I NTOXICACIÓN POR FOSFUROS R3 UMQ GUSTAVO ALVAREZ VEGA Diciembre 2017.

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1 I NTOXICACIÓN POR FOSFUROS R3 UMQ GUSTAVO ALVAREZ VEGA Diciembre 2017

2 O BJETIVOS Conocer la farmacocinética y toxicocinética de los fosfuros Identificar las manifestaciones clínicasConocer el manejo terapeútico

3 Antecedentes históricos y epidemiología Intoxicación por fosfuros Robert S. Hoffman, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin. Goldfrank's Toxicologic Emergencies.10e. 1900 a 1958  59 casos de intoxicación por PH3 y fosfuros metálicos. 26 de estos casos fueron fatales. Últimos 35 años, los casos de envenenamiento han aumentado, con una alta tasa de mortalidad  fines suicidas. Envenenamiento por fosfuro de aluminio  causa más común de envenenamiento en la agricultura La incidencia de envenenamiento por fosfuro es rara en Europa y América del Norte.

4 Generalidades Intoxicación por fosfuros Robert S. Hoffman, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin. Goldfrank's Toxicologic Emergencies.10e. Fosfuro de aluminio Tableta de color gris verdoso Comprimidos  3 g de AlP, carbamato de amonio y urea. Olor  ajo. Reacciona con la humedad del aire Fosfuro de zinc Zn3P2 Peso molecular de 258,1 Da Disponible en polvo gris oscuro y / o cristales cuadriláteros Olor a acetileno o pescado podrido. Reacciona con la humedad del aire Difosfuro de calcio Ca3P2 Peso molecular de 182,2 Da Polvo de cristal marrón rojizo.

5 Tabletas: –––––––– 0.5 gramos 2 gramos 5 gramos 10 gramos Saches: – Sobres de 100, 2 gramos cada sobre. Presentaciones del fosfuro de aluminio.

6 Phostek® Gastoxin® Gastion® Tekphos® Phosfino® Fumigas® Acostoxin® Phostoxin® Celfos® Detia Gas® Nombres coloquiales : ---- Pastilla de curar frijoles Pastilla del amor. o Maiz. Nombre comerciales de Fosfuro de aluminio.

7 Generalidades Intoxicación por fosfuros Robert S. Hoffman, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin. Goldfrank's Toxicologic Emergencies.10e. 1 tableta AlP libera hasta 1 g de PH3 PH3 es incolora e inodora en forma pura hasta concentraciones tóxicas (200 ppm) PH3: Inflamable Óxido de aluminio y gas difosfina: inflamables Fosfinas y difosfinas: olor a pescado o ajo  2 ppm.

8 lo cual se absorbe por vía inhalatoria. La absorción por la piel es insignificante, y no se reportan hígado, la que indica que se absorbe por dicha vía en un buen porcentaje. La pastilla de Fosfuro de facilita la absorción además por la vía respiratoria. de la fosfina la que favorece su absorción por vía respiratoria. Sin embargo en dicha mucosa que el tóxico sea absorbido fácilmente por el aire inspirado, encontrándose niveles 1- Dérmica: La Hidrólisis del Fosfuro de Aluminio en la piel intacta, trae consigo la formación de fosfina gaseosa, casos de intoxicación por esta única vía. 2- Oral: La ingestión de pastillas de Fosfuro de Aluminio, resulta en la detección de fosfina hidrolizada en el Aluminio al ingresar al sistema digestivo trae consigo la formación de fosfina gaseosa, la cual 3- Mucosa: Se ha determinado que al ponerse en contacto con membranas mucosas (vagina), hay evaporación puede haber mínima absorción. 4- Vía aérea: El 90% es absorbido por esta vía. La exposición a bajas concentraciones de fosfina en el aire, permite tóxicos rápidamente en sangre de los individuos afectados. Es importante señalar que todas las vías anteriores favorecen la absorción respiratoria. Vías de absorción: Robert S. Hoffman, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin. Goldfrank's Toxicologic Emergencies.10e.

9 horas se evapora mas del En las primeras 12 a 24 80%. Principal vía de entrada al organismo del Fosfuro de Aluminio es la vía oral. Sin embargo su principal vía de absorción es la vía respiratoria. Fosfina Se Evapora Al exponerse al vapor de agua Tabletas de fosfuro de aluminio Que pasa al Manipular las Tabletas de Fosfuro de aluminio. Robert S. Hoffman, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin. Goldfrank's Toxicologic Emergencies.10e.

10 Toxicocinética Intoxicación por fosfuros Robert S. Hoffman, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin. Goldfrank's Toxicologic Emergencies.10e. Ingesta  Reacción  Fosfina No hay datos sobre la distribución Absorción: Tracto respiratorio Dérmico Ocular Eliminación: Respiratoria  90% Hpofosfito Orina y heces  10 % hipofosfito y fosfito

11 Toxicodinamia Intoxicación por fosfuros Robert S. Hoffman, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin. Goldfrank's Toxicologic Emergencies.10e. Formación de radicales libres Endotelio Fosfina Torrente circulatorio Fosfolipasa Alteración  permeabilidad de la membrana Entrada de Calcio al interior de la célula Inhibe la catalasa Induce superóxido dismutasa  la ( ) de glutatión Inhibiendo la respiración celular Calcio  mitocondria  Citocromo oxidasa Peroxidación de lípidos Desnaturalización de proteínas de las membranas celulares DAÑO CELULAR GENERALIZADO Formación del Oxido Nítrico  Vasoplejía generalizada

12 endotelio Disminuye GC Arritmias Shock Cardiogénico Edema Agudo de Pulmón Formación de Radicales libres Muerte celular Insuficiencia Renal Estimulación de fosfolipasa Introducción de calcio al interior de la célula nivel de la mitocondria Inhibe la respiración celular Formación de la citocromo oxidasa Alteraciones de la permeabilidad de la membrana nivel celular vasoplejia generalizada nivel Enzimático Formación de Oxido Nítrico Ayuda a eliminar Radicales libres Inhibición de enzima degradación de los lípidos de la membrana celular Enlentecimiento de las reacciones bioquímicas Disminución de la permeabilidad de la Membrana Alveolo capilar Disminución de surfactante Provoca Vasoplejía Miocarditis Formación de Radicales libres Pericarditis Neumocito Corazón Se une al Capilares Renales Fosfina Hidrolizada Sistema circulatorio Riñón Pulmón Fisiopatología de la intoxicación por Fosfuro de aluminio

13 Respiratoria: Representa la principal vía de eliminación. Por ella se elimina aproximadamente un 90% del tóxico absorbido; Esta puede mantenerse hasta 3 a 5 días posterior a la intoxicación, lo que nos permite determinar las concentraciones del tóxico en el aire expirado para el diagnóstico. El 10% aproximadamente puede eliminarse a nivel: Renal Digestiva Vías de Eliminación:

14 s Pueden presentarse inmediatamente o en las primeras horas dependiendo de la dosi absorbida Manifestaciones clínicas Robert S. Hoffman, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin. Goldfrank's Toxicologic Emergencies.10e.

15 Dosis Tóxica Intoxicación por fosfuros Robert S. Hoffman, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin. Goldfrank's Toxicologic Emergencies.10e. LER de PH3 en el lugar de trabajo es < 0,3 ppm máximo 10 horas diarias durante una semana laboral de 40 horas 1 ppm como un LE de corto plazo de 15 minutos no debe ser excedido en ningún momento durante una jornada de trabajo. Concentración de 50 ppm es inmediatamente peligrosa para la vida Concentración de 400 a 600 ppm podría ser letal dentro de 0,5 horas Fosfina

16 Dosis Tóxica Intoxicación por fosfuros Robert S. Hoffman, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin. Goldfrank's Toxicologic Emergencies.10e. 1 g de ZnP  toxicidad Muerte  4 g. Fosfuro de Zinc, la dosis letal en humanos se ha propuesto de 80 mg/kg Fosfuro de Aluminio es de 20 mg/kg.

17 Manifestaciones clínicas Intoxicación por fosfuros Robert S. Hoffman, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin. Goldfrank's Toxicologic Emergencies.10e. Dosis, vía y el tiempo transcurrido de la exposición. AlP  10-15 minutos ZnP  20-40 minutos Olor carácterístico a pescado en descomposición

18 Manifestaciones clínicas Intoxicación por fosfuros Robert S. Hoffman, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin. Goldfrank's Toxicologic Emergencies.10e. Intoxicación leve Náuseas, vómitoDiarreaDolor abdominal  epigástricoTaquicardia

19 Manifestaciones clínicas Intoxicación por fosfuros Robert S. Hoffman, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin. Goldfrank's Toxicologic Emergencies.10e. Intoxicación moderada a grave Manifestaciones gastrointestinalesHipotensión refractaria  ChoqueChoque cardiovascularSIRADisfunción multiorgánicaMuerte

20 1 Taquicardia Arterial Paro Cardíaco Arritmias cardíacas constituyen la principal causa de muerte en las primeras 24 horas. Es de evolución corta: 6 a 12 horas Fibrilación ventricular Bloqueo Aurículo- Ventricular Bloqueo de la rama Hiz Extrasístoles Completo. izquierda del Haz de ventriculares Taquicardia ventricular Posible Registro Electrocardiográficos Se visualiza en electrocardiograma Hipotensión Sinusal Alteración del Intervalo ST Pericarditis y Miocarditis que provoca el tóxico Manifestaciones clínicas: Complicaciones A nivel cardiovascular

21 las primeras horas estabilizando Es de evolución tardía después de 12 horas Azoemia Se controla la PA Paciente Creatinina. Potasio. Nitrógeno de urea Desencadena IRAIRA OliguriaOliguria No es controlada en Favorecida por daño renal directo Disminución del volumen urinario Bajo gasto Si hipotensión Arterial Empeora la evolución del paciente Manifestaciones clínicas: Complicaciones A nivel Renal

22 o Edema Agud de Pulmón Es de evolución tardía después de 12 horas Intersticio y alveolo Acumulación de Liquido Daño membrana alveolo- capilar Endotelio pulmonar Fosfina Manifestaciones clínicas: Complicaciones A nivel pulmonar

23 Muerte Hipocondrio Son alteraciones Pocos Frecuentes Hepatocitos Alteraciones enzimáticas Adhiere a Endotelio Desencadena Hepatitis Toxica Fosfina Dolor en Derecho coagulación intravascular diseminada (CID) Refiere Paciente Manifestaciones clínicas: Complicaciones A nivel Hepático

24 Manifestaciones clínicas Intoxicación por fosfuros Robert S. Hoffman, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin. Goldfrank's Toxicologic Emergencies.10e. Manifestaciones neurológicas AnsiedadMareoAtaxiaParestesiasDelirioConvulsionesComa

25 Diagnóstico Intoxicación por fosfuros Robert S. Hoffman, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin. Goldfrank's Toxicologic Emergencies.10e. Historia clínica detallada. Antecedente de la ingesta del toxico Vía de penetración del toxico al organismo, así como el tiempo transcurrido desde su ingesta. Manifestaciones clínicas. BH, QS, ES, PFH, EGO, CK, GASA, TP Y TTP EKG RX tórax

26 Diagnóstico Intoxicación por fosfuros Robert S. Hoffman, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin. Goldfrank's Toxicologic Emergencies.10e. Análisis toxicológico Cromatografía de gases con un detector de nitrógeno-fósforo Análisis químico para PH3 en sangre o orina Prueba del nitrato en contenido gástrico o respiración exhalada.

27 Tratamiento Intoxicación por fosfuros Robert S. Hoffman, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin. Goldfrank's Toxicologic Emergencies.10e. ABCDE Precaución Intoxicación vía inhalatoria: Retirar al individuo del sitio de exposición y trasladarlo a un lugar ventilado Administrar oxígeno. Intoxicación vía cutánea : Ropa del paciente debe ser retirada y su piel y ojos deben ser descontaminados con agua.

28 Tratamiento Intoxicación por fosfuros Robert S. Hoffman, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin. Goldfrank's Toxicologic Emergencies.10e. Intoxicación vía gástrico: Lavado gástrico Carbon activado. Administración oral de bicarbonato de sodio? Permanganato de potasio?

29 1. ABCDE 2. Descontaminación  Disminuir absorción  Aumentar Eliminación 3. Uso de Antídoto, si existe 4. Controlar S/V y Complicaciones Fases del Tratamiento en todo Intoxicado

30 1) Función Cardiovascular 2) Protección de Vías Respiratorias 3) Descontaminación Que se Debe de Priorizar en el Abordaje de todo paciente intoxicado

31 Con Dopamina a 7.5 microgramos por minuto, dosis respuesta. Con Adrenalina a 10 a 20 microgramos por minuto, pudiendo llegar a 1 a 2 mg por hora. Con que mantenemos T/A en el paciente intoxicado

32 Entubación endotraqueal Como protegemos las Vías Respiratorias en el paciente intoxicado

33 Si tenemos protegido la vía respiratoria: – Lavado Gástrico – Carbón Activado / Manitol por SNG. Comocuando y que hacemos en la descontaminación del paciente intoxicado en el centro de salud

34 1- Mantener Función Cardiovascular 2- Descontaminación: – Impedir Absorción Respiratoria – Aumentar Eliminación Respiratoria 3- Controlar Complicaciones: – Arritmias – Edema Agudo de Pulmon – Hepatitis Tóxica – Insuficiencia Renal Aguda. Que se Debe de Priorizar en el intoxicado

35 Canalizar con Expansores – Plasma Corriente: fresco congelado. Cristaloides – Ringer – Salina Hipertónica: 7 al 20%. Agregar Dextrosa al 10%. Con que canalizamos al paciente intoxicado

36 1. Impedir Absorción con el uso de tubo endotraqueal. 2. Aumentar eliminación: con la Ventilación Mecánica: FR: 20 o más, PEEP: 3 a 5, iniciar controlado. - Valorar uso de diuréticos, como la furosemida a dosis de 40-80 mg IV. Se puede Ilegar a utilizar hasta 600 mg en 24 horas. Si es necesario debe colocarse al paciente en ventilador con PEEP. 1. Usar una dosis de Carbón Activado: Dosis - Adultos 1 g/kg. de peso corporal diluidos en 300 ml de agua. - Niños 0.5 g/kg. de peso corporal diluidos en 100 ml de agua. con Manitol: Dosis de 3 -4 ml/kg. de peso corporal por vía oral. Medidas de descontaminación en el paciente intoxicado

37 Iniciamos con: Desde que hacemos el diagnóstico – Dopamina, Dobutamina, Noradrenalina o Adrenalina Hacer Flujograma de Signos Vitales desde suingreso: – Presión Arterial, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria, Temperatura. Cuando iniciamos el tratamiento con hipertensores y con cuales en el paciente intoxicado

38 1. Monitoreo estricto con ECG 2. Utilizar Corticoides IV: Aplicar Hidrocortisona a dosis de 500 mg IV stat y 250 mg cada4-6 horas en el adulto y 5-10 mg/kg en los niños. Si tenemos amano Metilprednisolona aplicar 1 gr IV id por 3d. Tratar cualquier arritmia desde su inicio: - T aquiarritmias: Debe ser tratada con Digoxina a dosis de 0.25-0.5 mg IV - Bradiarritmias y bloqueos. Atropina a dosis de 0.4-1 mg IV. - En niños la dosis IV oscila entre 0.01 a 0.03 mg/kg. Como controlamos la pericarditis y la arritmia en el paciente intoxicado