se ha disecado arteria hepática y colédoco. Ppales riesgos intraoperatorios en hepatectomía mayor son: Hemorragia, Embolia gaseosa y Efectos de reperfusión hepática. hepatectomí as segmentaria s

22 Se puede resecar hasta 75% de un hígado sano Se puede resecar hasta 75% de un hígado sano sin causar insuficiencia hepática aguda postoperatoria. Masa hepática regenera en ± 6 semanas. Si necesaria resección > del 75%: Embolizar territorio a resecar 1 mes antes de la cirugía, p’ hipertrofiar parénquima restante. No válida en hígado cirrótico. hepatectomías segmentarias Complicaciones + frecuentes en posop inmediatos Complicaciones + frecuentes en posop inmediatos: hemorragia, coagulopatía, infección, fístulas biliares, ascitis y fallo hepático postquirúrgico morbilidad Mortalidad perioperatoria = 1% y 32% de morbilidad si se reseca un segmento o menos, ↑ a 7.8% de morta- lidad y 75% de morbilidad si se reseca + de 6 segmentos Edad influye poco, no ↑ mortalidad en >res de 70 años. Influye la magnitud. 5 factores de riesgo independientes 5 factores de riesgo independientes: colangitis, creatinina > de 1,3 mg./dl., bilirrubinemia > de 6 mg./dl., resección de la vena cava, y pérdidas sanguíneas superiores a 3 litros. Resecciones hiliares tienen morbilidad del 65% y mortalidad del 15%. Fernández I. Manejo postoperatorio de la hepatectomía mayor. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro.

23 Hepatopatías crónicas c/largo periodo de síntomas inespecí- ficos (compensados), hasta etapa final de descompensación con ascitis, ictericia, encefalopa- tía y precoma (hepatopatía descompensada) Por tanto, ante una enfermedad hepática: hepatitis, ictericia o cirrosis, obliga a utilizar tests Dxs de función hepática, de: Imágenes, y de la biopsia de hígado. Pruebas más útiles para paciente con ictericia o daño hepatocelular Ganma glutami ltransferasa Casanova D. Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L.

24 Básicamente son tres: Inflamación, Necrosis, y Ocupación de espacio c/compresión y/o infiltración de estructuras Tipos de lesión hepática Expresión clínica de distintos tipos de lesión = 3 síndromes: 1.Insuficiencia orgánica aguda y crónica 2.De ocupación de espacio 3.De obstrucción biliar Casanova D. Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L.

25 FunciónTest bioquímico Metabolismo hidrocarbonado Metabolismo de la: glucosa, galactosa, glucógeno, la fructosay Metabolismo del alcohol Glucemia basal, test de sobrecarga a glucosa oral/EV, lactato sérico, tests de sobrecarga con lactato, con galactosa, y con fructosa, test del glucagón EV o IM. Metabolismo de lípidos Cetogénesis. Turnover de ácidos grasos. Metabolismo de: triglicéridos, fosfolípidos, producción de lipoproteínas. Síntesis de colesterol Metabolismo de: triglicéridos, fosfolípidos, producción de lipoproteínas. Síntesis de colesterol. Ácidos grasos libres séricos, triglicéridos en ayunas, colesterol y sus esteres, lipoproteínas séricas, lípidos y fosfolípidos totales en suero, lipoproteína X, cuerpos cetónicos en sangre. Metabolismo de proteínas Turnover de aminoácidos. Síntesis de urea, síntesis/aclaramiento de amonio. Turnover de albúmina. Síntesis de globulinas Urea, aminoácidos y amonio plasmáticos, octopamina y albúmina séricas, electroforesis de proteínas plasmáticas, proteínas de fase aguda, pseudocolinesterasa sérica Metabolismo de hormonas Acción y degradación de polipéptidos hormonales, conjugación de esteroides Insulina y péptido C séricos, hormona de crecimiento sérica, glucagón, aclaramiento de insulina, hormonas sexuales en plasma. Funciones inmunológicas. Metabolismo del complemento. Función de células de Kuppfer Niveles de complemento séricos, turnover de complemento, captación de albúmina marcada. TESTS DE FUNCIÓN HEPÁTICA Y DETERMINACIONES RELACIONADAS CON DICHA FUNCIÓN Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L.

26 CORRELACIÓN DE LOS CAMBIOS MORFOLÓGICOS CON LOS TESTS BIOQUÍMICOS Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. La gran reserva funcional hepática y, sobre todo, carácter multifactorial de las funciones, a menudo estas prue- bas resultan inespecíficas p’ el Dx. Determinación aislada de marcadores tumorales no suficiente p´Dx de tumor ni de órgano: Pueden ↑ en enfermedades no neoplásicas. Pueden ↑ en enfermedades no neoplásicas. No se encuentran en concentraciones elevadas en todos los casos de cáncer, especialmente en estadios precoces de la enfermedad. No se encuentran en concentraciones elevadas en todos los casos de cáncer, especialmente en estadios precoces de la enfermedad. Muchos marcadores tumorales no son tipo– específicos, por lo que sus niveles pueden alterarse en más de un tipo de tumor. Muchos marcadores tumorales no son tipo– específicos, por lo que sus niveles pueden alterarse en más de un tipo de tumor.

27 INDICACIONES DE BIOPSIA HEPÁTICA (BH) Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. Estudio anatomo-patológico = fundamental p’ Dx de hepatopatías y neoplasias. BH = una de las pruebas de mayor valor. S/E: Dado potenciales complicaciones, su práctica debe justificarse en situaciones donde la información pueda obtenerse por otros medios menos invasivos *.. *Asociación de técnicas de imagen, con aspectos clínicos y bioquímicos, obtiene %s de sensibilidad, especificidad, valor predictivo (+) y valor predictivo (-) muy elevados cuando se realizan en contexto clínico de paciente con hepatopatía crónica.

28 PACIENTE CON LESIÓN HEPÁTICA OCUPANTE DE ESPACIO Ecografía = método de exploración hepática más rápido, accesible y barato. Útil p’ explora- ción inicial de pacientes con síntomas abdominales e ictéricos A altos beneficios como método Dx de patología hepática, brinda posibilidad de hacer punciones dirigidas con rapidez y seguridad, así como valorar la vascularización hepática mediante eco-Doppler. La ecografía Técnica no invasiva que junto a determinacio- nes de laboratorio =obligada en todo paciente c/sospecha de enfermedad hepática Útil en seguimiento de pacientes tumorales que pueden desarrollar metástasis hepáticas Altísima sensibilidad p´ determinar naturaleza (líquido, sólido) de cualquier lesión hepática. Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L.

29 PACIENTE CON LESIÓN HEPÁTICA OCUPANTE DE ESPACIO TC helicoidal (TCH) TC helicoidal (TCH) se ha convertido en procedimiento de elección en el Dx de imagen de procesos tumorales hepáticos RM debe RM debe reservarse p´ pacientes c/antecedentes de reacciones adversas severas al contraste yodado, Esteatosis hepáticas severas ypara: solucionar dudas Dx no resueltas mediante TAC TCH: permite obtener datos volumétricos de todo territorio anató- mico y no secciones corte a corte como con TC convencional Pr su gran velocidad TCH permite estudiar hígado sucesivamente en fase arterial (FA) y fase portal (FP). Esto se conoce como TC helicoidal bifásico. Tomógrafo helicoidal multicortes

30 Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. PACIENTE CON LESIÓN HEPÁTICA OCUPANTE DE ESPACIO Patología benigna Patología benigna incluye: esteatosis focal, quistes biliares, hemangiomas, hiperplasia nodular focal, adenoma hepático, nódulos de regeneración, hiperplasia adenomatosa, lipoma Patología tumoral hepática suele dividir en 2 grandes grupos: tumores benignos y tumores malignos. Patología maligna Patología maligna incluye: metástasis, hepatocarcinoma, linfoma, cistoadenocar- cinoma y colangiocarcinoma intrahepático. Lo más importante es realizar Dx diferencial de lesiones focales hepáticas según los escenarios clínicos en que se presenten. nódulo y hepatopatía crónica; neoplasia primaria conocida y nódulo incidental Básicamente: tres contextos clínicos donde se identifique lesión focal hepática: nódulo y hepatopatía crónica; neoplasia primaria conocida y nódulo incidental

31 Abscesos y quistes hepáticos (AH) Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. http://revzoilomarinello.sld.cu/index.php/zmv/rt/print erFriendly/44/html_69

32 Abscesos (AH) AH = lesiones focales de origen infeccioso, únicas o múltiples, coexisten: necrosis con crecimiento de patógenos y da lugar a: cavidades rellenas de pus con paredes constituidas por membrana piógena típica cavidades rellenas de pus con paredes constituidas por membrana piógena típica. Patógenos >ría son bacterias o amebas, excepcionalmente y en inmunodeprimidos otros como hongos, citomegalo- virus, etc. En nuestro entorno, más del 90% de abscesos son piógenos, resto amebianos Foco del AH piógenos puede ser: de origen portal, origen arterial, postraumáticos, por contiguidad y criptogenéticos Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L.

33 Abscesos hepáticos piógenos 1. Origen portal: foco séptico en colon (absceso diverticular o, más rara, peritumoral) Menos frecuentes: apendicitis, enfermedad inflamatoria pélvica y enteritis regional. 4. Postraumáticos: post ttismos abiertos o cerrados. Asocian: necrosis parenquimatosa, hemorragia intrahepática y extravasación de bilis en foco al que bacterias llegan por inocula-ción directa (heridas) o por vía biliar o portal 5. Por contigüidad: secun- darios a colecistitis aguda abscesos subfrénicos o tumores gástricos o coló- nicos perforados 2. Origen biliar: 2darios a colan- gitis supuradas. < frecnte a CA biliar/ pancreático obstructivos 3. Origen arterial: en curso de bacteriemias, puerta de entrada muy variable, con frecuencia mucocutánea. +: microabscesos 6. Criptogenéticos: ocultos pese a búsqueda de foco séptico extrahepático. flora = mixta, bacterias aerobias y anaerobias. Aislados c/> frecuencia: E. coli, estreptococos (aerobios, anaerobios o microaerófilos), bacteroides (ppalmente B. fragilis), Klebsiella pneumoniae y S. aureus. Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L.

34 Abscesos amebianos (AAm) Agente patógeno: entamoeba histolytica, distribuc mundial, > en regiones tropical/subtropical Trofozoitos (formas maduras) y sus quistes (de resistencia y transmisión), habitan colon derecho de portadores = comensales. Quistes: eliminan con heces y contaminan ambiente. Trofozoitos pueden causar enfermedad invasiva, habitual- mente como disentería amebiana o abscesos hepáticos trofozoitos llegan al hígado por vía mesentérico-portal y por flujos preferenciales explica que más del 80% de abscesos se desarrollen en lóbulo derecho portal Aam: inusual en niños y mucho más frecuentes en hombres que en mujeres Mayoría se presentan en viajeros procedentes de países tropicales o subtropicales Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L.

35 Abscesos hepáticos (AH) Presentación clínica AH presentan como sídrome febril origen desconocido, con: fiebre, molestias en hip derec, fiebre, molestias en hip derec, síntomas digestivos funcionales síntomas digestivos funcionales < frecuente: síntomas de com- promiso pleuropulmonar basal < frecuente: síntomas de com- promiso pleuropulmonar basal fiebre alta c/síntomas de afectación general grave: malestar, anorexia, pérdida de peso y sudores nocturnos. fiebre alta c/síntomas de afectación general grave: malestar, anorexia, pérdida de peso y sudores nocturnos. forma hiperaguda en micro- abscesos, con escalofríos, hipotensión o sepsis. forma hiperaguda en micro- abscesos, con escalofríos, hipotensión o sepsis. En AH piógenos: siempre En AH piógenos: siempre existencia de leucocitosis con desviación izqda Hemocultivo (+) 50% de casos Frecuentes: ↑ de fosfatasa alcalina (75% de casos), de bbinas y/o de transaminasas > del 50% = síndrome anémico. Hiperbbinemia y albúmina sérica < a 2 g/dl = mal pronóstico. En 50% de enfermos hemocultivo es positivo. Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. En Aam En Aam puede faltar leucocitosis o es moderada. No hay eosinofilia. Característico que las alteraciones de pruebas hepáticas sean leves o mínimas y sus valores normales no excluyen el diagnóstic o

36 Abscesos hepáticos (AH) Diagnóstico Retraso Dx es frecuente: rara vez se piensa en AH, como causa de síndrome infeccioso grave. Dx: Dx existencia abscesos como LOE (lesión ocu- pante de espacio) hepática. Dx existencia abscesos como LOE (lesión ocu- pante de espacio) hepática. Dx diferencial ÷ AH piogéno, amebiano y tumores sólidos Dx diferencial ÷ AH piogéno, amebiano y tumores sólidos En AH piógeno: ubicar foco séptico 1ario y Dx microbiológico En AH piógeno: ubicar foco séptico 1ario y Dx microbiológico Anamnesis y ex físico Anamnesis y ex físico: funda- mentales: busca antecedentes. En 90% hay foco séptico 1ario. Investigarse viaje a países tropicales e ingesta agua “no envasada” Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. Hemaglutinación indirecta Hemaglutinación indirecta a E. histolytica (+) en 90 a 95% de pctes con Aam. Títulos: sigue ↑ por muchos años tras episodio de infección: no útil en países de ↑ prevalencia de amebiasis, donde 50% de población es seropositiva Ecografía: procedimiento ini- cial de elección, aunque puede no detectar lesiones altas del lóbulo derecho y de ф < a 2 cm TAC helicoidal:> sensibilidad, puede identificar lesiones de hasta 0,5 cm, fiabilidad alcanza 90 - 95%. (posibili- dad de hallar trofozoítos en pus= baja) Pus aspirado del AH: inmediato examen microbiológico con tinción de gran, búsqueda de trofozoitos, cultivo en medios aerobios, anaerobios y p’ hongos, de ser posible, investigar Ags de E. Histolytica mediante PCR (posibili- dad de hallar trofozoítos en pus= baja)

37 Abscesos hepáticos (AH) Tratamiento de piógenos Incluye: antibioticoterapia parenteral más drenaje del AH y Tto del foco 1ario En microscópicos drenaje no es posible, pero un % considerable responde al tratamiento antibiótico. Mayoría de AH Mayoría de AH drenan con radiología intervencionista, colocando por vía percutánea catéteres tipo pig-tail que sean necesarios. ” Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. AH amebianos AH amebianos no tributarios, en principio, de Tto quirúrgico. Tratar c/metronidazol 750 mg vía oral 3 veces/día por 10 días, seguido de fármaco que destruya formas quísticas en intestino: idoquinol, 650 mg orales 3/día por 20 días o paromomicina, 25 a 30 mg/kg/día en 3 dosis por 7 días. 10% no responde 10% no responde a metronidazol, deben tratar con dihydroemetina IM por 5 días, más cloroquina por 2 a 3 semanas, seguidos de fármaco contra formas quísticas. Drenaje del AH no practicarse hasta haber alcanzado CCs Tisulares bactericidas de los antibióticos Evolución de cavidades drena- das se controla c/ecografía o TAC. Sólo excepcionalm se recurrirá al drenaje abierto Antibiotico inicial = empírica: ampicilina (o vancomicina), gentamicina y metronidazol. Hoy: amoxicilina- clavulánico (o piperacilina-tazobactam) y metronidazol. Duración de Tto antibiótico = 4 a 6 semanas

38 : Rx de tórax P-A, observa elevación hemidiafragma derecho y atelectasias basales. B y C: Absceso hepático, hipoecogénico en ecotomografía abdominal, e hipointenso en TC, con refuerzo periférico tras adminis-tración de contraste. D: Drenaje tipo pig tail in situ. A : Rx de tórax P-A, observa elevación hemidiafragma derecho y atelectasias basales. B y C: Absceso hepático, hipoecogénico en ecotomografía abdominal, e hipointenso en TC, con refuerzo periférico tras adminis-tración de contraste. D: Drenaje tipo pig tail in situ. Pizarro CJ. ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE ABSCESOS. Gastroenterol. latinoam 2013; 24, Supl Nº 1 Chrome extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://gastrolat.org/DOI/PDF/10.0716/gastrolat2013s100019.pdf AHP: Absceso hepático piógeno

39 Clasificación Quistes congénitos (quiste simple esporádico). Enfermedad poliquística del hígado. Quistes parasitarios (hidatídicos). Quistes hepáticos (QH) Quiste simple hepático: se le está realizando fenestración laparoscópica con Ligasure https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-pdf-S0009739X11002132 Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. TAC: gran lesión quística en lóbulo hepático derecho (hidatídico).

40 Quistes congénitos (quiste simple esporádico) Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. Anomalías del desarrollo hepático Patogenia exacta no aclarada. Únicos o poco numerosos y su diámetro de mm a 10 o + cms. Cápsula, fina y traslúcida con cel epiteliales con secreción serosa. Imágenes: redondeadas o esféricas contorno regular, contenido ane- coico o hipoatenuado. No membranas ni calcificaciones. Casi siempre asintomáticos. C/frecuencia: hallazgo fortuito a: ecografía, TC, RM o laparotomía Crecen lento. No complican; raro sobreinfección. Asintomáticos: no Tto ni control evolutivo. Duda Dx: quiste hidatídico? Gigantes: dolor x distensión cap de Glison, requieren Tto: drenaje/extirpación laparoscópico o punción/aspiración vía percutánea. TAC de abdomen. Hígado con imágenes hipodensas contornos bien definidos, en lóbulo derecho e izqdo; > tamaño: 114 x 94 x 105 mm en S VIII, y < tamaño: 10 y 20 mm en Ss II y VII.

41 Enfermedad poliquística del hígado (EPH) Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. Enfermedad hereditaria poco frecuente, transmisión autosómico y asocia casi siempre a enfermed poliquística renal (EPR). QH = numerosos y pueden estar por toda víscera. Coexisten de tamaño variado Crecen lento, comprimen/destruyen parénquima. Raro que causen: Infección o insuficiencia hepática, si hay: buscar otras causas. dolor, lumbalgia, hepatomegalia, “marcha d pato” Asintomáticos, salvo grandes: dolor, lumbalgia, hepatomegalia, “marcha d pato” Sólo sintomáticas con indicación quirúrgica. Cx elección: fenestración–resección (Blumgart), c/amplio abordaje hepático, que pueda permitir, de ser necesaria: exclusión vascular completa. En manos expertas, Cx mortalidad 5 y 10%. TC de EPH. Cx: planificar minuciosa- mente c/ estudio TC con contraste p’ definir en preoperatorio territo- rios hepáticos a conservar y a resecar

42 Quistes parasitarios: quistes hidatídicos (QH) Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. Causa: larva Echinococcus granu- losus, forma adulta (tenia) vive intestino de perros parasitados Cirujanos: pocas veces tienen QH Forma muy variada: desafíos terapéuticos considerables Formas d presentación: Asintomáticas: hallazgo fortuito en eco, o ante elevación/cambio en cúpula diafragmática o calcificación en hipocondrio derecho (HD) en Rx. Dolorosas: distensión capsular = dolor en HD. Saciedad precoz y ↑ perímetro abdomen sup Febriles: fiebre séptica, leve afectación general, quistes con infección de espacio perivesicular. Biliares: dolor habitual: inicio epigástrico, irradia izqda.; frecte ictericia obstructiva: remitente o intermitente, o colangitis franca. Alérgicas: anafilaxia sugiere rotura/fisuración de QH. Requiere Tto quirúrgico urgente. Tránsitos torácicos: expectoración purulenta teñida de bilis, indica fístula quistobronquial QHH: único en 75% de casos. Crecen lento/constante hasta tto Fértil formas germinativas (escólices) en líquido hidatídico, hace muy infes- tante si rompe o fisura hacia cavidad peritoneal o contaminación intraoperat Fértil: formas germinativas (escólices) en líquido hidatídico, hace muy infes- tante si rompe o fisura hacia cavidad peritoneal o contaminación intraoperat

43 Quistes parasitarios: diagnóstico de quistes hidatídicos (QH) Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. Ecografía QH: imágenes de tabicación = membranas de vesículas secundarias. Observa “arenilla hidatídica” Signo del “sol naciente” en equino- cocosis hidatídica del hígado Calcificaciones hitadíticas en Rx simple de abdomen. Ecografía Ecografía detecta 100% de QH = áreas anecogénicas redondeada o polilobulada contorno bien circunscrito TC helicoidal imprescindible p’ planificación Qx. RM RM: > eficacia, permite evaluar parénquima hepático y vías biliares.

44 Quistes parasitarios: diagnósticos de quistes hidatídicos (QH) Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. Tto estándar = la cirugía. Objetivo: en 1 solo tiempo extirpar parásito y Tto de lesiones producidas en hígado y estructuras vecinas, prevenir recidivas Dx diferencial c/quistes cong simples. C/pruebas biológicas, cuantificar: Anticuerpos (Ac) séricos a E. granulos Anticuerpos (Ac) séricos a E. granulos sensibilidad 80 - 85% con técnica d hemaglutinación. IgE total IgE total = hay falsos (+) x otras parasitosis concomitantes IgE específica IgE específica p’ equinococo = prueba de elección inyección de escolicida Reciente: punción y evacuación líquido hidatídico c/control de imagen e inyección de escolicida = técnica alternativa en QH sin complicar. Cánula conecta- da a aspiración p’ vaciar QH, obtiene 700ml

45 Tumores benignos de hígado Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. Son relativamente frecuentes, En ocasiones difícil diferenciar de tumores malignos primitivos o metastásicos. Los tumores sólidos suelen Dx forma incidental. >mente x imágenes Existencia de patología asociada = verdadero reto para cirujano, ya que: en ocasiones coexisten lesiones benignas con malignas, que obliga a un diagnóstico diferencial riguroso.

46 Tumores benignos de hígado Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. Criterios de benignidad de tumor hepático Clasificación de tumores hepáticos benignos Más frecuentes: Hemangiomas (52%) Hiperplasia nodular focal (11%) y Adenomas (8%).

47 Hemangioma cavernoso Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. Tumor benigno mas frecuente. Tumor benigno mas frecuente. Prevalencia: 0,4 y 20%. Prevalencia: 0,4 y 20%. Normalm únicos (70-80%) y pequeños Normalm únicos (70-80%) y pequeños Tamaño: 1- 4cm (> 4 cm = gigante) Tamaño: 1- 4cm (> 4 cm = gigante) Hallazgo a cualquier edad y sexo Hallazgo a cualquier edad y sexo Más frecuentes en ♀ (60-80%) entre 3ª-5ª décadas de vida. Más frecuentes en ♀ (60-80%) entre 3ª-5ª décadas de vida. Tumores blandos, rojo oscuro, con vasos marcados. Tumores blandos, rojo oscuro, con vasos marcados. Si hay trombosis: zonas duras y calcificadas. Si hay trombosis: zonas duras y calcificadas. Sin cápsula, bien circunscritos. Sin cápsula, bien circunscritos. Patogenia. Origen: hamartomas congénitos benignos Crecen x ectasia progresiva (acumulación de vasos) Mayor crecimiento durante gestación y uso de ACO (estrógenos). Hemangioma hepático: acumulación anormal de vasos sanguíneos de < de 1,5 pulgadas (4 cm) de ancho. A veces pueden ser más grandes o múltiples Crecimiento lento

48 Generalmente: asintomáticos Generalmente: asintomáticos. Síntomas según tamaño: aparecen en tumores > de 4 cm y >s a 10 cm: 90% con síntomas: Dolor abdominal, sensación de plenitud, y síntomas de compresión (raro) Dolor puede tener otro origen Rotura espontánea Rotura espontánea: raro. Puede x: traumatismos, embarazo o punciones Hemangioma cavernoso Examen físico (-), salvo si hay masa palpable. Puede escuchar soplo sobre hemangioma Estudios analíticos = normal, salvo enfermedad hepática asociada. Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. síndrome de Kasabach-Merritt. Otras complicaciones: obstrucción biliar, Budd-Chiari, hipertensión portal. No maligniza Pueden desarrollar coagulopatía de consumo intra- hemangioma x trombosis intratumoral, y presentar CID con trombopenia e hipofibrinogenemia: síndrome de Kasabach-Merritt. Otras complicaciones: obstrucción biliar, Budd-Chiari, hipertensión portal. No maligniza Hemangioma hepático gigante con síndrome de Kasabach-Merrit. https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext &pid=S1130-01082008000800012

49 Tratamiento quirúrgico del hemangioma se recomienda cuando existe: Crecimiento rápido. Sintomatología. Duda diagnóstica. Tamaño superior a 10 cm Hemangioma cavernoso: Tratamiento Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. Ecografía: Ecografía: ayuda Dx en 80% lesiones < de 6 cm. Ecografía + TC Ecografía + TC: Dx más de 90% lesiones > de 2 cm RM RM: estudio por excelencia, lesiones <s a 2 cm o múltiples. Biopsia hepática: gran riesgo y poco diferenciadora: benigno y maligno Hemangioma pieza quirúrgica RM c/contraste: observa llenado arterial precoz de 2 hemangiomas hepáticos cavernosos. Uno en S 8 y otro de > tamaño Ss 2 y 3.

50 (20-30% múltiples) Mayoría = solitarias (20-30% múltiples) Asintomáticas y >mente < de 5 cm. Aspecto: tumor firme, color similar a hígado, hipervascularizada. 80-90% = asintomáticos, hallazgo casual HIPERPLASIA NODULAR FOCAL Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. Tumor hepático benigno 2do + frecuente. A cualquier edad y sexo, más en ♀ entre 30 y 50 años. Incidencia no ↑ con uso de ACO, pero podrían influir en tamaño o aparición de síntomas: hormonodependencia?. Si hay síntomas: pesadez o dolor abdom ligero y, más raro: masa abdominal. Complicaciones : rara vez rompen, muy poco necrosis y hemorragia, no datos transformación maligna Estudios analíticos: dentro de normalidad, en 20- 30% puede: ↑ moderada de GGT. HNF=benigno: solo observación y seguimiento Suspender ACO y evitar embarazos no justificación científica. Seguimiento con: ecografía y TC c/6 meses en1er año luego anual. Si crece o cambia aspecto: biopsia y/o resección. cambios impredecibles embarazo Resección solo: duda Dx, c/sintomas, > de 2 cm, ♀ jóvenes edad fértil: cambios impredecibles embarazo

51 Adenoma se relaciona con toma prolon- gada (> de 4 años) de ACO. Hemorragia intratumoral: en 30-50% de adenomas > a 5 cm Hemorragia: dolor y hematoma intrahe- pático, que si rompe: hemoperitoneo potencialmente mortal. Puede desencadenar en menstruación: vasos en adenoma se comportan como arterias endometriales?. Tiende a crecer: en 50%de casos. Potencial transformación maligna: > en adenomatosis múltiple Dx: cerca de 85% pueden Dx preop. Imágenes: poco específicas. Biopsia es el método de elección. Dx diferencial de adenoma: con hiperpla-sia nodular focal y hepatocarcinoma bien diferenciado Tto adenoma hepático = resección Qx Morbilidad = mínima, en programados,↑ hasta 7% en Cx de urgencia. Cirugía electiva: resección sin mortalidad, ↑ 5-8% en Cx urgente por rotura ADENOMA HEPÁTICO Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L.

52 Hiperplasia nodular focal https://www.cirugiaqz.es/especialidades/higado-y-pancreas/tumores- benignos-de-higado/hiperplasia-nodular-focal/ Adenoma hepático de 11cm con sangrado intratumoral en sector lateral izquierdo. Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L.

53 Tumores hepáticos malignos primitivos Grupo especial de NM donde es necesaria evaluar a tumor y al tipo de hígado que aloja tumor. Mayoría Dx: como lesiones avanzadas, o están situadas en: hígados cirróticos = empobrece pronóstico y posibilidades de Tto. Actualm: ofrecer proce- dimientos con intención “curativa”, y alternativas paliativas a resto de ellos, gracias a: Avances técnicos de cirugía hepática Trasplante hepático en diversas modalidades Selección cuidadosa de pacientes Tumor maligno primitivo hepático: incluyen aquellas lesiones cancerosas originadas a partir de alguna de las estirpes celulares que forman parte de tejidos hepáticos. Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L.

54 Estadísticas mundiales del cáncer 2020: estimaciones de GLOBOCAN de incidencia y mortalidad en todo el mundo para 36 cánceres en 185 países. Link: https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21660 Estadísticas mundiales del cáncer 2020

55 Tumores hepáticos malignos primitivos Clasificación de tumores malignos hepáticos primitivos HCC fibrolamelar, generalmente se asienta sobre un hígado no cirrótico Ppales factores de riesgo p’ padecer HCC son: Edad: infección x virus e inicio de cáncer Sexo (> en ♂) Cirrosis cualquier causa Son factores patogénicos: Consumo excesivo de OH Infección crónica x virus B y C de hepatitis (VHB y VHC) Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. Riesgo de HCC varía según grado de fibrosis hepática: < al 1% anual en pactes con hepatitis crónica sin fibrosis, 3-7% anual si paciente desarrolla cirrosis

56 Hepatocarcinomas (HCC) HCC puede presentarse como hallazgo incidental en estudio radiológico indicado por otro motivo, Manifestarse por elevación de alfa-fetoproteína. Cuando hace sintomático: pérdida de peso, ictericia, ascitis y fiebre. Mayoría presentan signos más o menos evidentes de hepatopatía crónica. Complicaciones: rotura de tumor Cerca de 5% de HCC presentan con rotura espontánea y hemoperitoneo, llega a 15% zonas de alta prevalencia Tumores más grandes : > riesgo de rotura. Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. HCC con variedad de síndromes paraneoplásicos: policitemia, tendencia a hipoglucemia o hipercalcemia Caracterización de lesiones en HCC se realiza habitualmente mediante TAC. Estudio anátomo-patológico = gold-standard p’ Dx de NMs: Punción aspiración c/aguja fina y macro-biopsia, pero: sólo realizar si niveles de AFP son bajos (< 20 ng/ml),

57 Hepatocarcinomas (HCC) Recomendaciones Vacunación universal contra VHB reduce la incidencia de HCC. Pacientes con hepatitis crónica viral: recomienda tratamiento antiviral = ha demostrado impacto en prevenir evolución a cirrosis y, por tanto, prevenir el desarrollo de HCC Una vez establecida lesión hepática asociada a riesgo clínicamente relevante (cirrosis, o incluso sin alcanzar cirrosis en pacientes con infección por VHB), eliminación del agente etiológico disminuye, pero no elimina, el riesgo de aparición de HCC. Pacientes con cirrosis asociada a VHC mantiene: riesgo de HCC de novo como de recurrencia de incluso después de alcanzar respuesta viral sostenida. Recomienda mantener estrategia de vigilancia convencional en estos pacientes. Se ha demostrado<. consumo de café disminuye riesgo de HCC en pacientes con enfermedad hepática crónica. Reig M y col. Diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma. Update of the consensus document of the AEEH, AEC, SEOM, SERAM, SERVEI, and SETH Medicina Clínica (English Edition), Volume 156, Issue 9, 7 May 2021, Pages 463.e1-463.e30. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.09.022

58 Hepatocarcinomas (HCC) Cribado en oncología = realizar test de forma repetida, objetivo: disminuir mortalidad asociada a la neoplasia Considerando que única posibilidad de aplicar Ttos con intención curativa es diagnosticando enfermedad en fase asintomática y dado que esta opción es únicamente factible si se efectúa cribado en población en riesgo, se recomienda ofrecer: cribado en pacientes con cirrosis que serían tratados si fueran diagnosticados de HCC. Cribado debe realizarse mediante ecografía (US). Reig M y col. Diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma. Update of the consensus document of the AEEH, AEC, SEOM, SERAM, SERVEI, and SETH Medicina Clínica (English Edition), Volume 156, Issue 9, 7 May 2021, Pages 463.e1-463.e30. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.09.022 Métodos de screening más utilizados son: determinación de niveles de alfafetoproteína (AFP) y ecografía hepática. Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos https://integracancerinstitute.com/hepatocarcinoma /

59 Pacientes con cirrosis hepática, probabilidad de que un nódulo de nueva aparición detectado mediante ecografía sea un HCC es muy ↑, especialmente si diáme- tro excede los 10 mm Reig M y col. Diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma. Update of the consensus document of the AEEH, AEC, SEOM, SERAM, SERVEI, and SETH Medicina Clínica (English Edition), Volume 156, Issue 9, 7 May 2021, Pages 463.e1-463.e30. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.09.022

60 Hepatocarcinomas (HCC). Tratamiento Elección del Tto dependerá del estadio tumoral y de la función hepática del pacte. No hay aún suficientes evidencias científicas que permitan seleccionar con seguridad absoluta mejor Tto para cada caso Para selección de enfermos cirróticos capaces de tolerar la cirugía se utiliza clasificación de Child, más otros parámetros como gradiente de presión porto-sistémico o el % de retención del verde de indocianina. Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. Cirugía resectiva indica en pactes con buena función hepática, C/gradiente de presión portosisté-mico no sobrepase los 10 mmHg y que presenten sólo un nódulo tumoral de < de 5 cm de diámetro. Recomienda trasplantar pactes con: Tumor sin invasión vascular macroscópi Con máximo de 3 nódulos y Con tamaños máximos de 5 cm Radiofrecuencia puede aplicarse tanto de forma percutánea como durante el curso de cirugía abierta o laparoscópica

61 Colangiocarcinoma intrahepático: Representa 10% de tumores primarios hepáticos, suele presentarse en la sexta década y predomina en varones Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L. Resección = único Tto eficaz del colangiocarcinoma, aunque sólo el 20% de pactes presenta lesiones resecables en momento del diagnóstico

62 TRAUMATISMO HEPÁTICO Hígado = órgano abdominal que con mayor frecuencia se lesiona durante un ttismo abdominal Hígado puede ser lesionado resultado de ttismo cerrado o penetrante. Penetrante puede ser origina- do por agentes cortantes, punzantes (armas blancas) o por armas de fuego. Ecografía abdominal = técnica de imagen para valorar lesión hepática TAC = factor más importan- te para decidir el tratamien- to conservador de lesiones hepáticas cerradas en pacientes hemodiná- micamente estables Casanova D. Guías Clínicas de la As ociación Española de Cirujanos. Asociación Española de Cirujanos © Copyright 2004. Arán Ediciones, S.L.

63 Traumatismo hepático. Martinez AI et al. Traumatismo abdominal grave: Biomecánica de la lesión y manejo terapéutico. punto.es/revista/25/traumatismo-abdominal-grave-biomecanica-de-la-lesion-y-manejo-terapeutico

64 Trauma abdominal cerrado (TAC) o contuso Martinez AI et al. Traumatismo abdominal grave: Biomecánica de la lesión y manejo terapéutico. punto.es/revista/25/traumatismo-abdominal-grave-biomecanica-de-la-lesion-y-manejo-terapeutico Colisiones vehiculares = lesiones por desaceleración, ocurre x: movimiento diferencial ÷ partes fijas y móviles del cuerpo. Ejem hígado y bazo, Órganos móviles en sus ligamentos de fijación.

65 TAP: heridas por arma blanca Martinez AI et al. Traumatismo abdominal grave: Biomecánica de la lesión y manejo terapéutico. punto.es/revista/25/traumatismo-abdominal-grave-biomecanica-de-la-lesion-y-manejo-terapeutico Órganos lesionados con > frecuencia: Hígado (40%) Intestino delgado (30%). Diafragma (20%) y Colon (15%).

66 POLITRAUMATIZADO: puede causar SRIS Respuesta al estrés Controlado: Fenómeno útil No controlado autocanibalismo No controlado = SRIS, al autocanibalismo Puede llevar a: D M orgánica, Shock y muerte hipermetabolismo + hipercatabolismo con hipermetabolismo + hipercatabolismo con: ↑ resistencia a insulina, hiperglucemia y alteraciones en metabolismo lipídico. Conlleva:

67 Mortalidad se distinguen tres picos de frecuencia MUERTE INMEDIATA (50%): MUERTE INMEDIATA (50%): por apnea, obstrucción de vía aérea o hemorragia masiva, muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. Forma de evitarlo: Prevención.

68 Valoración inicial del paciente con trauma abdominal: Mecanismo de lesión. Intensidad de energía recibida. Localización de herida y Estado hemodinámico del paciente Determinan prioridad y mejor método de evaluación del abdomen y pelvis. que interfiere en exploración clínica o desvía atención hacia otras lesiones. A veces: TAbd es un componente más en politraumatizado con inestabilidad hemodinámica, ↓ nivel de conciencia o sensibilidad (TEC o medular asociado) que interfiere en exploración clínica o desvía atención hacia otras lesiones. Martinez AI et al. Traumatismo abdominal grave: Biomecánica de la lesión y manejo terapéutico. punto.es/revista/25/traumatismo-abdominal-grave-biomecanica-de-la-lesion-y-manejo-terapeutico

69 Valoración inicial del paciente con traumatismo hepático, ya sea por trauma cerrado o penetrante, debe dirigirse inicialmente a detección y Tto de lesiones vitales Ppal causa de muerte en traumatizados es incapacidad p’ proporcionar oxígeno al cerebro y demás estructuras vitales. Por ello: 1era prioridad es: Lograr vía aérea permeable y segura, Lograr vía aérea permeable y segura, Que permita suministrar oxígeno y: Que permita suministrar oxígeno y: Asegurar que O2 llega a pulmones para adecuado intercambio gaseoso. Asegurar que O2 llega a pulmones para adecuado intercambio gaseoso. Suponer: todo paciente traumatizado tiene lesión de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. Ospina JA. Manejo inicial del paciente politraumatizado. https://www.researchgate.net/publication/242136182

70 La triada letal en el paciente politraumatizado https://www.salusplay.com/blog/triada-letal-paciente-politraumatizado/

71

72 Objetivo: evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital. Evaluación primaria o inicial Instaurar medidas de soporte vital p’ preservar vida. Método del ABC según ATLS: Evaluación inicial comprende tres fases: I.Revisión Primaria II.Resucitación III.Revisión Secundaria Manejo del trauma abdominal Martinez AI et al. Traumatismo abdominal grave: Biomecánica de la lesión y manejo terapéutico. punto.es/revista/25/traumatismo-abdominal-grave-biomecanica-de-la-lesion-y-manejo-terapeutico

73 Manejo del trauma abdominal: Sonda nasogástrica (u orogástrica): Descomprimir estómago, evitar broncoaspiración, investigar contenido gástrico (sangre, sustancias ingeridas, etc.). Peligro en: Fx faciales Sonda vesical: ver diuresis y flujo. Hematuria. ´ Talla vesical: Fx pelvis, alteración en sínfisis púbica, d/lesión uretral Martinez AI et al. Traumatismo abdominal grave: Biomecánica de la lesión y manejo terapéutico. punto.es/revista/25/traumatismo-abdominal-grave-biomecanica-de-la-lesion-y-manejo-terapeutico

74 Evaluación(manejo) del TA = cambió mucho en últimos años: ↑desarrollo de manejo no quirúrgico: cerrado y penetrante. Técnicas imagen: TC helicoidal multidireccional (TCMD), angiografía, embolización (Rx intervencionista). Cx mínimamente invasiva: laparoscopia, toracoscopia. TCMD p’ patología intraabdominal: sensibi- lidad (97-98%), especificidad (97-99%) Embolización: Embolización: controla hemorragia vísceras sólidas (bazo, hígado) o vasos pélvicos sangrantes, requiere personal capacitado, tiempo y coordinación con radiología

75 Trauma hepático: Manejo de la circulación Control de la hemorragia Control de la hemorragia: Perdidas sanguíneas en paciente con trauma abdominal Necesario identificar fuente de hemorragia para proceder a controlarla. Banco de sangre: hemocomponentes Tratar según caso: Control de daños? Control de daños? Embolización? Embolización? Laparoscopía? Laparoscopía? Packing? Packing? Pringle? Pringle?