Los conceptos de medida de asociación y de impacto.

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1 Los conceptos de medida de asociación y de impacto.
 Los conceptos de medida de asociación y de impacto.  El concepto y manera de calcular: el riesgo relativo (estimación puntual y por intervalo) la odds ratio (estimación puntual y por intervalo) la razón de prevalencias (est. puntual y por intervalo).  El concepto y manera de calcular el riesgo atribuible (exceso de riesgo), el riesgo atribuible proporcional (fracción etiológica) y el riesgo atribuible poblacional.

2  Fracción etiológica expuestos (o fracción atribuible en
Medidas de Asociación (Valorar asociaciones CAUSALES) Riesgo relativo Odds ratio Razón de prevalencias Medidas de impacto (Evaluan efectos absolutos de distintas intervenciones) Risgo atribuible (o diferencia de riesgo exp)  Fracción etiológica expuestos (o fracción atribuible en expuestos) Riesgo atribuible poblacional (fracción atribuible población) Proporción de RA poblacional

3  estimar la magnitud de la asociación
estimar si existe una asociación (causal generalmente) estimar la dirección de la asociación  estimar la magnitud de la asociación Variable B (enfermedad) + Variable A (Exposición)

4 Definición: “la razón entre la incidencia de enfermedad en el grupo de expuestos (Ie+) y la incidencia de enfermedad en el grupo de no expuestos (Ie-) RR = Ie+ / Ie- Indica cuánta probabilidad más tienen las personas expuestas de desarrollar la enfermedad respecto a los no expuestos.

5  RR = 1 La incidencia en el grupo de expuestos es igual a la incidencia en el grupo de no expuestos  no se observa asociación entre la exposición y la enfermedad. Valor nulo Ie+ = Ie- Protección Ie+ < Ie- Riesgo Ie+ > Ie- 1 ∞

6 asociación positiva o directa
 RR > 1 La incidencia en el grupo de expuestos es mayor que la incidencia en el grupo de no expuestos  se observa asociación “positiva” o “directa” entre la exposición y la enfermedad. Valor nulo Ie+ = Ie- Protección Ie+ < Ie- Riesgo Ie+ > Ie- 1 ∞ asociación positiva o directa

7 asociación negativa o inversa
 RR < 1 La incidencia en el grupo de expuestos es menor que la incidencia en el grupo de no expuestos  se observa asociación “negativa” o “inversa” entre la exposición y la enfermedad. Valor nulo Ie+ = Ie- Protección Ie+ < Ie- Riesgo Ie+ > Ie- 1 ∞ asociación negativa o inversa

8  Significación estadística
Si el IC95% incluye el valor nulo (RR=1), no se puede descartar la H0 de que el RR estimado sea diferente de 1, con una confianza del 95% (α=0,05) Valor nulo 1 2 LI 0,6 RR 1,8 LS 2,9

9  Significación estadística
Si el IC95% no incluye el valor nulo (RR=1), se puede descartar la H0 de que el RR estimado es diferente de 1, con una confianza del 95% (α=0,05) Valor nulo 1 2 LI RR LS 1,1 1,6 3,2

10 Otras denominaciones:
Razón de riesgos Razón de densidades de incidencias Razón de tasas (de incidencia) Relative Risk Risk Ratio Density Incidence Ratio Es la medida de asociación propia de los estudios de cohortes

11 Enfermedad Sí No a b c d Exposición Sí No

12 Incidencia expuestos (Ie+) = a / a+b
Enfermedad Sí No Exposición Sí a b c d Incidencia expuestos (Ie+) = a / a+b No Incidencia no expuestos (Ie-) = c / c+d (a / a+b) Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- = (c / c+d)

13 (a / a+b) Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- = (c / c+d) IC 95 % = RR * exp ( 1,96 *  Var lnRR ) IC 95 %: Límite inferior RR: RR * exp (1,96 *  Var lnRR ) Límite superior RR: RR * exp (-1,96 *  Var lnRR )

14 Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras un infarto agudo de miocardio (156 fumadores con IAM). Seguimiento Muerto Vivo Tabaco Siguen 27 48 14 67 (a / a+b) RR = Ie+ / Ie- = (c / c+d) Dejan 27/75 0,36 RR = = = 2,08 14/81 0,17

15 Incidencia de gripe en un grupo de 268 profesionales sanitarios vacunados y no vacunados
Vacuna Sí 4 133 24 109 (a / a+b) RR = Ie+ / Ie- = (c / c+d) No 4/137 0,029 RR = = = 0,16 24/133 0,189

16 Incidencia expuestos (Ie+) = a / PTe+
Enfermedad Sí Personas-tiempo Sí a c PTe+ PTe+: personas-tiempo expuestos Exposición No PTe- PTe-: personas-tiempo no expuestos Incidencia expuestos (Ie+) = a / PTe+ Incidencia no expuestos (Ie-) = c / PTe- a / PTe+ Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- = c / PTe-

17 a / PTe+ Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- = c / PTe- IC 95 % = RR * exp ( 1,96 *  Var lnRR ) IC 95 %: Límite inferior RR: RR * exp (1,96 *  Var lnRR ) Límite superior RR: RR * exp (-1,96 *  Var lnRR )

18 Asociación entre el colesterol sérico y la mortalidad coronaria
Muerte coronaria PT Sí [Colesterol] >180 26 14 36581 personas-año mg/dl 68239 personas-año ≤180 a / PTe+ RR = Ie+ / Ie- = c / PTe- 26/ ,000710 RR = = = 3,46 14/ ,000205

19 Asociación entre dietilestilbestrol (DES) y cáncer de mama
PT Sí DES Sí 118 80 88912 personas-año 86463 personas-año No a / PTe+ RR = Ie+ / Ie- = c / PTe- 118/ ,00133 RR = = = 1,43 80/ ,00093

20  Es el cociente entre dos probabilidades complementarias (o mutuamente excluyentes).
Ej.: La probabilidad de un evento (muerte, enfermedad, recuperación…) o de una exposición (fumar…) es 0,20, entonces la odds es: 0,20 Odds   0,20  1: 4 (ó 0,25 :1,0) 1- 0,20 0,80 Es decir, por cada persona con el evento o exposición, hay 4 personas sin el evento o exposición.

21 OR = Odds enf (exp) / Odds enf (no exp)
Definición: medida de asociación que se obtiene dividiendo la odds de enfermedad en los expuestos por la odds de enfermedad en los no expuestos OR = Odds enf (exp) / Odds enf (no exp) Indica cuánta odds más (o menos) tienen las personas expuestas de desarrollar la enfermedad respecto a los no expuestos.

22 una OR de enfermedad como una OR de exposición
Se puede calcular en cualquier tabla de contingencia Es la medida de asociación propia de los estudios de casos y controles También se puede aplicar en estudios de cohortes y de prevalencia Se puede calcular tanto una OR de enfermedad como una OR de exposición

23 Odds enfermedad expuestos = a / b
Casos Controles Exposición Sí a b c d Odds enfermedad expuestos = a / b No Odds enfermedad no expuestos = c / d Odds ratio o razón de odds (OR) = (a/b) / (c/d) = a·d / b·c “razón del producto cruzado”

24 OR = (a/b) / (c/d) = a·d / b·c
IC 95 % = OR * exp ( 1,96 *  Var lnOR ) IC 95 %: Límite inferior OR: OR * exp (1,96 *  Var lnOR ) Límite superior OR: OR * exp (-1,96 *  Var lnOR )

25 Estudio de cohortes hipotético
HTA Nº Infarto de miocardio Presente Ausente Sí 10000 180 9820 No 30 9970 OR enfermedad (“prospectiva”) 180 Odds enf exp ORenf   9820  6,09 Odds enf no - exp Estudio de casos y controles hipotético igual OR exposición (“retrospectiva”) HTA Casos Controles Sí No 180 9820 30 9970 180 Odds exp casos 30 9820 ORexp    6.09 Odds exp no - casos 9970 OR enfermedad = OR exposición

26 OR = Odds enf exp / Odds enf no exp = (26/53) / (1/87) = 42,7
Casos Controles 26 53 1 87 OR = Odds enf exp / Odds enf no exp = (26/53) / (1/87) = 42,7 Uso de salicilatos Sí No Interpretación útil: Las personas que toman salicilatos (exposición) tienen una odds de tener hemorragia digestiva (enfermedad) casi 43 veces mayor que la de las personas que no los toman Interpretación poco útil (aunque correcta): La odds de la exposición pasada a salicilatos es casi 43 veces mayor en casos que en controles

27 Los casos son representativos de todos los individuos con la enfermedad, de la población de la que han estado seleccionados, en cuanto a la exposición. Los controles son representativos de todos los individuos sin la enfermedad, de la población de la que han estado seleccionados, en cuanto a la exposición. La enfermedad estudiada no es demasiado frecuente

28 Si p es baja (1-p≈1, “enfermedad poco frecuente”), el error es pequeño
Odds de Enf. en Exp. OR= p1: probabilidad de Enf. en Exp. Odds de Enf. en no Exp. p : probabilidad de Enf. en no Exp. 2 p1 / 1-p1 p1 (1-p2) p1 (1-p2) OR= = = x p / 1-p p2 ( 1-p1) p ( 1-p ) 2 2 2 1 RR Error Si p es baja (1-p≈1, “enfermedad poco frecuente”), el error es pequeño

29  Análoga al RR OR=1 Valor nulo Protección Riesgo OR<1 1 OR>1 ∞

30 Otras denominaciones:
Razón de odds (razón de ods) Razón de ventajas, de posibilidades Razón de momios Odds ratio Es la medida de asociación propia de los estudios de casos y controles, aunque se puede calcular en estudios de cohortes y de prevalencia

31 Para determinar la posible relación entre el uso de anticonceptivos orales (ACOs) y el cáncer de mama se realizó el siguiente estudio: se identificaron 458 mujeres con cáncer de mama, de las que 314 participaron en el estudio, y de las cuáles 24 habían tomado ACOs. De las 314 mujeres sin la enfermedad que se seleccionaron, el 98% no había tomado nunca ACOs. Preguntas Construye la tabla de 2x2 que ilustre los resultados comentados en el enunciado. ¿Son los ACOs un factor de riesgo para el cáncer de mama? Cuantifica la magnitud de la asociación Estos resultados, ¿pueden estar sesgados?

32 Odds ratio o razón de odds (OR) = (a/b) / (c/d) = a·d / b·c
Casos Controles Exposición Sí a (24) b (6) c (290) d (308) Odds enfermedad expuestos = a / b = 24/6 No Odds enfermedad no expuestos = c / d = 290/308 Odds ratio o razón de odds (OR) = (a/b) / (c/d) = a·d / b·c “razón del producto cruzado” = 4,28 Pike et al. Breast cancer in young women and use of oral contraceptives: possible modifying effect of formulation and age at use. Lancet. 1983; 2:

33 FUNDAMENTO: El cáncer de pulmón en Asturias es 1,4 veces más frecuente que la media española. Mientras que la proporción de fumadores no es ni ha sido diferente, el consumo de vegetales es el más bajo de España. El objetivo de este estudio es examinar la relación entre consumo de vegetales y cáncer de pulmón en Asturias. PACIENTES Y MÉTODO: Es un estudio de casos y controles de tipo incidente, con base hospitalaria. Los casos fueron pacientes con diagnóstico nuevo de cáncer de pulmón, y los controles procedían de los servicios quirúrgicos. La dieta se obtuvo mediante un cuestionario de frecuencias referido al año anterior. Además se recabó información sobre hábitos tabáquicos, exposiciones ocupacionales y variables demográficas. El análisis se hizo mediante odds ratio (OR). RESULTADOS: Se incluyeron en el análisis 197 casos y 196 controles. El consumo de crucíferas del género Brassica (coles, brécol, berza, etc.) estaba asociado en el análisis bruto a un menor riesgo de cáncer de pulmón cuando se excluían los adenocarcinomas (OR = 0,47; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,23-0,95). El ajuste por tabaco y clase social, aunque no modifica sustancialmente la OR, hace que no sea significativa la asociación, posiblemente debido al bajo poder del estudio, pero no se puede descartar que la asociación estuviera confundida por el tabaco. No hay diferencias en el riesgo de cáncer atribuibles a consumo de vegetales, vitamina A o betacarotenos. CONCLUSIONES: Este estudio apunta hacia un efecto protector de las crucíferas del género Brassica en el cáncer de pulmón, excluido el adenocarcinoma. Sin embargo, ni la vitamina A ni los betacarotenos aparecen como protectores. Incluso en el caso de que los vegetales género Brassica protegieran contra el cáncer de pulmón, su consumo en Asturias, que para este vegetal en particular es más alto que en el resto de España, no podría explicar el elevado riesgo de este cáncer.

34 ¿Cuál es la fuente y base del estudio de donde provienen los casos?
Leer el artículo individualmente y contestar las siguientes preguntas, para la posterior discusión en grupo:  Caicoya M. Cáncer de pulmón y consumo de vegetales en Asturias. Un estudio de casos y controles. Med Clin (Barc) 2002; 119: ¿Cuál es la fuente y base del estudio de donde provienen los casos? ¿Son casos incidentes (entran en el estudio al inicio de la enfermedad) o prevalentes? ¿Se describen claramente los criterios de inclusión y, en su caso, los criterios de exclusión? ¿Cuál es la fuente y base del estudio de donde provienen los controles? ¿Tienen la misma probabilidad de exposición que los casos? En caso de que enfermaran por el proceso de interés, ¿seguirían un proceso asistencial similar al de los casos? ¿Se describen claramente las pérdidas en la identificación e inclusión de los controles (controles identificados vs. controles incluidos finalmente)? ¿Provienen los casos y controles de la misma base del estudio? ¿Se ha definido y medido claramente (criterios, marcadores, duración, dosis, instrumentos y cuestionarios validados, etc.)? ¿Se controlan los resultados por las variables de confusión relevantes? ¿Se valoran adecuadamente los criterios de causalidad (consistencia, secuencia temporal, gradiente dosis-respuesta)? ¿Discuten adecuadamente los autores las ventajas y limitaciones del estudio (potenciales sesgos de selección e información y confusión y su efecto sobre los resultados)?

35 Medidas de asociación: RR, OR (y RP)

36 Se puede utilizar como medida de asociación en estudios transversales
• Se puede utilizar como medida de asociación en estudios transversales • Indica cuántas veces es más probable que los individuos expuestos presenten la enfermedad respecto los no expuestos.

37 b/a d/c Var (ln RP) = ------- + ------- a+b c+d
Enfermos No enfermos a Preval. Enf en Exp = a+b Exposición Sí a b c d c c+d No Preval. Enf en No Exp = a ------ a+b RP = c ------ c+d b/a d/c Var (ln RP) = a+b c+d IC 95% : RP * exp (1.96  var (ln RP)

38 Prevalence rate ratio o prevalence ratio
Razones de prevalencia de enfermedad ≠ de exposición Poco utilizada en la práctica • • • Indica aosciación, pero no necesariamente causalidad Otras denominaciones: Prevalence rate ratio o prevalence ratio

39 ∞ RP=1 Valor nulo Asociación negativa Asociación posotiva RP<1 1

40 Riesgo atribuible (diferencia de riesgos) Fracción etiológica (fracción atribuible)

41 Informan de la cantidad de enfermedad que es atribuible a la exposición.
RR y OR dan una idea relativa de la fuerza y sentido de la asociación entre la exposición y la enfermedad.

42 Riesgo de tener el efecto en los sujetos expuestos que se debe a la exposición
Mide, en escala absoluta, en qué cantidad es mayor la frecuencia de enfermedad en el grupo de expuestos comparados con el grupo de no expuestos.

43 Se define como la diferencia entre las tasas de incidencia (riesgo absoluto) en el grupo de expuestos y en el grupo de no expuestos. RAe = Ie+ – Ie- Representa la cantidad de incidencia que puede ser atribuida al factor de riesgo.

44 Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras un infarto agudo de miocardio.
Seguimiento Muerto Vivo Tabaco Siguen 27 48 14 67 RAe = Ie+ – Ie- = = (a / a+b) – (c / c+d) = = (27/75) – (14/81) = = 0,36 – 0,17 = 0,19 Dejan

45 Proporción del efecto producido por la exposición en los expuestos
Indica la proporción de enfermedad en los expuestos que se podria prevenir eliminando la exposición

46 FEe = [(Ie+ – Ie-) / Ie+ ] ·100 =
Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras un infarto agudo de miocardio. Seguimiento Muerto Vivo RAe = Ie+ – Ie- = = (a / a+b) – (c / c+d) = = (27/75) – (14/81) = = 0,36 – 0,17 = 0,19 Tabaco Siguen 27 48 14 67 Dejan FEe = [(Ie+ – Ie-) / Ie+ ] ·100 = = (0,19 / 0,36) · 100 = 0,5277 = 52,77% = %RA

47 FEe  (OR 1) FEe  (RR 1) OR RR estudio de cohortes
estudio de casos y controles (con algunas asunciones) FEe  (OR 1) OR

48 Similar al RA expuestos (o DRe) pero referido a la población total
Se define como la diferencia entre las tasas de incidencia (riesgo absoluto) en la población (Ip) y en el grupo de no expuestos. RAe = Ip – Ie- Es el riesgo producido por la exposición en la población total

49 • Proporción de la incidencia de la enfermedad que se evitaría en la población general si se erradicara la exposición al factor de riesgo %RAP = (Ip – Ie-) / Ip Medida de impacto o efecto de mayor importancia en salud pública Ayuda a determinar las exposiciones que tienen una mayor relevancia (“impacto”) en la salud de la comunidad • •

50  pe: prevalencia del factor de riesgo en la población (proporción de expuestos)
pe (RR 1) RAP%  100 pe (RR 1)  1 • Y se puede aplicar en los estudios de casos y controles bajo algunas asunciones pe (OR 1) RAP%  100 pe (OR 1)  1

51 P (%) RR HTA 16,6 2,23 Diabetes 1,9 2,07 Obesidad 24,2 1,35 %RAP 16,7 0,7 7,8

52 Causa implícita de muerte**
Hombres Mujeres Causa implícita de muerte** Cáncer de Pulmón 23,2 12,8 EPOC 11,7 EC 1,9 1,8 Infarto Mortalidad Total 2,3 *CPS: Estudio de Prevención de Cáncer. American Cancer Society **EC: Enfermedad Coronaria; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Thun et al., 1997.

53 Hombres Mujeres Cáncer 78,6 19,3 Boca, Faringe y Esófago 87,1 24,6
Páncreas 28,5 8,0 Laringe 82,9 53,7 Pulmón 90,9 37,5 Vejiga 47,6 6,3 Riñón 49,9 3,2 Enf. cardiovasculares 30,3 2,6 Enf. respiratorias 70,9 13,5 Banegas et al

54 Banegas et al

55 RAP o DRp: indica la cantidad de
 RAe ó DRe: Indica el número de casos de enfermedad entre los expuestos que se podría eliminar si se elimininara el factor de riesgo. Ie+ – Ie- (Ie+ – Ie-) / Ie+ (%) RAe / Ie+  FEe ó FAe ó %RA: indica la proporción de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposición. (Ip – Ie-)  RAP o DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la población que se puede atribuir al factor de riesgo. (Ip – Ie-) / Ip (%)  %RAP ó FAp: indica la proporción de incidencia de enfermedad en la población que se puede evitar si se elimina el fator de riesgo.

56 RAP o DRp: indica la cantidad de
 RAe ó DRe: Indica el número de casos de enfermedad entre los expuestos que se podría eliminar si se elimininara el factor de riesgo. Ie+ – Ie- FEe ó FAe ó %RA: indica la proporción de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposición. RAP o DRp: indica la cantidad de (Ie+ – Ie-) / Ie+ (%) RAe / Ie+ (Ip – Ie-) incidencia de enfermedad en la población que se puede atribuir al factor de riesgo. (Ip – Ie-) / Ip (%)  %RAP ó FAp: indica la proporción de incidencia de enfermedad en la población que se puede evitar si se elimina el fator de riesgo.

57 Conclusiones 1. Medidas de asociación Riesgo relativo (RR)
RR = Incidencia enf exp / Incidencia enf no exp • – con proporciones de incidencia con densidades de incidencia Estudios de cohortes Odds ratio (OR) OR = odds enf exp / odds enf no exp • Estudios de casos y controles Estudios de cohortes Estudios deprevalencia Razón de prevalencias (RP) RP = Preval enf exp / Preval enf no exp • Estudios de prevalencia

58 Conclusiones Valor nulo Asociación inversa Asociación directa 1 ∞

59 Conclusiones 2. Medidas de Impacto
RAe ó DRe: Indica el número de casos de enfermedad entre los expuestos que se podría eliminar si se elimininara el factor de riesgo. Ie+ – Ie- FEe ó FAe ó %RA: indica la proporción de enfermedad entre los expuestos que es atribuible a la exposición. (Ie+ – Ie-) / Ie+ (%) RAe / Ie+ RAP ó DRp: indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la población que se puede atribuir al factor de riesgo. (Ip – Ie-) %RAP ó FAp: indica la proporción de incidencia de enfermedad en la población que se puede evitar si se elimina el fator de riesgo. (Ip – Ie-) / Ip (%)

60 Muchas Gracias