Hematosis La hematosis es un proceso que consiste en un intercambio gaseoso entre los alvéolos pulmonares y los capilares pulmonares que los envuelven.

Hematosis La hematosis es un proceso que consiste en un intercambio gaseoso entre los alvéolos pulmonares y los capilares pulmonares que los envuelven. Es uno de los procedimientos del sistema respiratorio. Si no se da el proceso de la hematosis, no se puede dar la respiración. El oxígeno inhalado se traslada desde los alvéolos pulmonares hacia la sangre dentro de los capilares y el dióxido de carbono se mueve desde la sangre en los capilares hacia el aire dentro de los alvéolos. Es decir, el propósito de este intercambio es lograr un equilibrio entre los gases en el torrente sanguíneo y en los alvéolos. Demasiado oxígeno es tóxico, al igual que tener cantidades muy altas de dióxido de carbono. Cada gas se mueve desde el lugar donde hay más de éste, hasta el lugar en donde hay menos.

Relacion de la hematosis con la respiracion
En el momento en que se inhala el oxígeno, éste entra a los pulmones y llega hasta los alvéolos. Entre los alvéolos y los capilares, existen capas de células que están muy cerca unas de las otras pero son tan pequeñas que el oxígeno atraviesa esta barrera celular hacia la sangre en los capilares pulmonares. De la misma manera, el dióxido de carbono pasa de la sangre hasta los alvéolos y en ese momento se produce la exhalación. En el momento en que la persona exhala, el aire que se encuentra dentro de los alvéolos que ahora está lleno de dióxido de carbono, deja los pulmones y vuelve al ambiente. Es allí donde se produce el ciclo de la respiración.

Relacion de la hematosis con la respiracion
Cuando se oxigena la sangre, ésta hace un recorrido a través de las venas pulmonares, desde los pulmones hacia el lado izquierdo del corazón que se encarga de bombear la sangre hacia el resto del cuerpo. La parte del torrente sanguíneo rica en dióxido de carbono (deficiente en oxígeno) volverá a la parte derecha del corazón para bombear la sangre a través de las arterias pulmonares hacia los pulmones, donde recoge oxígeno y suelta dióxido de carbono.

Procesos para la transferencia de oxigeno
Este proceso consta de 3 partes sumamente importantes y esenciales: La ventilación, la difusión y la perfusión. Ventilación: Consiste en el sistema que usa el aparato respiratorio para que el aire se traslade dentro y fuera de los pulmones. Difusión: Se refiere al movimiento natural de los gases, sin necesitar el uso de cualquier esfuerzo o trabajo del cuerpo, entre el gas en los alvéolos y la sangre en los capilares pulmonares. Estas acciones se dan de manera espontánea, sin ninguna influencia más allá de la ocurrida dentro de los pulmones. Perfusión: Es el modo en el que el sistema cardiovascular bombea la sangre por toda la extensión de los pulmones.

Cuando ocurre la hematosis
Debido a que la hematosis es un punto clave en la respiración y respiramos en todo momento, el proceso de la hematosis es continuo y sucede siempre, incluso al dormir. Con cada inhalación, aproximadamente 2 galones de aire (7,5 l.) por minuto pasan hacia los pulmones y desde ellos y parte de esa cantidad es para poder intercambiar los gases entre los alvéolos y los capilares. Pero, si el cuerpo está haciendo un esfuerzo físico, la cifra sube a aproximadamente 26 galones de aire (23 l.) por minuto. La cantidad de oxígeno usada por el cuerpo es relativa a la cantidad de energía que está usando el cuerpo, por ello al realizar ejercicio se respira más rápido.

Regulacion neuronal de los movimientos respiratorios.
La respiración es un proceso automático y rítmico mantenido constantemente que puede modificarse bajo el influjo de la voluntad, pudiendo cambiar tanto la profundidad de la respiración como la frecuencia de la misma. La respiración rítmica basal, o eupnea, está regulada por los centros respiratorios nerviosos situados en el encéfalo que recogen información proveniente del aparato respiratorio y de otras partes del organismo, para dar lugar a una respuesta a través de los órganos efectores o musculatura respiratoria que determinará la profundidad de la respiración, o volumen corriente, y la frecuencia. La corteza cerebral también participa cuando se interviene de forma voluntaria en el proceso respiratorio.

Centros respiratorios
A nivel central, la respiración está controlada por diversas zonas del tronco del encéfalo que se conocen con el nombre de centros respiratorios y que son: Centros bulbares. Centro apnéustico. Centro neumotáxico. Centros superiores.

Los centros bulbares inspiratorios Se localizan en la región ventrolateral y constituyen el grupo respiratorio dorsal (GRD). Los centros bulbares espiratorios se denominan grupo respiratorio ventral (GRV). Ambos centros son pares y de localización bilateral, con comunicaciones cruzadas lo que les permite actuar sincrónicamente para obtener movimientos respiratorios simétricos, es decir, si uno se activa el otro se inhibe, y viceversa, coordinando el proceso respiratorio. El centro apnéustico Se sitúa en la región inferior de la protuberancia, estimula el grupo respiratorio dorsal o centro inspiratorio bulbar, e induce una inspiración prolongada o apneusis.

En condiciones de respiración normal, este centro se encuentra inhibido por el centro neumotáxico situado en la región superior de la protuberancia, que es estimulado por el grupo respiratorio dorsal o centro inspiratorio bulbar. La corteza cerebral Modifica la actividad de los centros bulbares y constituye la actividad voluntaria de la respiración, induciendo la hiperventilación o la hipoventilación. La corteza también coordina la actividad contráctil alternada de los músculos inspiratorios y espiratorios para que actúen coordinadamente. El sistema límbico y el hipotálamo influyen sobre el tipo de respiración que se presenta en situaciones de ira o miedo.

Modelo de regulación La génesis del ritmo básico de la respiración se basa en la actividad alternada de los centros bulbares inspiratorios y espiratorios, que constituyen el generador central del ritmo respiratorio. En condiciones de respiración basal o de reposo, la actividad inspiratoria se genera automáticamente, produciendo la contracción del diafragma. Después esta actividad se detiene, lo que ocasionará la relajación del diafragma, tras los cuales volverán a descargar de nuevo. En esta situación, la actividad espiratoria está inhibida. Durante el ejercicio o ante necesidades que requieran mayor intensidad y frecuencia ventilatoria, se incrementará la actividad de las neuronas inspiratorias, provocando la contracción de los músculos inspiratorios accesorios, pero también activando a las neuronas espiratorias, que inducirá la contracción de la musculatura espiratoria accesoria.

Receptores Receptores nerviosos
Los reflejos pulmonares están asociados a tres tipos de receptores: Receptores de adaptación lenta. Responden al grado de estiramiento de los músculos torácicos, en respuesta al llenado pulmonar. Por ello también se les conocen como receptores pulmonares de estiramiento. Receptores de adaptación rápida. Responden a la irritación de las vías por el tacto y las sustancias químicas. También por la histamina, serotonina y prostaglandinas liberadas durante procesos alérgicos o de inflamación, por lo cual también se conocen como receptores de sustancias irritantes.

Receptores Receptores químicos
Terminaciones de las fibras. Son Fibras C pulmonares, receptores capilares yuxtapulmonares o receptores J, localizadas en la región alveolar y próximas a la circulación pulmonar, y Fibras C bronquiales, localizadas en las vías aéreas y próximas a la circulación bronquial. Ambas fibras tienen función nociceptiva, y son estimuladas por lesiones pulmonares, llenado pulmonar excesivo, congestión vascular pulmonar aguda y agentes químicos. Receptores químicos Responden a la presión parcial de oxígeno (PO2) en la sangre arterial, y directamente con la presión parcial de anhídrido carbónico (PCO2) y la concentración de hidrogeniones en sangre (H+). Hay dos tipos:

Receptores Quimiorreceptores centrales. Se localizan a nivel bulbar y son sensibles a cambios en PCO2, HCO3– y H+ en el líquido cefalorraquídeo (LCR), debido a la rápida difusión del anhídrido carbónico a través de las membranas celulares superando la barrera hemato-encefálica. Quimiorreceptores periféricos. Son los cuerpos aórticos, situados a lo largo de la pared del arco aórtico e inervados por el nervio vago, y los cuerpos carotídeos, localizados en el cuello. Son especialmente sensibles a cambios en PO2, PCO2 y H+ en el plasma.

Reflejos Reflejo de Hering-Breuer de distensión o estiramiento, o reflejo de insuflación pulmonar. Su función es impedir el llenado excesivo de los pulmones. Cuando se estimulan los receptores de estiramiento pulmonares llegan a un umbral crítico, e inducen la interrupción de la inspiración e inhiben el centro apnéustico, produciéndose una espiración más prolongada. Al estimular las fibras C se estimulan los centros bulbares de la respiración, haciendo que esta sea rápida, poco profunda, con bronconstricción, hipersecreción de las vías aéreas, bradicardia e hipotensión. Los reflejos propioceptivos de los músculos respiratorios vienen controlados por los propioceptores o receptores a las articulaciones, tendones y husos musculares. Estos mecanorreceptores informan y responden al estiramiento de los músculos respiratorios, principalmente en reposo, en desarrollo del reflejo miotático para mantener el tono muscular.

EXAMEN FISICO

Generalidades del examen físico
Se debe reconocer además, por inspeccion y palpacion, los reparos anatómicos. Estos son: Clavículas Esternón: horquilla angulo esternal de Louis apendice xifoides angulo epigastrico Mamilas: Corresponden en el hombre al 4to espacio intercostal Escápulas: Espina: su extremo interno corresponde a la 3ra vértebra dorsal. ángulo inferior: corresponde a la 7ma vértebra dorsal Apófisis espinosa prominente de la 7ma vértebra cervical. El conocimiento de la topografía torácica y de los reparos anatómicos, junto con la maniobra para contar las costillas, permitirian, como ya se mencionó, una descripción precisa de los hallazgos semiológicos en el tórax y, en algunos casos, por ejemplo frente a un derrame pleural, servirán para evaluar su magnitud.

Líneas y regiones del tórax
Vista anterior Vista posterior Vista lateral

Inspección general El estado nutricional: caquexia en el carcinoma broncógeno y en la tuberculosis crónica extendida. La cianosis: insuficiencia respiratoria. El aleteo nasal y la utilización de los músculos esternocleidomastoideo: crisis asmática. Facies: abotagado azul; paciente bronquial crónico. Eritema malar del lado de la neumonía y herpes zoster labial; neumonía neumocócica. Abotagada y edema en esclavina; síndrome mediastinico. Decúbito lateral: Derrame pleural.

Inspección especifica del tórax
Observación de piel, tejido celular y los músculos. Nevos en araña: hepatopatías crónicas, vesículas o costras en el zoster intercostal. Cicatrices: cirugías o traumatismos. Fistulas: osteomielitis costal o actinomicosis. Atrofia muscular: tuberculosis. Circulación venosa colateral y edema en esclavicula: síndrome mediastinico. Ginecomastia unilateral: cáncer de pulmón. Ginecomastia bilateral: cirrosis hepática, medicamentosa, prolactinoma.

Inspección del tórax estático
Tipos de tórax:

Inspección del tórax dinámico
Deformidades del tórax. Bilaterales: afectan a todo el tórax. tórax enfisematoso: Característico el paciente con enfisema pulmonar; que se manifiesta por el aumento de todos sus diámetros, en especial el anteroposterior. Tórax plano: alargamiento del diámetro vertical y una reducción del anteroposterior; Variante congénita normal o la consecuencia de una tuberculosis crónica. Tórax cifoescoliotico: deformidad de la columna vertebral. Pectus excavatum: desarrollo anormal del diafragma. Pectus carinatum: crecimiento desproporcionado de las costillas. .

Deformidades del tórax. Unilaterales: Estas deformaciones se expresan por abovedamientos y retracciones. Se observan fundamentalmente en los niños, que mantienen una amplia elasticidad torácica. En pacientes con derrame pleural voluminoso o con neumotórax a tensión se produce el abovedamiento del hemitorax afectado; en sentido inverso, la sínfisis pleural, la paquipleuritis y la atelectasia por obstrucción retraen la pared costal. .

Tipo respiratorio En condiciones normales Costal superior: Mujer Costoabdominal: Hombre Abdominal: Niño Inversión del tipo respiratorio normal Una mujer con fractura costal o una pleuritis moverá menos el tórax y tendrá respiración costoabdominal. Un hombre con ascitis a tensión o peritonitis o posoperatorio de cirugía abdominal moverá menos el abdomen y tendrá una respiración tipo costal. .

Frecuencia respiratoria En condiciones normales: 12 a 24 ciclos por minutos, se explora colocando la mano sobre el tórax del paciente contando las respiraciones en por lo menos 30 seg a 1 min. Taquipnea: Aumento de frecuencia respiratoria, causada por fiebre, anemia o ansiedad. Puede estar acompañada por una respiración superficial o por un aumento en la profundidad respiratoria con incremento consiguiente de la ventilación/minuto. Ejemplo: después de un ejercicio; polipnea o hiperpnea. Bradipnea: Disminución de la frecuencia respiratoria. Atletas entrenados, ingestión de sedantes o narcóticos, hipertensión endocraneana, algunos pacientes en coma. Hiperpnea: aumento en la cantidad de aire ventilado, produciendo una respiración profunda y rápida. Es normal después de hacer un ejercicio físico intenso. Es anormal en caso de estar relacionado con la fiebre, la neurosis histérica o con cualquier patología cardíaca y respiratoria que reduzca el aporte necesario de oxígeno.

Amplitud respiratoria Batipnea: respiración profunda Hipopnea: Respiración superficial. Ritmo respiratorio Indica la regularidad de los ciclos en cuanto a la relación cronológica entre inspiración, espiración y apnea; lo normal es 3:2:1, respectivamente. Los principales patrones respiratorios son: Cheyne-Stokes. Biot. Kussmaul. Reparación alternante.

Respiración de Cheyne-Stokes: Series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar durante un periodo variable de 10 a 30 seg. Aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono. El retraso circulatorio entre los pulmones y las arterias sistémicas, causado por una disminución del volumen minuto, también contribuye a la fluctuación de las respiraciones. La mayor sensibilidad al dióxido de carbono hace que el paciente hiperventile en exceso llevando sus niveles tan bajos que se produce una apnea central. Con la suspensión de la respiración los niveles de dióxido de carbono comienzan a aumentar nuevamente y desencadenan a otra respuesta hiperventilatoria con lo que el ciclo se perpetua. Esta afecta al 30% de los pacientes con insuficiencia cardiaca estable y se observa también en muchos trastornos neurológicos como aterosclerosis, meningitis, encefalitis, hemorragias, infartos, traumatismos y tumores del sistema nervioso central.

Respiración de Biot: Respiración periódica en la que alternan apneas de duración variable con ciclos de respiraciones de igual o distinta profundidad. Es característica de la meningitis. El compromiso de la parte baja de la protuberancia (tumores, hemorragias) produce un patrón respiratorio similar denominado respiración en salvas.

Respiración acidótica de Kussmaul: Consiste en una inspiración amplia, profunda y ruidosa, seguida por una breve pausa y posterior espiración corta y quejumbrosa, para dar paso a una nueva pausa mas prolongada. Se observa en cuadros de acidosis metabólica, como la acidosis diabética o la urémica.

Respiración alternante: Ciclos de respiración amplias alternados con respiraciones pequeñas. Que suele verse en los enfermos caquécticos, y la respiración suspirosa (respiraciones profundas y ruidosas con espiraciones rápidas acompañadas por una sensación de angustia, sed de aire y, en ocasiones, opresión precordial) de los pacientes son neurosis de angustia.

Signos de dificultad ventilatoria Aleteo nasal inspiratorio: Movimiento de las alas de la nariz con cada respiración. Tiraje: Retracción de los espacios intercostales o de las fosas supraesternales o supraclaviculares. Debido a un aumento de la presión negativa intratorácica. Utilización de la musculatura accesoria: Musculo esternocleidomastoideo, trapecios e intercostales. Respiración en balancín: Abdomen deprimido durante la inspiración. Debido a fracturas costales múltiples, bilaterales o asociadas a fractura de esternón, esto causa perdida de la estabilidad torácica con grave deterioro de la función pulmonar.

Trastornos ventilatorios. Afecciones restrictivas: Condensación y atelectasia pulmonar, derrame pleural, neumotórax y las intersiticiopatias. El patrón respiratorio restrictivo se caracteriza por taquipnea con hipopnea. Afecciones obstructivas: Esto se debe a la obstrucción del flujo del aire como el caso del asma bronquial, la bronquitis crónica y los cuerpos extraños. El patrón respiratorio obstructivo intratorácico se manifiesta con tirajes, bradipnea y prolongación del tiempo espiratorio. Mientras que en la obstrucción extratorácica de la vía aérea alta aparece acompañada por dificultad inspiratoria, por lo general con tiraje y estridor laríngeo. .

Resumen de la inspección del tórax
Observación de la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos. Tórax estático: Tipos de tórax. Abovedamientos y retracciones. Tórax dinámico: Tipo respiratorio Frecuencia respiratoria Amplitud respiratoria Ritmo respiratorio Signos de dificultad ventilatoria

Palpación del tórax La palpación del tórax permite verificar y completar los hallazgos de la inspección y, al igual que la ultima tiene varios constituyentes que incluyen: Palpación general. Elasticidad torácica. Expansión torácica. Vibraciones vocales.

Palpación general del tórax
Esta se realiza pasando la mano plana por todas las regiones del tórax y luego, con una palpación mas profunda y metódica, se estudiar los detalles que hayan llamado la atención. Alteraciones de la sensibilidad: La palpación permitirá definir mediante el examen de la piel, el tejido celular subcutáneo, los músculos, los cartílagos y huesos, si el dolor que presente el paciente se origina en la caja torácica. El síndrome de Tietze, provocado por una osteocondritis condrocostal o condroesternal, requiere de diagnostico diferencial con afecciones cardiovasculares como la isquemia miocárdica aguda. En las osteocondritis, el dolor se produce o se exacerba con la palpación de las articulaciones afectadas. En ciertas ocasiones puede palparse además una tumefacción sobre ellas.

Palpación general del tórax
Las fracturas y fisuras costales por traumatismos, tos seca y persistente, estornudos, metástasis costales, o en ancianos con osteoporosis. Se investiga tratando de producir el dolor mediante la compresión del tórax con la misma maniobra para evaluar la elasticidad torácica o presionando la costilla con los pulpejos de los dedos. La compresión de la costilla rota o fisurada despertara un dolor intenso y a veces se percibirán crepitaciones ósea. En las neuralgias intercostales existe hiperestesia cutánea y dolor exquisito a la presión en determinados lugares donde el nervio intercostal se hace superficial y se le puede presionar contra los planos óseos. Puntos dolorosos de Valleix (vertebral, lateral y esternal). Enfisema subcutáneo: es la presencia de aire en el tejido celular subcutáneo y se percibe en la palpación como finas crepitaciones por debajo de la piel. El aire suele desplazarse hacia las fosas supraclaviculares y el cuello. Es posible observarlo en el neumotórax (en especial traumático), en la perforación esofágica y en los pacientes sometidos a ventilación mecánica.

Frémito brónquico o roncus palpables
Palpación del tórax Frémito o roce pleural Este consiste en una vibración especial percibida por la palpación, es de carácter patológico y originada por el roce de ambas hojas pleurales inflamadas. Se palpa mejor en inspiración, localizado frecuentemente en las regiones infraaxilar e inframamaria. Se halla en las pleuritis secas y en las serofibrinosas antes del derrame y después del derrame. Frémito brónquico o roncus palpables Producción de secreciones espesas que obstruyen el árbol traqueobronquial. Se modifica con la tos.

Palpación del tórax Adenopatías
En regiones supraclaviculares, el cuello, la axila y las partes laterales del tórax, se investigan mediante una palpación cuidadosa y pueden tener estrecha vinculación con patologías del aparato respiratorio. Cáncer broncogeno avanzado, tuberculosis y tumores del mediastino. Por último, otros hallazgos que surgen de la palpación del tórax son el edema en esclavina del síndrome mediastínico y la tumefacción mamaria, en la que permite el diagnostico diferencial entre ginecomastia y lipomastia.

Elasticidad del tórax Los hallazgos dependen en gran medida de la edad y el sexo ya que es mayor en niños y en las mujeres. Se coloca una palma de la mano por delante y la otra diametralmente opuesta por atrás, comprimiendo al final de la espiración tratando de acercarlas. Comparando así en ambos hemitorax. Disminución de la elasticidad: Enfisema pulmonar (también se observa en las espondilitis anquilopoyética). Derrame pleurales voluminosos y grandes tumores pueden ocasionar disminución unilateral de la elasticidad del tórax.

Expansión del tórax Esta se evalúa con la inspiración colocando simétricamente ambas manos en los vértices, en las bases (por delante o por detrás) y en las regiones infraclaviculares del tórax. Normalmente la expansión torácica ofrece variantes individuales, pero comienza al mismo tiempo y tiene la misma amplitud en regiones simétricas del tórax. Expansión de los vértices Expansión de las bases

Expansión del tórax Alteraciones en la expansión torácica:
Bilaterales: Enfisema pulmonar, procesos preuropulmonares bilaterales como fibrosis pulmonar difusa o los derrames pulmonares bilaterales. Unilaterales: Lesiones extendidas como sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total. Localizada: Cuando se limita a una región del tórax, la tuberculosis y el cáncer de pulmón pueden comprometer y alterar la movilidad de un vértice pulmonar, y las adherencias y derrames pleurales pequeños que disminuyen la expansión de una base pulmonar.

Vibraciones vocales del tórax
Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vocales y son transmitidas por la columna aérea traqueal y bronquial hasta el parénquima pulmonar, que vibra y transmite estas vibraciones a través de la pleura y la pared hasta alcanzar la superficie del tórax. Estas se exploran con las palmas de las manos recorriendo de forma comparativa ambos hemitorax de arriba abajo, mientras que el paciente pronuncia las palabras treinta y tres. Se comienza por detrás, luego por delante y finalmente, en las regiones laterales del tórax.

Cuando se desea establecer con precisión los limites de una zona con aumento, disminución o abolición de las vibraciones vocales, la palpación puede realizarse con el borde cubital de la mano (palpación lineal).

Hallazgos anormales Aumento de las vibraciones vocales: Condensación del tejido pulmonar que al tornarlo mas homogéneo faciliten la transmisión de las vibraciones. Permeabilidad bronquial hasta el foco de condensación. Contacto del foco con la pared torácica. Aumento de las VV en una zona localizada del tórax es el síndrome de condensación o consolidación con luz bronquial permeable. Neumonía o block neumónico. Cavidad pulmonar voluminosa, situada en la periferia del pulmón, en comunicación con un bronquio y rodeada de parénquima condesado. Neumonía; indica que la vibración que genera la voz originada en la laringe ha podido recorrer la vía aérea y ha sido amplificada a través de una parénquima pulmonar condensado en estrecha vinculación con la pared del tórax.

Hallazgos anormales Disminución de las vibraciones vocales: En los tubos aéreos: luz bronquial obstruida y no permite el pasaje de la columna aérea en vibración. Eje: atelectasia (síndrome de condensación con bronquio obstruido). Presencia de cuerpos extraños endobronquiales. En los pulmones: Enfisema por disminución de la capacidad vibrátil del parénquima. Entre el pulmón y la pared: paquipleuritis, derrame pleural, neumotórax parcial. En la pared: obesidad marcada por interposición de grasa y en el enfisema por rigidez de la pared.

Hallazgos anormales Abolición de las vibraciones vocales: Estas son causadas por las mismas condiciones fisiopatológicas que general disminución de las VV determinan, cuando actúan en grado mayor, su abolición. Por ejemplo: los derrames pleurales voluminosos y el neumotórax total.

Resumen de palpación del tórax
Palpación general de las partes blandas y de la caja torácica. Alteraciones en la sensibilidad Enfisema subcutáneo Frémito o roce pleural Frémito brónquico o roncus palpables Adenopatías Elasticidad torácica Expansión torácica Vibraciones vocales.

Percusión del tórax La percusión consiste en hacer vibrar cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras. Estas se propagan a través del aire, llegan al odio y producen en el la sensación de sonido. Por lo tanto, la percusión permite la audición de las características de los sonidos generados al golpear determinadas zonas de la superficie corporal.

Técnica de la percusión del tórax
En esta se utiliza la técnica digito-digital de Gerhardt, en la cual un dedo percutor (el índice o medio de la mano derecha) golpea sobre un dedo plexímetro (el dedo medio o el índice de la mano izquierda) apoyado horizontalmente en un espacio intercostal. Para una buena técnica deben seguirse las siguientes recomendaciones: El dedo plexímetro debe adaptarse a la superficie del tórax sin ejercer demasiada presión. El golpe debe darse con el extremo o punta del dedo percutor, moviendo la mano solo para la articulación de la muñeca. No se debe mover el antebrazo. El dedo percutor debe caer perpendicular al dedo plexímetro e inmediatamente por detrás de su uña.

Técnica de la percusión del tórax
Los golpes deben ser suaves y breves, es decir, levantando en seguida el dedo que percute (con rebote). En cada sitio deben darse dos o tres golpes espaciados, con la misma intensidad y ritmo. En órganos simétricos resulta útil la percusión comparada de uno y otro lado, colocando el dedo de la misma manera y percutiendo con igual fuerza. También se prestara atención a las vibraciones que percibe el dedo plexímetro. Ya que cuando hay matidez el dedo percibe la disminución o ausencia de la vibración de la pared.

Sonidos obtenidos por la percusión
Sonoridad: Este se obtiene percutiendo sobre el pulmón aireado. Es un sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada . Matidez: Se obtiene cuando se percute sobre un pulmón privado totalmente de aire (neumonía, atelectasia) Y, por lo tanto, incapacitado para vibrar, o cuando entre este y la superficie del tórax se interpone liquido (derrame pleural) que impide de igual forma la propagación de las vibraciones. Este es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duración breve. También se obtiene al percutir sobre órganos macizos como el hígado, bazo o las masas musculares. Sonoridad: se lo encuentra con toda su pureza en la zona infraclavicular.

Timpanismo: Se obtiene percutiendo sobre órganos de contenido solo aéreo (estomago e intestinos). Este es un sonido musical con intensidad superior a los otros dos sonidos, duración máxima y tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro. En el tórax se le encuentra sobre el espacio de Traube. Submatidez: Esta es una variación del sonido mate con mayor sonoridad y tono mas grave. Se encuentra en zonas del pulmón con menor aireación que la necesaria para producir sonoridad o cuando disminuye la lamina del pulmón por encima de un órgano solido. Hipersonoridad: Es una variedad de la sonoridad caracterizada por ser mas fuerte, mas grave y de mayor duración pero sin el carácter musical del timpanismo. Submatidez: el ejemplo característico es la submatidez hepática, a nivel de la 5ta costilla derecha, una zona intermedia entre la sonoridad pulmonar y la matidez hepática. Hipersonoridad: se encuentra en pulmones hiperaireados (enfisema y crisis de asma) y en el neumotórax.

Secuencia de la percusión
Region anterior: Se realiza con el paciente en decúbito dorsal o sentado. Se percute sobre los espacios intercostales desde la región superior hasta la inferior mientras el paciente respira suavemente. Lado derecho; sonoridad desde región infraclavicular hasta la 5ta costilla donde comienza submatidez hepática. Vértices pulmonares: Se realiza situándose a ambos lados del paciente, y, tanto en la región anterior (supraclavicular) como en la posterior, se coloca el dedo plexímetro perpendicular a las línea de Kronig y se percute desde la región central (sonora) hacia adentro y hacia afuera (matidez). Región anterior: Sobre la 6ta costilla aparece normalmente la matidez hepática. Lado izquierdo; la presencia del corazón modifica la sonoridad pulmonar a partir de la 3ra costilla, dando una zona de submatidez y matidez. Cerca del reborde costal timpanismo por espacio de Traube. Vertices pulmonares: Se delimitan asi dos franjas de sonoridad que en condiciones normales deber ser simétricas. Cualquier asimetría deberá hacer pensar en procesos retractiles (tuberculosis) o infiltrativos (tumores, neumonía) del vértice pulmonar.

Secuencia de la percusión
Región dorsal: Paciente sentado con los miembros superiores relajados y en posición simétrica. Se percute de arriba abajo siguiendo las líneas paravertebrales, medioescapular y axilar posterior. resulta útil la percusión comparativa de ambos hemitorax. Entre la 1ra y la 7ma costilla sonoridad es menor que en la región anterior por la superposición de las masas musculares y la escapula. Regiones laterales: se explora con el paciente sentado o en decúbito lateral, con el brazo elevado y la mano colocada sobre la nuca. Son mas sonoras que las regiones posteriores. Se percuten de arriba abajo siguiendo la línea axilar media con el dedo plexímetro colocado en los espacios intercostales. Región dorsal: La sonoridad aumenta entre la 7ma y 11ava costilla, para pasar luego a la matidez de las bases pulmonares. La derecha puede encontrarse algo mas alta que la izquierda. Regiones laterales: Las bases se encuentran normalmente a la altura del 9no espacio intercostal y tienen una amplia movilidad inspiratoria hasta 6cm. En el lado derecho se pasa de la sonoridad pulmonar a la matidez del hígado, y en el izquierdo, en la región anterior, al timpanismo del espacio de Traube, y en la posterior, a la matidez esplénica.

Hallazgos anormales en la percusión
Maditez o submatidez Condensación: del parénquima pulmonar por neumonía y atelectasia y grandes tumores. Derrame pleural : En este caso, el área de matidez adopta una forma característica con su mayor altura en la región lateral del tórax la columna se torna mate en toda la altura del derrame y si es izquierdo desaparece el timpanismo del espacio de Traube. Derrame pleural izquierdo Derrame pleural derecho Condensación pulmonar

Hipersonoridad o timpanismo El hallazgo de hipersonoridad o timpanismo puede ser localizado o generalizado. Las grandes bullas o cavernas superficiales y de paredes finas puede general zonas de hipersonoridad, del mismo modo que en neumotórax en general del todo un hemitorax. La hipersonoridad del todo el tórax se típica del enfisema pulmonar y de la crisis de asma bronquial. Tórax hiperinsuflado Neumotorax derecho

Desaparición de la matidez hepática La ausencia de la matidez hepática puede deberse a la existencia de aire libre en la cavidad peritoneal (signo de Jobert). Este es un hallazgo de gran valor semiológico únicamente en el contexto de un paciente con un abdomen agudo y orientará hacia el diagnostico etiológico de perforación de víscera hueca (ulcera gastroduodenal, diverticulitis),

Valor de los hallazgos anormales de la percusión La matidez asimétrica es una hallazgo útil aunque infrecuente a favor del diagnostico de neumonía en pacientes con fiebre y tos. La percusión también es muy útil para la detección de derrames pleurales voluminosos (sensibilidad del 100%) y para predecir obstrucción crónica del flujo aéreo en fumadores crónicos.

Auscultación del tórax
La auscultación aporta importantes datos sobre el estado del parénquima pulmonar y de las pleuras. Se realiza mientras el paciente respira en forma lenta y profunda con la boca abierta. Se utiliza la membrana del estetoscopio que se apoya firmemente sobre el tórax desnudo. El orden de la auscultación es similar al de la percusión especial atención a la comparación de zonas simétricas.

Hallazgos normales de la auscultación
Soplo o respiración laringotraqueal: es producida por las turbulencias generadas por el pasaje del aire a través de la vía aérea alta. Es soplante y de tonalidad elevada, y audible en la inspiración y en la espiración. Se coloca el estetoscopio sobre la traque en la cata anterior del cuello. Murmullo vesicular: se le percibe en todas las partes en que el pulmón normal esta en contacto con la pared torácica. Es el resultado de la suma de los ruidos elementales producidos por el aire al ser aspirado por millones de alveolos que se distienden bruscamente en la inspiración. Es suave de tonalidad baja y predomina en la inspiración, se ausculta con mayor pureza sobre la cara anterior de los dos primeros espacios intercostales, las regiones axilares y las infraescapulares.

Hallazgos normales de la auscultación
Respiración broncovesicular: Representa la superposición, en determinadas regiones del pulmón (zona de bifurcación de la tráquea y sobre los grandes bronquios cercanos a la pared), del soplo larongotraqueal y el murmullo vesicular. Su intensidad es intermedia y su fase espiratoria, mas larga y mas intensa que la de este ultimo. Se ausculta en la región infraescapular derecha sobre el manubrio esternal y las articulaciones esternoclaviculares, y en la región interescapular.

Hallazgos anormales de la auscultación
Se pueden dividir en tres grandes categorías: Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular. Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios. Ruidos agregados. Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular Aumento: hiperventilación pulmonar; por ejercicio o acidosis metabolica. Hiperventilacion supletoria; por atelectasia, derrame pleural masivo o neumotórax.

Disminución: puede deberse a dos causas principales: Alteraciones en la producción: entrada de aire en los alveolos disminuida o suprimida el MV disminuye en intensidad. Eje: enfisema pulmonar, atelectasia por obstrucción de la luz bronquial. Alteraciones en la transmisión: Obesidad marcada por interposición del panículo adiposo, y los grandes derrames o el neumotórax por interposición del liquido o aire, respectivamente. Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios Soplo o respiración laringotraqueal: En determinadas circustancias puede percibirse sobre una zona del parénquima pulmonar un sonido idéntico aunque de tonalidad mas alta.

Para que esto ocurra deber darse ciertas condiciones que faciliten la conducción del ruido originado en el interior de los tubos aéreos como lo son: La condensación debe alcanzar la superficie del pulmón o estar próxima a ella. Tiene que tener cierto volumen. La vía debe estar permeable. Ejemplo: Característico de la auscultación de un soplo tubario en alguna regio del tórax es la presencia de condensación pulmonar (neumonía). Soplo pleural: es originado por el pulmón colapsado debido a un derrame pleural. Similar a soplo tubario pero menos intenso, fundamentalmente espiratorio y con tonalidad en “e” . Se ausculta por encima del nivel liquido.

Soplos cavernoso o cavitario y anfórico: Son poco frecuentes, el primero se produce cuando existe una cavidad grande cerca de la pleural visceral en comunicación con un bronquio, sin secreciones y rodeada por un halo de parénquima consolidado. El segundo se ausculta en el neumotórax es un tuido análogo al que se produce soplando en una botella. Ruidos agregados Los ruidos agregados o adventicios no se auscultan en condiciones fisiológicas y son expresión de patologías de las diferentes estructuras del pulmón o de las pleuras.

Clasificación de los principales ruidos agregados Sibilancias y roncus (estertores secos). Musicales, asociados con obtruccion, continuos, predominantemente espiratorios. Sibilancias: tonalidad mas alta o aguda (similares a un silbido) Roncus: Tonalidad mas baja o grave. Estertores (crackles, rales o estertores húmedos). Originados por la presencia de secreciones en los bronquios y alveolos, intermitentes o discontinuos, predominantemente inspiratorios.

Estertores húmedos, mucoso o de burbuja Burbuja gruesa Burbuja mediana Burbuja fina (estertores subcrepitantes) Estertores crepitantes Estertores tipo velcro Estertores marginales o de decúbito.

Sibilancias y roncus Son los estertores secos o continuos. Son sonidos musicales continuos, asociado con obstrucción bronquial en diferentes niveles por secreciones espesas, espasmos de la musculatura bronquial o edema de la mucosa. Característicos del asma y bronquitis crónica. Se deben a la vibración de las paredes contrapuestas de las vías aéreas estrechadas. Los de tono mas alto indican mayor obstrucción y mayor tensión de la pared que vibra. Se ausculta predominantemente en la espiración. La tonalidad mas alta o aguda se denomina sibilancias. Las sibilancias múltiples de distinta tonalidad son típicas de asma bronquial, una sibilancia aislada puede indicar obstrucción parcial de un bronquio por un tumor o un cuerpo extraño. Sibilancias: El flujo de aire a través de un segmento estrechado o comprimido de las vías aéreas de pequeño calibre se torna turbulento, lo que causa la vibración de las paredes de las vías aéreas; esta vibración produce el sonido de las sibilancias. La sibilancia es más frecuente durante la espiración dado que el aumento de la presión intratorácica durante esta fase estrecha las vías aéreas y esto se agrava a medida que disminuye el volumen pulmonar. Las sibilancias durante la espiración sola indican obstrucción más leve que aquellas durante ambas, inspiración y espiración, lo cual sugiere estrechamiento más intenso de las vías aéreas. Por el contrario, el flujo turbulento a través de un segmento estrechado de las vías aéreas extratorácicas de mayor tamaño produce un ruido inspiratorio similar a un silbido (estridor).

la tonalidad mas baja o grave se denomina roncus (similar al ronquido de un hombre cuando duerme) la distinción entre sibilancia y roncus es superflua y carece de importancia clínica debido a que ambos sonidos tienen la misma fisiopatología. El cornaje es una variedad del roncus, este es intenso de tonalidad áspera y audible a distancia, se puede percibir en ambas fases respiratoria e indica estenosis laríngea o traqueal. El estridor es similar pero la tonalidad mas alta, es inspiratorio e indica obstrucción de la vía aérea superior, acompañado de tiraje.

Estertores Se les denomina rales o estertores húmedos, son sobre todo inspiratorios y se deben a la presencia de secreciones en los bronquios o al colapso y apertura alveolar. Estertores húmedos: originados en bronquios de diferentes tamaños ocupados por secreciones, característicos de la bronquitis y las bronquiectasias. Se ausculta en ambas fases respiratorias y se modifican con la tos. Estertores crepitantes: Se generan en los alveolos, se auscultan como una lluvia de finas crepitaciones homogéneas al final de la inspiración y no modifica con la tos. Característico de las siguientes enfermedades:

Neumonía: en su etapa inicial, antes de que se produzca hepatización y en la etapa de resolución. Son localizados a la zona afectada y ponen en manifiesto la presencia de secreciones dentro de los alveolos. Insuficiencia cardiaca: se auscultan en las bases pulmonares y ponen en manifiesto la congestión (trasudado) intersticial y alveolar. Patología intersticial: son de tonalidad mas alta, mas intensos y mas numerosos. En general son bilaterales y se denominan estertores de tipo velcro y son característicos de fibrosis intersticial.

Flote pleural Lo ocasiona el rose, durante la respiración, de las superficies pleurales inflamadas. Es característico de las pleuritis agudas y puede encontrarse también en la infiltración pleural neoplásica. Esta se ausculta en ambas fases respiratorias, aunque con predominio en la inspiración, no se modifica con la tos y su intensidad de exagera si se aumenta la presión del estetoscopio. Se percibe en las regiones basales sobre todo en las laterales y, si es suficientemente intenso, puede acompañarlo de una sensación palpable (frémito pleural).

Auscultación de la voz Este se explora con el estetoscopio, comparando zonas simétricas del pulmón mientras el paciente repite las palabras “treinta y tres”. Los sonidos producidos por las vibraciones de las cuerdas vocales son modificados en su intensidad, tono y timbre por los espacios aéreos, el parénquima pulmonar y el tórax. En condiciones normales, la voz se ausculta sin que puedan distinguirse con claridad las vocales, las consonantes ni la articulación de la palabra. Existe paralelismo entre la auscultación de la voz y la palpación de las vibraciones vocales, ya que tienen el mismo origen y se rigen por los mismo principios físicos.

Alteración en la auscultación de la voz
Disminución o abolición Se produce cuando existe algún obstáculo a la propagación de las vibraciones desde la laringe hasta la pared del tórax. Este se comprueba en el síndrome de condensación con obstrucción de la luz bronquial (atelectasia) en enfisema pulmonar en el neumotórax y en los derrames pleurales. También por la obesidad puede disminuir la auscultación de la voz. Variaciones patológicas Las principales alteraciones de la resonancia de la voz son la broncofonía, la pectoriloquia y la egofonía. Tienen distintas definiciones pero su patogenia es la misma y pueden aparecer de forma simultanea en el mismo paciente.

Alteración en la auscultación de la voz
Broncofonía: es el aumento de la resonancia de la voz pero sin mayor nitidez. Pectoriloquia: la voz se oye clara y fuerte, se percibe la articulación de la palabra como ocurre normalmente si se ausculta sobre la laringe y la tráquea. La pectoriloquia áfona, tiene iguales características pero cuando el paciente dice “treinta y tres” con la voz en secreto. Egofonía: la voz tiene un carácter tembloroso (como si hablara apretando la nariz con los dedos).

Hematosis La hematosis es un proceso que consiste en un intercambio gaseoso entre los alvéolos pulmonares y los capilares pulmonares que los envuelven.

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