Diagnóstico de embarazo PROPEDEUTICA OBSTETRICA FUM FPP.

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1 Diagnóstico de embarazo PROPEDEUTICA OBSTETRICA FUM FPP

2 Diagnóstico de embarazo La utilización de la clínica permite al medico establecer un diagnostico con certeza La exploración de la paciente con embarazo debe de ser completa para identificar diferentes signos que ayuden a establecer claramente la probabilidad diagnostica Solicitar apoyo paraclínico especifico

3 DIAGNOSTICO DE EMBARAZO Durante el primer trimestre de embarazo existen signos y sintomas que se han clasificado como de presunción, probabilidad y certeza Signos y síntomas de presunciónSignos y síntomas que pueden o no presentarse, pero la presencia de alguno hace vigente la probabilidad de un embarazo Signos y sintomas de probabilidadSon datos que mediante una exploración dirigida ayudan para establecer un diagnóstico Signos de certezaAquellos cuya positividad determina la presencia inequívoca de embarazo Papadakis M, McPhee S, Rawob M. Diagnostico clinico y tratamiento 2017. 56th ed. Mexico: McGraw-Hill; 2017, págs. 797-825.

4 Presunción o sospecha (SINTOMAS) Retraso o suspencion menstrualNausea o vomitoHipersensibilidad olfatoria y gustativo“Pica” y “antojos”Fatiga, astenia, adinamia

5 SomnolenciaMareoMastodinia Polaquiuria

6 Pesantez pélvica Estreñimiento

7 Signos EpullisEn piel Aumento de volumen Tuberculos de Montgomery Hiperpigmentacion areolar Red venosa de Haller Calostro Glandulas mamarias Signo de Chadwick Colporrea Vagina

8 Signo de Braun Von Fernwald Signo de Ladin-Douglas Signo de Von Braun Signo de Hegar Reindle Signo de Hegar II Cambios uterinos

9 Signo de Dickinson Signo de Holzapfel Signo de McDonald Signo Piskacek Signo de Noble y Budin

10 Signos y sintomas de probabilidad Sintomas Intensificación de los síntomas de sospecha Percepcion de movimientos fetales Signos Crecimiento abdominal Aumento de peso corporal Cambios uterinos Cambios cervicales Contracciones de Braxton Hicks Hormona gonadotropina corionica

11 Cambios Cervicales Signo de Chadwick Signo de Goodell Pulso de Ossiander

12 Signos de certeza Certeza Auscultación del latido cardiaco fetal Auscultación de soplo funicular y uterino Palpacion de movimientos fetales Palpacion de partes fetales

13 Pruebas diagnósticas Detección de hCG Concentración aumentada después de la implantación Incremento de 30-200% Concentración máxima: 50-75 días (<2do y 3er trimestre) Cunningham F, Williams J. Williams obstetricia. 25th ed. Mc Graw Hill; 2019, págs. 157-179.

14 Papadakis M, McPhee S, Rawob M. Diagnostico clinico y tratamiento 2017. 56th ed. Mexico: McGraw-Hill; 2017, págs. 797-825. Detección de subunidad B Función de la hCG: Mantiene el cuerpo lúteo, nutre el endometrio y mantiene la progesterona Niveles de orina y sangre aumentan con rapidez de 8-9 dias En un embarazo ectópico hay cifras menores de hCG, se hace un analisis cada 48 horas para confirmal, tambien en embarazo molar, amenaza de aborto y retención fetal.

15 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Se realiza en 3-5 minutos Principio: Hemaglutinación y reconocimiento de hCG (subunidad β) Límite de detección depende de la sensibilidad de la marca comercial. Cunningham F, Williams J. Williams obstetricia. 25th ed. Mc Graw Hill; 2019, págs. 157-179.

16 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Ecografía transvaginal. Precisión la edad gestacional y confirmar la ubicación del embarazo. Primera evidencia ecográfica del embarazo: Saco gestacional —una pequeña colección de líquido anecoico dentro de la cavidad endometrial. Se observa: 4-5 sem. Cunningham F, Williams J. Williams obstetricia. 25th ed. Mc Graw Hill; 2019, págs. 157-179.

17 USG Indicador de embarazo: Saco gestacional normal se implanta excéntricamente en el endometrio, mientras que se observa un pseudosaco en la línea media de la cavidad endometrial. Cunningham F, Williams J. Williams obstetricia. 25th ed. Mc Graw Hill; 2019, págs. 157-179.

18 Otros indicadores de embarazo intrauterino temprano: Centro anecoico rodeado por un solo borde ecogénico —el signo intradecidual— o dos anillos ecogénicos concéntricos que rodean la bolsa gestacional Cunningham F, Williams J. Williams obstetricia. 25th ed. Mc Graw Hill; 2019, págs. 157-179.

19 Ecografia del primer trismestre Permite diagnosticar, si hay embarazo, si es único o multiple, si es intrauterino o extrauterino y vitalidad del embrión. Permite determinar la edad gestacional mediante la medición de CRL Ecografia del segundo trimestre Evalua el crecimiento y morfología fetal. Es la ecografía del diagnostico prenatal Ecografía del tercer trimestre Permite diagnosticar el crecimiento fetal, evaluar placenta y liquido amniótico.

20 PROPEDEUTICA OBSTETRICA

21 EXPLORACION BÁSICA En cada visita debe determinarse el peso materno y la presión arterial. En la primera visita debe tomarse la talla de la paciente para el cálculo de índice de masa corporal (IMC).

22 MEDICION DE FONDO UTERINO A partir del segundo trimestre debe medirse la altura uterina (AU), debe medirse en cada control prenatal desde las 20 semanas en adelante es un parámetro importante para el crecimiento fetal y se correlaciona con la edad gestacional.

23 Edad gestacional : Se basa en el tiempo transcurrido desde el último período menstrual (FUM), que también se denomina "edad menstrual". Por el contrario, la "edad posconcepción" o "edad embrionaria" se basa en el tiempo transcurrido desde la concepción y, por lo tanto, es 14 días menos que la edad gestacional o menstrual en una mujer con un ciclo menstrual de 28 días.

24 FUM (Fecha de Ultima Menstruación) Punto de referencia clínico por excelencia para calcular la edad gestacional, se utiliza la regla de Naegele: Primer día de la FUM + 7 días – 3 meses + 1 año

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26 TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

27 Definición Los trastornos hipertensivos del embarazo son un problema de salud pública se presentan en 5 a 10% de los embarazos y constituyen la primera causa de mortalidad materna en méxico

28 CLASIFICACION

29 DEFINICIÓN

30 FACTORES DE RIESGO Factores maternos: Edad materna >18 o <40 años IMC mayor o igual a 35 kg/m2, Nuliparidad Antecedente de preeclampsia Historia familiar de preeclampsia Hipertensión arterial crónica preexistente DM (pregestacional y gestacional) Enfermedad renal crónica, Enfermedades autoinmunes Embarazo múltiple, Embarazo por tecnicas de reproducción asistida. Factores placentarios: Reacción inmunitaria anormal antígenos paternosTamaño excesivo de la placentaGestación múltiple.

31 DIAGNOSTICO 1. INTERROGATORIO: Indagar sobre factores de riesgo, sintomatología vásculoespasmódica (cefalea, fosfenos visión borrosa, acúfenos), dolor en epigástrico, dolor en hipocondrio derecho, náusa y vómito. 2. EXPLORACIÓN FÍSICA: HTA ( PAS >140 mmHg y/o PAD > 90 mmHg) en dos tomas con 4 horas de diferencia mínimo y no más de 7 días

32 3.LABORATORIO: Proteinuria significativa > 300 mg de proteinas en la orina de 24 horas o >30 mg/dL (1+ en tira reactiva) en una muestra de orina al azar sin evidencia de infección o hematoria. BH completa, pruebas de función renal (BUN creatinina y ácido urico), TP Y TPT, pruebas de funcoón hepática (AST Y ALT fosfatasa alcalina y DHL), cuantificación de electrolitos e iniciar recolección de orina en 24 hrs para medicinión de proteinuria y electrolitos. 4. ESTUDIOS DE GABINETE: US obstetrico: evaluación del peso fetal y líquido amniótico. Cardiotocografía: evaluar estado fetal mediante prueba sin estrés, en caso de que sea no reactiva se realiza perfil bio físico Flujometría doppler de artria umbilical y artrias uterinas en embarazos menores de 34 sdg

33 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Descartar causas de hipertensión secundaria hipertensión reno vascular, aldosteronismo primario, síndrome de Cushing, feocromocitoma. En eclampsia diferenciar de trastorno convulsivo primario, encefalopatía hipertensiva, lesiones del sistema nervioso central ocupantes de espacio, enfermedades infecciosas y metabólicas

34 Aspectos generales del tratamiento 1. Reposo: El reposo absoluto en cama no es necesario en la paciente con preeclampsia, aunque es recomendable una cierta restricción de la actividad (reposo relativo) (grado de recomendación B). 2. Dieta: Normocalórica (grado de recomendación C), normoproteica (grado de recomendación B) y normosódica (grado de recomendación C). La suplementación de la dieta con calcio, magnesio, cinc, hierro o folatos no modifica la incidencia o evolución de la preeclampsia, por lo que no están indicados (grado de recomendación B). Sin embargo, el hierro y los folatos pueden emplearse ya que tienen otros efectos beneficiosos para el embarazo. 3. Tratamiento farmacológico: Estaría indicado el tratamiento farmacológico ante la persistencia de una PA diastólica > 100 mmHg (grado de recomendación C). 4. Finalización de la gestación: el tratamiento definitivo de la preeclampsia es la finalización de la gestación. Por ello, se tendrá que contemplar en todos aquellos casos con grave afectación materno- fetal o a partir de las 37 semanas en los casos de preeclampsia leve.

35 TRATAMIENTO

36 Preeclampsia sin criterios de severidad: Se puede proporcionar manejo ambulatorio con cita en consulta externa laboratorios PSS semanales y US mensual, se aplicará esquema de maduración pulmonar fetal con corticoesteroides entre las 24 y 34 SDG En caso de presentar embarazo de 37 38 semanas, datos de vasoespasmo, presión arterial 150/100 mmHg, alteraciones en los exámenes de laboratorio, sospecha de compromiso fetal, se hospitalizará a la paciente

37 Preeclampsia con criterios de severidad: Hospitalización y valoración por terapia intensiva. A lograrse la compensación hemodinámica, se interrumpirá el embarazo en un plazo no mayor de seis horas

38 Prevension de convulsiones Para prevenir las convulsiones se debe administrar 4 g de sulfato de magnesio diluidos en 125 ml de solución glucosada al 5% y pasar en 15 a 20 minutos. Mantener infusión continua a razón de 1 g/h. Vigilar diuresis horaria y datos de toxicidad por magnesio en cuyo caso se deberá suspender y buscar otra alternativa como la finito Inna o barbitúricos de acción corta

39 INDICACIONES A TRATaMIENTO ANTIHIPERTENSIVO Persistencia de presión arterial mayor a 150/110. Mantener presión arterial sistólica entre 130 mmHg y 155 mmHg y presión arterial diastólica entre 80mmHg y 105 mmHg Mujeres con enfermedades preexistentes mantener presión arterial sistema sistólica en 130mmHg a 139mmHg y presión arterial diastólica en 80mmHg a 89 mmHg

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41 Control de líquidos: Las pacientes con preeclampsia cursan con disminución del volumen intravascular y hemoconcentración antes de iniciar la vasodilatación farmacológica se debe iniciar la expansión del volumen plasmático para mantener la perfusión tisular con carga de 250 ml de soluciones cristaloides como solución fisiológica al punto nueve o Hartman para pasar en 10 a 15 minutos y continuar después con 80 a 125 ml/h

42 La cesárea está indicada si la dilatación no progresa de forma adecuada ante sospecha de sufrimiento fetal o empeoramiento del estado materno el tercer periodo del trabajo de parto debe manejarse con oxitocina sobre todo si existe coagulopatía no se puede utilizar ergonovina ya que puede incrementar la presión la presión arterial El trabajo de parto debe incluir monitoria continua proseguir el tratamiento antihipertensivo durante el trabajo de parto con el objetivo de mantener la presión arterial en cifras menores de 160/110 pero sin disminuir la presión arterial diastólica a menos de 80 Vías de resolución del embarazo: se acepta que la vía vaginal es preferible a la cesárea dado que la preeclampsia se asocia con insuficiencia uteroplacentaria.

43 Neilson J. Symphysis-fundal height measurement in pregnancy [Internet]. 2017 [cited 15 February 2021]. Available from: https://www.cochrane.org/es/CD000944/PREG_medicion-de-la-altura- uterina-en-el-embarazohttps://www.cochrane.org/es/CD000944/PREG_medicion-de-la-altura- uterina-en-el-embarazo Historia clínica, exploraciones básicas y pruebas complementarias en obstetricia y ginecología [Internet]. Unav.edu. 2017 [cited 15 February 2021]. Available from: https://www.unav.edu/documents/29044/12213684/capitulo_muestra.pdf/7795ca27-9c69-475a- 830a-f9dbd609aa2d https://www.unav.edu/documents/29044/12213684/capitulo_muestra.pdf/7795ca27-9c69-475a- 830a-f9dbd609aa2d Álvarez Castro S. Protocolo de examen ginecológico [Internet]. Medicina.ues.edu.sv. 2017 [cited 15 February 2021]. Available from: http://www.medicina.ues.edu.sv/habilidadesydestrezas/documentospdf4/Examen%20ginecologic o%202017.pdf http://www.medicina.ues.edu.sv/habilidadesydestrezas/documentospdf4/Examen%20ginecologic o%202017.pdf https://www-uptodate- com.dibpxy.uaa.mx/contents/image/print?topicKey=5391&search=exploracion%20en%20embarazo &source=outline_link&imageKey=OBGYN%2F94449 https://www-uptodate- com.dibpxy.uaa.mx/contents/image/print?topicKey=5391&search=exploracion%20en%20embarazo &source=outline_link&imageKey=OBGYN%2F94449 Bibliografía