Hemorragias de la primer mitad del Embarazo

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1 Hemorragias de la primer mitad del Embarazo
MIP Laura Raquel Hernández Barrios Hospital General Dr. José María Rodríguez Servicio de Ginecología y Obstetricia

2 01 03 02 04 Objetivos CONOCER IDENTIFICAR ESTABLECER Proponer
Las causas de hemorragia de la primer mitad del embarazo 01 Los diagnósticos diferenciales más importantes entre estas patologías 03 02 ESTABLECER Proponer 04 Las bases diagnósticas y terapeúticas de dichas causas Medidas a seguir en la práctica médica con respecto a dichas patologías

3 Causas de Hemorragia 01 02 Aborto Embarazo Ectópico 03
Enfermedad Trofoblástica Gestacional First Trimester Bleeding: Evaluation and Management. (2019). American Family Physician. Published. Pontius, E., & Vieth, J. T. (2019). Complications in Early Pregnancy. Emergency Medicine Clinics of North America, 37(2), 219–237.

4 Clínica Dolor abdominal Sangrado transvaginal (≥Periodo menstrual)
Datos de inestabilidad hemodinámica Datos de irritación peritoneal *Especuloscopia First Trimester Bleeding: Evaluation and Management. (2019). American Family Physician. Published. Pontius, E., & Vieth, J. T. (2019). Complications in Early Pregnancy. Emergency Medicine Clinics of North America, 37(2), 219–237.

5 ESTUDIOS DE LABORATORIO Niveles cuantitativos
Embarazo temprano viable o no viable (<6ng/mL o 19.1 nmol/L) En casos de aborto Sintomas de anemia o sangrado abundante First Trimester Bleeding: Evaluation and Management. (2019). American Family Physician. Published. Pontius, E., & Vieth, J. T. (2019). Complications in Early Pregnancy. Emergency Medicine Clinics of North America, 37(2), 219–237.

6 First Trimester Bleeding: Evaluation and Management. (2019)
First Trimester Bleeding: Evaluation and Management. (2019). American Family Physician. Published.

7 Aborto 01 “Interrupción del embarazo antes de las 22 semanas de gestación o antes que el feto alcance 500 gramos de peso” Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de la paciente con amenaza de aborto en el primer y segundo nivel de atención. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; Disponible en:

8 Clasificación Origen Edad gestacional Clínica Espontáneo Inducido
Provocado Origen Temprano (<6SDG) Tardío (7-12 SDG) Primer trimestre Segundo trimestre (13-20/22 SDG) Edad gestacional Clínica Amenaza Incompleto Completo Inevitable En evolución Diferido Séptico Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Aborto Espontáneo, Manejo Inicial de Aborto Recurrente, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009

9 Factores De Riesgo EDAD MATERNA Anomalias embrionarias
Antecedente de aborto (>40 años) Anomalias cromosomicas Alteraciones uterinas Tóxicos externos Enfermedades Maternas Miomatosis uterina Septos DM, Hipotiroidismo, SOP, Sx antifosfolípidos, LES, Obesidad, etc Tabaquismo Alcoholismo Consumo de sustancias Farmacos Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Aborto Espontáneo, Manejo Inicial de Aborto Recurrente, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009 Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de la paciente con amenaza de aborto en el primer y segundo nivel de atención. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; Disponible en: HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA. (2019). MANEJO DE LA PÉRDIDA GESTACIONAL DE PRIMER TRIMESTRE. Medicina Fetal Barcelona. American College of Obstetricians and Gynecologists,.

10 Diagnóstico USG Transvaginal
. Medicina Fetal Barcelona. American College of Obstetricians and Gynecologists, A. C. O. G. (2015). Pérdida temprana del embarazo. BOLETÍN DE PRÁCTICAS ACOG Pautas de manejo clínico para obstetras - Ginecólogos. Published.

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12 Tratamiento Médico Paracetamol-codeína 500/300mg +Ibuprofeno 600mg
Seguimiento 7-14 días posteriores USG de control Paracetamol-codeína 500/300mg +Ibuprofeno 600mg Misoprostol 800mcg 30-40 minutos antes del Misoprostol Dosis Unica Vía vaginal Repetir analgesia cada 6-8hrs Si el dolor persiste . Medicina Fetal Barcelona. American College of Obstetricians and Gynecologists, A. C. O. G. (2015). Pérdida temprana del embarazo. BOLETÍN DE PRÁCTICAS ACOG Pautas de manejo clínico para obstetras - Ginecólogos. Published.

13 Tratamiento quirúrgico INDICACIONES COMPLICACIONES
Perforación uterina Laceración cervical Sx Asherman Incremento de riesgo de EPI, infertilidad y parto pretérmino en gestación posterior Sangrado excesivo o inestabilidad hemodinámica Evidencia o alta sospecha de infección Sospecha de ETG Perdida embrinaria >9-12 SDG Perdidas incompletas Contraindicación de Misoprostol . Medicina Fetal Barcelona. American College of Obstetricians and Gynecologists, A. C. O. G. (2015). Pérdida temprana del embarazo. BOLETÍN DE PRÁCTICAS ACOG Pautas de manejo clínico para obstetras - Ginecólogos. Published.

14 Tratamiento quirúrgico Legrado uterino AMEU Maduración cervical previa
. Medicina Fetal Barcelona. American College of Obstetricians and Gynecologists, A. C. O. G. (2015). Pérdida temprana del embarazo. BOLETÍN DE PRÁCTICAS ACOG Pautas de manejo clínico para obstetras - Ginecólogos. Published. Disminuir riesgo de hemorragia y de traumatismo cervical y uterino Misoprostol (400mcg vía vaginal 2-4 horas antes del procedimiento) Mifepristona 200mcg vo horas antes del procedimiento o la dilatación mecánica con Dilapan (4-6 horas antes del procedimiento)

15 Amenaza de aborto Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de la paciente con amenaza de aborto en el primer y segundo nivel de atención. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; Disponible en: First Trimester Bleeding: Evaluation and Management. (2019). American Family Physician. Published.

16 Tratamiento Identificar causas posibles
Evitar esfuerzo físico y actividad sexual Descartar patología infecciosa Confirmar viabilidad fetal Medidas seriadas de B-hGC cada 2-3 días Seguimiento ecográfico semanal Uso de analgésicos Antihespasmódicos Solicitar hemoclasificación Antibióticos en caso de ser necesarios Progesterona natural mg cada 12 hrs hasta la semana 12 en caso de insuficiencia del cuerpo lúteo Prevención, diagnóstico, tratamiento y referencia de la paciente con amenaza de aborto en el primer y segundo nivel de atención. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; Disponible en:

17 Embarazo ectópico 02 “Aquel en el que el blastocito se implanta por fuera del revestimiento endometrial de la cavidad uterina” Embarazo de localización desconocida (PUL): termino aplicado a las mujeres con prueba de embarazo positiva que no se tiene evidencia ya sea de un ebarazo intrauterino o embarazo ectópico por ecografía transvaginal inicialmente. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol Mar;131(3):e91-e103. doi: /AOG Diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico en mujeres de edad reproductiva en segundo y tercer nivel de atención. México: Secretaria de Salud; 3 de octubre del 2013.

18 Factores de Riesgo 01 02 03 EPI Concepcion con DIU
Historia esterilidad (≥2años) Gestación ectópica previa Salpinguectomia previa 04 05 06 Edad materna (>35 años) Abortos previos (Qx) Historia ≥ 3 abortos espontáneos Técnica de reproducción asistida Diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico en mujeres de edad reproductiva en segundo y tercer nivel de atención. México: Secretaria de Salud; 3 de octubre del 2013.

19 ROTO (Hemoperitoneo >300mL)
Dolor pélvico espontáneo moderado-severo Fluido por encima de FU o alrededor de ovario en USG Baja de hemoglobina <10g/dL Clínica 01 Sangrado Transvaginal 02 Dolor abdominal (Abdomen agudo) 03 Amenorrea Diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico en mujeres de edad reproductiva en segundo y tercer nivel de atención. México: Secretaria de Salud; 3 de octubre del 2013.

20 Gestaciones múltiples excepción
B-hGC Embarazo IU normal Duplicación cada días Aumento mínimo 66% cada 1 días DX Embarazo Ectópico: B-hGC >1500 mUI/mL con ausencia de gestación intrauterina en USG Embarazo IU mal pronósitco y ectópicos existe progresión anormal Gestaciones múltiples excepción Barcelona, F. M. F. (2018). Gestación ectópica. Fetal Medicine Barcelona.

21 USG Transvaginal Plastrón en el sitio del ectópico
Patrón trilaminar Grosor de endometrio más delgado Líquido pelvico en el fondo de saco de Douglas Seudosaco gestacional: Se forma cuando el liquid intrauterine se rodea por una capa residual gruesa reactiva Falta de las dos capas deciduales Ubicación central Morfologia ovalada Fino anillo ecogénico American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol Mar;131(3):e91-e103. doi: /AOG Barcelona, F. M. F. (2018). Gestación ectópica. Fetal Medicine Barcelona. Diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico en mujeres de edad reproductiva en segundo y tercer nivel de atención. México: Secretaria de Salud; 3 de octubre del 2013.

22 Taran, F. A., Kagan, K. O., Hübner, M., Hoopmann, M., Wallwiener, D., & Brucker, S. (2015). The Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy. Deutsches Aerzteblatt Online. Published.

23 Manejo MANEJO MEDICO con Metotrexate CONDUCTA EXPECTANTE
Ausencia de actividad cardíaca embrionaria β- Nivel de hCG <2000 mUI por ml Masa ectópica ≤ 3,5 cm Sin contraindicación médica El paciente es confiable para el seguimiento y no tiene barreras para acceder a la atención médica. Signos vitales estables y pocos síntomas Embarazo ectópico no roto CONDUCTA EXPECTANTE β- nivel de hCG <1,000 mIU por mL y decreciente Masa ectópica o anexial <3 cm o no detectada Dolor o sangrado mínimo Sin actividad cardíaca embrionaria Sin evidencia de rotura de trompas El paciente es confiable para el seguimiento y no tiene barreras para acceder a la atención médica American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol Mar;131(3):e91-e103. doi: /AOG Barcelona, F. M. F. (2018). Gestación ectópica. Fetal Medicine Barcelona. Diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico en mujeres de edad reproductiva en segundo y tercer nivel de atención. México: Secretaria de Salud; 3 de octubre del 2013.

24 Metotrexato Contraindicaciones Absolutas Contraindicaciones Relativas
Lactancia Disfunción renal, hepática, hematológica o pulmonar Hipersensibilidad a Metotrexato Enfermedad Acido-peptica Contraindicaciones Absolutas Saco gestacional mayor a 3.5cm Actividad cardiaca embrionaria Contraindicaciones Relativas Barcelona, F. M. F. (2018). Gestación ectópica. Fetal Medicine Barcelona. Diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico en mujeres de edad reproductiva en segundo y tercer nivel de atención. México: Secretaria de Salud; 3 de octubre del 2013.

25 Protocolos de Tx Metotrexato
Diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico en mujeres de edad reproductiva en segundo y tercer nivel de atención. México: Secretaria de Salud; 3 de octubre del 2013.

26 MANEJO QUIRURGICO Embarazo ectópico avanzado (alto β- nivel de hCG, gran masa, actividad cardíaca embrionaria) Contraindicaciones para la observación o el metotrexato. El paciente no es confiable para el seguimiento o tiene barreras para acceder a la atención médica (individualización de la intervención) Diagnóstico incierto Signos vitales inestables o signos de hemoperitoneo Barcelona, F. M. F. (2018). Gestación ectópica. Fetal Medicine Barcelona. Diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico en mujeres de edad reproductiva en segundo y tercer nivel de atención. México: Secretaria de Salud; 3 de octubre del 2013.

27 Manejo Quirurgico Diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico en mujeres de edad reproductiva en segundo y tercer nivel de atención. México: Secretaria de Salud; 3 de octubre del 2013.

28 03 Enfermedad Trofoblastica Gestacional
“Complicación poco común de la gestación con proliferación anormal del tejido trofoblástico; es una entidad maligna rara en la especie humana. Incluye un amplio espectro que va desde patologías benignas como la mola hidatidiforme, hasta patologías malignas como el coriocarcinoma o la mola invasora” García SotoG. (2013). Enfermedad trofoblástica gestacional. Memorias Curso De Actualización En Ginecología Y Obstetricia, 19, Pag Recuperado a partir de Kani, K. K., Lee, J. H., Dighe, M., Moshiri, M., Kolokythas, O., & Dubinsky, T. (2012). Gestatational Trophoblastic Disease: Multimodality Imaging Assessment With Special Emphasis on Spectrum of Abnormalities and Value of Imaging in Staging and Management of Disease. Current Problems in Diagnostic Radiology, 41(1), 1–10. Shaaban, A. M., Rezvani, M., Haroun, R. R., Kennedy, A. M., Elsayes, K. M., Olpin, J. D., Salama, M. E., Foster, B. R., & Menias, C. O. (2017). Gestational Trophoblastic Disease: Clinical and Imaging Features. RadioGraphics, 37(2), 681–700. GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional, México; Secretaria de Salud, 2009.

29 Clasificación García SotoG. (2013). Enfermedad trofoblástica gestacional. Memorias Curso De Actualización En Ginecología Y Obstetricia, 19, Pag Recuperado a partir de

30 Mola hidatiforme Completa Parcial
Vellosidades coriales con degeneración hidrópica avascular de cito y sincitotrofoblasto Parcial Vellosidades coriales con degeneración hidrópica del sincitotrofoblasto Kani, K. K., Lee, J. H., Dighe, M., Moshiri, M., Kolokythas, O., & Dubinsky, T. (2012). Gestatational Trophoblastic Disease: Multimodality Imaging Assessment With Special Emphasis on Spectrum of Abnormalities and Value of Imaging in Staging and Management of Disease. Current Problems in Diagnostic Radiology, 41(1), 1–10.

31 Clínica Hemorragia uterina anormal
Crecimiento uterino mayor al esperado para EG Ausencia de FCF Hiperémesis gravídica Clínica Preeclampsia antes de 24sdg Hipertiroidismo Quistes ováricos

32 MOLA HIDATIDIFORME Características Mola completa Mola parcial Edad
Mayor riesgo en >40 años No asociado con la edad Cariotipo 90% XX 10% XY todos los cromosomas derivan del padre XX o XY Un grupo de cromosomas materno, dos grupos de cromosomas paternos Feto Ausente Presente B-hGC Mayor a 100,000 mUI/mL Rara vez eleva por arriba de concentraciones normales para el embarazo Sintoma primario Sangrado transvaginal Hemorragia Síntomas secundarios Utero de mayor tamaño para EG Hiperemesis gravidica Quistes de la teca luteinica Preeclampsia Hipertiroidismo Poco frecuente Riesgo de persistencia (GTT) 20% 4% Kani, K. K., Lee, J. H., Dighe, M., Moshiri, M., Kolokythas, O., & Dubinsky, T. (2012). Gestatational Trophoblastic Disease: Multimodality Imaging Assessment With Special Emphasis on Spectrum of Abnormalities and Value of Imaging in Staging and Management of Disease. Current Problems in Diagnostic Radiology, 41(1), 1–10.

33 Concentraciones de B-hGC Pruebas de funcionamiento
Estudios a Realizar Estudios de imagen Concentraciones de B-hGC Rx Torax USG transabdominal Biometría hemática Pruebas de funcionamiento Pruebas de coagulación Grupo y Rh sanguíneo Hepático Renal Tiroideo GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional, México; Secretaria de Salud, 2009.

34 Shaaban, A. M. , Rezvani, M. , Haroun, R. R. , Kennedy, A. M
Shaaban, A. M., Rezvani, M., Haroun, R. R., Kennedy, A. M., Elsayes, K. M., Olpin, J. D., Salama, M. E., Foster, B. R., & Menias, C. O. (2017). Gestational Trophoblastic Disease: Clinical and Imaging Features. RadioGraphics, 37(2), 681–700.

35 Shaaban, A. M. , Rezvani, M. , Haroun, R. R. , Kennedy, A. M
Shaaban, A. M., Rezvani, M., Haroun, R. R., Kennedy, A. M., Elsayes, K. M., Olpin, J. D., Salama, M. E., Foster, B. R., & Menias, C. O. (2017). Gestational Trophoblastic Disease: Clinical and Imaging Features. RadioGraphics, 37(2), 681–700.

36 Shaaban, A. M. , Rezvani, M. , Haroun, R. R. , Kennedy, A. M
Shaaban, A. M., Rezvani, M., Haroun, R. R., Kennedy, A. M., Elsayes, K. M., Olpin, J. D., Salama, M. E., Foster, B. R., & Menias, C. O. (2017). Gestational Trophoblastic Disease: Clinical and Imaging Features. RadioGraphics, 37(2), 681–700.

37 Tratamiento Evacuación uterina instrumentada Dilatación y curetaje
Mujeres mayores de 40 años se recomienda histerectomía con mola in situ Evacuación uterina instrumentada Dilatación y curetaje Inducción con oxitocina en embarazos mayores a 12 SDG García SotoG. (2013). Enfermedad trofoblástica gestacional. Memorias Curso De Actualización En Ginecología Y Obstetricia, 19, Pag Recuperado a partir de

38 Desarrollo de GTT B-hCG Quistes de la teca luteinica
Riesgo de 20% en mola completa y 4% para mola parcial Desarrollo de GTT B-hCG Quistes de la teca luteinica Mujeres mayores de 40 años Antes del tratamiento >100,000 mUI/mL Mayores de 6cm Embarazo molar previo GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional, México; Secretaria de Salud, 2009.

39 Clasificación NTG (FIGO/OMS)
Enfermedad confinada al útero Fuera del útero pero confinada al tracto genital (anexos, vagina, ligamento ancho) Presencia de metástasis pulmonares con o sin involucro a tracto genital Metástasis a otros sitios GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional, México; Secretaria de Salud, 2009.

40 Quimioterapia García SotoG. (2013). Enfermedad trofoblástica gestacional. Memorias Curso De Actualización En Ginecología Y Obstetricia, 19, Pag Recuperado a partir de GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional, México; Secretaria de Salud, 2009.

41 Gracias!