LOGO 1. PREGUNTA: ¿Cuál de los siguientes es un potente anestésico y analgésico intravenoso? a)Propofol b)Midazolam c)Ketamina d)Fentanilo.

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2 PREGUNTA: ¿Cuál de los siguientes es un potente anestésico y analgésico intravenoso? a)Propofol b)Midazolam c)Ketamina d)Fentanilo

3 LOGO RESPUESTA: Respuesta correcta = C La Ketamina es única en su bloqueo de los receptores NMDA, resultando tanto en propiedades anestésicas como analgésicas potentes. Propofol es un anestésico potente, pero un analgésico débil. Las benzodiacepinas como el Midazolam tienen poco efecto analgésico, pero pueden ser un anestésico potente a dosis elevadas. El Fentanilo es un analgésico potente

4 LOGO  Los anestésicos generales DEPRIMEN el sistema nervioso central lo suficiente como para permitir la realización de una cirugía y otros procedimientos desagradables.  Esos anestésicos tienen bajos índices terapéuticos y por tanto se requiere ser muy cuidadoso en su administración.  La selección de medicamentos específicos y rutas de administración de los anestésicos generales se basa en las propiedades farmacocinéticas y en los efectos secundarios de los diversos medicamentos.

5 LOGO Principios generales de la anestesia quirúrgica Tres objetivos generales: 1. Minimizar los posibles efectos nocivos directos e indirectos de los agentes y técnicas anestésicas 2. Mantener la homeostasis fisiológica durante los procedimientos quirúrgicos que pueden implicar: Pérdida importante de sangre Isquemia tisular Reperfusión del tejido isquémico Cambios de líquidos Exposición a un entorno frío Deficiencias de la coagulación 3. Mejorar los resultados posoperatorios con la selección de técnicas que bloquean o tratan componentes de la respuesta del estrés quirúrgico que pueden conducir a secuelas a corto o largo plazo.

6 LOGO  Efectos HEMODINÁMICOS: La disminución de la presión arterial sistémica. Las causas incluyen: Vasodilatación directa Depresión miocárdica Embotamiento del control barorreceptor Disminución generalizada en el tono simpático central.

7 LOGO  Efectos RESPIRATORIOS: Reducen o eliminan el impulso ventilatorio y los reflejos que conservan la permeabilidad de las vías respiratorias. Es necesario asistir o controlar la ventilación general durante la operación. El reflejo nauseoso se pierde y el estímulo para toser se atenúa Se reduce el tono esfinteriano esofágico/regurgitación pasiva o activa. La intubación endotraqueal ha favorecido la disminución del número de muertes por broncoaspiración durante la anestesia general. La relajación muscular es valiosa durante la inducción de la anestesia general porque facilita el manejo de la vía aérea, (los agentes bloqueadores neuromusculares)

8 LOGO  Hipotermia: Temperatura corporal menor a 36 °C, debido a: la baja temperatura del ambiente + exposición de cavidades coporales+ Fluidos IV frios+control termorregulador alterado+Tasa metabólica reducida La tasa metabólica y consumo total de O2 en el cuerpo disminuyen con la anestesia general hasta aproximadamente 30%, reduciendo la generación de calor.  Náuseas y vómitos: Problemas importantes después de la anestesia - centro de vómitos del tallo cerebral, que están modulados por 5HT, histamina, ACh, DA y NK1.

9 LOGO Acciones y mecanismos de los anestésicos generales EL ESTADO ANESTÉSICO Los componentes del estado anestésico incluyen: Amnesia Analgesia Inconsciencia Inmovilidad en respuesta a la estimulación nociva Atenuación de las respuestas autonómicas a la estimulación nociva

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12 LA POTENCIA de los agentes anestésicos generales es medida para determinar la CONCENTRACIÓN del anestésico general que evita el movimiento en respuesta a la estimulación operatoria. Inhalados, la potencia anestésica se mide en unidades MAC 1 MAC definido como la concentración alveolar mínima que evita el movimiento en reacción a la estimulación quirúrgica en 50% de los sujetos. Agentes INTRAVENOSOS se define como la libre concentración plasmática (en equilibrio) que produce una pérdida de respuesta a la incisión quirúrgica (u otros criterios de valoración) en 50% de los sujetos.

13 LOGO Es producida por ALTERACIÓN de las propiedades físicas de las membranas celulares (un objetivo proteico que puede tenerse en cuenta para el efecto anestésico). La evidencia creciente apoya la hipótesis que diferentes agentes anestésicos producen componentes específicos de la anestesia mediante acciones a diferentes objetivos moleculares. Dadas estas ideas, la teoría unitaria de la anestesia ha sido descartada en gran parte. MECANISMOS DE LA ANESTESIA

14 LOGO Intravenosos actúa predominantemente a través de : Receptores GABAA Interacciones canales iónicos Ligandos tipo NMDA Canales de K+ de dos poros Los canales de cloruro bloqueados por el receptor inhibidor de GABAA son sensibles a una amplia variedad de anestésicos MECANISMOS MOLECULARES DE ANESTESIA GENERAL

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16 Aumentan la sensibilidad del receptor GABAA a GABA, mejorando así la neurotransmisión inhibitoria y deprimiendo la actividad del sistema nervioso. La capacidad de propofol y del etomidato para : INHIBIR LA RESPUESTA a estímulos nocivos está mediada por un sitio específico en la subunidad β3 del receptor GABAA Los efectos SEDANTES de estos anestésicos están mediados por la subunidad β2. Relacionados estructuralmente con los receptores de GABAA hay otros canales de iones unidos a LIGANDOS, incluidos los receptores de glicina y receptores nicotínicos ACh neuronales

17 LOGO Producen dos efectos fisiológicos importantes a nivel celular: 1. Los anestésicos por inhalación pueden HIPERPOLARIZAR las neuronas. Puede afectar la actividad del marcapasos y circuitos generadores de patrones 2. Tanto los anestésicos inhalados como los intravenosos tienen efectos sustanciales en la TRANSMISIÓN sináptica y efectos mucho más pequeños sobre la generación o propagación del potencial de acción. La mayoría de los agentes intravenosos actúan predominantemente mediante la mejoría de la neurotransmisión inhibitoria MECANISMOS CELULARES DE LA ANESTESIA HIperpolarizacion: El interior LIC esta mas negativo que durante el potencial de reposo. La hiperpolarizacion es transitoria y se produce por que el K+ tiende a equilibrar su concentración interna y externa.

18 LOGO La mayoría de los anestésicos causan, con algunas excepciones, una reducción global en TASA METABOLICA CEREBRAL y en el FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL. Supresión del metabolismo en el tálamo, que sirve como un transmisor importante por el cual la información sensorial de la periferia asciende a la corteza. Regiones específicas de la corteza: Corteza mesial parietal Corteza cingulada posterior Precúneo Corteza parietal inferior. SITIOS ANATÓMICOS DE ACCIÓN ANESTÉSICA

19 LOGO  Los anestésicos también pueden modular la ruta endógena de REGULACIÓN DEL SUEÑO, que incluyen Preóptico ventrolateral (VLPO) y núcleos tuberomamilares. El VLPO proyecta fibras GABAérgicas inhibidoras hacia los núcleos ascendentes del despertar, que a su vez se proyectan hacia la corteza, el cerebro anterior y las áreas subcorticales Liberan histamina, 5HT, orexina, NE y ACh; y median en la vigilia. Por último, tanto los anestésicos intravenosos e inhalados deprimen la neurotransmisión del HIPOCAMPO, un sitio probable para sus efectos AMNÉSICOS

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21 Anestésicos parenterales  Más utilizados para la inducción de la anestesia de los ADULTOS.  Su LIPOFILIA, junto con la PERFUSIÓN relativamente alta del cerebro y la médula espinal, da como resultado un inicio rápido y una corta duración después de una única dosis en bolo.  Se acumulan en el tejido graso.  El propofol es ventajoso si es deseable un retorno rápido a un estado mental preoperatorio.  El etomidato generalmente se reserva para pacientes con riesgo de HIPOTENSIÓN o isquemia miocárdica.  La ketamina es más adecuada para pacientes con ASMA o niños siguiendo procedimientos cortos y dolorosos.

22 LOGO PRINCIPIOS FARMACOCINÉTICOS  Son compuestos pequeños, HIDRÓFOBOS, aromáticos o heterocíclicos sustituidos.  Después de una sola inyección intravenosa directa, se dividen preferentemente en los tejidos altamente irrigados y lipofílicos del cerebro y la médula espinal, donde producen anestesia dentro de un único tiempo de circulación.  Redistribución del fármaco del SNC hacia la sangre.  Luego, el anestésico se difunde en los tejidos menos irrigados, como los músculos y las vísceras, y a un ritmo más lento en el tejido adiposo que es menos irrigado pero muy hidrófobo.

23 LOGO  Por tanto, las vidas medias de los anestésicos parenterales son “SENSIBLES AL CONTEXTO”  Por ejemplo, después de una sola carga rápida de tiopental, los pacientes generalmente salen de la anestesia en 10 minutos; sin embargo, un paciente puede necesitar más de un día para despertar de una infusión prolongada de tiopental.  La mayoría de la variabilidad individual en la sensibilidad a los anestésicos parenterales puede explicarse por factores FARMACOCINÉTICOS. Gasto cardiaco más bajo Perfusión relativa del cerebro Fracción de dosis administrada al cerebro son más altos  Los ancianos también requieran dosis más pequeñas de anestésicos parenterales principalmente debido al volumen de distribución inicial menor.

24 LOGO Agentes parenterales específicos PROPOFOL,POSPROPOFOL  El PROPOFOL es el anestésico parenteral más comúnmente utilizado en Estados Unidos.  El FOSPROPOFOL es un profármaco que se convierte en propofol in vivo.  El ingrediente activo en propofol, 2,6-DIISOPROPIFENOL, es un aceite en temperatura ambiente e insoluble en soluciones acuosas.  Administración intravenosa como una emulsión al 1% (10 mg/mL) en 10% de aceite de soya, 2.25% de glicerol y 1.2% de fosfátido purificado de huevo.  El propofol debe administrarse en las primeras 4 horas de su retiro del envase estéril; el medicamento no utilizado debe ser desechado.  La formulación en forma de emulsión está asociada con dolor significativo al inyectarse e hiperlipidemia.

25 LOGO Uso clínico  La dosis de inducción 2-2.5 mg/kg.  Las dosis deben reducirse en los ancianos y en la presencia de otros sedantes y aumentarse en los niños pequeños.  Se usa para MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA y la inducción- procedimientos cortos, son eficaces dosis pequeñas (10-50% de la dosis de inducción) cada 5 minutos o según sea necesario.  Una infusión de propofol produce un nivel de fármaco más estable (100-300 μg/kg/min) y es más adecuado para el mantenimiento a largo plazo de la anestesia.  t1/2 sensible al contexto de aproximadamente 10 minutos con una solución que dura 3 horas y aproximadamente 30 minutos para infusiones que duran hasta 8 horas.  Se metaboliza en el hígado por conjugación a sulfato y glucurónido a metabolitos menos activos que son excretados renalmente.

26 LOGO EFECTOS SECUNDARIOS  Sistema nervioso La SEDACIÓN y las acciones hipnóticas del propofol son mediadas por su acción sobre los receptores GABAA Agonismo en estos receptores da como resultado un aumento de conducción de cloruro e HIPERPOLARIZACIÓN de las neuronas. Aplana el EEG, puede producir patrones de paroxismo  Sistema cardiovascular Disminución de la presión arterial se puede explicar tanto por la vasodilatación como por la leve depresión de la contractilidad miocárdica. Atenuar el reflejo del barorreceptor y reducir la actividad del nervio simpático.

27 LOGO  Sistema respiratorio Depresión respiratoria Acción antiemética significativa. Dolor en la inyección que se puede reducir con lidocaína y el uso de las venas más grandes del brazo y las antecubitales.

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29 ETOMIDATO  Imidazol sustituido que se suministra como el isómero d activo.  A diferencia del tiopental, no induce la precipitación de bloqueadores neuromusculares u otros medicamentos administrados con frecuencia durante la inducción anestésica.  Uso clínico para INDUCCIÓN ANESTÉSICA de pacientes en riesgo de HIPOTENSIÓN.  Se acompaña de una alta incidencia de dolor al inyectarse y de movimientos mioclónicos.  El etomidato es farmacocinéticamente adecuado por infusión no aprobada para mantenimiento anestésico (10 μg/kg/min) o sedación (5 μg/kg/min)  No se recomiendan las infusiones a largo plazo debido a los efectos secundarios. MICLONIA DEL SUEÑO

30 LOGO EFECTOS SECUNDARIOS  Sistema nervioso Hipnosis y no tiene efectos analgésicos. Acelera la actividad EEG en los focos epileptógenos y se ha asociado con CONVULSIONES.  Sistema cardiovascular La ESTABILIDAD CARDIOVASCULAR después de la inducción es una gran ventaja del etomidato sobre el propofol o los barbitúricos. Puede inducir a veces hipo Asociado con náuseas y vómitos. Inhibe la acción de las enzimas biosintéticas de las suprarrenales requeridas para la producción de cortisol y algunos otros esteroides.

31 LOGO KETAMINA  La ketamina es una ARILCICLOHEXILAMINA, congénere de la fenciclidina.  La ketamina se suministra como una mezcla de isómeros R+ y S– aunque los isómeros S son más potentes y tienen menos efectos secundarios.  Es soluble en agua USO CLÍNICO ANESTESIAR a los pacientes en RIESGO DE HIPOTENSIÓN Y BRONCOESPASMO y para ciertos procedimientos pediátricos. Rápidamente produce un estado hipnótico bastante distinto al de otros anestésicos. ANALGESIA INTENSA, falta de respuesta a órdenes y tienen AMNESIA, pero pueden tener los ojos abiertos, mover las extremidades involuntariamente y respirar espontáneamente “Estado cataléptico” se ha denominado ANESTESIA DISOCIATIVA.

32 LOGO  Administra por vía intravenosa pero también es eficaz por vía intramuscular, oral y rectal.  No provoca dolor al momento de la inyección pero los movimientos involuntarios producidos por la ketamina pueden confundirse con la excitación anestésica.  Se metaboliza a norketamina por los CYP hepáticos, con ∼ 20% de la actividad de la ketamina, se hidroxila y se excreta en la orina y la bilis.  El gran volumen de distribución de ketamina y su rápida eliminación lo hacen ADECUADO PARA LA INFUSIÓN CONTINUA

33 LOGO EFECTOS SECUNDARIOS  Sistema nervioso Actividad simpaticomimética indirecta y produce distintos efectos conductuales. El estado cataléptico + nistagmo con dilatación pupilar, salivación, lagrimeo y movimientos espontáneos de las extremidades con un incremento del tono muscular. Analgesia profunda Aumenta el flujo sanguíneo cerebral (CBF) y la presión intracraneal (PIC) con una alteración mínima del metabolismo cerebral. El delirio al despertar, caracterizado por ALUCINACIONES, sueños vívidos

34 LOGO  Sistema respiratorio Disminución leve y transitoria en la ventilación por minuto, pero la depresión respiratoria es menos intensa que con otros anestésicos parenterales. Potente BRONCODILATADOR  Sistema cardiovascular La dosis de inducción AUMENTA la presión sanguínea, la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco. Actividad inotrópica y vasodilatadora negativa directa, pero estos efectos son generalmente contrarrestados por la acción simpaticomimética indirecta. Fármaco útil, junto con el etomidato, para pacientes en riesgo de HIPOTENSIÓN durante la anestesia. Aumenta el consumo de O2 del miocardio

35 LOGO BARBITÚRICOS  Derivados del ácido barbitúrico con un oxígeno o un azufre  Más utilizados en anestesia clínica son el TIOPENTAL SÓDICO (DC USA),TIAMILAL (actualmente con licencia en Estados Unidos sólo para uso veterinario) y METOHEXITAL.  El tiopental sódico fue usado con más frecuencia para inducir anestesia.  Formulados como sales sódicas con 6% de carbonato de sodio y reconstituidos en agua o solución salina isotónica para producir soluciones alcalinas, 10 < pH

36 LOGO  USO CLÍNICO La dosis intravenosa recomendada es 3-5mg/kg. El mecanismo principal que limita la duración de la anestesia después de dosis únicas es la redistribución de estos fármacos hidrofóbicos desde el cerebro a otros tejidos. El METOHEXITAL difiere de los otros dos barbitúricos intravenosos en su eliminación mucho más rápida-se acumula desarrollan inconsciencia que dura varios días. Son eliminados por el metabolismo hepático y la subsiguiente excreción renal de metabolitos inactivos; una pequeña fracción de tiopental sufre desulfuración para generar el pentobarbital, un hipnótico de acción más prolongada. La enfermedad hepática u otras afecciones que reducen la concentración sérica de proteína aumentan la concentración libre inicial y el efecto hipnótico de una dosis de inducción

37 LOGO Efectos secundarios Sistema nervioso Aplanan el EEG y pueden producir patrones EEG de paroxismo supresión. Reducen el CMR ( Tasa metabólica cerebral), medido por CMRo2. Como resultado de la disminución en el CMRo2 (Tasa metabolica cebreal de uso de O2), el CBF ( Flujo sanguineo cerebral) y la ICP (Presion intracraneal) se reducen de manera similar. Efectos anticonvulsivos. Disminuciones de la presión arterial dependientes de la dosis - vasodilatación, particularmente la venodilatación, y en la disminución del grado de contractilidad cardiaca.  El tiopental mantiene la proporción de suministro de O2 del miocardio a demanda en pacientes con enfermedad arterial coronaria dentro de un rango de presión arterial normal.  La hipotensión puede ser grave en pacientes con deterioro de la capacidad para compensar la venodilatación, tales como aquellos con: Hipovolemia Miocardiopatía Enfermedad valvular cardiaca Enfermedad de la arteria coronaria Taponamiento cardiaco Betabloqueadores adrenérgicos

38 LOGO  Sistema respiratorio Depresores respiratorios. Producen una mayor incidencia de sibilancias en los asmáticos, Observa liberación directa de histamina inducida por fármacos. Como los barbitúricos pueden inducir ataques fatales de porfiria

39 LOGO ANESTESICOS INHALADOS

40 LOGO Anestésicos inhalados  La toxicidad de estos medicamentos está en gran parte en función de sus EFECTOS SECUNDARIOS,  Por tanto, la selección de un anestésico inhalado a menudo se basa en el equilibrio de la fisiopatología del paciente con el perfil de efecto secundario del fármaco. PRINCIPIOS FARMACOCINÉTICOS  Se comportan como gases más que como líquidos.  Se distribuyen entre los tejidos (o entre la sangre y gas) de modo que se alcanza el equilibrio cuando el gas anestésico es igual en los dos tejidos.  Son más solubles en algunos tejidos (p. ej., grasa) que en otros (p. ej., sangre)  La eliminación de los anestésicos inhalados es en gran medida un proceso inverso a la absorción.

41 LOGO Agentes inhalados específicos ISOFLURANO  LÍQUIDO VOLÁTIL a temperatura ambiente y no es inflamable ni explosivo en mezcla de aire o de O2. Uso clínico  MANTENIMIENTO de la anestesia después de la inducción con otros agentes debido a su fuerte olor.  Menos de 10 minutos con una concentración de isoflurano del 1.5-3%; en O2 inhalado esta concentración se reduce de 1- 2% ( ∼ 1-2 MAC) para el mantenimiento de la anestesia.  Más del 99% del isoflurano inhalado es eliminado sin cambios por los pulmones.  El isoflurano no parece ser mutágeno, teratógeno o carcinógeno. Efectos secundarios Sistema cardiovascular.  Disminución de la presión arterial dependiente de la concentración  Hipotensión es el resultado de la disminución de la resistencia vascular sistémica.  Vasodilatación en la mayoría de los lechos vasculares, con efectos pronunciados en la piel y músculo, y es un potente vasodilatador coronario, que origina de manera simultánea un aumento del flujo sanguíneo coronario y una disminución del consumo de O2 del miocardio.  Atenúa significativamente la función barorreceptora. Sistema respiratorio.  Depresión de la ventilación dependiente de la concentración.  Puede estimular reflejos durante la inducción de la anestesia, produciendo tos y laringoespasmo.

42 LOGO SISTEMA NERVIOSO  DILATA la vasculatura cerebral, produciendo un aumento del Flujo sanguineo cerebral.  Riesgo modesto de aumento de la presión intracraneal en pacientes con hipertensión intracraneal preexistente.  El isoflurano reduce la CMRo2 de una manera dependiente de la dosis. MÚSCULOS  Relajación del músculo estriado por sus efectos centrales.  Relaja el músculo liso uterino y no se recomienda para analgesia o anestesia para el trabajo de parto y parto vaginal Riñón  Reduce el flujo sanguíneo renal y la Tasa de filtración glomerular, lo que resulta en un pequeño volumen de orina concentrada. Hígado y tracto gastrointestinal.  Los flujos sanguíneos esplácnicos y hepáticos se reducen con dosis crecientes de isoflurano a medida que disminuye la presión arterial sistémica..

43 LOGO SEVOFLURANO  Líquido transparente, incoloro y volátil a temperatura ambiente y debe almacenarse en botella cerrada.  No es inflamable ni explosivo en mezclas de aire u O2.  Puede sufrir una reacción exotérmica con un absorbente seco de CO2 y producir quemaduras de las vías respiratorias o encendido espontáneo, explosión e incendio. Halotano LÍQUIDO VOLÁTIL a temperatura ambiente y debe almacenarse en contenedor sellado. SENSIBLE A LA LUZ Las mezclas de halotano con O2 o aire no son inflamables ni explosivas. Utilizado para el MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA. Puede producir una necrosis hepática fulminante (hepatitis de halotano) en ∼ 1 de cada 10 000 pacientes que reciben halotano y “se conoce como hepatitis del halotano”

44 LOGO Anestésicos auxiliares

45 LOGO Anestésicos auxiliares BENZODIACEPINAS  Pueden producir un estado anestésico similar al que se logra con el empleo de los barbitúricos  Comúnmente utilizadas para la SEDACIÓN  Provocar ansiólisis, amnesia y sedación  Periodo perioperatorio es el MIDAZOLAM  Se administra por vía intravenosa,  Produce una irritación venosa mínima (a diferencia del diazepam y lorazepam, que están formulados en propilenglicol y son dolorosos al inyectarlos, incluso pueden producir tromboflebitis algunas veces).  Más rápido en el inicio y su efecto se logra en menos tiempo.  Las dosis sedantes de midazolam (0.01-0.05 mg/ kg IV) alcanzan el efecto máximo en aproximadamente 2 min y proporcionan sedación durante alrededor de 30 min.

46 LOGO  Reducen el flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo, pero en dosis equianestésicas son menos potentes que los barbitúricos.  Disminuyen moderadamente la presión sanguínea y el impulso respiratorio, ocasionalmente producen apnea.

47 LOGO ANALGÉSICOS Se administran con anestésicos generales para reducir los requerimientos anestésicos y minimizar los cambios hemodinámicos producidos por estímulos dolorosos. LOS OPIÁCEOS son los analgésicos más utilizados durante el periodo perioperatorio debido a la analgesia rápida y profunda que producen. El FENTANILO, el sufentanilo, el alfentanilo, el remifentanilo, la meperidina y la MORFINA son los principales opiáceos parenterales utilizados en el periodo perioperatorio. Actividad agonista en los receptores opiáceos μ

48 LOGO AGENTES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES  Los relajantes musculares despolarizantes (p. ej., SUCCINILCOLINA) y no despolarizantes (p. ej., VECURONIUM)  Relajar los músculos de la mandíbula, el cuello y las vías respiratorias para facilitar la laringoscopia y la intubación endotraqueal.  Los barbitúricos se precipitarán cuando se mezclen con relajantes musculares  La acción de los relajantes musculares no despolarizantes por lo general es antagonizada, una vez que la parálisis muscular ya no se necesita, con un inhibidor de la acetilcolinesterasa como la neostigmina o el edrofonio, en combinación con un antagonista del receptor muscarínico (p. ej., glicopirrolato o atropina;)

49 LOGO Toxicidad anestésica y citoprotección  La exposición de roedores a agentes anestésicos durante el periodo de sinaptogénesis genera una NEURODEGENERACIÓN diseminada en el cerebro en desarrollo.  Los DÉFICITS COGNITIVOS esperados con la exposición anestésica neonatal se han atribuido a la apoptosis neuronal  La exposición a la anestesia en el periodo neonatal conduce a desregulación del citoesqueleto, a la actina y a la pérdida sináptica profunda; esto puede contribuir a una disfunción cognitiva y conductual posterior.

50 LOGO Gases terapéuticos

51 LOGO Gases terapéuticos Oxígeno  La hipoxia puede ser el resultado de: Alteraciones en la perfusión tisular Disminución de la tensión de O2 en la sangre Disminución de la capacidad de transporte de O2 Restricción del transporte de O2 Inadecuada utilización dentro de la célula  Oxigenación normal El oxígeno constituye 21% del aire, que a nivel del mar representa una presión de 21 kPa (158 mm Hg).

52 LOGO A medida que el aire se entrega a la parte distal de las vías respiratorias y los alvéolos, la Po2 disminuye por la disolución con CO2 y vapor de agua, y por la absorción hacia la sangre. En condiciones ideales, cuando la ventilación y la perfusión están bien emparejados, la Po2 ALVEOLAR tendrá aproximadamente 14.6 kPa (110 mm Hg). Las presiones parciales alveolares correspondientes de agua y CO2 son de 6.2 kPa (47 mm Hg) y 5.3 kPa (40 mm Hg), respectivamente.. Privación de oxígeno Reducción de la fracción de oxígeno inspirado (Fio2). Hipoventilación. Desajuste de la relación ventilación-perfusión. Cortocircuito o mezcla venosa. Aumento de la barrera de difusión. El término hipoxia denota oxigenación insuficiente de los tejidos.

53 LOGO EFECTOS DE LA HIPOXIA  Efectos celulares y metabólicos Alteración en la expresión genética, mediada en parte por factor 1α inducido por la hipoxia Cuando la PO2 MITOCONDRIAL cae por debajo de aproximadamente 0.13 kPa (1 mm Hg), el metabolismo aeróbico se detiene/anaeróbicas Los productos - el ácido láctico, se liberan -cantidades mensurables. La bomba de iones -reduce la velocidad Las concentraciones intracelulares de Na+, Ca2+ y H+ aumentan, lo que finalmente conduce a la muerte celular.

54 LOGO  El restablecimiento de la perfusión y la oxigenación antes de la muerte celular paradójicamente puede provocar una forma acelerada de lesión celular (SÍNDROME DE ISQUEMIA Y REPERFUSIÓN), que se cree que es el resultado de la generación de RADICALES LIBRES DE OXÍGENO altamente reactivo.

55 LOGO  Supervivencia de células y órganos. En última instancia, la hipoxia resulta en el cese de metabolismo aeróbico, agotamiento de las reservas intracelulares de alta energía, disfunción celular y muerte. El periodo de muerte celular depende: Requerimientos metabólicos relativos en los tejidos O2 Reservas de energía Capacidad anaeróbica.

56 LOGO  El intervalo de supervivencia (el tiempo que transcurre desde el inicio del paro circulatorio hasta que se produce una disfunción orgánica considerable) varía en rango de: 1-2 minutos en la corteza cerebral 5 minutos en el corazón 10 minutos en los riñones y el hígado

57 LOGO ADAPTACIÓN A LA HIPOXIA  A largo plazo produce cambios fisiológicos adaptativos  Incluyen un mayor NÚMERO DE ALVÉOLOS pulmonares, un aumento de la HEMOGLOBINA en sangre y MIOGLOBINA en el músculo y una disminución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia.  La exposición AGUDA A GRAN ALTITUD puede producir el mal agudo de montaña: Dolor de cabeza Náuseas Disnea Trastornos del sueño Juicio deteriorado Edema pulmonar y cerebral Se trata con reposo y analgésicos cuando es leve o con O2 suplementario, descenso a una altitud La acetazolamida (un inhibidor de la anhidrasa carbónica) y la dexametasona

58 LOGO  Efectos sobre el sistemas de órganos Sistema respiratorio. Estimula los barorreceptores carotídeos y aórticos para que aumenten tanto la frecuencia como la profundidad de la respiración. Sistema cardiovascular. Activación refleja del sistema nervioso simpático por mecanismos tanto autónomos como humorales, los cuales generan TAQUICARDIA y un AUMENTO DEL GASTO CARDIACO. Resistencia vascular periférica disminuye En contraste con lo que sucede en la circulación general, la hipoxia provoca vasoconstricción pulmonar e hipertensión pulmonar El SNC Disminución de la capacidad intelectual con deterioro de la lucidez y la capacidad psicomotor

59 LOGO Efectos fisiológicos  Se usa principalmente para revertir o prevenir el desarrollo de la hipoxia.  La inhalación de O2 a 1 atm o más provoca un pequeño grado de depresión respiratoria  La expansión de los alvéolos mal ventilados se mantiene en parte por el contenido de nitrógeno -poco soluble y por tanto permanece en los espacios aéreos mientras se absorbe el O2.  Facilita la formación de atelectasia,colapso parcial o completo del pulmón SISTEMA CARDIOVASCULAR  La frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco se reducen ligeramente cuando se respira el O2 al 100%; la presión arterial cambia poco. INHALACIÓN DE OXÍGENO

60 LOGO Administración de oxígeno  Como un gas comprimido en cilindros de acero; y cuando la pureza es del 99% se dice que es grado médico.  Se administra por inhalación Monitoreo de la oxigenación  La oximetría de pulso transcutánea, en el cual la saturación de O2 se mide por la absorción diferencial de luz de la oxihemoglobina y la deoxihemoglobina, con lo que se establece la saturación arterial determinada a partir del componente pulsátil de esta señal. La oximetría de pulso mide la saturación de hemoglobina y no la Po2. Complicaciones de la oxigenoterapia  Además de la formación de ATELECTASIA por absorción y deprimir la respiración  Altos flujos de O2 seco pueden SECAR E IRRITAR las superficies mucosas de las vías respiratorias y los ojos,  Cualquier atmósfera enriquecida con O2 constituye un PELIGRO DE INCENDIO

61 LOGO Usos terapéuticos del oxígeno  Corrección de la hipoxia.  Considerarse como una terapia temporal.  Reducción de la presión parcial de un gas inerte  Debido a que el nitrógeno constituye cerca del 79% del GAS AMBIENTAL, es además el gas que predomina en los espacios llenos de gas en el cuerpo.  Es necesario reducir el volumen de los espacios llenos de aire.  Debido a que el nitrógeno es relativamente INSOLUBLE, la inhalación de altas concentraciones de O2 (y por tanto bajas concentraciones de nitrógeno) disminuye en forma rápida la presión parcial total del nitrógeno y proporciona un gradiente considerable para eliminar el nitrógeno de los espacios que contengan gas.

62 LOGO TOXICIDAD DEL OXÍGENO  Consecuencia del incremento en la producción de: PERÓXIDO DE HIDRÓGENO ANIÓN SUPERÓXIDO RADICALES DE OXÍGENO R. HIDROXILO Atacan y dañan los lípidos, las proteínas  Factores limitan los efectos secundarios de los reactivos derivados de oxígeno, : Superóxido dismutasa Glutatión peroxidasa Catalasa  Los tejidos muestran sensibilidad diferencial a la toxicidad del oxígeno, que es probablemente el resultado de diferencias en su producción de compuestos reactivos y sus mecanismos de protección.

63 LOGO Tracto respiratorio  Cambios sutiles de la función pulmonar en las primeras 8 a 12 horas de exposición a O2 al 100%.  Después de 18 h de exposición se observa incremento de la permeabilidad capilar, que aumentará el gradiente alvéolo/arterial de O2 y finalmente conducirá a la hipoxemia y a deterioro de la función pulmonar. Sistema nervioso  La retinopatía de los prematuros es una enfermedad ocular en lactantes prematuros que comprende una vascularización anormal de la retina embrionaria como resultado de la toxicidad del O2 o la hipoxia relativa.  Los trastornos del CNS son raros, y sólo ocurren bajo condiciones hiperbáricas donde la exposición exceda 200 kPa (2 atm).  Los síntomas incluyen convulsiones y cambios visuales, que se resuelven cuando la tensión de O2 vuelve a la normalidad.

64 LOGO DIÓXIDO DE CARBONO  Se DIFUNDE FÁCILMENTE desde las células hacia la sangre, donde se transporta como ion bicarbonato (HCO3 – ), en parte en combinación química con hemoglobina y con proteínas plasmáticas, y en parte en solución a 6 kPa (46 mm Hg) en sangre venosa mixta.  El CO2 se transporta al pulmón, donde en condiciones normales es exhalado a la misma velocidad con la que se produce, dejando una presión parcial de aproximadamente 5.2 kPa (40 mm Hg) en los alvéolos y en la sangre arterial. Respiración  El CO2 estimula la respiración POR ACIDIFICACIÓN central de los quimiorreceptores y los cuerpos carotídeos periféricos.  La Pco2 alta causa BRONCODILATACIÓN, mientras que la hipocapnia provoca contracción del músculo liso de las vías respiratorias

65 LOGO Circulación  La disminución de la contractilidad, es el resultado de los cambios de pH y la disminución de la respuesta del Ca2+ de los miofilamentos  Los vasos sanguíneos provoca vasodilatación  Causa una activación generalizada del sistema nervioso simpático-son opuestos a los efectos locales - incremento de la contractilidad cardiaca, la frecuencia cardiaca y la vasoconstricción  El EFECTO NETO de la inhalación de CO2 es un aumento en el gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca y la presión arterial. SNC  La hipercapnia deprime la excitabilidad de la corteza cerebral y aumenta el umbral cutáneo al dolor a través de una acción central.

66 LOGO  Usos terapéuticos  Insuflación durante los procedimientos endoscópicos (p. ej., cirugía laparoscópica) debido a que es altamente soluble y no admite la combustión.  Se usa para ajustar el pH durante los procedimientos de derivación cardiopulmonar

67 LOGO ANESTESICOS LOCALES

68 LOGO  Se unen de forma REVERSIBLE a un sitio receptor específico dentro del poro de los canales de Na+ en los nervios y bloquean el movimiento de iones a través de este poro.  Un anestésico local en contacto con un tronco nervioso puede causar parálisis tanto SENSORIAL como MOTORA en el área inervada. HISTORIA  A finales del siglo XIX se descubrió el primer anestésico local, LA COCAÍNA  Presente, en las hojas del arbusto de coca (Erythroxylon coca).  Los nativos andinos han masticado-extracto alcalino -efecto estimulante y eufórico.  Cuando en 1860, Albert Niemann aisló la cocaína  Carl Koller la introdujo en la práctica clínica en 1884 como anestésico tópico para cirugía oftalmológica.

69 LOGO Química y relación estructura-actividad  La cocaína es un éster del ácido benzoico y del alcohol complejo 2-carbometoxi, 3-hidroxitropano  Debido a su toxicidad y propiedades ADICTIVAS  En 1892 se inició la búsqueda de sustitutos sintéticos para la cocaína /Einhorn la síntesis de PROCAÍNA  Hoy en día, los agentes más utilizados son LIDOCAÍNA, BUPIVACAÍNA Y TETRACAÍNA.

70 LOGO  Contienen restos hidrófilos e hidrófobos que están separados por un enlace intermedio de éster o amida. El grupo hidrofílico generalmente es una amina terciaria pero también puede ser una amina secundaria El hidrofóbico debe ser aromático. La hidrofobicidad aumenta tanto la POTENCIA como la DURACIÓN de acción de los anestésicos locales  La hidrofobicidad también aumenta la TOXICIDAD

71 LOGO Mecanismo de acción Sitio de acción celular  Actúan en la MEMBRANA CELULAR para evitar la generación y la conducción de impulsos nerviosos.  Bloquean la conducción al : Disminuir o prevenir el gran aumento transitorio en la permeabilidad de las membranas excitables al Na+ que normalmente se produce por una ligera despolarización de la membrana  Se debe a su interacción directa con los canales de Na+ de voltaje.  A medida que la acción anestésica se desarrolla progresivamente en un nervio, el umbral de excitabilidad eléctrica aumenta gradualmente La tasa de aumento del potencial de acción disminuye La conducción de impulso se desacelera Factor de seguridad de la conducción disminuye.

72 LOGO  Pueden unirse a otras proteínas de membrana. Pueden bloquear los canales K+ - requiere concentraciones más altas de drogas, el bloqueo de la conducción no va acompañado de ningún cambio grande o constante en el potencial de la membrana en reposo.  Aplicados externamente tienen que cruzar primero la membrana antes de que puedan ejercer una acción bloqueadora

73 LOGO EL SITIO DEL RECEPTOR DE ANESTESIA LOCAL EN LOS CANALES DE NA+  La gran subunidad α del canal de Na+ contiene cuatro dominios homólogos (I-IV); Cada dominio -seis segmentos transmembrana en conformación helicoidal α y un bucle de poro (P) reentrante de membrana adicional (se localiza en el centro)  Las cargas de activación están ubicadas en las hélices transmembrana S4, que son hidrofóbicas  El poro transmembrana del canal de Na+ está rodeado por las hélices transmembrana S5 y S6 y los segmentos cortos asociados a la membrana ubicada entre ellos que forman el bucle P.  Esta puerta funcional está formada por el pequeño bucle intracelular de proteína que conecta los dominios homólogos III y IV.

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75  Este lazo se pliega sobre la boca intracelular del poro transmembrana durante el proceso de inactivación y se une a un “receptor” de inactivación formado por la boca intracelular del poro.  En los segmentos S6 de los dominios I, III y - residuos de aminoácidos - unión del anestésico local.  Localizando el sitio del receptor del anestésico local en la mitad intracelular del poro transmembrana del canal de Na+, con parte de su estructura aportada por aminoácidos en los segmentos S6 de los dominios I, III y IV

76 LOGO Dependencia de la frecuencia y el voltaje  Un nervio en reposo es mucho menos sensible a un anestésico local que uno que se estimula repetidamente; una mayor frecuencia de estimulación y un potencial de membrana más positivo causan un mayor grado de bloqueo anestésico.  Estos efectos de los anestésicos locales que dependen de la frecuencia y del voltaje ocurren porque la forma cargada de la molécula anestésica local gana acceso a su sitio de unión dentro del poro, principalmente cuando el canal de Na+ está abierto,  Sorprendentemente, la conformación del sitio receptor de anestésico local cambia considerablemente en el estado inactivado (Payandeh et al., 2012; figura 22-3D), lo que revela cómo puede ocurrir la unión preferencial a los canales de Na+ inactivados.  En general, la dependencia de la frecuencia de la acción anestésica local depende de forma crítica de la tasa de disociación a partir del sitio del receptor en el poro del canal de Na+.

77 LOGO SENSIBILIDAD DIFERENCIAL DE LAS FIBRAS NERVIOSAS  El tratamiento con anestésicos locales causa la sensación de que el dolor desaparece primero, seguido de la pérdida de las sensaciones de temperatura, palpación, presión profunda y finalmente la función motora

78 LOGO Efecto del pH  Los anestésicos locales tienden a ser sólo ligeramente solubles como aminas no protonadas.  Como los anestésicos locales son bases débiles (valores típicos de pKa en un rango de 8 a 9), sus sales de hidrocloruro son ligeramente ácidas.  El pH de la solución anestésica local se equilibra rápidamente con el de los fluidos extracelulares.  Los reportes recientes indican que los anestésicos locales cuaternarios como el QX-314 pueden obtener acceso a la superficie citoplasmática de la membrana celular nerviosa a través de los canales TRPV1

79 LOGO PROLONGACIÓN DE LA ACCIÓN POR LOS VASOCONSTRICTORES  La duración de la acción de un anestésico local es proporcional al tiempo de contacto con el nervio.  A menudo se les agrega un vasoconstrictor, generalmente, epinefrina. El vasoconstrictor realiza un doble servicio.  Al disminuir la tasa de absorción, localiza el anestésico en el sitio deseado y permite la eliminación de la droga para mantener el ritmo de su entrada en la circulación sistémica, reduciendo así la toxicidad sistémica del medicamento. Téngase en cuenta, sin embargo, que la epinefrina dilata los lechos vasculares del músculo esquelético mediante acciones en los receptores β2 adrenérgicos y, por tanto, tiene el potencial de aumentar la toxicidad sistémica del anestésico depositado en el tejido muscular.

80 LOGO Efectos indeseados de los anestésicos locales  Ademas de bloquear la conducción en los axones nerviosos del sistema nervioso periférico  Interfieren en la función de todos los órganos en los que ocurre conducción o transmisión de impulsos - afectan el CNS, los ganglios autónomos, las uniones neuromusculares y todas las formas musculares  Reacciones adversas es proporcional a la concentración de anestésico local alcanzada en la circulación.  En general, en los anestésicos locales con centros quirales, el enantiómero S es menos tóxico que el enantiómero R

81 LOGO SNC  Estimulación del SNC, produciendo inquietud y temblor que pueden progresar a convulsiones clónicas.  La estimulación central va seguida de depresión; la muerte es causada generalmente por insuficiencia respiratoria.  Las benzodiacepinas administradas por vía intravenosa son las drogas preferidas tanto para prevenir como para detener las convulsiones.  Aunque la somnolencia es la dolencia más frecuente resultante de la acción de los anestésicos locales en el SNC  La lidocaína puede producir disforia o euforia y espasmos musculares.

82 LOGO SISTEMA CARDIOVASCULAR  Miocardio, donde se produce disminución de la excitabilidad eléctrica, de la tasa de conducción y de la fuerza de contracción.  Dilatación de las arteriolas  La taquicardia y la fibrilación ventricular son consecuencias relativamente poco frecuentes de los anestésicos locales a excepción de la bupivacaína.

83 LOGO MÚSCULO LISO  Deprimen las contracciones en el intestino intacto y en tiras de intestino aisladas  También relajan el músculo liso vascular y bronquial, aunque las concentraciones bajas inicialmente pueden producir contracción  La anestesia raquídea y epidural, así como la instilación de anestésicos locales en la cavidad peritoneal, causan parálisis del sistema nervioso simpático, que puede provocar un aumento del tono de la musculatura GI (descrita en usos clínicos).  Los anestésicos locales pueden aumentar el tono de reposo y disminuir las contracciones del músculo uterino humano aislado. UNIÓN NEUROMUSCULAR Y GANGLIOS  La procaína puede bloquear la respuesta del músculo esquelético a las descargas nervio-motoras máximas y a la ACh. Se producen efectos similares a nivel de los ganglios autónomos. Estos efectos se deben al bloqueo de los receptores ACh nicotínicos por las altas concentraciones del anestésico local (Charnet et al., 1990; Neher y Steinbach, 1978).

84 LOGO HIPERSENSIBILIDAD  Casos muy raros: dermatitis alérgica o un ataque típico de asma  Distinguir las reacciones alérgicas de los efectos secundarios tóxicos y de los efectos de los vasoconstrictores coadministrados.  Más frecuentemente con los anestésicos locales del tipo de éster  Aunque las respuestas alérgicas a los agentes del tipo amida son poco comunes, las soluciones de dichos agentes pueden contener conservantes tales como metilparabén que pueden provocar una reacción alérgica

85 LOGO Metabolismo  Los anestésicos locales del tipo éster (p. ej., tetracaína) son hidrolizados e inactivados principalmente por una esterasa plasmática, probablemente la colinesterasa plasmática.  El hígado también participa en la hidrólisis de los anestésicos locales. Debido a que el fluido espinal contiene poca o ninguna esterasa, la anestesia producida por la inyección intratecal de un agente anestésico persistirá hasta que el agente anestésico local haya sido absorbido en la circulación.  Con enlace amida son, en general, degradados por los CYP hepáticos, y las reacciones iniciales implican la N- dealquilación y la hidrólisis posterior

86 LOGO TOXICIDAD  Resultado de un desequilibrio entre sus tasas de absorción y eliminación.  La tasa de absorción puede reducirse con la incorporación de un agente vasoconstrictor en la solución anestésica.  Por ejemplo, en la anestesia regional intravenosa de una extremidad, aproximadamente la mitad de la dosis original de la anestesia todavía se mantiene unida al tejido 30 minutos después de la restauración del flujo sanguíneo normal  Los anestésicos locales unidos a la amida se unen extensamente (55-95%) a las proteínas plasmáticas, particularmente la GLUCOPROTEÍNA ÁCIDA Α1.  Existen muchos factores que aumentan (p. ej., cáncer, cirugía, trauma, infarto del miocardio, tabaquismo y uremia) o disminuyen (p. ej., anticonceptivos orales) el nivel de esta glucoproteína, cambiando así la cantidad de anestésico suministrado al hígado para el metabolismo e influyendo, por tanto, en la toxicidad sistémica.  Cambios relacionados con la edad : El neonato tiene deficiencia relativa de las proteínas plasmáticas de unión de los anestésicos locales y, por tanto, es más susceptible a la toxicidad.

87 LOGO Anestésicos locales y agentes afines

88 LOGO LIDOCAÍNA La lidocaína, una aminoetilamida, es el anestésico local de amida prototípico. Acción y preparados farmacológicos  Anestesia más rápida, más intensa, más duradera y más extensa que una concentración igual de procaína.  Alternativa para las personas sensibles a los anestésicos locales de tipo éster. ADME  Se absorbe rápidamente después de la administración parenteral y del tracto GI y respiratorio.  Además de los preparados para inyección, la lidocaína se formula para uso tópico, oftálmico, en mucosa y transdérmico.  Hígado por los CYP y convertida en xilidida de monoetilglicina y xilidida de glicina, que pueden metabolizarse aún más en monoetilglicina y xilidida.  75% de la xilidida se excreta en la orina como metabolito 4-hidroxi-2,6- dimetilanilina

89 LOGO TOXICIDAD  Aumento de la dosis incluyen somnolencia, zumbidos de oídos, disgeusia, mareos y espasmos. A medida que la dosis aumenta, se producen convulsiones, coma y depresión y detención respiratoria. USOS CLÍNICOS  Anestesia local. Es útil en casi todas las aplicaciones donde se necesita un anestésico local de duración intermedia.  La lidocaína también se usa como agente antiarrítmico

90 LOGO BUPIVACAÍNA  Anestesia local-Larga duracion  Proporcionar un bloqueo más bien sensorial que motor, la ha convertido en un medicamento popular para proveer analgesia prolongada durante el trabajo de parto o el periodo posoperatorio. ADME  Se absorbe más lentamente que la lidocaína  Metabolizada principalmente en el hígado por los CYP3A4, convirtiéndose en pipecolilxilidina, la cual luego es glucuronidada y excretada.

91 LOGO TOXICIDAD  Cardiotóxica  Arritmias ventriculares severas y depresión del miocardio  Se disocia mucho más lentamente que la lidocaína durante la diástole,  Bloqueo con bupivacaína es acumulativo

92 LOGO Usos clínicos de los anestésicos locales  La anestesia local consiste en la pérdida de sensibilidad en una parte del cuerpo sin pérdida de conciencia o deterioro del control central de las funciones vitales.  Dos ventajas fundamentales sobre la anestesia general: En primer lugar, se evitan las perturbaciones fisiológicas asociadas con la anestesia general. Las respuestas neurofisiológicas al dolor y al estrés se pueden modificar de forma beneficiosa.  Nivel plasmático varia con el área de inyección: Son más altos con el bloqueo interpleural o intercostal y más bajos con la infiltración subcutánea.

93 LOGO ANESTESIA TÓPICA  La anestesia de las mucosas de la nariz, boca, garganta, árbol traqueobronquial, el esófago y el tracto genitourinario se puede realizar por aplicación directa de soluciones acuosas de sales de muchos anestésicos locales o por suspensión de los anestésicos locales poco solubles.  Típicamente se usa tetracaína (2%), lidocaína (2-10%)  La dosis total máxima segura para la anestesia tópica en un adulto saludable de 70 kg de peso es de 300 mg para la lidocaína  El efecto anestésico máximo después de la aplicación tópica un lapso de 2-5 minutos,una duración de 30-45 minutos (30-60 minutos con tetracaína).  Riesgo de reacciones tóxicas sistémicas.  No se deben usar estas mezclas en las mucosas o la piel erosionada, ya que la absorción rápida a través de estas superficies puede provocar toxicidad sistémica

94 LOGO LA ANESTESIA DE INFILTRACIÓN  Es la inyección de anestésico local directamente en el tejido sin tomar en consideración el curso de los nervios cutáneos.  La duración  Soluciones que contienen epinefrina no se inyectan en los tejidos suministrados por las arterias terminales –por ejemplo, dedos de las manos y pies, orejas, nariz y pene– debido a la preocupación de que la vasoconstricción resultante pueda causar gangrena.  Se utilizan en la anestesia por infiltración son la lidocaína (0.5-1%) y la bupivacaína (0.125-0.25%).  Cuando se usa sin epinefrina, se pueden emplear hasta 4.5 mg/kg de lidocaína o 2 mg/kg de bupivacaína en los adultos.  Desventaja de la anestesia por infiltración es que se deben usar cantidades de droga relativamente grandes para anestesiar áreas relativamente pequeñas.

95 LOGO ANESTESIA DE BLOQUEO DE CAMPO  Inyección subcutánea de una solución de anestésico local para anestesiar la región distal a la inyección.  Por ejemplo, la infiltración subcutánea de la porción proximal de la superficie palmar del antebrazo, cuero cabelludo, la pared abdominal anterior, y las extremidades inferiores.  El conocimiento de la neuroanatomía relevante es esencial para el éxito de la anestesia de bloqueo de campo.

96 LOGO Anestesia con bloqueo de nervios  La inyección de una solución de anestésico local en o alrededor de los nervios periféricos individuales o de plexos nerviosos  El bloqueo de los nervios periféricos mixtos y los plexos nerviosos también suele anestesiar los nervios motores somáticos, produciendo la relajación del músculo esquelético,  Los bloqueos del plexo braquial  Los bloqueos nerviosos intercostales  El bloqueo del plexo cervical  Los bloqueos del nervio ciático y femoral  Hay cuatro determinantes principales del inicio de la anestesia sensorial después de la inyección cerca de un nervio: 1) proximidad de la inyección al nervio 2) concentración y volumen de droga 3) grado de ionización de la droga 4) tiempo  Nunca se inyecta intencionalmente en el nervio; esto sería doloroso y podría causar daño a los nervios.  En cambio, el agente anestésico se deposita tan cerca del nervio como sea posible.

97 LOGO  Los anestésicos locales más hidrofóbicos también son más potentes (y tóxicos)  La duración de la anestesia de bloqueo nervioso depende de las características físicas del anestésico local utilizado y la presencia o ausencia de vasoconstrictores.  Las características físicas : Solubilidad de los lípidos Unión a proteínas  Se pueden dividir ampliamente en tres categorías: Aquellos con una duración de acción corta (20-45 minutos) /procaína Aquellos con una duración de acción intermedia (60 a 120 minutos)/ lidocaína y mepivacaína Aquellos con una duración de acción larga (400 a 450 minutos), como la bupivacaína, ropivacaína y tetracaína.

98 LOGO  La duración del bloqueo de los anestésicos locales de acción intermedia, como la lidocaína puede prolongarse mediante la adición de epinefrina (5 μg/mL).  Para bloqueos de 2-4 horas, puede usarse lidocaína (1- 1.5%) en las cantidades recomendadas previamente La bupivacaína 2-3 mg/kg, cuando se necesita mayor duracion

99 LOGO Anestesia raquídea  El espacio lumbar.  En la mayoría de los adultos, la médula espinal termina por encima de la segunda vértebra lumbar  Entre ese punto y la terminación del saco tecal en el sacro, el lumbar y las raíces sacras están bañadas en CSF.  Por tanto, en esta región hay un volumen relativamente grande de CSF dentro del cual puede inyectarse la droga EFECTOS FISIOLÓGICOS  Consecuencia del bloqueo simpático producido por el bloqueo anestésico local de las fibras simpáticas en las raíces nerviosas dorsales.  El grado de bloqueo simpático está relacionado con el nivel de la anestesia sensorial;  A medida que el nivel de bloqueo simpático asciende, las acciones del sistema nervioso parasimpático son cada vez más dominantes, y los mecanismos compensatorios del sistema nervioso simpático desbloqueado disminuyen.  Las consecuencias del bloqueo simpático varían entre los pacientes en función de la edad, la condición física y el estado de la enfermedad.  Curiosamente, el bloqueo simpático durante la anestesia raquídea parece ser mínimo en los niños sanos.

100 LOGO  La vasodilatación es más marcada en la parte venosa de la circulación que en la arterial, lo que resulta en la acumulación de sangre en los vasos de capacitancia venosa.  El retorno venoso puede aumentarse con una modesta inclinación (10-15°) de la cabeza hacia abajo o levantando las piernas.  Asistolia súbita, presumiblemente debido a la pérdida de la inervación simpática en presencia de actividad parasimpática continua en el nódulo sinoauricular  Reciben la administración de un bolo (500-1 000 mL) de líquido antes de la administración de anestesia raquídea en un intento por prevenir algunos de los efectos nocivos del bloqueo dorsal.  Como la hipotensión es causada habitualmente por la disminución del retorno venoso, posiblemente complicada por la reducción de la frecuencia cardiaca, se prefiere el uso de medicamentos con propiedades venoconstrictoras y cronotrópicas preferenciales. - EFEDRINA, administrada por vía intravenosa.  Intestino. Las fibras simpáticas que se originan en T5 a L1 inhiben la peristalsis; por tanto, su bloqueo produce un intestino pequeño y contraído. Esto, junto con la musculatura  La parálisis de los músculos intercostales reduce la capacidad del paciente para toser y eliminar las secreciones, lo que puede producir disnea en pacientes con bronquitis o enfisema.

101 LOGO Farmacología  Los medicamentos : lidocaína, tetracaína y bupivacaína  Lidocaína para procedimientos cortos Bupivacaína para procedimientos intermedios a largos Tetracaína para procedimientos largos  Por ejemplo, 100 mg de lidocaína, 20 mg de bupivacaína o 12 mg de tetracaína generalmente resultan en un bloqueo sensorial de T4  La duración del bloqueo se mide comúnmente por el tiempo que le lleva al bloqueo retroceder dos dermatomos desde su altura máxima, mientras que una segunda medida es la duración del bloqueo en un nivel específico, generalmente L1.  200 μg de epinefrina a soluciones de tetracaína prolonga la duración del bloqueo según ambas medidas.  Sin embargo, la adición de epinefrina a la lidocaína o la bupivacaína no afecta la primera medida de duración, pero sí prolonga el bloqueo a niveles más bajos. 

102 LOGO BARICIDAD FARMACOLÓGICA Y POSTURA DEL PACIENTE  La baricidad del anestésico local inyectado determina la dirección de la migración dentro del saco dural.  Las soluciones hiperbáricas tienden a asentarse en las porciones dependientes del saco, mientras que las soluciones hipobáricas tienden a migrar en dirección opuesta.  Las soluciones isobáricas generalmente se mantienen en la zona donde fueron inyectadas, difuminándose lentamente en todas las direcciones. COMPLICACIONES  Las secuelas neurológicas pueden presentarse tanto de forma inmediata como tardía.  La introducción de sustancias extrañas (como desinfectantes, gel de ultrasonido o talco) en el espacio subaracnoideo, infección, hematoma o trauma mecánico directo.  Se considera contraindicada en pacientes con enfermedad previa de la médula espinal.

103 LOGO  Cefalea postural con características clásicas, disminuye con el aumento de la edad del paciente y la reducción del diámetro de la aguja.  El tratamiento es conservador, con reposo en cama y analgésicos.

104 LOGO Anestesia epidural  Inyectando anestésicos locales en el espacio epidural: el espacio delimitado por el ligamento amarillo en la parte posterior, el periostio dorsal lateral y la duramadre anterior.  Se puede realizar en el hiato sacro (anestesia caudal) o en las regiones lumbar, torácica o cervical de la columna vertebral.  Su popularidad actual surge del desarrollo de catéteres que se pueden colocar en el espacio epidural, lo que permite la administración de infusiones continuas o bolo repetido de anestésicos locales.  El sitio primario de acción de los anestésicos locales administrados por vía epidural se encuentra en las raíces nerviosas dorsales.  La bupivacaína, 0.5-0.75%, se usa cuando se desea un bloqueo quirúrgico de mayor duración. Debido a la cardiotoxicidad - embarazadas, la solución al 0.75% no está aprobada para uso obstétrico. Las concentraciones más bajas: 0.25, 0.125 o 0.0625% de bupivacaína, a menudo con 2 μg/ mL de fentanilo agregado, se usan frecuentemente para proporcionar analgesia durante el parto.  La lidocaína al 2% es el anestésico local epidural de acción intermedia que más se utiliza.  La cloroprocaína, al 2 o 3%, proporciona un inicio rápido y una acción anestésica de muy corta duración.

105 LOGO  Las concentraciones más altas se usan cuando se requiere el bloqueo motor simpático, sensorial somático y somático.  Las concentraciones intermedias permiten la anestesia sensorial somática sin relajación muscular.  Las concentraciones bajas bloquean sólo las fibras simpáticas preganglionares.  Una diferencia significativa entre la anestesia epidural y raquídea es que la dosis de anestésico local utilizado puede producir altas concentraciones en sangre después de la absorción desde el espacio epidural.  La adición de epinefrina (5 μg/mL) disminuye las concentraciones plasmáticas máximas en aproximadamente un 25%.

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