Tratamiento quirúrgico vs conservador De manera universal su tratamiento es quirúrgico Se ha descrito su manejo médico en apendicitis aguda no complicada.

Presentación del tema: "Tratamiento quirúrgico vs conservador De manera universal su tratamiento es quirúrgico Se ha descrito su manejo médico en apendicitis aguda no complicada."— Transcripción de la presentación:

1 Tratamiento quirúrgico vs conservador De manera universal su tratamiento es quirúrgico Se ha descrito su manejo médico en apendicitis aguda no complicada con antibioticoterapia. Esquemas más comúnmente utilizados son: Cefalosporinas de 3ra generación mas metronidazol por 10 días. Sin embargo hasta 15% presenta recurrencia en un año, 5% como apendicitis complicada. En la actualidad el manejo conservador se reserva únicamente a: Pacientes de alto riesgo operatorio Múltiples comorbilidades

2 Apendicectomía abierta vs laparoscópica Existen múltiples estudios comparando una vía de entrada contra otra. Recordar que la apendicectomía convencional busca: Incisión pequeña, estancia hospitalaria corta y morbilidad postoperatoria baja. En un metaanálisis de 67 estudios Cochrane demostró lo siguiente: El manejo laparoscópico esta asociado a menor dolor postoperatorio, Menor estancia intrahospitalaria y un retorno mas rápido a la vida cotidiana. Sin embargo tiene un riesgo mayor de presentar abscesos residuales intraabdominales. Se recomienda vía laparoscópica en ancianos y pacientes obesos.

3 Manejo preoperatorio en urgencias Una vez establecido el diagnóstico, debe iniciarse el manejo antibiótico, siendo ideal su administración 1 a 2 horas previas al procedimiento quirúrgico. Deberan cubrir microorganismos Gram – y anaerobios. Principales patógenos asociados: E. coli, Bacteroides y Estreptococo viridans. Se recomienda el uso de: Cefalosporinas de 2da generaciónCefalosporinas de 3ra generación AminoglucósidosMetronidazol En monoterapia o terapia combinada Deberá de acompañarse de terapia analgésica realizado el diagnóstico.

4 Preparación del paciente en urgencias En caso de ayuno menor a 3-6 horas se recomienda vaciamiento gástrico y premedicación con metoclopramida y ranitidina para evitar el síndrome de Mendelson. Sonda Foley para vaciamiento vesical aunque no es procedimiento de rutina. Hidratación del paciente. Control de temperatura.

5 Preparación del paciente en quirófano Se preferirá realizar el procedimiento bajo anestesia general. 1.-Posición: Paciente en posición decúbito supina Embarazo: Decúbito supino, inclinación izquierda de 20º- 30º. 2.- Técnicas estándar de asepsia y antisepsia, campos estériles exponiendo la fosa iliaca derecha.

6 3.- Abordaje quirúrgico No se debe utilizar un tipo de abordaje de rutina, si no, el que mejor exponga el área quirúrgica, tomando en cuenta la posibilidad de complicaciones y la presencia y localización de plastrones

7 Incisión tipo McBurney-McArthur Abordaje transmuscular por divulsión o disociación anatómica según la dirección normal de las fibras musculares. Es ideal porque no mutila músculos ni nervios. El tono muscular aproxima espontáneamente los bordes de la herida. No usar si se sospecha de complicaciones, existen datos de peritonitis o se realizara un procedimiento agregado. La más ampliamente utilizada en el mundo.

8 Incisión tipo McBurney-McArthur En pacientes delgados basta con una extensión de 3 a 4 cm La incisión queda situada en la unión del tercio externo con el medio, de una línea imaginaria que una la cicatriz umbilical a la espina iliaca anterosuperior, con un tercio por encima de dicha línea.

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10 Incisión tipo McBurney-McArthur Después de seccionar la piel y el tejido celular subcutáneo con la fascia de Scarpa, se separan con una pinza Kelly las fibras del músculo oblicuo menor y el músculo transverso, para lo que se seccionan primero, la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y algunas de sus fibras adheridas

11 El peritoneo debe ser pinzado primero por el cirujano y después por el ayudante. El cirujano suelta la pinza inicialmente colocada y vuelve a pinzar cerca de la pinza del primer ayudante y comprime el peritoneo presentado entre las pinzas con el mango del bisturí para comprobar la ausencia del intestino subyacente. Entonces se abre peritoneo.

12 Incisión de Roux Alto índice de eventraciones y dehiscencias. Dolor postquirúrgico. Se inciden de forma oblicua el plano musculoaponeurotico de los oblícuos y transverso. Técnica utilizada en Suiza. Actualmente en desuso.

13 Incisión de Rocky-Davis En realidad las diferencias son mínimas y se refieren básicamente a la ubicación del corte cutáneo. Se incide la piel algo por encima de la espina ilíaca anterosuperior, en el punto de Mc Burney y en una extensión limitada de 3,5 cm. El resto de la incisión sobre los planos profundos no difiere de la técnica de Mc Burney. Resulta una incisión estética y anatomo- funcional.

14 Incisión de Rocky-Davis Mismas indicaciones que incisión de McBurney aunque mejor plano de ampliación: Fowler-Wier Se añade incisión de la vaina anterior del músculo recto abdominal, con retracción medial del recto e incisión de su vaina posterior. Rutherford-Morrison: Ampliación externa hacia corredera parietocólica derecha.

15 Maniobra de Doughty

16 Incisión de Jalaguier-Battle La incisión cutánea es vertical, a nivel del borde externo del recto anterior. La aponeurosis anterior de la vaina de los rectos se abre un poco por dentro de su borde externo. El cuerpo muscular se rechaza hacia dentro. La hoja posterior de la vaina también se incide hacia dentro. Por último, se abre el peritoneo. La indicación debería reservarse para cuando haya dudas en el diagnóstico y paredes espesas

17 Otras vías de abordaje Incisión infraumbilical Esta indicada en pacientes femeninos en los que se sospecha o hay duda de un proceso pélvico concomitante. Incisión de Sonnenburg Esta consiste en un corte oblicuo y paralelo a la arcada crural, con sección oblicua de los planos profundos en un mismo sentido Realizada especialmente para el drenaje de abscesos post-apendicitis, variando así su localización según la topografía de la colección patológica. Cavidad abdominal

18 Se busca la confluencia de las Taenia coli, donde se encontrará la base apendicular, se introduce el dedo índice para identificar la posición apendicular, una vez identificada, se exterioriza el ciego traccionándolo con una gasa húmeda o una pinza de Babcock.

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20 Se pasa una pinza de Kelly roma y curva a travez del meso apendicular, que permite la entrada de una segunda pinza, se pinza el meso apendicular dejando 1 cm de distancia entre las pinzas y se ligan con seda, el calibre será según el grosor del meso, se debe dejar libre la base apendicular.

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22 Tratamiento del muñón apendicular Sin invaginación Cuando la base del apéndice esta libre, sin alteraciones estructurales, pacientes adultos. Menor tiempo y menor índice de íleo paralítico. Técnica clásica de ligadura simple de Pauchet. Con Invaginación Se reserva para casos en los que la base apendicular se encuentra muy friable, o tiene alteraciones estructurales como flemones, gangrena perforaciones etc. Utilizada de rutina en niños

23 Tratamiento del muñón apendicular Sin invaginación El contenido de la base apendicular se exprime con una pinza de Kocher hacia el extremo distal antes de colocar, claramente por debajo, otra ligadura. Se pone una pinza al final del hilo de la ligadura de la base apendicular para evitar que se meta espontáneamente en el abdomen. El apéndice se secciona por debajo de la pinza de Kocher con el bisturí frío embebido en desinfectante yodado. Cuidado de no tocar pared abdominal

24 Tratamiento del muñón apendicular Con invaginación Técnica de Halsted Se prepara una invaginación con una sutura de reabsorción lenta y aguja curva. Se realizan puntos serosos extramusculares de forma regular alrededor de la base apendicular. El tamaño de la bolsa debe ser proporcionado al muñón que se invaginará.

25 Técnica de Halsted 1.-El cirujano secciona el apéndice con el bisturí a ras de una pinza colocada 1 cm por encima de la ligadura de la base del apéndice. 2.- La mucosa del muñón se raspa cuidadosamente con la hoja del bisturí embebida en desinfectante yodado. 3.-Con la ayuda de otra pinza fina, atraumática,se invagina el muñón ape ndicular haciendo contratracción con la pinza del ciego, el cirujano cierra y anuda la invaginación.

26 Técnica con clip hemostático Se utiliza en los casos de necrosis de la base del ciego, cuando se hace necesaria realmente una resección cecal. Se coloca a distancia de los límites de la zona de inflamación y necrosis.

27 Técnica de Parker-Kerr Se trata de invaginación sin ligadura clásica, utilizada en casos de base apendicular mayor de 1.5 cm la cual consiste en la colocación de puntos invaginantes gastrointestinales. Útil para muñones gruesos de base ancha.

28 Técnica de Anton-Lilly Invaginación completa. Indicada en niños. Se realiza ligadura simple del muñón con sutura absorbible y se invagina con puntos invaginantes de Lembert. Cuidado con perforaciones cecales durante la técnica.

29 Técnica de Zuckerman Técnica de invaginación en Z utilizada en pediátricos infantiles. Se coloca un punto en Z con seda calibre 2-0 para invertir aún más la sutura en bolsa de tabaco y el muñón apendicular para asegurar el cierre. Se realiza un segundo punto en Z en Angulo recto con el anterior para invaginar completamente la sutura en bolsa de tabaco.

30 Apéndice retrocecal A partir de la base, se realiza una disección cuidadosa, siguiendo paso a paso el apéndice y su anomalía anatómica. En este tipo de situaciones es aconsejable realizar una apendicectomía retrógrada. Si el colon está fijo, es necesario seccionar la fascia de Toldt (retrocólica derecha) para poder exteriorizar el ciego y la última asa ileal. Con cuidado, se realiza una pequeña brecha entre el apéndice y la pared cecal a nivel de la base apendicular.

31 Apéndice retrocecal

32 Apendicectomía laparoscópica

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35 Postoperatorio

36 Complicaciones 1er día: Íleo postquirúrgico Evisceración Hemorragia 3er día: Fístula estercorácea Dehiscencia del muñón apendicular 4to a 5to día: Infección de la herida quirúrgica 7mo día: Absceso residual 10mo día o mas: Adherencias