Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina Dr. Daniel MARTIN.

Presentación del tema: "Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina Dr. Daniel MARTIN."— Transcripción de la presentación:

1 Evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina Dr. Daniel MARTIN

2 Evaluación del estado físico American Society of Anesthesiology, 1962 ASA I: paciente normal, buen estado de salud ASA II: con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante, relacionada o no con la causa de cirugía ASA III enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante, ej: diabetes mellitus no compensada con micro y macroangiopatía ASA IV: enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía, ej: diabetes mellitus descompensada con nefropatía diabética en hemodiálisis ASA V: Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. ej: ruptura de aneurisma aórtico con shock hipovolémico severo ASA VI: paciente con muerte cerebral a quien se le ablacionarán órganos

3 Condicionantes del acto quirúrgico Estado cardiovascular Estado respiratorio Estado renal Estado hepatobiliar Inmunológico Hematológico Estado endócrino: Diabetes mellitus Hipertiroidismo Hipotiroidismo Insuficiencia suprarrenal Otros: feocromocitoma Towsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18 th ed

4 El paciente con diabetes Todas las diapositivas sobre el paciente diabético pertenecen a la Dra. Maia Strallnicoff, fueron presentadas en la Sociedad de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición de Rosario

5 Es la endocrinopatía mas frecuente Afecta aproximadamente al 8% de la población La mayor incidencia de enfermedad cardiovascular sumadas a las complicaciones microvasculares propias de la enfermedad se traduce en mayor número de intervenciones quirúrgicas Se estima que un paciente con Diabetes tiene una probabilidad del 50% de requerir cirugía en algún momento de su vida La proporción de pacientes quirúrgicos que tienen Diabetes es cerca del 20% Diabetes Mellitus

6 La cirugía en pacientes con diabetes se asocia con: Mayor tasa de infección Alteración en la curación de heridas Prolongación de la internación Mayor morbilidad operatoria Mayor mortalidad hospitalaria http://www.cdc.gov/nchs/data/misc/healthcare.pdf http://www.cdc.gov/nchs/data/misc/healthcare.pdf (Health Care in America, accessed 3/1/05) http://www.aace.com/pub/ICC/inpatientStatement.php. Accessed March 17, 2004. http://www.aace.com/pub/ICC/inpatientStatement.php. Jacober SJ, et al. Arch Intern Med. 1999;159:2405-2411.

7 Evaluación Pre Quirúrgica Estado de la Diabetes Factores de Riesgo Quirúrgicos Características del procedimiento Laboratorio CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 76,SUPPLEMENT 4NOVEMBER 2009

8 Estado de la Diabetes Tipo de Diabetes Control glucémico 1. Automonitoreo ( frecuencia/promedio/ rango/ hipoglucemias: frecuencia, horario, reconocimiento, severidad….asociadas con mayor morbilidad) 2. HbA1c: Indicador de los niveles de glucemia durante las ultimas 8 a 12 semanas. VN hasta 6% Tratamiento Presencia de complicaciones Crónicas

9 Complicaciones Crónicas: RETINOPATIA NEFROPATIA NEUROPATIA NEUROPATIA AUTONOMA ENFERMEDAD CORONARIA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA Evaluar también presencia de condiciones asociadas: HIPERTENSIÓN ARTERIAL, OBESIDAD, ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, ENFERMEDAD RENAL CRONICA, ya que pueden complicar la anestesia y el postoperatorio.

10 Factores de Riesgo Quirúrgicos Como en el resto de la poblaciónse centra en la evaluación del Riesgo Cardiopulmonar CARDIOVASCULARES: 1. Dada la estrecha relación entre Diabetes yenfermedad vascular, se recomienda que ante cirugía general se efectúe una prolija evaluación de enfermedad coronaria y/o carotÍdea. 2. La enfermedad coronaria conocida en el paciente con Diabetes constituye el predictor mas potente de eventos coronarios en el POP

11 Características de la Cirugía Tipo de Cirugía Horario: lomas temprano posible en la mañana para minimizar los cambios en el manejo rutinario de la DBT. Duración del procedimiento Tipo de anestesia: General Vs. Epidural, esta última con efectos mínimos sobre el metabolismo de la glucosa y la Resistencia a la Insulina

12

13 Estudios prequirúrgicos Laboratorio: 1. GLUCEMIA: valores ≥ 200 mg/dl se asocian con mayor tasa de infecciones postoperatorias 2. HbA1c 3. Función Renal: DBT es una de las principales causas de Insuficiencia renal crónica. La falla renal aumenta el riesgo de hipoglucemia por prolongación de vida media de la insulina. Creatininemia, Microalbuminuria, Clearence de Creatinina 4. Ionograma 5. ECG:La presencia de ondas q sugieren IAM previo

14 Efectos de glucemia > a 200 mg/dl Deshidratación Alteración electrolítica Disfunción leucocitaria Inactivación de inmunoglobulinas Alteración del complemento Incremento de colagenasa y alteración de la cicatrización

15 Efectos de la cirugía en el control metabólico El acto quirúrgico provoca hipersecreción de Hormonas contrarreguladorasyCitoquinas Inflamatorias ADRENALINAINTERLEUQUINA 6 GLUCAGONFNT α CORTISOL GH Dando como resultado anormalidades metabólicas 1Gluconeogénesis y glucogenolisis 2Resistencia a la insulina incrementada 3Disminución de la utilización periférica de la glucosa 4 Secreción anormal de insulina 5 Lipólisis y catabolismo proteico incrementada Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703 HIPERGLICEMIA

16 El ayuno perioperatorio y el aumento de la insulina endógena y la administración de Insulina exógena pueden atenuar la hiperglicemia Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

17 Objetivos del manejo perioperatorio Evitar marcada hiperglucemia Evitar hipoglucemia Mantener equilibrio hidroelectrolítico Prevenir CAD Alcanzar objetivos glucémicos

18 Hiperglucemia y Mortalidad en pacientes quirúrgicos con Diabetes Mortalidad por eventos cardíacos Mortalidad por eventos no cardíacos 0.9% 1.3% 2.3% 4.1% 6.0% 14.5% Mortalidad (%) N = 3,554 Furnary AP, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125:1007-1021. 16 14 12 10 8 6 4 2 0 <150200-252 150-175175-200 Glucemia (mg/dL) 225-250>250

19 Objetivos glucémicos No esta definido el valor óptimo  Las diferentes guías proponen alcanzarglucemias “razonables” ( 180-200 mg/dl)  Según la ADA para pacientes hospitalizados en general: 1. Glucemia en ayunas≤ 140 mg/dl 2. Glucemia al azar≤ 180 mg/dl  Según AACE: 1. Intraoperatorio:≤ 200 mg/dl 2. Posoperatorio: ≤ 150 mg/dl 3. Evitarvalores ≤ 80 mg/dl

20 Estudio NICESugar: objetivodeterminar el valor óptimo de control glucémico en pacientes críticos Se incluyeron 6.104 pacientes, 3.054 en el grupo de tratamiento intensivo y 3.050 en el grupo de tratamiento convencional El control glucémico se realizó mediante insulina intravenosa Tratamiento intensivoGrupo control Objetivo81- 108 mg/dl≤ 180 mg/dl Promedio glucémico115 mg/dl144 mg/dl Hipoglucemia severa ≤40 mg/dl 6.8%0.5% Tasa de mortalidad27.5%24.9% N Engl J Med. 2009;360:1283-97

21 El tratamiento intensivo de la glucemia incrementa la mortalidad comparado con el tratamiento convencional. Pacientes Críticos:≤ 180 mg/dl Pacientes no Críticos: ≤ 140 mg/dl NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ N Engl J Med. 2009;360:1283-97

22 Manejo perioperatorio temprano Pacientes con DBT tipo 2 en tratamiento con Dieta y ejercicio: 1. Si presentan hiperglucemia: correccionesSC con Insulina de acción corta o análogos de acción rápida según escala. Medir glucemia pre y post cirugía. Paciente con DBT tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales o inyectables: 1. CorreccionesSC con Insulina de acción corta o análogos de acción rápida según escala.

23 Sulfonilureas:Aumentan el riesgo de hipoglucemia 1 – Sulfonilureas de larga duración (glibenclamida, clorpropamida, glimepirida)Suspender 48 a 72 horas antes de la cirugía 2 – Sulfonilureas de duración intermedia: Suspender 12 a 24 horas antes de la cirugía Metformina: contraindicada en condiciones con riesgo de hipoperfusión renal, acumulación de lactato e hipoxia tisular por el riesgo de Acidosis láctica. Debe suspenderse 24, 48 hs previa a la cirugía programada y de la administración de material de contraste EV. Se reinicia 48 a 72 hs tras la intervención con documentación de función renal normal

24 Tiazolidinedionas: Retención hidrosalina. Edema periférico. Puede descompensar ICC. Suspender el día de la cirugía. Meglitinidas: Suspender 12 horas antes de la cirugía Incretinas: Agonistas del receptor de GLP-1e Inhibidores de DPP-4 : Suspender el día de la cirugía Enlentecen la motilidad GI y alteran la recuperación POP. Mecanismo de acción dependiente de la glucosa, no causan hipoglucemia.

25 Pacientes con Diabetes Tipo 1 o Tipo 2 en tratamiento con Insulina: Varia según el tipo de Insulina y tipo de procedimiento. Es prudente disminuir la dosis de Insulina de acción intermedia nocturna (pre cena o antes de acostarse) la noche previa al procedimiento. Para el metabolismo basal se requiere la mitad de la dosis de Insulina incluso en ausencia de ingesta oral. La insulina basal debe continuarse a pesardel ayuno

26 Cirugía menor por la mañana (reinicia ingesta oral una hora post qx) Reducir1/3la dosis de Insulina NPHnocturna la noche previaa la cirugía Omitir Insulina y medicación oral la mañana del procedimiento Luego de la cirugía dar un desayuno con la dosis usual de insulina o medicación oral GUIDELINES FOR THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF DIABETES IN DAY SURGERY PATIENTS Edition 2004

27 Procedimientos en la mañana en los cuales se saltea desayuno y almuerzo o cirugías por la tarde OmitirInsulina de acción rápida la mañana de la cirugía Pacientes que utilizan Insulina solo porla mañana: dar 1/2 ó 2/3 de la dosis total habitual matinal en forma de Insulina de acción lenta o intermedia para los requerimientos basales y evitar cetosis. Pacientes que utilizan Insulina 2 ó más veces por día: dar 1/3 ó 1/2 de la dosis matinal habitual total en forma de Insulina de acción intermedia. Pacientes con infusión continua de Insulina: Pueden continuar igual tasa de infusión basal Hidratación parenteral con dextrosa

28 Procedimientos largos y complejos (By pass coronario, Transplante renal, neurocirugía) Se requiere Insulina en infusión endovenosa Monitoreo estrecho de glucemia y electrolitos Conjuntamente con la insulina se debe administrar glucosa en dosis adecuada para evitar la cetosis, el catabolismo y prevenir la hipoglucemia Dextrosa 5% o 10% e Insulina infundidos por separado Solución combinada de Dextrosa, Insulina y Potasio (500 ml Dextrosa 10% +10 mmol Cl K +15 UI Insulina corriente comenzando a 100 ml/hora)

29 El paciente hipertiroideo

30 Cirugía en un paciente hipertiroideo Los pacientes hipertiroideos deben operarse con valores de T4 libre ligeramente por debajo del límite superior normal En la mayoría de los casos llevará 1 semana obtener T4 libre normal. Si no puede esperarse este tiempo, el paciente debe ser preparado para cirugía Una TSH suprimida no contraindica cirugía Si no se logra eutiroidismo pero se bloquean los signos del hipertiroidismo, debe recordarse al anestesiólogo NO utilizar atropina para controlar las secreciones respiratorias porque podría exacerbar la actividad simpaticomimética, y tampoco simpáticomiméticos y determinados tipos de relajantes musculares

31 Preparación prequirúrgica del hipertiroideo Terapia con tionamidas y con yodo Dar tionamidas hasta lograr el eutiroidismo En cirugía de bocio tóxico, agregar tan poco como 6 mg/día de yodo inorgánico (1 a 2 horas después de iniciada la tionamida), para disminuir la vascularización. En general se dan dosis más elevadas: SSIK, 3 gotas/dia o Lugol 9 a 15 gotas/dia, ambas en 3 dosis. El yodo disminuye la secreción tiroidea en 7 a 10 días. El ácido iopanoico y el hipodato lo hacían más rápido, ya no se consiguen Terapia con betabloqueantes Adicionados o como alternativa en pacientes que no toleren tionamidas Bloquear tanto como sea necesario como para lograr frecuencia cardíaca por debajo de 80 lat./min con ejercicio Se recomiendan los agentes de acción prolongada, como atenolol (la última dosis 1 hora antes de la cirugía), en general en dosis divididas (atenolol 50-200 mg/dia, propranolol 40-320 mg/dia) Terapia con glucocorticoides Dexametasona 2 mg endovenoso cada 6 horas

32 Crit ea 37.237.7ºC5 37.838.2ºC10 38.338.8ºC15 38.939.3ºC20 39.440ºC25 >40ºC30 erios diagnósticos de Tormenta Tiroid Score 45: Tormenta Tiroidea

33 Caso Clínico Varón de 31 años con Graves, controlado con PTU, betabloqueantes e iodo. Por alergia a PTU, se indica tiroidectomía. Al Dx T4 45, TSH <0.001 TRAb 67.3% (<10%). Sin antecedentes quirúrgicos o anestésicos. Sin accidentes anestésicos entre sus familiares Al ingreso BMI 23, pulso 100 regular, normotenso, 36.2°C. Bocio difuso, 90 gr Sin oftalmopatía. EAB y GS normales. T4 35 TSH <0.01. TRAb 68.8%. Se aumenta PTU, beta bloq y se agrega yodo por 9 días. Seis días previos a cirugía: T4 Libre 1.8 T3 1.6 CPK 131 (54-253). Anestesia: hidroxicina, atropina, famotidina, vecuronium, thiopental, suxametonium. Se mantiene con oxígeno, óxido nitroso y sevoflurane Inicia la tiroidectomía con 90/min, 37.7°C rectal, 106/62. T4L normal 45 min post inducción aumenta su pCO 2 40 a 50 mm Hg 30 minutos después se taquicardiza hasta 120 x min, su temperatura rectal se incrementa a 38.8 °C, subiendo 0.3°C cada 15 minutos Completa tiroidectomía y continúa taquicárdico e hipertérmico. Se sospecha TT y se indica propanolol EV y 1.5 gr de prednisona Presenta acidosis respiratoria (7.26/ pCo 2 66.1 /pO 2 282/29.4, FiO 2 0.8) Se diagnostica Hipertermia Maligna Endocrine Journal 48: 227-232,2001

34 Endocrine Journal 48: 227-232, 2001

35

36 Se indica 70 mg de Dantrolene y se interrumple sevoflurane Corrige la acidosis respiratoria y desciende la temperatura rectal No se constató rigidez muscular pero CPK aumentó a 5313 UI/L, potasio a 5.2 y mioglobina a 762 nmol/L (<2.9) En el postoperatorio normaliza su función tiroidea, hace pico de 13213 de CPK, mioglobina y GOT Se externa al 7mo día post operatorio, luego de 35 días en internación COMENTARIOS: Se opera eutiroideo En post op la TT aparece entre las 6 y 8 horas (aquí el cuadro se presenta antes de 1 hora de iniciada la cirugía) La acidosis respiratoria y la lesión muscular son típicas de la hipertermia maligna Endocrine Journal 48: 227-232, 2001

37 El paciente hipotiroideo

38 Complicaciones cardiovascularess Complicaciones respiratorias Complicaciones hematológicas y hemostáticas Complicaciones gastroenterológicas Cambios en función renal, volumen plasmático y en el estado mental HIPOTIROIDISMO Y CIRUGIA

39 Efectos del hipotiroidismo en los parámetros perioperatorios Efectos cardiovasculares Deterioro de la contractilidad cardíaca con caída del volumen minuto, 30-50% Aumento de la resistencia periférica Disminución del volumen circulante Los hipotiroideos tienen tono adrenérgico disminuído Se produce disminución de la PA sistólica y aumento de la diastólica Disminución de la respuesta de los barorreceptores al aumento de presión intratorácica Cardiopatía restrictiva por derrame pericárdico Alteraciones electrocardiográficas: bradicardia, arritmias, QT prolongado, bajo voltaje Hipotensión intraoperatoria Mayor probabilidad de fibrilación auricular en hipotiroideos subclínicos sometidos a puentes aorto-coronarios N.Stathatos, L.Wartofsky/ Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503-518

40 Efectos del hipotiroidismo en los parámetros perioperatorios Efectos en aparato respiratorio Debilidad de los músculos respiratorios con hipoxemia e hipercapnia (complica la extubación) Disminución de la respuesta a hipoxia y/o hipercapnia Disminución de Capacidad Vital por atelectasias Demora en la metabolización de drogas anestésicas o depresoras Datos experimentales en animales sugieren que los tiobarbitúricos son antitiroideos, restringir en hipotiroideos Efectos en función renal y volumen plasmático Aumento de la permeabilidad capilar, depósitos subcutáneos de glucosaminoglicanos, con poder osmótico Hiponatremia por aumento de HAD, menor perfusión renal, menor factor atrial natriurético y menor actividad de ARP-Aldosterona. Efectos sobre el estado mental Depresión, hiponatremia, aumento de sensibilidad a sedantes y narcóticos N.Stathatos, L.Wartofsky/ Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503-518

41 Efectos del hipotiroidismo en los parámetros perioperatorios Efectos en Sistema Hematopoyético y de Coagulación Anemia normocítica normocrómica 25-50% pacientes, rara vez ferropénica (mujeres hipermenorreicas) Tendencia hemorrágica por disminución de factor VIII o Enfermedad de Von Willebrand adquirida (responde a desmopresina, que libera factor VIII del endotelio y plaquetas) Además se puede prolongar la vida media de factores II, VII y X volviéndolos difíciles de anticoagular con warfarina, debiendo prolongar la heparina en postoperatorios con alto riesgo de embolismo pulmonar Efectos sobre el aparato digestivo: La disminución de la motilidad intestinal, eventualmente de íleo en postoperatorios abdominales condiciona la recuperación postoperatoria. N.Stathatos, L.Wartofsky/ Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503-518

42 El paciente quirúrgico con hipotiroidismo Existen 3 cuadros clínicos posibles: Hipotiroidismo subclínico: Tiroxina libre normal, Tirotrofina elevada (habitualmente <10 uU / ml ) Hipotiroidismo clínico moderado: Tiroxina libre disminuída y Tirotrofina elevada Hipotiroidismo severo: Tiroxina total<1 mcg/dl o Tiroxina libre <0.5 ng/dl. Pacientes en coma mixedematoso o con signos clínicos de hipotiroidismo crónico severo (alteración del estado mental, derrame pericárdico o falla cardíaca) que determinan diferentes conductas terapéuticas http://www.uptodate.com/contents/nonthyroid-surgery-in-the-patient-with-thyroid-dis... http://www.uptodate.com/contents/nonthyroid-surgery-in-the-patient-with-thyroid-dis... 07-07-2012

43 Conductas frente al hipotiroidismo Adaptado de: http://www.uptodate.com/contents/nonthyroid-surgery-in-the-patient-with-thyroid-dis... 07-07-2012http://www.uptodate.com/contents/nonthyroid-surgery-in-the-patient-with-thyroid-dis... Restringir aporte de agua libre Vigilar hiponatremia e hipoosmolalidad Controlar hipotermia Controlar función respiratoria (ARM; CPAP) Investigar infección sin fiebre Controlar estado mental Cirugía de urgenciaCirugía electiva Hipotiroidismo subclínico Sin preparaciónSin preparación o con corrección previa según el caso clínico Hipotiroidismo moderado Sin preparación Vigilar complicaciones Diferir la cirugía y corregir con levotiroxina, control cada 2 a 6 semanas Dosis de Lt4 en jóvenes 1.6 mcg/kg de peso/día, en mayores o con patología cardiológica o respiratoria comenzar con 25 o 50 mcg/día y ajustar HipotiroidismoCorregir con levotiroxinaDiferir cirugía y corregir con levotiroxina Levotiroxina 100 mcg cada 24 horas + triiodotironina 20 mcg 3 dosis cada 24 horas por 3 a 5 días severoy triiodotironina, EV-oral (sospechar deficiencia de cortisol agregada) Otras recomendaciones: 1)En cirugías de revascularización miocárdica corregirse el hipotiroidismo parcialmente 2)En casos de hipotiroidismo por Enfermedad de Hashimoto buscar falla suprarrenal y corregir 3)En casos de hipotiroidismo hipofisario, valorar el eje suprarrenal y corregir 4)La dosis de Lt4 parenteral debe ser 70-80% de la calculada para la vía oral. Triiodotironina se absorbe totalmente en yeyuno

44 El paciente tratado con corticoides

45 El paciente quirúrgico medicado con glucocorticoides http://www.uptodate.com/contents/the-surgical-patient-taking-glucocorticoids Los corticoides exógenos provocan disminución de CRH, ACTH y cortisol endógeno El deterioro del eje HHA depende de la dosis, duración y tiempo del dia en que se ingería la dosis, las situaciones posibles son: Paciente con eje HHA no suprimido: Cualquier paciente que ha recibido corticoides por menos de 3 semanas Pacientes que han recibido hasta 5 mg de prednisona o equivalentes, en dosis matinal por cualquier período de tiempo Pacientes medicados con menos de 10 mg de prednisona o equivalentes dia por medio SOLO REQUIEREN VIGILANCIA CLINICA POR EVENTUAL INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

46 El paciente quirúrgico medicado con glucocorticoides http://www.uptodate.com/contents/the-surgical-patient-taking-glucocorticoids Pacientes con eje HHA suprimido: Cualquier paciente que ha recibido mas de 20 mg o equivalentes por mas de 3 semanas Cualquier paciente en tratamiento con corticoides con características clínicas de Síndrome de Cushing DEBERÁN SER SUPLEMENTADOS DE ACUERDO A LA MAGNITUD DEL EVENTO Pacientes intermedios, con afectación desconocida del eje HHA: Pacientes medicados con corticoides en la tarde (aunque fuera 5 y <20 mg de prednisona/dia o períodos mayores de 3 semanas dentro de los 6 a 12 meses anteriores Pacientes con corticoides inhalatorios, transdérmicos, intraarticulares o espinales DEBERÁ EVALUARSE EL EJE EN QUIENES TENGAS RASGOS CUSHINGOIDES O HAYAN RECIBIDO 3 O MAS DOSIS INTRAARTICULARES DENTRO DE LOS 3 MESES ANTERIORES A LA CIRUGÍA

47 El paciente quirúrgico medicado con glucocorticoides http://www.uptodate.com/contents/the-surgical-patient-taking-glucocorticoids Como evaluamos el eje hipotálamo-hipófiso adrenal Cortisol basal (determinación 08 hs), habiendo suspendido el corticoide por 24 hs: Cortisol <5 mcg/dl ------- EJE HHA SUPRIMIDO Cortisol >5 <10 mcg/dl -- REQUIERE PRUEBA DE ESTÍMULO Cortisol > 10 mcg/dl ----- SIN DETERIORO DEL EJE HHA Prueba de ACTH, se inyectan 0.250 mg de corticotrofina (SYNACTHEN NOVARTIS, 1 ml con 250 mcg = 83.20 $ jul12) EV o IM si el Cortisol >18 mcg/dl 30 minutos luego del estímulo la reserva adrenal es normal (la prueba no es útil dentro de las 2 a 4 semanas luego de cirugía hipofisaria) SI ESTAS PRUEBAS NO PUEDEN REALIZARSE POR CUESTIONES DE URGENCIA, EL PACIENTE SERÁ TRATADO COMO AQUEL QUE TIENE EL EJE SUPRIMIDO

48 El paciente quirúrgico medicado con glucocorticoides http://www.uptodate.com/contents/the-surgical-patient-taking-glucocorticoids Evaluación clínica, debe sospecharse falla adrenal en: Hiponatremia Hiperpotasemia (reevaluar el Dx, la supresión del eje HHA no debería provocar falta de mineralocorticoides ya que se controla por el sistema de renina angiotensina) Eosinofilia Hipotensión arterial (pérdida efecto permisivo corticoides sobre tono arterial por falta de inhibición de la síntesis de prostaciclina, con la falta de respuesta a agentes presores y vasodilatación)

49 El paciente con feocromocitoma

50 Preparación preoperatoria del paciente con feocromocitoma Detectado el feocromocitoma se propondrá la adrenalectomía, laparoscópica en tumores <8 cm y sin elementos en imágenes sugestivos de malignidad, el paciente debe ser preparado para la cirugía con: Control de la hipertensión Reposición de volumen Control de la hipertensión Bloqueo alfa adrenérgico, controla la vasoconstricción que producen las catecolaminas. Las drogas utilizadas son: Fenoxibenzamina, bloqueante no competitivo de los receptores alfa, fue el primer fármaco desarrollado para la HPB. Atraviesa la barrera hematoencefálica y por bloquear los alfa2 da somnolencia prolongada – Debe asociarse con betabloqueantes para controlar la taquicardia NO SE COMERCIALIZA EN ARGENTINA

51 Preparación preoperatoria del paciente con feocromocitoma Prazocina, se vendía en Argentina como hipotensor (MINIPRES) Doxazosina (CARDURA, DOXOLBRAN cápsulas 1-2 Y 4 mg), terazosina (ANDRIN, BLAVIN comprimidos de 1-5 Y 10 mg): bloqueantes de receptores adrenérgicos alfa 1, se utilizan como hipotensores o para tratamiento de la hiperplasia prostática benigna. Como no bloquean los receptores alfa 2 pueden darse sin betabloqueantes. Son de vida media prolongada, monodosis diaria (menor para terazocina) Bloqueo beta adrenérgico, su uso se justifica en 2 razones: 1.Limitar signos y síntomas en tumores secretantes de epinefrina y dopamina (taquicardia y arritmias) 2.Bloquear la estimulación cardíaca por el bloqueo de los receptores alfa 2

52 Preparación preoperatoria del paciente con feocromocitoma Los betabloqueantesNUNCA DEBEN UTILIZARSE SIN REALIZAR ANTES EL BLOQUEO ALFA (riesgo de edema pulmonar por falta de vasodilatación arteriolar) Aunque se utilicen los bloqueantes alfa 1 específicos suele ser conveniente agregarlos en el período inmediato (3 a 5 días) antes de la cirugía por las maniobras con el tumor. Buscar una frecuencia cardíaca de 60-80 latidos por minuto Se pueden utilizar: propranolol (40-240 mg/dia) o metoprolol (50-200 mg/dia) o atenolol (100 mg/dia) o bisoprolol (10-20 mg/dia) o carvedilol (12.5-50 mg/día). Se elegirá según los antecedentes respiratorios del paciente Objetivos del bloqueo: 1.Tensión arterial <160/90 mm Hg durante las 24 horas 2.Debería presentar hipotensión ortostática, pero con sistólica >90 mmHg estando de pie 3.Ningún cambio de ST-T la semana anterior a la cirugia 4.No mas de una extrasístole ventricular cada 5 minutos

53 Preparación preoperatoria del paciente con feocromocitoma Expansión del volumen circulante: logrado el nivel de bloqueo alfa (2do. o 3er. día) estimular la ingesta de sodio y abundante hidratación, se propone una ingesta de 5 gr de sodio por dia. Esta recomendación no es válida para quienes se encuentran en insuficiencia cardíaca Otros esquemas de tratamiento: metirosina (alfa-metil-paratirosina) –inhibe la síntesis de catecolaminas-, se utiliza cuando va a haber destrucción de tumor, ej. ablación de metástasis por radiofrecuencia o cuando no se puede utilizar el bloqueo alfa-beta nicardipina Es un antagonista de los canales de calcio. Se utilizan 30 mg 2 x dia, como refuerzo del bloqueo alfa-beta o en reemplazo del mismo. No se consigue en Argentina

54 Para terminar recordar que además todas las enfermedades críticas modifican la función tiroidea….

55 Síndrome de T3 baja Evaluar la función tiroidea durante una enfermedad crítica es difucultoso ya que ella provoca diversas anormalidades en el eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo: ↓T3, ↓T4, ↓TBG, ↑resistencia periférica a hormonas tiroideas Esta reacción puede ser “protectiva”, con la finalidad de atenuar el catabolismo tisular Pueden existir 3 Síndromes: T3 baja, más común, 70% pacientes, dentro de 2 a 24 hs de hospitalización. T4→rT3 (también en deprivación de alimento, falla hepática y renal) T3 y T4 bajas, mayor gravedad. Uso concomitante de dopamina o corticoides disminuye T4 Libre. Habría menor síntesis de hormonas tiroideas, deficiencia de TBG o presencia de inhibidores de transporte de HT (ej.: ácidos grasos) T3, T4 y TSH bajas. Indica mayor gravedad y peor pronóstico. Existe deterioro de la respuesta hipotalámica a HT. Superada la emergencia aumenta la TSH, su valor >20 indica hipotiroidismo primario (valores no tan elevados pueden indicar lo mismo en presencia de bocio o autoanticuerpos). Una TSH baja por lesión hipotalámica-hipofisaria tiene hiperprolactinemia y cortisolemia < 20μg/dl P.A. Goldberg, S.E. Inzucchi / Clin Chest Med 24 (2003) 583–606

56 Síndromes clínicos de NTI 56 12 3

57 GRACIAS