Trastornos disociativos Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA.

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1 Trastornos disociativos Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

2 Tomàs J., Rafael, A.2 ¿Qué es la disociación? Es un mecanismo de defensa Algunos elementos de la experiencia consciente se desconectan de los demás elementos de esta experiencia

3 Tomàs J., Rafael, A.3 ¿Qué son los trastornos disociativos? La característica esencial de los trastornos disociativos consiste en una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno. Esta alteración puede ser repentina o gradual, transitoria o crónica Fuente: DSM-IV

4 Tomàs J., Rafael, A.4 ¿Qué son…? Se incluyen los siguientes trastornos: Amnesia disociativa (amnesia psicógena) Fuga disociativa (fuga psicógena) Trastorno de identidad disociativo (antes personalidad múltiple) Trastorno de despersonalización Trastorno disociativo no especificado

5 Tomàs J., Rafael, A.5 Se caracteriza por la incapacidad para recordar información personal importante Generalmente de naturaleza traumática o estresante Y es demasiado amplia para explicarla por el olvido ordinario Características AMNESIA DISOCIATIVA

6 Tomàs J., Rafael, A.6 Síntomas depresivos Despersonalización Estados de trance Analgesia Regresión espontánea Síntomas asociados AMNESIA DISOCIATIVA

7 Tomàs J., Rafael, A.7 Trastornos asociados Trastornos de conversión Trastornos del humor Trastornos de personalidad AMNESIA DISOCIATIVA

8 Tomàs J., Rafael, A.8 Diagnóstico Diferencial AMNESIA DISOCIATIVA Trastorno amnésico debido a condición médica Existe una condición médica que explica el trastorno Amnesia por lesión cerebralA diferencia de la amnesia disociativa, suele afectar a la amnesia retrógrada (no anterógrada) Trastornos epilépticosAnormalidades motoras y anormalidades en el EEG Delirium y demenciaSe da un amplio espectro de disfunción cerebral Amnesia inducida por sustancias Historia significativa de consumo de sustancias asociada a persistente pérdida de memoria Intoxicación debida a sustancias Historia reciente de uso severo con pérdida de memoria SimulaciónGeneralmente puntúan alto en las escalas estándar de hipnosis y en la capacidad disociativa

9 Tomàs J., Rafael, A.9 Se caracteriza por viajes inesperados o repentinos lejos del hogar o lugar de trabajo Acompañados de incapacidad para recordar el propio pasado De confusión acerca de la propia identidad Asunción de otra identidad nueva Características FUGA DISOCIATIVA

10 Tomàs J., Rafael, A.10 Síntomas asociados Depresión, disforia Pesar, vergüenza, culpabilidad Estrés psicológico Conflicto Impulsos suicidas y agresivos FUGA DISOCIATIVA

11 Tomàs J., Rafael, A.11 Trastornos asociados Trastornos del humor Trastorno por Estrés Postraumático Trastornos por abuso de sustancias FUGA DISOCIATIVA

12 Tomàs J., Rafael, A.12 Diagnóstico Diferencial FUGA DISOCIATIVA Efecto fisiológico directo de una enfermedad médica Existe evidencia objetiva de una condición médica que explica el trastorno Crisis parciales complejasPresenta además aura, trastornos motores, comportamientos estereotipados, alteraciones de la percepción, estado postictal y hallazgos anormales en los EEG Efectos fisiológicos de una sustancia Historia significativa de abuso de sustancias Viaje en un episodio maníacoPresenta ideas de grandiosidad y otros síntomas maníacos Comportamiento errático de la esquizofrenia Signos y síntomas de esquizofrenia SimulaciónPresenta conducta bizarra sin ganancia secundaria

13 Tomàs J., Rafael, A.13 Se caracteriza por la presencia de uno o más estados de identidad o personalidad Que controlan el comportamiento del individuo de modo recurrente Junto a una incapacidad para recordar información personal importante Que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario Características TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

14 Tomàs J., Rafael, A.14 Síntomas Asociados Historia de abusos físicos o psíquicos en la infancia Síntomas de Estrés Postraumático como pesadillas, “flashbacks” Automutilaciones Conducta agresiva o suicida TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

15 Tomàs J., Rafael, A.15 Trastornos asociados Trastornos del humor Trastornos por abuso de sustancias Trastornos de la alimentación Trastornos del sueño Trastornos sexuales y de la identidad sexual Trastornos de personalidad TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

16 Tomàs J., Rafael, A.16 Diagnóstico Diferencial TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA Efecto fisiológico directo de una enfermedad médica Existe evidencia objetiva de una condición médica que explica el trastorno Crisis parciales complejasPresenta además aura, trastornos motores, comportamientos estereotipados, alteraciones de la percepción, estado postictal y hallazgos anormales en los EEG Efectos fisiológicos de una sustancia Historia significativa de abuso de sustancias Trastorno facticioExiste un comportamiento de búsqueda de ayuda o conducta dependiente SimulaciónGanancia secundaria obvia

17 Tomàs J., Rafael, A.17 ¿Cuál es la prevalencia de este trastorno? Existe gran controversia entorno a este punto Algunos creen que los profesionales de la salud mental son ahora conscientes del diagnóstico, por consiguiente, se reconocen casos no diagnosticados hasta ahora Otros plantean que no es así, sino que ha aumentado el interés entorno a este trastorno y por ello se sobre diagnostica el trastorno TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

18 Tomàs J., Rafael, A.18 ¿Por qué es tan difícil este diagnóstico? Muchos principiantes no preguntan por los síntomas de este trastorno Algunos pacientes no presentan sintomatología florida Muchos de ellos presentan clínica depresiva de moderada a severa Tampoco suelen hablar de sus dificultades para recordar o de su amnesia a no ser que se les cuestione este punto directamente Y aún así en algunas ocasiones lo niegan por vergüenza Las diferentes personalidades pueden no estar presentes en los estados iniciales del tratamiento TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

19 Tomàs J., Rafael, A.19 ¿Cuál es su etiología? Es compleja y polémica, no existe evidencia empírica que la apoye Existen dos teorías para explicar este trastorno La tradicional afirma que su origen está en un trauma infantil crónico y severo (físico o sexual) El niño disocia la experiencia de su conciencia para protegerse a sí mismo de los sentimientos intensos asociados al evento TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

20 Tomàs J., Rafael, A.20 Etiología… Otros autores proponen, en la línea del trauma, que el niño mantiene el vínculo con el perpetrador El niño no puede controlar o escapar de la situación Con los consecuentes sentimientos de impotencia e ineficacia Ante esto se da la disociación, una parte de la conciencia del niño continua con el vínculo y la otra no TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

21 Tomàs J., Rafael, A.21 ¿Cómo funciona la memoria en este trastorno? La memoria es corruptible y suele ser entendida en el contexto de la vida de la persona La memoria traumática, con un gran componente sensitivo y emocional, puede ser exacta e intensa Pero el paciente no puede transmitirla en palabras Por ello las terapias tradicionales no suelen ser efectivas TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

22 Tomàs J., Rafael, A.22 ¿Qué factores se asocian a la amnesia traumática? Edad a la que se padece el trauma Severidad del trauma y duración Vulnerabilidad preexistente Lesión física De acuerdo con los estudios de abusos sexuales en niños: Un 25-30% tienen amnesia total del suceso/s Un 35-40% recuerdan alguna cosa del suceso/s Un 30-40% afirman que siempre recuerdan el abuso TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

23 Tomàs J., Rafael, A.23 ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento en este trastorno? El tratamiento se establece en tres fases: inicial, media y a largo plazo Los objetivos de la fase inicial incluyen: Ayudar al paciente a mejorar el auto-cuidado Proporcionar seguridad y reducir las conductas e ideación suicida así como las conductas autolesivas Reducir los síntomas de estrés postraumático, ansiedad y depresión TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

24 Tomàs J., Rafael, A.24 Objetivos… Educar e informar al paciente de su trastorno y la necesidad de tratamiento Informar de cómo el trauma ejerce un rol central en su sintomatología y disfunción Ayudar al paciente a reconocer que es una persona con diferentes aspectos en sí misma, y no diferentes personas o personalidades Mejorar el funcionamiento en su vida diaria Enseñar y ayudar en la práctica de mecanismos de funcionamiento para el manejo del TEP y síntomas disociativos TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

25 Tomàs J., Rafael, A.25 Objetivos… Ayudar en el aumento de relaciones y de sistemas de apoyo Identificar las áreas alteradas: sus roles, puntos fuertes y débiles, necesidades… Ayudar al paciente a tomar conciencia de ellos Insistir al paciente que es el responsable de todas sus conductas durante todo el tiempo Ayudar al paciente a comprender que todos “los otros” son partes de sí mismo, que debe conocer las necesidades de cada uno, también de “los malos” TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

26 Tomàs J., Rafael, A.26 Objetivos… Estos objetivos requieren el uso de técnicas cognitivo- conductuales Descubrir las memorias traumáticas reprimidas, los procesos traumáticos, las pesadillas… es muy productivo en este estadio Y usualmente requiere de una profunda regresión y disfunción Esta fase puede requerir de meses a años Algunos pacientes se pueden sentir satisfechos con este nivel de mejora o sentirse incapaces de continuar TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

27 Tomàs J., Rafael, A.27 Objetivos… Los objetivos a medio plazo incluyen: Hablar sobre el/los trauma/s si el paciente está capacitado Entender el significado de lo que pasó y corregir las distorsiones cognitivas es más importante que el recuerdo y veracidad de la memoria en sí El paciente necesita construir e integrar la memoria con los sentimientos asociados Ha de comprender que pasó hace tiempo y no ahora Entender que no es el culpable y que el trauma no destruyó su autoconcepto TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

28 Tomàs J., Rafael, A.28 Objetivos… Usar técnicas no verbales si el paciente no puede hablar sobre sus experiencias traumáticas Incluyen movimientos oculares, desensibilización y reestructuración, terapias somáticas y descondicionar los sentimientos asociados al trauma Sólo a través del control del trauma y los sentimientos asociados el paciente puede disminuir la intensidad del miedo y el dolor El terapeuta ayudará entonces al paciente a encontrar palabras que describan la experiencia y a dar el significado a las mismas TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

29 Tomàs J., Rafael, A.29 Mantener una relación terapéutica segura y confiada es lo más importante para que el paciente pueda trabajar y controlar estos recuerdos Reelaborar la comprensión de sus percepciones y distorsiones sobre sí mismo y el mundo Integrar todas las personalidades Algunos pacientes consiguen integrarlas todas en una, otros reducen el número y aprenden a tenerlas coordinadas El tratamiento durante esta fase es extremadamente complejo y debe realizarlo un terapeuta experimentado Esta fase suele durar entre 1 y 3 años TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA Objetivos…

30 Tomàs J., Rafael, A.30 Los objetivos a largo plazo incluyen: Crear un nuevo concepto de sí mismo, basado en sus aptitudes y debilidades Perdonar y “permitir” su pasado Hacer y mantener relaciones saludables Acabar la terapia y superar la “pérdida” del terapeuta Al finalizar la terapia el paciente no debe seguir fijado a las memorias y sentimientos del pasado Debe estar preparado para asumir sus preocupaciones y sus síntomas, y centrarse en los cambios y desafíos del mundo externo TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA Objetivos…

31 Tomàs J., Rafael, A.31 Se caracteriza por una sensación persistente y recurrente de distanciamiento de los procesos mentales y del propio cuerpo Junto a la conservación del sentido de la realidad Características TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN

32 Tomàs J., Rafael, A.32 Se incluye para codificar trastornos en los que la característica predominante es un síntoma disociativo que no cumple los criterios para el diagnóstico de un trastorno disociativo específico Características TRASTORNO DISOCIATIVO NO ESPECIFICADO