ANORMALIDADES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO (TRABAJO DE PARTO DISTOCICO)

ANORMALIDADES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO (TRABAJO DE PARTO DISTOCICO)

TRABAJO DE PARTO DISTOCICO
 Eutócico: trabajo de parto normal. Distocia: antónimo de eutocia. Etimológicamente: Dys = anormal,   Tokos = parto, es decir: “ parto anormal “ o “ parto difícil “.

TRABAJO DE PARTO DISTOCICO
La distocia es consecuencia de una o varias anormalidades (Las 3 Ps) Anormalidades de las fuerzas expulsivas (POTENCIA). Anormalidades del canal pélvico (PELVIS). Anormalidades del producto y/ó anexos (PRODUCTO).

Progresión del Trabajo de Parto.
Grado de dilatación. Velocidad de dilatación. Altura de la presentación. Velocidad de descenso.

Las Curvas de Friedman Friedman estudió en 1950’s la progresión del trabajo de parto de 500 mujeres. Describió la utilidad de los 4 parámetros de progresión del trabajo de parto. Las curva sigmoideas que describen la progresión del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman. Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal.

Curva de Dilatación- Descenso/Tiempo.
10 9 8 Dilat. nulípara Desc. nulípara Dilat. multípara Desc. multípara 7 dilatación cervical 6 5 4 3 2 1 tiempo en trabajo de parto (hrs)

ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA “POTENCIA”
Usualmente actividad insuficiente del músculo uterino, originan retraso o detención del progreso del parto, y en menor frecuencia aumento súbito de la actividad uterina, dando como resultado un parto rápido ó precipitado.

PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO
PATRÓN DE T DE P DIAGNÓSTICO NULÍPARA MULTÍPARA TRATAMIENTO 1.ALTERACIÓN POR PROLONGACIÓN -FASE LATENTE + de 20 horas + de 14 hora -Reposo terapéutico.- Hidratación. –Sedación -Oxitocina. –Amniotomía PROLONGADA ( %) -Cesárea en casos urgentes.

Fase Latente Prolongada
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 tiempo en trabajo de parto (hrs) dilatación cervical

-F ASE ACTIVA PROLONGADA (2-4%) Menos de 1.2 cm/hora 1.5 cm/hora -2 tactos vaginales separados 3 horas. -Mala variedad de posición. -Oxitocina y amniotomía. -Peridural y oxitocina. - Descartar DCP ----Cesárea

Fase Activa Prolongada

-DESCENSO PROLONGADO Menos de 1 cm/h 2 cm/h -Descartar DCP -Uso de oxitocina. -Cesárea en caso de DCP

tiempo en trabajo de parto (hrs)
Descenso Lento 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 tiempo en trabajo de parto (hrs) dilatación cervical

2..Alteración por detención Nulípara Multípara Tratamiento -Detención secundaria de la dilatación + de 2 horas -Oxitocina (hipodinamia) -Cesárea si no avanza en 3 h.

Detención Secundaria de la Dilatación

-Detención del descenso (3.6%) + de 1 hora + de 1 hora -Oxitocina -Cesárea en caso de DCP

Detención del Descenso

-Fase de desaceleración + de 3 + de 1 - Oxitocina prolongada (más rara) horas hora -Descanso -Cesárea en caso de DCP

Fase de Desaceleración Prolongada

ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA
3. Alteración por precipitación: Según Hughes: cuando la expulsión del feto es en menos de 3 horas. -Dilatación y descenso precipitados CAUSAS: resistencia pequeños. hipereactividad de tejidos uterina blandos y baja y fetos TRATAMIENTO -Evitar la descompresión brusca. -Suspender Oxitocina. -Usar tocolíticos - Revisión del canal del parto.

TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO
Efectos sobre la madre: ruptura uterina, desgarros cervicales, vaginales ó vulvares, hemorragias puerperales, atonia uterina, embolia líquido amniótico. Efectos sobre el feto y el neonato: asfixia fetal, traumatismos craneales, caida del recién nacido.

PRONÓSTICO  El pronóstico depende de la presencia o no de DCP. Los fetos son sensibles a la prolongación del parto, por la hipoxia que conlleva cada contracción uterina. Si la aplicación de oxitocina es adecuada se puede esperar un parto vaginal. La mortalidad perinatal aumenta por hipoxia, hemorragia intracraneal y trauma obstétrico.  

Las anomalías de la contracción uterina (disfunción uterina) predominan en la primera fase del trabajo de parto La desproporción feto-pélvica es más evidente en la segunda etapa del trabajo de parto. Estas dos anormalidades están intimamente vinculadas.

Disfunción uterina hipotónica (más común): no hay aumento de tono basal y las contracciones tienen un patrón sincrónico pero insuficiente para dilatar el cérvix. Disfunción uterina hipertónica ó no coordinada: tono basal aumentado, contracciones asincrónicas.

CAUSAS: Sobredistensión uterina. Analgesia epidural. Sedación excesiva. Corioamnionitis. Malformaciones ó Tumores uterinos. Posición de la madre durante la primera fase del trabajo de parto. Posición materna para el segundo estadio del parto.

OBJETIVOS DEL PARTOGRAMA
Disminuir la morbilidad y mortalidad maternoperinatal mediante el diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución normal del trabajo de parto y parto. Proveer a parteras, personal médico y paramédico de un instrumento económico y asequible, de uso universal para el seguimiento adecuado del trabajo de parto. Diagnosticar el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención oportuna y remisióna un centro especializado.

OBJETIVOS DEL PARTOGRAMA
Reducir el intervencionismo, el índice de cesáreas, instrumentaciones, así como la asfixia al nacer y sus secuelas. Facilitar el archivo y el análisis estadístico de los partos. Constituir un método de lenguaje universal para una correcta comunicación entre el personal médico aun ajeno al caso o con diferentes idiomas.

PARTOGRAMA El registro gráfico de la evolución del trabajo de parto tomando en cuenta la dilatación cervical y el progreso de la altura de la presentación en el tiempo. Existen más de 200 tipos de partogramas, adaptados por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), la Organización Panamericana de la salud (OPS), el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud (OMS).

ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO (PELVIS)
Alteraciones en las dimensiones o en la estructura anatómica del canal osteomuscular que debe recorrer el feto en su camino desde el útero hacia el exterior de la vagina. INCIDENCIA: de 3 hasta 12 %.

ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO
CANAL OSEO Simétricas: Del estrecho superior: (60%) Conjugado diagonal menor de 11,5 cm., polo de presentación fetal flotante, trabajo de parto prolongado, arresto del descenso, inercia uterina, caput, y si es marcada presencia de anillo de retracción patológica o Bandl, y sufrimiento fetal agudo.

Del estrecho medio diámetro bi-ciático menor de 10 cm, espinas ciáticas prominentes, sacrociática paredes convergentes, encajamiento presentación, descenso. escotadura estrechada, pélvicas no hay de la arresto del

Del estrecho inferior.- bi-isquiático menor de 8cm, anquílosis o fractura de la articulación sacrocoxígea, sacro aplanado o con exostosis, moldamiento exagerado de la cabeza activa fetal, fase prolongada, expulsivo prolongado, caput, de darse el parto vaginal pueden provocarse desgarros de partes blandas severos.

Asimétricas También llamadas pelvis oblicuas, por que tienen una diferencia superior a 1 centímetro entre un diámetro oblicuo yel otro, lo que hace que tengan un oblicuo largo y uno corto. Etiológicamente se deben a escoliosis, defectos en piernas, mas corta que la otra, como pierna poliomielitis y defectos congénitos, como ausencia o atrofia de alerón de un sacro.

CAUSAS Congénitas: luxación congénita de cadera uni o bilateral, atrofia del alerón del sacro, alteraciones genéticas, enfermedades metabólicas congénitas. Adquiridas.- raquitismo, secuelas de polio, infantil, trauma obstétrico, TBC, parálisis fracturas, alteraciones anatómicas de la columna, vicios posturales, obesidad, influencias hormonales.

PARTES BLANDAS. Anatómicos congénitos: -útero bicorne, didelfo, tabiques endouterinos -atresia de cervix, estenosis congénita, cuello doble, -atresia de vagina, tabiques transversales o longitudinales, doble vagina Anatómicos adquiridos: -útero mal posición por bridas y adherencias periuterinas. -amputaciones cervicales, estenosis por cauterizaciones, conizaciones amplias, conglutinación de cervix, desgarros profundos, rigidez de cuello.

-colporrafias, estrechez cicatricial de vagina, cura de desgarros profundos. -rigidez del introito vaginal. Infecciosos: condilomas acuminados exofíticos extensos Tumorales: miomas, cáncer, quistes, tanto extrínsecos intrínsecos. lipomas, como

ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO-MANEJO
Las formas leves simétricas pueden tener prueba de trabajo de parto controlado muy de cerca, cuidadosamente, y por especialista de experiencia. No usar prostaglandinas ni oxitocina para estimular el trabajo de parto. Evitar uso de anestesia regional Evaluar el ponderado fetal por ecografía o manos de experiencia y ver compatibilidad.

Buscar signos precoces de DCP o inminencia de rotura uterina. Realizar juntas médicas para valorar avances, pronóstico y el bienestar fetal. El parto instrumentado (vaccum de prueba) solo procede en manos expertas si se trata de la estrechez simétrica inferior y siempre y cuando la cabeza fetal haya pasado la estación cero, no exista caput, y el bienestar fetal sea adecuado. Si se diera el parto vaginal hacer una buena episiotomía con bloqueo pudendo, avisando al neonatólogo y el anestesiólogo oportunamente.

En todos los demás casos es preferible la cesárea oportuna. En las distocias por partes blandas, depende del grado de obstrucción a la salida fetal que provoquen. Si estan previos a la salida fetal será cesárea, en otros casos si estan antes del feto y no causa interferencia pueden tener parto vaginal Algunos tabiques vaginales pueden cortarse durante el expulsivo y repararse de inmediato.

DESPROPORCION FETO- PELVIANA
Cuando hay un tamaño pelviano reducido ó un tamaño fetal excesivo, ó más a menudo una combinación.

ANORMALIDADES DEL FETO (PRODUCTO)
Se deben a desarrollo o presentación anormal del feto, de tal forma que no puede ser expulsado por la vía vaginal. Presentaciones anómalas; de hombro, de cara, frente y en menor medida de bregma. Variedades de posición anormales: -Occipito-posterior persistente 5 a 10% - Occipito-transversa persistente.

ANORMALIDADES DEL FETO
 Deflexiones de la cabeza : -Deflexión I o Bregma o sincipucio:d. suboccipitobregamático. 1% Al exámen se palpan ambas fontanelas. Deflexión II o frente: d. occipitofrontal. El punto de referencia es la nariz. Se da en 1 cada 2 o 3 mil partos Deflexión III o cara: d. occipitomentoniano, el punto de referencia es el mentón. Se da en 1 cada 300 partos.

 Presentación compuesta.- 1 en presentación simultánea de dos partes fetales una de ellas una extremidad. Distocia de hombros.-2-10% falta de expulsión de la cintura escapular por enclavamiento del hombro anterior en el pubis.   Situación transversa (u oblicua) a 2% se ofrece el hombro, puede ser dorso superior o dorso inferior. Si se rompe la bolsa amniótica puede haber prolapso de mano.  Fetos malformados, siameses. Grandes ascitis o generalizados, tumores gigantes de hígado, riñones o bazo. Macrosomías fetales edemas 

 Presentación pelviana.- 3%, se ofrece el polo podálico, el punto de referencia es el sacro. Variedades: -Completa: flexionadas abdomen piernas sobre -Incompleta: nalga pura (es la más frecuente 56%), doble pié, doble rodilla, rodilla-pié.

ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES
A causa de patologías de las membranas, placenta, cordón y en menor medida el líquido amniótico, que imposibilitan o dificultan la expulsión fetal. Procidencia y procúbito de cordón. Circular de cordón. Cordón corto, largo. Nudos de cordón. Placenta previa oclusiva total. DPP. Oligoamnios y polihidramnios (relativas)

 PROCIDENCIA O PROCUBITO DEL CORDON UMBILICAL: El cordón umbilical se palpa delante de la presentación fetal ó al lado de la misma con las bolsas amnióticas intactas.  PROLAPSO DEL CORDON UMBILICAL: Cuando las membranas se rompen. Incidencia % pero con una mortalidad perinatal de 30 a 40%.

 Circulares de cordón: cuando el cordón da una ó mas vueltas generalmente alrededor del cuello fetal. Aprox en el 20% de partos vaginales (simples).

 Cordón corto: menos 40 cm. Producen DPP. Cordón largo: más 80 cm. Se puede presentar torsión de cordón ó nudos verdaderos. Nudos de cordón: Pueden ser verdaderos ó falsos. Los primeros dan problemas cuando ocurren tracciones. Los segundos no tienen trascendencia.  

ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES-DIAGNOSTICO
Tacto vaginal. Auscultación LCF. Ecografía. Cardiotocografía.

ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES-MANEJO
 En las distocias de cordón, el parto vaginal depende de la ausencia de sufrimiento fetal, se puede esperar en los circulares laxos, o en un cordón oculto que mejora con el cambio de posición; el procúbito y el prolapso de cordón en cefálica constituyen una emergencia que debe llevar a cesárea inmediata, trasladando a la paciente en posición genupectoral y rechazando manualmente la presentación, si el traslado implica tiempo valioso se puede usar tocolíticos. El cordón corto puede causar DPP o desinserción umbilical con graves consecuencias.

ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES-MANEJO
 En la placenta previa a término y diagnosticada antes del trabajo de parto, se programará cesárea electiva. La tipo marginal puede dar alguna expectativa de parto vaginal bajo control estricto.  En las distocias por líquido amniótico el polihidramnios considerar evitar la descompresión brusca y la posibilidad de malformaciones que impidan el parto vaginal. El oligohidramnios severo puede condicionar bridas intraamnióticas que dificulten el parto (raro).

EFECTOS DE LA DISTOCIA Infección durante el parto. Ruptura uterina.
Anillo de retracción patológica (de Bandl). Formación de fístulas. Lesión del piso pélvico. Caput succedaneum. Moldeamiento de cabeza fetal.

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