ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES Calcina Huayta Nefely Chávez Camacho Álvaro Gonzalo Chipana Paredes David Omar.

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1 ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES Calcina Huayta Nefely Chávez Camacho Álvaro Gonzalo Chipana Paredes David Omar

2 MIELINA Bicapa fosfolipídica creada por los oligodendrocitos (SNC). Nódulos de Ranvier son espacios situados entre las vainas de mielina (potenciales de acción ). Aislante electroquímico permitiendo el impulso nervioso saltatorio hacia las distintas partes del cuerpo. Enfermedades desmielinizantes  mielina normal es destruida.

3 Enfermedad de Dévic  se asocia con un anticuerpo frente a la molécula de la aquaporina 4

4 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Áreas multifocales de desmielinización con pérdida de oligodendrocitos y cicatrización astroglial. Lesión axonal  en etapas posteriores. Enfermedad de ritmo muy variable y muchas formas atípicas.

5 EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO Causa más frecuente de discapacidad permanente en adultos jóvenes. Afecta a más mujeres que hombres. Edad media de aparición varía de 28 a 31 años. Enfermedad clínica suele manifestarse entre los 15 y 45 años de edad. Inicio clínico rara vez en los primeros años de vida o en la 7ma década. Susceptibilidad genética Más de 200 polimorfismos asociados con la EM. Una de las asociaciones más fuertes es que el riesgo de desarrollar EM está relacionado con ciertos alelos de clase I y clase II del MHC  HLA-DRB1. Polimorfismos en el IL7REl gen puede aumentar ligeramente el riesgo de EM. Riesgo de desarrollar EM para gemelos dicigóticos es el mismo que para los hermanos (3-5 %); en gemelos monocigóticos 20-39% La frecuencia de EM familiar 3-23%. Factores ambientales Infecciones virales  posible estímulo infeccioso del sistema inmunológico como desencadenante de la EM. Factores geográficos  Asociación bien documentada entre la latitud y la prevalencia de la EM, La prevalencia de la EM aumenta de sur a norte. Luz solar y vitamina D  exposición a la luz solar puede ser protectora, ya sea por efecto de la radiación ultravioleta o de la vitamina D.

6 CLASIFICACIÓN Síndrome Aislado Radiológicamente Síndrome Clínico Aislado Esclerosis Múltiple remitente recurrente (EMRR) 85% Los brotes son imprevisibles y pueden aparecer síntomas en cualquier momento, nuevos o ya conocidos. Esclerosis Múltiple secundaria progresiva (EMPS) 50-70% EMRR  EMSP. Progresión continua con o sin recidivas ocasionales, remisiones poco importantes y fases de estabilidad. Esclerosis Múltiple primaria progresiva (EMPP) 10 y el 15% No experimentan recaídas, pero su discapacidad sigue empeorando gradualmente con el paso del tiempo.

7 CUADRO CLÍNICO Disfunción intestinal (50%) y de la vejiga (75%) El síntoma urinario  contracción desinhibida del detrusor debido a una lesión suprasegmentaria. La incontinencia urinaria se vuelve más común a medida que avanza la enfermedad. La disfunción intestinal neurogénica  resultado de un deterioro de las neuronas motoras superiores e inferiores. El estreñimiento, la evacuación deficiente y la incontinencia son los trastornos intestinales más comunes Deterioro cognitivo Demencia franca 5%. Con pruebas neuropsicológicas  hasta el 70% tienen algún deterioro cognitivo. Prevalencia de afasia, apraxia y agnosia  baja

8 Depresión Alteración afectiva 2/3. La depresión puede ser más común en EM que en otras enfermedades crónicas Epilepsia (2-3%) 2/3 de las convulsiones son convulsiones generalizadas primarias o secundarias, 1/3 son parciales.

9 Anormalidades del movimiento ocular  Anormalidades de la mirada voluntaria (muy común) Oftalmoplejía internuclear Dismetría ocular e impersistencia de la mirada. Parálisis de la mirada horizontal Síndrome de uno y medio Síndrome del mesencéfalo dorsal Desviación de sesgo  Nistagmo (muy común) Horizontal Vertical Pendular Alternancia periódica  Anormalidades de los movimientos oculares de fase lenta (común) Persecución desordenada sin problemas  Trastornos paroxísticos de los movimientos oculares (menos frecuentes) Aleteo ocular Sacudidas de onda cuadrada Opsoclonus  Parálisis aislada del nervio motor ocular (poco común)

10 Fatiga Alteraciones del sueño secundarias a espasmos musculares o problemas de vejiga. Depresión. Limitaciones de movilidad. Infecciones. Anemia. Trastornos de la tiroides e infecciones tiroideas crónicas. Apnea del sueño; central u obstructive. Síndrome de piernas inquietas. Medicamentos. Sensibilidad al calor Fenómeno Uhthoff  pequeños aumentos de la temperatura corporal pueden empeorar temporalmente los signos y síntomas actuales o preexistentes.

11 Síntomas motores Descoordinación: Desequilibrio de la marcha, dificultad para realizar acciones coordinadas con los brazos, las manos y dificultad para hablar. Espasticidad: afecta a la mayoría de los pacientes con EM Dolor Dolor de cabeza 43% Dolor neuropático en las extremidades 26%. Dolor de espalda 20%. Espasmos dolorosos 15%. Neuralgia del trigémino 4%.

12 S íntomas paroxísticos Signo de Lhermitte Síntomas sensoriales Diversos grados de deterioro de la vibración y el sentido de la posición articular. Disminución de la percepción del dolor y del tacto ligero en una distribución distal en las cuatro extremidades. Áreas irregulares de reducción del dolor y percepción del tacto ligero en las extremidades y el tronco Disfunción sexual 50% (común) 20% adicional se vuelve sexualmente menos activo.

13 Trastornos del sueño Síndrome de piernas inquietas 14-58%. Apnea obstructiva del sueño 7-58%. Movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño 36%. Trastorno del comportamiento del sueño con movimientos oculares rápidos 2-3%. Narcolepsia 0-2%. Vértigo 30 a 50% de los pacientes con EM. Síntomas visuales Neuritis óptica es el tipo más común. Fenómeno de Pulfrich. La hemianopsia bitemporal es poco común en la EM. Los defectos de campo homónimos son infrecuentes.

14 DIAGNÓSTICO Criterios de Mc Donald  Bandas oligoclonales : son bandas de proteínas que están relacionadas con la inflamación en el sistema nervioso central.  Tipos de lesiones : “En el espacio” es una indicación de daño en más de un punto del sistema nervioso. “En el tiempo” indica que se ha producido daño más de una vez.  Lugar de las lesiones : se han agregado lesiones corticales en el cerebro a las lesiones yuxtacorticales.  Una consideración esencial del diagnóstico debe ser que no hay una mejor explicación para los síntomas y los resultados de las pruebas que un diagnóstico de EM

15 IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA Placas desmielinizantes de EM en regiones que rara vez son anormales en la TC, como el tronco del encéfalo, cerebelo y médula espinal

16 Áreas específicas de la sustancia blanca, regiones periventricular y yuxtacortical, el cuerpo calloso, las regiones infratentoriales y la médula espinal. Las lesiones suelen tener un aspecto ovoide. Las lesiones preventriculares están dispuestas de manera característica en ángulo recto con el cuerpo calloso como si se irradiaran desde esta área; cuando se ven en imágenes sagitales, se les conoce como dedos de Dawson Características de la lesión

17 ANÁLISIS DE LCR Y BANDAS OLIGOCLONALES Cuando los pacientes presentan un síndrome clínicamente aislado sugestivo de EM que cumple los criterios radiológicos de diseminación en el espacio pero no en el tiempo. Para pacientes con un síndrome clínicamente aislado que tienen hallazgos de RM que no cumplen con los criterios de McDonald para la diseminación en el espacio. Con presentaciones distintas de un síndrome típico clínicamente aislado, incluido un curso progresivo al inicio. Características clínicas, por imágenes o de laboratorio son atípicas de la EM. En niños y adultos mayores. Estudio de LCR más importante para determinar un diagnóstico de EM. Las bandas oligoclonales (95%) se encuentran en EM clínicamente definida.

18 POTENCIALES EVOCADOS TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA PRUEBAS DE AUTOANTICUERPOS La detección de una lesión subclínica en un sitio alejado de la región de disfunción clínica respalda el diagnóstico de EM multifocal. Utiliza ondas de luz infrarroja que se reflejan en la microestructura interna de los tejidos biológicos para producir imágenes basadas en la reflectividad óptica diferencial. Grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina en el 85% con neuritis óptica. AQP4 IgG y MOG-IgG están indicadas para pacientes que presentan desmielinización aguda del SNC cuando las características clínicas, de imagen o de laboratorio son atípicas de la EM.

19 TRATAMIENTO

20 MULTIDISCIPLINARIO o Rehabilitación. o Psicológico. o Farmacológico. Algunos síntomas de la EM pueden exacerbar otros si no se tratan (por ej. La espasticidad puede provocar dolor, disfunción intestinal y de la vejiga

21 DexametasonaMetilprednisona Prednisona RECAÍDA… Referencia * Dosis altas de corticoesteroides VI/VO. * Reducen gravedad y la duración de la recidiva  aceleran la recuperación. Opciones: * Plasmaféresis. * Inmunoglobulina IV.

22 1.Olek MJ, Howard J. Presentación clínica, curso y pronóstico de la esclerosis múltiple en adultos [Internet]. UpToDate. 2021 [citado 3 octubre 2021]. Disponible en: https://ezproxy.ucsm.edu.pe:2193/contents/clinical- presentation-course-and-prognosis-of-multiple-sclerosis-in- adults?search=esclerosis%20m%C3%BAltiple&source=search_result&selectedTi tle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H605007557https://ezproxy.ucsm.edu.pe:2193/contents/clinical- presentation-course-and-prognosis-of-multiple-sclerosis-in- adults?search=esclerosis%20m%C3%BAltiple&source=search_result&selectedTi tle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H605007557 2.Olek MJ, Howard J. Evaluación y diagnóstico de esclerosis múltiple en adultos [Internet]. UpToDate. 2021 [citado 3 octubre 2021]. Disponible en: https://ezproxy.ucsm.edu.pe:2193/contents/evaluation-and-diagnosis-of- multiple-sclerosis-in- adults?search=esclerosis%20m%C3%BAltiple&source=search_result&selectedTi tle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2262400614 https://ezproxy.ucsm.edu.pe:2193/contents/evaluation-and-diagnosis-of- multiple-sclerosis-in- adults?search=esclerosis%20m%C3%BAltiple&source=search_result&selectedTi tle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2262400614 3.Olek MJ, Mowry E. Patogenia y epidemiología de la esclerosis múltiple [Internet]. UpToDate. 2021 [citado 3 octubre 2021]. Disponible en: https://ezproxy.ucsm.edu.pe:2193/contents/pathogenesis-and-epidemiology- of-multiple- sclerosis?search=esclerosis%20m%C3%BAltiple&source=search_result&selecte dTitle=5~150&usage_type=default&display_rank=5 https://ezproxy.ucsm.edu.pe:2193/contents/pathogenesis-and-epidemiology- of-multiple- sclerosis?search=esclerosis%20m%C3%BAltiple&source=search_result&selecte dTitle=5~150&usage_type=default&display_rank=5

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62 Tratamiento CVF1 <60% - sospecha de hiperventilaci ón nocturna Ecocardiogra ma y EKG Fisioterapia Ejercicio aeróbico regular Control de la densidad ósea y valoración e indicación de Ca y Vit. D MIOPATÍA CONGÉNITA

63 Criterios de Bohan y Peter no permiten distinguir entre PM y MCI Base del diagnostico es clínico, enzimas musculares, estudio electromiog rafico y biopsia muscular MIOPATÍA INFLAMATORIA

64 El dx de MII siempre debe ir de la mano con una biopsia muscular MIOPATÍA INFLAMATORIA DMPM MCI Debilidad proximal simétrica BIOPSIA Enzimas musculares EMG Dermatológicos DM

65 Estudio electromiografico En reposo, actividad motora espontanea (fibrilaciones y ondas positivas) Descargar repetitivas complejas Potenciales de unidad motora polifásica, amplitud y duración disminuidas MIOPATÍA INFLAMATORIA

66 Biopsia muscular DM: Infiltrado perivascular PM: Infiltrado perivascular MCI: Deposito de amieloide Invasion de cel. Inflamatorias en el centro de la miofibra CD identificadas por inmunoreactividad al anticuerpo anti-BDCA-2 MIOPATÍA INFLAMATORIA

67 Tratamiento Glucocorticoides – mejoro la supervivencia (seguimiento 20 años, supervivencia a 5 años fue del 95% y a los 10 años 84-89%) Prednisona VO 1 mg/kg al día (60-80 mg/día) matutina A las 3-4 semanas pasar 1mg/kg por 10 semanas Mejoría? Reducir dosis a razón 5-10 mg c/3-4 semanas hasta la dosis minima eficaz Formas graves, metilprednisona 1g c/ día por 5 días Tratamiento DM y PM con inmunosupresores (eficacia basado en experiencia) Evaluación de la respuesta basada en fuerza muscular mas que por la CK IgIV cuando corticoides no son eficaces Tratamiento ciclofosfamida, tacrolimus o rituximab Fisioterapia y rehabilitación MIOPATÍA INFLAMATORIA

68 Glucogenosis V (Enfermedad de McArdle) Prueba de ejercicio isquemico Curva plana de lactato Biopsia muscular Ausencia de fosforilasa muscular Acumulación de glucogenosubsarcolemal (PAS) Estudio mutaciones gen PYGM Glucogenosis V (Enfermedad de McArdle) Evitar ejercicio intenso (aumento mioglobinuria) Alimentación alta con carbohidratos complejos y baja en grasa Evitar ayuno Suplementación B6 60-90 mg/día Paciente con mioglobinuria Hidratarlo Glucosa IV Alcalinizar orina Analgesico MIOPATÍA METABOLICA Trastornos metb glucogeno

69 MIOPATÍA METABOLICA Glucogenosis ii (alfa-glucosidasa acida) Pompe CK aumenta 2x 10x en 80% casos Linfocitos con deposito de glucogeno Espirometria – CVF1 disminuye mas del 20% - asistencia ventilatoria Biopsia muscular – miopatia vacuolar PAS + con distorsión del patrón miofibrillar Estudio enzimatico para maltasa acida Secuenciacion del gen GAA Glucogenosis ii (alfa-glucosidasa acida) Pompe Administracion de alfa-glucosidasa IV Monitorizar transtornos ventilatorios, escoliosis y osteoporosis Trastornos metb glucogeno

70 Deficiencia primaria de carnitina Aumenta CK y disminuye la carnitina Biopsia muscular lípidos en fibras tipo I Administracion de dieta baja en grasa Suplemento L-Carnitina 2-4 g/d (100mg/kg/dia) Deficiencia de carnitina-palmitoil-transferasa (CPTII) Aumenta CK Biopsia muscular normal en 50% casos Espectrometria – acil-carnitinas Estudio gen CPT2 Comida con TG de cadena media Evitar ejercicio prolongado, ayuno e infecciones Deficiencia de fosfatasa de acido fosfatidico (LIPIN 1) Mioglobinuria – 15m – 7ª CK > 10000 U/L Episodios de rabdomiolisis MIOPATÍA METABOLICA Trastornos metb lipidos

71 MIOPATÍA METABOLICA

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73 Trastorno inmune adquirido Adolescentes y adultos Dos tipos – ocular y generalizado MIASTENIA GRAVIS

74 Epidemiologia Comportamiento bimodal 20 – 40 años: predominio femenino 60 - 80 años: predominio masculino Incidencia 10-20 por millón por año Prevalencia 10 – 20 por 100000 MIASTENIA GRAVIS Mortalidad 3-4% Factores de riesgo Edad > 40 Historia de la enfermedad Timoma

75 Etiología Autoanticuerpos de IgG1 y IgG3 contra AChR 20% IgG4 – Receptor tirosina quinasa MUSK Linfocitos T pueden atacar AChR 60-70% hiperplasia timica 12% timoma MIASTENIA GRAVIS

76 Clínica Síntomas de presentación 50%Síntomas oculares (ptosis y/o diplopía) ½ generalizado en 2 años 15%Síntomas bulbares (disartria, disfagia, masticación, fatiga) <5%Debilidad proximal de la extremidad No común Debilidad aislada del cuello, músculos respiratorios y debilidad distal

77 Crisis miasténica Debilidad de los músculos respiratorios Aumento severo de la debilidad bulbar o de extremidades MIASTENIA GRAVIS Crisis colinérgica Efecto 2° raro por anticolinesterasa excesiva

78 Prueba del paquete de hielo Prueba de edofronio Pruebas serologicas Confirmacion electrofisiologica MIASTENIA GRAVIS Diagnostico

79 Piridostigmina - de la acetilcolinesterasa Inicio rápido 15-30 min, pico 2h y efecto 3-4h Dosis inicial 30 mg 3x/dia Efectos secundarios? -> Glicopirrolato 1mg VO No efectos 2° -> aumentar dosis en 30 mg (maximo 120 mg c/3h) Inmunosupresion Glucocorticoide a dosis altas -> prednisona 60-80mg / dia Timectomia c/ timoma -> 10- 15% -> timectomia completa s/ timoma -> Pacientes con MG + AChR <60 años MIASTENIA GRAVIS Tratamiento

80 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.Olek MJ, Howard J. Miastenia Gravis [Internet]. UpToDate. 2021 [citado 3 octubre 2021]. Disponible en: https://ezproxy.ucsm.edu.pe:2193/contents/evaluation-and-diagnosis-of- multiple-sclerosis-in- adults?search=esclerosis%20m%C3%BAltiple&source=search_result&selectedTi tle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2262400614 https://ezproxy.ucsm.edu.pe:2193/contents/evaluation-and-diagnosis-of- multiple-sclerosis-in- adults?search=esclerosis%20m%C3%BAltiple&source=search_result&selectedTi tle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2262400614 2.Olek MJ, Mowry E. Miopatías [Internet]. UpToDate. 2021 [citado 3 octubre 2021]. Disponible en: https://ezproxy.ucsm.edu.pe:2193/contents/pathogenesis-and-epidemiology- of-multiple- sclerosis?search=esclerosis%20m%C3%BAltiple&source=search_result&selecte dTitle=5~150&usage_type=default&display_rank=5 https://ezproxy.ucsm.edu.pe:2193/contents/pathogenesis-and-epidemiology- of-multiple- sclerosis?search=esclerosis%20m%C3%BAltiple&source=search_result&selecte dTitle=5~150&usage_type=default&display_rank=5

81 ¡GRACIAS!