CLUB DE REVISTA CESAR GALINDO REGINO CARLOS MELO MORENO RESIDENTES 1 AÑO ANESTESIOLOGIA Y REAMINACION USCO.

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1 CLUB DE REVISTA CESAR GALINDO REGINO CARLOS MELO MORENO RESIDENTES 1 AÑO ANESTESIOLOGIA Y REAMINACION USCO

2 www.usco.edu.co «Vigilada Mineducación» El programa de Anestesiología y Reanimacion de la Universidad Surcolombiana, forma integralmente personas líderes en anestesiología y medicina perioperatoria; capaces de dar soluciones innovadoras y de calidad de los principales problemas sanitarios donde interviene un anestesiologo en Colombia, como también participar en la generación de nuevo conocimiento que le permita evolucionar a la especialidad y demás áreas afines; identificando a nuestros egresados por su integridad académica y de valores individuales en honestidad, responsabilidad, solidaridad, trabajo en equipo; con convicción por el respeto a la persona y la pluralidad del pensamiento y del medio ambiente, generando desarrollo de la familia y de una sociedad solidaria plural y equitativa en el marco de la justicia y la paz. MISION

3 www.usco.edu.co «Vigilada Mineducación» VISION En el año 2024 el Programa de Anestesiología y Reanimacion de la Universidad Surcolombiana, será líder y referente nacional por su propuesta academica coherente a las nuevas teorías de enseñanza que permiten un aprendizaje de calidad y para toda la vida; con un plan curricular propio e innovador que aplica estrategias educativas, tecnológicas y comunicativas que formen un profesional de anestesiología integro caracterizado por una educación sólida en valores ciudadanos, identidad personal, regional y nacional; con cultura en la lectura crítica, la investigacion y el mejoramiento continuo; cuidando y preservando el medio ambiente con visión de desarrollo sostenible y competente en un liderazgo globalizado.

4 Ketamine infusion for 96 hr after thoracotomy: Effects on acute and persistent pain Gillian M. Chumbley | Lindsey Thompson | Joanna E. Swatman | Catherine Urch

5 Ketamine infusion for 96 hr after thoracotomy: Effects on acute and persistent pain El dolor que persiste después de la cirugía es bien reconocido y se sabe que la cirugía torácica es de alto riesgo (Kehlet, Jensen y Woolf, 2006; Macrae, 2001). El dolor posquirúrgico crónico se ha incluido recientemente en la CIE 11 “dolor que se desarrolla o aumenta en intensidad después de un procedimiento quirúrgico o lesión tisular y que persiste más allá del proceso de curación” “Al menos 3 meses después de la cirugía o el tejido trauma ”(WHO ICD ‐ 2018)

6 Ketamine infusion for 96 hr after thoracotomy: Effects on acute and persistent pain Las calificaciones de dolor crónico en pacientes sometidos a toracotomía en una escala de 0 a 100 fue de 30 ± 2 (IC 95%, 26-35) a los 3 meses y 32 ± 7 (IC 95%, 17-46 ), a los 6 meses. La incidencia de dolor crónico fue de 57% y 47% a los 3 y 6 meses, respectivamente la incidencia no ha cambiado en las últimas tres décadas Bayman, E. O., Brennan, T. J. (2014). Incidence and severity of chronic pain at 3 and 6 months after thoracotomy: Meta ‐ analysis. Journal of Pain, 15(9), 887–897. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2014.06.005

7 Ketamine infusion for 96 hr after thoracotomy: Effects on acute and persistent pain Una explicación para el dolor postquirúrgico persistente podría ser la activación del receptor de N-metil-d-aspartato (NMDA) (Woolf y Mannion, 1999). Bloquear este receptor con medicamentos como la ketamina posiblemente podría mejorar esta afección.

8 Ketamine infusion for 96 hr after thoracotomy: Effects on acute and persistent pain Este estudio buscó establecer si las dosis bajas de ketamina. Administradas durante 96 horas en el período perioperatorio podrían evitar que los pacientes desarrollen dolor persistente después de la toracotomía. Los pacientes fueron seguidos durante un año.

9 Ensayo doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo hipótesis nula: dosis bajas de ketamina administradas en forma perioperatoria no tendrían ningún efecto sobre el desarrollo de dolor posquirúrgico persistente en pacientes sometidos a toracotomía. INCLUSION: Los pacientes adultos (≥18 años), leer inglés, programados para cirugía torácica en el Hospital Hammersmith de Londres EXCLUSIÓN: Se negaron, dolor torácico crónico previo, dolor neuropático ingesta de medicación: opioides fuertes, antidepresivos tricíclicos, venlafaxina, gabapentina, pregabalina, duloxetina, clonazepam o carbamazepina Ketamine infusion for 96 hr after thoracotomy: Effects on acute and persistent pain

10 Todas las infusiones se realizaron como si contuviera ketamina, para infundir a una velocidad de 0.1 mg/ kg/hr iniciada 10 minutos antes de que comenzara la cirugía. Las infusiones de ketamina o un placebo de solución salina, estaban ocultas en la farmacia de ensayos clínicos por los farmacéuticos, donde se hicieron y etiquetaron. Asignación aleatoria simple generada por computadora, se mantuvo cegados a pacientes e investigadores.

11 El estudio se mantuvo doble ciego hasta completar 12 meses de seguimiento a los pacientes. Se realizaron encuestas de dolor que incluían escala numérica de 0-10, al moverse o al toser. Brief Pain Inventory modificada, del dolor y su interferencia en su cotidianidad. Datos recolectados a las 24 y 48 horas después de la cirugía,6 semanas, 3, 6 y 12 meses después de la cirugía. Ketamine infusion for 96 hr after thoracotomy: Effects on acute and persistent pain

12 El resultado primario fue la intensidad del dolor a las 6 semanas. Los resultados secundarios incluyeron la diferencia en las puntuaciones de dolor postoperatorio, el consumo de opioides, la incidencia de efectos adversos y la intensidad del dolor a los 3, 6 y 12 meses. Estudio pragmático en un concurrido hospital universitario de Londres NO se pudo estandarizar las técnicas anestésicas o el manejo del dolor perioperatorio: infusión epidural torácica después de la operación o analgesia controlada por el paciente (PCA) +/− una de anestesia local paravertebral Ketamine infusion for 96 hr after thoracotomy: Effects on acute and persistent pain

13 La prueba de Mann-Whitney no había distribución normal comparar las puntuaciones de dolor y el consumo de opioides entre los grupos de ketamina y placebo Chi cuadrado comparar datos dicotómicos la incidencia de efectos secundarios Regresión lineal Establecer si los datos demográficos tuvieron algún efecto en el resultado No fueron equilibrados por la asignación al azar

14 Ketamine infusion for 96 hr after thoracotomy: Effects on acute and persistent pain RESULTADOS El primer paciente fue reclutado en enero de 2012, y el paciente final alcanzó el seguimiento de 12 meses en julio de 2015.

15 A pesar de la aleatorización, hubo diferencias significativas entre los grupos en edad (p = 0.02), género (p = 0.05) y el número de pacientes que tenían un tumor benigno (p = 0.01). Con regresión logística se descubrió que no tenían ningún efecto Ketamine infusion for 96 hr after thoracotomy: Effects on acute and persistent pain Primeras 24 horas 42 (60%) pacientes recibieron PCA +/- una infusión paravertebral (23 ketamina / 19 solución salina) 28 (40%) pacientes recibieron una infusión epidural torácica (12 ketamina / 16 solución salina). Entre 24 y 48 horas 48 (69%) pacientes recibieron PCA +/- una infusión paravertebral (26 ketamina / 22 solución salina) 22 (31%) pacientes recibieron una infusión epidural torácica (9 ketamina / 13 solución salina). Seis infusiones epidurales fallaron durante estos períodos de tiempo y se convirtieron a PCA.

16 El dolor en reposo a las 48 h fue significativamente menor en el grupo de ketamina (p = 0.03). Pero no hubo diferencias significativas en otras puntuaciones de dolor hasta 48 h después de la operación. Las puntuaciones medias de dolor al moverse en los grupos de ketamina y placebo fueron ≥5 en la puntuación numérica de dolor 0-10 en las primeras 48 horas. El grupo de ketamina consumió significativamente menos opioides en las primeras 24 h. Ketamine infusion for 96 hr after thoracotomy: Effects on acute and persistent pain

17  No hubo diferencias significativas en las puntuaciones numéricas de dolor, BPI modificado Ni consumo de opioides entre el grupo de ketamina o placebo a las 6 semanas, 3, 6 o 12 meses  18 pacientes todavía necesitaban opioides (débiles o fuertes) a las 6 semanas. 9 pacientes en el grupo de ketamina (media de 10 mg por 24 h) y 9 pacientes en el grupo de placebo (media de 13 mg por 24 h; SD ± 18 mg) 5 pacientes a los 3 meses 2 pacientes a los 6 meses Solo un paciente recibió opioides a los 12 meses. Ketamine infusion for 96 hr after thoracotomy: Effects on acute and persistent pain

18 Durante la duración del estudio, 6 pacientes en el grupo de ketamina y 10 pacientes en el grupo de placebo comenzaron un tratamiento para el dolor neuropático. Hubo diferencias en los efectos adversos El grupo de ketamina informó sentirse más mareado (p = 0.02) y experimentó sueños más vívidos (p = 0.001) Ningún paciente se retiró del estudio debido a estos efectos secundarios. Ketamine infusion for 96 hr after thoracotomy: Effects on acute and persistent pain

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20 Este estudio ha demostrado que la ketamina puede reducir los puntajes de dolor y el consumo de opioides en las primeras 48 horas después de la cirugía. Ketamine infusion for 96 hr after thoracotomy: Effects on acute and persistent pain DISCUSIÓN Pero no hubo diferencias entre los grupos en el número de pacientes que experimentaron dolor posquirúrgico persistente a las 6 semanas, 3, 6 o 12 meses. Estudios recientes han informado que la ketamina no hizo ninguna diferencia en el dolor posquirúrgico persistente (Hu, Liao, Zhang, Tong y Ouyang, 2014; Mendola et al., 2012; Tena, Gomar y Rios, 2014).

21 Ketamine infusion for 96 hr after thoracotomy: Effects on acute and persistent pain Hubo varias limitaciones en el estudio, además del cálculo del tamaño, no poder estandarizar la analgesia postoperatoria prescrita, diferencias en términos de edad, sexo y diagnóstico, a pesar de la aleatorización. Por lo cual es poco probable que una terapia específica prevenga esta afección y se pueden requerir una variedad de medidas para reducir este fenómeno. El dolor postquirúrgico persistente es complejo multifactorial: predisposición genética y cambios epigenéticos (Mauck, Ven y Shaw, 2014), ansiedad preoperatoria y complicaciones (Theunissen, Peters, Bruce, Gramke y Marcus, 2012). En conclusión, la ketamina redujo el consumo de opioides en comparación con el placebo después de la cirugía, pero no pudimos detectar diferencias en el dolor postquirúrgico persistente entre los grupos