Laringoespasmo.. Laringoespasmo El Laringoespasmo (LEP) se define como el cierre sostenido de las cuerdas vocales ó una respuesta exagerada de un reflejo.

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1 Laringoespasmo.

2 Laringoespasmo El Laringoespasmo (LEP) se define como el cierre sostenido de las cuerdas vocales ó una respuesta exagerada de un reflejo de cierre o espasmo muscular glótico. Esencialmente es un reflejo protector que actúa para prevenir la entrada de algún material extraño al árbol traqueobronquial

3 El LEP es una causa importante de paro cardiaco en el paciente pediátrico, que incluye: Hipoxia severa (61%). Bradicardia (6%). Edema pulmonar obstructivo (4%). Paro cardiaco (0.5). Aspiración pulmonar (3%). Arritmias. Muerte. El 40% de las obstrucciones de la VA son secundarias a LEP.

4 Mecanismo de producción. En el LEP pueden estar involucrados, músculos laríngeos, cuerdas vocales verdaderas y falsas. La mayoría de los reflejos laríngeos son producidos por la estimulación de las fibras aferentes contenidas en la rama interna del nervio laríngeo superior.

5 Fisiopatología Las causas del LEP son múltiples, la presencia de estímulos locales, mecánicos, químicos o térmicos, que ascienden por el laríngeo superior vía fibras sensoriales del nervio del vago. Es decir que la sensibilidad de la región supraglótica está dada por el nervio laríngeo superior.

6 Fisiopatología La respuesta motora se da principalmente por la presencia de tres músculos laríngeos como el cricoaritenoides lateral, el tiroaritenoides (abductores de la glotis) y el cricoaritenoides (tensor de las cuerdas vocales). Todos inervados por el laríngeo inferior o recurrente, que es una rama del laríngeo superior.

7 Las cuerdas vocales verdaderas funcionan como válvulas unidireccionales, ofreciendo poca resistencia a las presiones ejercidas desde el interior del tórax a la VA. Presión interna 30 mmHg. Presión ejercida desde el exterior 140 mmHg.

8 Factores de Riesgo. Factores relacionados con la anestesia. El factor anestésico más importante se encuentra relacionado con el nivel de anestesia, una anestesia ligera o insuficiente, conlleva a una predisposición para desencadenar un LEP. La inducción y la extubación del paciente son el momento crítico, que conlleva a una anestesia ligera

9 Factores de Riesgo. Factores relacionados con el paciente. El más importante es la edad, entre más pequeño sea el niño, la incidencia de LEP es mayor. La incidencia de LEP seguida de anestesia general es inversamente relacionada con la edad.

10 Factores de Riesgo. Factores relacionados con la cirugía. Procedimientos quirúrgicos de la VA superior: Amigdalectomía. Adenoamigdalectomía Dilataciones cervicales Trasplante de piel en niños. Cirugía de tiroides Traumatismo del nervio laríngeo superior Extracción de las glándulas paratiroides. Hipocalcemia, puede producir LEP de repetición. Los pacientes con parálisis cerebral.

11 Clasificación.

12 Manejo del LEP. Puede dividirse en preventivo o curativo: Las medidas preventivas incluyen; el reconocimiento de todos aquellos factores de riesgo presentes. En recién nacidos, lactantes y niños pequeños, los reflejos de la VA se estimulan en un grado mucho mayor durante la inducción de la anestesia con inhalados. Las técnicas de inducción con grandes bolos de inhalados y oxígeno.

13 Manejo del LEP. Pretratamiento con morfina o fentanilo. Disminuye la incidencia de tos e irritación. Inductores endovenosos como propofol. Produce una depresión del reflejo laríngeo. Atropina: Reduce la frecuencia de LEP por su efecto antisialogogo al reducir la cantidad de secreciones de la faringe.

14 Técnica de “no Touch” Básicamente es una técnica de extubación con el paciente despierto, la cual consiste en aspirar cualquier tipo de secreción aun con el paciente en un buen plano anestésico, después colocar al paciente en cualquiera de los decúbitos laterales, acto seguido descontinuar la anestesia.

15 Tratamiento del LEP En el manejo efectivo del LEP, se requiere primero de un diagnóstico correcto y de una rápida y agresiva intervención del anestesiólogo. Muchos autores recomiendan primero manipular la VA, luego retirar aquellos factores que actúen como irritantes y finalmente administrar agentes farmacológicos.

16 Esfuerzo respiratorio Estridor inspiratorio u obstrucción completa. Tórax presenta Movimientos respiratorios inefectivos/paradójicos Existe retracción supraesternal y/o supraclavicular LEP Desaturación de oxígeno con o sin bradicardia. Silencio respiratorio. Capnografía mostrará una onda plana. Ausencia de movimiento en la bolsa de reinhalación. Cianosis. Arritmias.

17 Manejo en fase de emergencia LEP Primera maniobra : Subluxar la articulación temporomandibular, (maniobra de Esmarch- Heiberg). Simultáneamente la aplicación de CPAP con oxígeno al 100% vía mascarilla facial. El propofol es el medicamento que rompe el LEP en el 77% a dosis subhipnótica.

18 Si el LEP no se resuelve, la aplicación de succinilcolina es considerada como el estándar de oro para resolver esta complicación. Dosis muy bajas de succinilcolina como 0.1. De no contar con succinilcolina, se puede administrar un relajante muscular no despolarizante como el rocuronio

19 Broncoespasmo.

20 El broncoespasmo es una contracción anormal del músculo liso de los bronquios, que resulta en un estrechamiento y obstrucción aguda de la vías respiratorias. Las glándulas bronquiales producen cantidades excesivas de moco pegajoso que pueden llegar a producir tapones mucosos que obstruyan el flujo de aire.

21 Fisiopatología. Los eventos producidos son mediados por el sistema autónomo, específicamente el sistema parasimpático. La acetilcolina es liberada ante la estimulación del nervio vago. La acetilcolina al unirse a los receptores muscarinicos M3 del musculo liso bronquial, para producir la contracción.

22 Fisiopatología. En la fase de mantenimiento de la anestesia se asocian a: Anafilaxia. Problemas con el ventilador o el tubo endotraqueal. Aspiración de contenido gástrico Edema pulmonar Neumotórax. Inducido por drogas o causas desconocidas.

23 Cuadro clínico. La incapacidad de acceder a la vía aérea o la aparición del broncoespasmo como respuesta a la administración de algún medicamento o por reacción específica de una vía aérea sensible.

24 Cuadro clínico. Pacientes con asma bronquial y enfermedad obstructiva se caracterizan por tener una hiper reacción bronquial, sin embargo el broncoespasmo peri operatorio en estos paciente es poco común.

25 Cuadro clínico. Antecedentes de exposición al humo del tabaco, historia de atopia e infecciones de vías aéreas superiores y esofagitis aumentan la incidencia de broncoespasmo intraoperatorio. Intubación traqueal por estimulo de las mucosas(6.4%). Tipo de anestesia utilizada: general (1.6%) vs bloqueo regional (1.9%).

26 Diagnóstico. Los signos encontrados en cuadros de anafilaxia o alergia severa: Rash. Sibilancias. Hipotensión. Alteraciones en la saturación de oxígeno y en la capnografía. Los signos asociados al broncoespasmo: Presiones inspiratorias aumentadas Saturación de oxígeno baja. Sibilancias Alteraciones en el capnógrafo, Volumen tidal disminuido e hipotensión,

27 Diagnóstico. Ante la sospecha del broncoespasmo se debe descartar: 1) Obstrucción mecánica. 2) Laringoespasmo. 3) Hiperreactividad bronquial. 4) Profundidad anestésica inadecuada.

28 Tratamiento. Dependera de la presencia de enfermedad preexistente, las circunstancias responsables y la severidad de la condición. Excluir las causas mecánicas de sibilancias. Profundizar la anestesia con anestésicos volátiles. Nebulizar con agonistas B2 y esteroides.

29 Tratamiento. Lidocaína IV 1,5 mg/ kg. Ajustar los parámetros del ventilador para obtener oxigenación adecuada. Considerar bloqueador neuromuscular. Corticoides IV. Considerar extubación profunda. Soporte ventilatorio postoperatorio.

30 Manejo ventilatorio. Un volumen tidal (VT) y Frecuencia Respiratorias (FR) bajos, proveen una prolongación del tiempo espiratorio, minimizando el atrapamiento aéreo y sus consecuencias hemodinámicas y barotrauma.

31 Manejo ventilatorio. La hipercapnia permisiva (PACO2 hasta 90 mm Hg) es usualmente tolerado cuando hay una oxigenación adecuada (su principal contraindicación es enfermedad intracraneal). En el manejo secundario del broncoespasmo agudo es aconsejable continuar con el tratamiento de esteroides y antihistamínicos; además de eliminar el padecimiento de fondo.

32 Inducción de Secuencia Rápida para Intubación Orotraqueal

33 33 Introducción La secuencia de inducción rápida implica un proceso ordenado de pasos que termina con el aseguramiento de la vía aérea y disminuye la probabilidad de complicaciones. Valoración rápida y concreta. Características propias del paciente. Medicamentos a emplear.

34 Valoración previa a la intubación. A-B-C-D Aérea: Dispositivos listos para el manejo de la vía aérea. Buena ventilación: Sistemas de administración de oxigeno. Circulación: Permeabilidad de accesos venosos, tener preparados medicamentos y monitorizar al paciente. Difícil vía aérea: Predictores de vía aérea difícil y dispositivos para enfrentarla. 34

35 Valoración previa a la intubación.

36 36 Valoración previa a la intubación.

37 37 Materiales necesarios para la intubación:

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39 39 Oxigenación pre-intubación. El objetivo es desplazar el nitrógeno de los alveolos y reemplazarlo por oxigeno con el fin de aumentar su aporte de tejidos y aumentar el tiempo de tolerancia de la apnea.

40 Oxigenación pre-intubación. Administrar oxigeno suplementario cercano al 100% o 3 respiraciones profundas. Sistemas de alto flujo 5-10lts de oxigeno por minuto. Utilizar un sistema semi-abierto. Obstrucción de la vía aérea. Sistema de BVM. Frecuencia respiratoria Presión de la vía aérea 20cm de agua

41 41 Maniobras de pre-intubación: A-B-C-D. Alinear la cabeza a la altura de la apófisis xifoides. Elevación de la mandíbula (excepto en trauma facial, cuello y cabeza). Extensión del cuello (contraindicada en lesión cervical)

42 Maniobras de pre-intubación: Extraer las prótesis dentales, cualquier cuerpo extraño y cánulas orofaríngea. Aspirar secreciones, sangre o vómito. Guía metálica flexible.

43 Maniobras para la intubación:

44 44 Maniobras para la intubación:

45 45 Oxigenacion postintubacion.

46 Medicamentos para realizar la intubación. Sedantes: Benzodiazepinas Midazolam Diazepam. Analgesia: Opioides Fentanilo. Inductores: Propofol Etomidato Tiopental Ketamina. 46

47 47 Relajantes musculares. La principal indicación para la relajación que no se relaja adecuadamente y no permite las maniobras de introducción del tubo orotraqueal. Succinicolina. Rocuronio. Cisatracurio.

48 48 Mantenimiento farmacologico postintubación. Se pueden administrar analgésicos y sedantes: Benzodiacepina + opioides.

49 Mantenimiento farmacologico postintubación. Fundamentalmente es mantener al paciente sin dolor, orientados, tranquilos, cooperadores o dormidos que respondan ordenes. No conservarlos ansiosos, agitados, inquietos o dormidos sin respuesta a estímulos.

50 Secuencia de Intubación Rápida: “Las Siete P’s” Los pasos son los siguientes: Preparación Preoxigenación Premedicación Inducción y Parálisis Posicionamiento Poner el tubo Cuidados Post-intubación. 50

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