Hemorroides, Fisuras, Fístulas y Abscesos Anales

Presentación del tema: "Hemorroides, Fisuras, Fístulas y Abscesos Anales"— Transcripción de la presentación:

1 Hemorroides, Fisuras, Fístulas y Abscesos Anales
Oscar Leonel Bonilla Medina Internado Rotatorio

2 Anatomía Colon se extiende desde la valvulaileocecal hasta el ano y se divide en colon, recto y conducto anal. La pared esta compuesta por 5 capas: Mucosa, submucosa, muscular circular interna, muscular circular externa y serosa. El ciego es la porción de mayor diámetro y la pared mas delgada. El sigmoide es la porción mas estrecha y muy movible.

3 Anatomía La Irrigación depende de la Arteria Mesentérica superior e inferior. El colon se encuentra inervado por nervios simpáticos y parasimpáticos Los nervios simpáticos provienen de T6 a T12 y L1 a L3. La inervación parasimpática del colon derecho y el transverso procede del nervio vago; los nervios parasimpáticos del colon izquierdo surgen de los nervios sacros S2 a S4 para formar los nervios erectores.

4 Referencias anatómicas anorrectales.
El recto mide alrededor de 12 a 15 cm de largo. Hacia su luz se extienden tres pliegues submucosos diferentes, las válvulas de Houston. El conducto anal anatómico va desde la línea pectínea o dentada hasta el borde anal. La línea pectínea o dentada marca el sitio de transición entre la mucosa rectal cilíndrica y el anodermo epidermoide. 12-15 cm

5 Referencias anatómicas anorrectales.
Esta línea está rodeada por pliegues mucosos longitudinales conocidos como columnas de Morgagni, en las cuales se vacían las criptas anales. A diferencia del conducto anal anatómico, el conducto anal quirúrgico comienza en la unión anorrectal y termina en el borde anal.

6 Referencias anatómicas anorrectales.

7 Referencias anatómicas anorrectales.
La irrigación anorrectal proviene de la mesentérica inferior, iliaca interna y la pudenda interna.

8 Hemorroides Internas Externas Mixtas
son cojinetes de tejido submucoso que contienen vénulas, arteriolas y fibras de músculo liso localizadas en el conducto anal. Internas Externas Mixtas

9 Etiología Edad Causas secundarias Esfínter hipertónico Embarazo Trauma
Defecación ↓ fibra = estreñimiento Sentado por tiempo prolongado Causas secundarias Esfínter hipertónico Embarazo Trauma

10 Hemorroides Externas Debajo de línea pectínea
Epitelio plano estratificado queratinizado (piel) Abundantes receptores somáticos = sensible al dolor Complicación: trombosis

11 Hemorroides Internas Arriba de línea pectínea Recubiertas de mucosa anorrectal Inervación visceral = no sensible al dolor, tacto o temperatura Complicación: prolapso * Si hay prolapso grave, encarcelación, estrangulación puede haber necrosis o trombosis y causar dolor

12 Manifestaciones Clínicas
40% son asintomáticos Hematoquecia Dolor Prurito perianal Incontinencia fecal

13 Diagnóstico: Historia Clínica
¿Sangrado doloroso? ¿Dolor al defecar? Tiempo de evolución Cambios en frecuencia, calibre o consistencia de las heces APP: sangrados GI previos, cáncer colorectal, pólipos resecados, enfermedad intestinal inflamatoria, radiación en área pélvica APF: enfermedad intestinal inflamatoria, cáncer colorectal, pólipos en colon

14 Diagnóstico Examen Físico Observar borde anal y área perianal
Hemorroides externas Hemorroides internas prolapsadas Fístulas, fisuras, abscesos, condilomas, anexos cutáneos Tacto rectal Masas, tono, engrosamiento Diagnóstico

15 Diagnóstico Anoscopia Px con sospecha de hemorroides que no se diagnosticó en el examen físico. Ventajas: rápido, relativamente indoloro, barato, no se ocupa preparación previa y se pueden excluir otras patologías anorectales

16 Diagnóstico Diferencial
Sangrado: fisuras anales, pólipos, prolapso rectal, cáncer anal y colorectal, proctitis Prurito: absceso anal, fisuras, fistula, carcinoma de células escamosas, Enfermedades dermatológicas, infecciones del ectodermo

17 Tratamiento No Quirúrgico
Dieta alta en fibra Líquidos Higiene Baños de asiento Ligadura con banda de caucho Escleroterapia Coagulación infrarroja

18 Tratamiento Farmacológico
Prurito Cremas analgésicas, supositorios de hidrocortisona, baños de asiento No más de 1 semana por riesgo de dermatitis de contacto y atrofia muscular Hematoquecia Dieta, cremas con agentes vasoactivos, ligadura con banda de caucho Dobesilato de calcio Agentes antiespasmódicos Nitroglicerina tópica 0.5%, Trinitrato de glicerilo, Dinitrato de isosorbide Baños de asiento ↓ inflamación y edema, relaja esfínteres

19

20 Tratamiento Quirúrgico
Hemorroidectomia Submucosa cerrada (Parks o Ferguson) Abierta (Milligan y Morgan) Whitehead

21 Trauma por paso de heces duras o diarrea prolongada
Fisuras Trauma por paso de heces duras o diarrea prolongada Desgarro del anodermo Espasmo del esfínter interno Dolor, ↑ desgarro, ↓ riego al anodermo Dolor, espasmo e isquemia Mala cicatrización Fisura crónica Desgarro del anodermo en un punto distal en relación a la línea dentada

22 Síntomas y Hallazgos Examen físico: es posible observar fisura en el anodermo al separar con suavidad los glúteos Dolor desgarrador al defecar Hematoquecia Sensación de espasmo anal intenso Aguda: superficial, tx médico Crónica: ulcera en borde, apéndice cutáneo, tx quirúrgico Localización lateral en fisura crónica: enf. de Crohn, VIH, sífilis, tb, leucemia

23 Tratamiento 1ra línea: fibra, laxantes, baños de asiento tibios, jalea de lidocaína al 2% o cualquier otra crema analgésica Nitroglicerina tópica: mejorar flujo sanguíneo Nifedipina oral y tópica Arginina Betanecol tópico Casi todas las agudas se curan, solo cicatrizan 50% de las crónicas

24 ó Esfinterotomía lateral
Se evalúan al mes de tratamiento, si persiste fisura se da por otro mes, si persiste se indica endoscopia para descartar una enfermedad de crohn Remitir a gastroenterólogo, si descarta enfermedad de Crohn se trata como fisura refractaria Toxina botulínica ó Esfinterotomía lateral

25 Abscesos Anorectales Espacio perianal Espacio interesfinteriano
Infección de glándulas anales en plano interesfinteriano Absceso que crece y se disemina en varios planos Anatomía nos dice localización y diseminación de la infección Espacio perianal Espacio interesfinteriano Espacio isquiorrectal Espacios supraelevadores

26 Diagnóstico Dolor anal intenso Tumoración palpable Fiebre
Retención urinaria Infección TAC o IRM para delinear anatomía del absceso

27 Tx tardío o inadecuado: necrosis hística masiva y septicemia
Tratamiento Drenaje Tx tardío o inadecuado: necrosis hística masiva y septicemia Antibiótico solo en celulitis extensa o px inmunodeprimido, con DM o cardiopatía valvular

28 - Resultado de la extensión hacia arriba de un absceso interesfinteriano o isquiorrectal o extensión de un absceso intraperitoneal hacia abajo Difícil dx Simula enf intraabdominales Mayoría se pueden drenar en C/E o Emergencia Drenaje en qx para abscesos muy grandes y complicados Baños de asiento se inician al día siguiente Difícil dx por poca tumefacción y signos perianales de infección Dolor “arriba y adentro”, exacerbado con tos o estornudo No permite tacto rectal Esfinterotomía interna limitada Origina una tumefacción difusa que puede incluir uno o ambos lados y formar un absceso en “herradura” Simples: drenar en C/E Herradura: qx

29 Fístula ANAL Aparece en la cripta infectada (abertura interna) y sigue hacia la abertura externa, casi siempre el sitio de drenaje previo. Es posible predecir el curso de la fístula por la anatomía del absceso anterior. Fístulas Recurrentes Traumatismos Enfermedad de Crohn Neoplasia maligna Radiación Infecciones poco comunes

30 Diagnóstico Drenaje persistente de la abertura interna o externa, o ambas. Se palpa un trayecto indurado. Se pueden acordar que la línea recta sigue la dirección de las piernas de un px en litotomía y las líneas curvas van del lado de las nalgas que también son curvas

31 Fístulas Interesfinterianas
Avanza a través del esfínter interno distal y espacio interesfintérico hasta abertura externa cerca del borde anal Tx: Fistulotomía, legrado y cicatrización por segunda intención

32 Fístula transesfinteriana
Secundaria a absceso isquiorrectal A través de esfínter interno y externo Tx: depende de la localización < 30%: esfinterotomía >30%: colocar sedal

33 Fístula Supraesfinteriana
Se origina en el plano interesfinteriano y sigue hacia arriba y alrededor de todo el esfínter externo Tx: sedal

34 Fístula Extraesfinteriana
Aparece en la pared rectal y sigue alrededor de ambos esfínteres para salir a los lados, por lo general en la fosa isquiorrectal. Tx: Depende de la anatomía de la fístula y la causa pero generalmente se abre y se drena

35 Colgajo endorrectal por deslizamiento
Goma de fibrina Ligadura del trayecto fistuloso interesfintérico Fístulas complejas o que no cicatrizan hay que realizar proctoscopia para ver si la mucosa rectal está normal, tomar biopsia para descartar neoplasias

36 Tratamiento Absceso criptoglandular Baja y media Enfermedad de Crohn
Depende del tamaño, localización, causa y estado de los tejidos circundantes Absceso criptoglandular Drenaje Baja y media Colgajo endorrectal por deslizamiento Enfermedad de Crohn Drenaje de infección Apoyo nutricional Neoplasia maligna Extirpar tumor