Mecanismos deResistencia a los Antibióticos ß-lactámicos y Glicopéptidos.

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1 Mecanismos deResistencia a los Antibióticos ß-lactámicos y Glicopéptidos

2 *Eflujo del antibiótico *Impermeabilidad al antibiótico *Inactivación enzimática *Protección del blanco *Modificación del blanco *Vía alternativa del antibiótico *Formación del biofilm *PUEDEN SER ADQUIRIDAS POR TRANSFERENCIA HORIZONTAL DE GENES (HGT) Mecanismos de resistencia a antibióticos, 2012

3 NATURAL: propia del microorganismo. ADQUIRIDA: es aquel tipo de resistencia que determinada especie ha adquirido a lo largo del tiempo. TIENE MAYOR IMPACTO A NIVEL CLÍNICO TIPOS DE RESISTENCIA

4  Mecanismo de resistencia: codificado por la célula bacteriana  Resistencia poblacional  Resistencia de una población que está produciendo una infección Se habla de resistencia en tres niveles

5 1-Mecanismo de resistencia Mecanismo molecular utilizado por la célula bacteriana para resistir la acción de los antimicrobianos. *Eflujo del antibiótico *Impermeabilidad al antibiótico *Inactivación enzimática *Protección del blanco *Modificación del blanco *Vía alternativa del antibiótico *Formación del biofilm

6 Capacidad de una cepa de resistir a la acción de una concentración dada de un antibiótico en un medio de cultivo. 2-Resistencia poblacional

7 Eficacia Terapéutica 3-Resistencia de una población que está produciendo una infección

8 Problemática de la resistencia a antibióticos  Multirresistencia  Alta frecuencia de aislamientos multirresistentes a nivel mundial  Mayor porcentaje de cepas multirresistentes en nuestro país  Cepas “pan-resistentes” en nuestros hospitales SOLUCIONES  Vigilancia epidemiológica y el control de infecciones en nuestro país  USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

9 Antibióticos  -lactámicos

10 Características de los  -Lactámicos Todos tienen igual blanco de acción: la inhibición de las PBPs lleva a la inhibición de la síntesis del peptidoglicano

11 Mecanismo de acción de Antibióticos  -lactámicos Proteína de Membr Pared Celular Espacio Periplásmico Membrana Celular Proteína de Unión a Penicilina Βeta-Lactamasas  -Lactámico Peptidoglicano Proteína de Transp Lipopolisacárido Lipoproteína  -Lactámico Canal de Porina Abierto

12 CitoplasmaMembrana Citoplasmática Pared bacteriana L -Ala racemasa ligasa Ddl MurF glicopéptido D -Ala + D -Ala- D -Ala UDP pentapéptido trip é ptido L-Ala-D-Glu-L-Lys N-acetilglucosamina Carrier de lípidos acido N-acetilmuramico PBPs Péptido glicano de S. aureus PBPs transpeptidasa transglicosilasa carboxipeptidasa

13 CitoplasmaMembrana Citoplasmática L -Ala glicopéptido D -Ala + D -Ala- D -Ala UDP pentapéptido  -lactámicos acilan el sitio activo de la serina de las PBPs, inhibiendo la formación del péptido glicano. PBPs transglicosilasa PBPs carboxipeptidasa transpeptidasa Pared bacteriana

14 a) Estructura de la penicilina (R es variable). b) La conformación tridimensional de D-Ala-D-Ala es similar a la de la penicilina. (a) penicilina

15 Penicilinas Naturales (penicilina G, penicilina VK) Penicilinas Resistentes a las Penicilinasas (nafcilina, oxacilina, meticilina) Aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina) Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina) Ureidopenicilinas (piperacilina, azlocilina) Primera Generación de Cefalosporinas (Cefazolina, Cefalotina (parenteral) Cefalexina (oral)) Segunda Generación de Cefalosporinas (Cefaclor, Cefuroxima (Orales), Cefamandole, Cefuroxima, Cefotetan (Parenterales), Cefoxitina) Tercera Generación de Cefalosporinas (Cefixima (Oral), Cefotaxima,Ceftazidima,Cefoperazona, Ceftriaxona) Cuarta Generación de Cefalosporinas (Cefepime) Carbapenemes (Imipenem, Meropenem) Monobactamos (Aztreonam)

16 Efecto Terapéutico Bactericida

17 Dr.Alexander Fleming Estructura de la Penicilina G

18 Espectro Cocos Gram Positivos Aerobios y Anaerobios Streptococcus spp. Staphylococcus spp. Cocos Gram Negativos Aerobios Neisseria spp.

19 Espectro Bacilos Gram Positivos Bacillus spp. Corynebacterium spp. Clostridium spp.

20 Bacterias Anaerobias de la cavidad bucal Fusobacterium spp. Actinomyces spp. Treponema spp. Peptostreptococcus spp. Espectro Campylobacter spp. Prevotella spp. Bacteroides spp. Porphyromonas spp.

21  Aislada en 1948 en la costa de Cerdeña a partir de Cephalosporium acremonium  Relacionado con las penicilinas por su estructura y mecanismo de acción  Más resistente a las β-lactamasas Cefalosporinas

22  Primera generación  Segunda generación  Tercera generación  Cuarta generación Al aumentar la generación, se incrementa la susceptibilidad a bacterias Gram -, se incrementa la resistencia a las β-lactamasas y disminuye la eficacia frente a las Gram +. Clasificación de las Cefalosporinas

23 Primera Generación  Cocos Gram +, bacilos Gram -, anaerobios de la cavidad bucal  Staphylococcus aureus MS, Proteus mirabilis, E. coli, Klebsiella pneumoniae  Cefazolina, Cefalotina (parenteral)  Cefalexina (oral)

24 Segunda Generación  Menos activa contra Gram+ y más contra Gram-  Haemophilus influenzae, Enterobacter aerogenes, Neisseria spp.  Cefaclor, Cefuroxima (Oral)  Cefamandole, Cefuroxima, Cefotetan, (Parenteral)  Cefoxitina- Bacteroides fragilis  Utilizada con aminoglucósidos en infecciones Gram -

25 Tercera Generación  Más bacilos Gram –, Serratia marcescens  Cefixima (Oral)  Cefotaxima  Ceftazidima  Cefoperazona  Ceftriaxona Cuarta Generación  Espectro similar a las cefalosporinas de tercera generación  Más resistentea las β-lactamasas  Cefepime

26 Carbapenemes  β-lactámico sintético  Difiere de las penicilinas en un átomo azufre en el anillo tiazolidina  Imipenem  Amplia el espectro de los β- lactámicos frente a los Gram+ y – productores de penicilinasas, anaerobios y Pseudomonas spp..  Mayor resistencia a la hidrólisis de las β-lactamasas.  Meropenem  Ertapenem

27 Monobactamos  Pequeño espectro: Enterobacteriaceae, Pseudomonas; inactivo frente a Gram + o bacterias anaeróbicas  Resistente a β-lactamasas  Aztreonam

28 TODOS los ATB  -lactámicos Mecanismos de resistencia  producción de β-lactamasas  más importante y más común  Hidroliza el anillo beta-lactámico causando inactivación  alteración en las PBPs que lleva a baja afinidad por el antibiótico  -lactámico  alteración de la membrana externa llevando a disminución de la entrada del antibiótico  -lactámico  eflujo del ATB  vía alternativa para el antibiótico  -lactámico  producción de biofilm

29 Mecanismo de acciónde las β-lactamasas β-lactámico PBP Antibiótico β-lactámico inactivo + PBP H2O En P z B im P a serin PBPPBP β-lactamasas pentapéptido

30 Clasificación de β-lactamasas Ambler: basada en la estructura molecular (ADN) de la β- lactamasa. Esta clasificación es estable y no es alterada por mutaciones puntuales. Las clasifica en 4 Clases: A, B, C y D. Clase A, Clase C y Clase D, actúan a través del sitio activo de la serina. Clase B (o metalo enzima), necesita del ión zinc.

31 penicilina oxacilina cefaloridina Cefalosporinas de espectro extendido carbapenemes  Inhibición por ácido clavulánico, aztreonam o EDTA Mutaciones puntuales pueden alterar mucho la especificidadde sustrato y la sensibilidadal inhibidor. Bush y col.,: basada en  sustrato sobre el cual actúa la enzima Clasificación de β-lactamasas

32 (Bush K and Jacoby G, AAC, 2010) GES-1, CTX-M-2 KPC-2 OXA-23, OXA-48 OXA-51, OXA-58 CMY-2 SPM-1, VIM-2, VIM-11, IMP-8, IMP-13 Aumento de  -lactamasas según Bush y Jacoby

33 Resistencia a Carbapenmes en Bacilos Gram-negativos de Argentina (SIR -2007) 60 50 40 30 20 10 0 20 0 1 (IMI-M E R ) 20 0 4.2005 (IMI-ME R ) 20 0 6 (IMI-M E R ) 20 0 7 (IMI-M E R ) 20 0 8 (IMI) 20 0 9 (IMI) P.aeruginosa Complejo Acinetobacter calcoaceticus/baumannii Enterobacteriaceae Complejo Acinetobacter calcoaceticus/baumannii

34 Acido clavulánico, Sulbactam y Tazobactam Inhibidores de las β-lactamasas Una alternativa para resolver el problema de la resistencia a los antibióticos ß-lactámicos consiste en diseñar inhibidores enzimáticos para que puedan administrarse en combinación con un antibiótico.

35 Inhibidores de las β-lactamasas Inhibidor de muchas β-lactamasas de Gram- y Gram+, (unión irreversible de la enzima por eso « inhibidores suicidas »). O N H COOH C CH2OH H ciclo β-lactámico O Acido clavulánico

36 Inhibidores de las β-lactamasas Tiempo Número de Bacterias Viables Acido clavulánico Amoxicilina Control (SIN drogas) Acido clavulánico + Amoxicilina El espectro antimicrobiano de los Inhibidores de ß-lactamasas, se observa de acuerdo al ß-lactámico con el que ha sido combinado.

37 Enterobacterias

38 Impermeabilidad al antibiótico Proteína de Membr Pared Celular Espacio Periplásmico Membrana Celular Proteína de Unión a Penicilina  -Lactámico Peptidoglicano Proteína de Transp Lipopolisacárido Canal de Porina Cerrado Lipoproteína  -Lactámico Por mutaciones en los genes de las porinas

39 Producción de  -lactamasas Proteína de Membr Pared Celular Espacio Periplásmico Membrana Celular Proteína de Unión a Penicilina  --Lactamasas Peptidoglicano Proteína de Transp Lipopolisacárido Canal de Porina Abierto Canal de Porina Cerrado Lipoproteína  -Lactámico

40 Resistencia natural β-lactamasas cromosómicas Tipo AmpC Clase A y adquirida.............. Por mutaciones en algunos de los genes rgulatorios dela expresión de las β-lactamasas cromosómicas, ocurre la desrrepresión del gen con incremento de la resistencia a la mayoría de los ATB β-lactamámicos.

41 Algunas cepas desrreprimidas de Enterobacter aerogenes y E. cloacae impermeables por pérdida de porinas confieren resistencia a las Cefalosporinas de 4ta y carbapenemes. E.coli y Shigella spp. Presentan niveles muy bajos de expresión de AmpC 2% de E. coli presentan desrrepresión del gen ampC Algunos ejemplos............

42 β-lactamasas cromosómicas tipo AmpC NO INHIBIBLES POR Ácido Clavulánico ni Sulbactam

43 β-lactamasas ADQUIRIDAS  BLEAo β-lactamasas de espectro ampliado  BLEE oβ-lactamasas de espectro extendido Se localizan por lo general en plásmidos

44 La familia de ß-lactamasas TEM & SHV en evolución en repuestaa la introducciónde los antibióticos semisintéticos ß-lactámicos Ingeniería Genética "Natural" desde 1960 Resistencia a antibióticos ß-lactámicos y a los inhibidores de ß-lactamasas

45 CTX-M-grupo 1 CTX-M-grupo 2 CTX-M-grupo 9 Cefotaximasas CTX-M-grupo 25 ISEcp1 Orf 513 IS Ecp1 IS26 CTX-M-grupo 8 Kluyvera georgiana Kluyvera cryocrescens Kluyvera ascorbata ISEcp1

46 β-lactamasas ADQUIRIDAS  BLEAo β-lactamasas de espectro ampliado  BLEE oβ-lactamasas de espectro extendido INHIBIBLES POR Ácido Clavulánico y/o Sulbactam

47 K. pneumoniae productora de PER-2 CONFIRMACIÓN POR PCR AMC CTXCTX CAZCAZ 2,5 a 3cm. CTX CTX- CLAV K. pneumoniae productora de CTX-M-2 Del fenotipo al genotipo en las enterobacterias

48 MEROMEROIMIIMI bla VIM EDTA, 1uM IMIIMI IMI + EDTA Del fenotipo al genotipo en las enterobacterias

49 Detección de las BLEE en el laboratorio...... K. pneumoniae productora de PER-2 De RUTINA en el laboratorio de Bacteriología ATB por difusión AMC CTXCTX 6mm6mm CTX CTX- CLAV E-Test CAZCAZ 2,5 a 3cm. K. productora de CTX-M-2 Identificar si la resistencia tiene comportamiento clonal u horizontal

50 Lasβ-lactamasas adquiridas se localizan en Integrones y en Transposones

51 1982-1989 2009 Enterobacterias Selección con Antibióticos IS CR1bla CTX-M-2 orf3 Selección con Antibióticos aac(6´)-Ib bla OXA-2 orfD aac(6´)-Ib aac(6´)-Ib bla OXA-2 orfD

52 IS CR1bla CTX-M-2 orf3 aac(6´)-Ib bla OXA-2 orfD 3000 pb Orígenes de bla CTX-M-2...... Gen ubicuo de Kluviera ascorbata TRANSFERENCIA HORIZONTAL DE GENES

53 rhsD IS 4321 tnpA tnpR IRi qacEΔ1sul1 IS CR1 bla CTX-M-2 qacEΔ1sul1 orf5tnpAtnpR bla TEM-1 aacC2 catA2 ΔtniBtniA IRt merE mer aac(6´)-Ib bla OXA-2 orfD Tn 5036 Tn 21 Plataforma genética de bla CTX-M-2 de Argentina

54 LOS MECANISMOS DE RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS β-LACTÁMICOS SE HALLAN LIGADOS A DIFERENTES FAMILIAS DE ANTIBIOTICOS EN ELEMENTOS MÓVILES

55 A su vez, los transposones e integrones portadores de β-lactamasas en las enterobacterias se localizan en plásmidos conjugativos

56 Conjugación PLÁSMIDOS R

57 VideoConjugacion.wmv

58  Porcentaje deK.pneumoniae productoras de BLEE (1998-1999)  Latinoamérica  Pacífico Oeste  Europa  USA  Canadá 45 25 23 8 5 Las BLEE son mucho más frecuentes en Latinoamérica queen otros continentes

59 Distribución de las  -lactamasas bla CTXM-2 bla SPM-1 bla OXA-15 bla PER-2 bla SHV bla PER-1 bla FOX-2 bla TEM-1-54 bla IMP-1 bla CTXM-9 bla IMP-2 bla CTXM-1

60 Comportamiento multifactorial de los Integrones de clase 1 aac(6´)-Ib bla OXA-2 orfDISCR1 bla CTX-M-2 In35::ISCR1::bla CTX-M-2 RESISTENCIA A ERTAPENEM EN ENTEROBACTERIAS

61 aac(6´)-Ib-cr bla OXA-2 aac(6´)-Ib bla OXA-9 aac(6´)-Ib bla OXA-2 orfD aadB catB3 aac(6´)-Ib bla IMP-13 aac(6´)-Ib OCTUBRE 2008 (Pasterán F, 2008) AHORA Emergencia de resistencia a carbapenemes en enterobacterias..... 1986-2008

62 2008!!!Emergencia de bla KPC RESISTENCIA A TODOS LOS ANTIBIÓTICOS ß-LACTÁMICOS!!!!! Localizada en un transposón (Pasterán F, et al., 2008)

63 Antibiótico AmikacinaICloranfenicolR Amox/clavRCiprofloxacinaR AmpicilinaRErtapenemR AztreonamRGentamicinaR CefazolinRImipenemR CefpodoximaRMeropenemR CefotaximaRPipercilina/TazoR CetotetanRTobramicinaR CefoxitinaRTrimet/SulfaR CeftazidimaRPolymyxin B MIC >24  g/ml CeftriaxonaRColistin MIC >24  g/ml CefepimeRTigeciclinaS Perfil de susceptibilidad de cepas de K. pneumoniae productoras de bla KPC-2.

64 Dispersión de un clon de K. pneumoniae ColistínResistente portador de bla KPC-2 a nivel global!!!

65 LA RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS  -LACTÁMICOS ES UN PROBLEMA GLOBAL PERO CON SOLUCIONES LOCALES

66 Acinetobacter baumannii

67 Resistencia a Carbapenemes en Acinetobacter baumannii Cepas de Acinetobacter spp. Resistentes a los carbapenemes en el mundo.

68 Los integrones y transposones que poseen los genes que codifican para las  -lactamasas se localiza en una isla genómica no móvil ni movilizable de A. baumannii

69 Transformación

70 08_Transformation.wmv

71 Resistencia en Acinetobacter spp. El Porqué de los Múltiples Mecanismos de Resistencia???? Transformante natural Adquisición de material genético 100 veces mas competente que Staphylococcus spp.

72 CADA ESPECIE BACTERIANA POSEE VÍAS CARACTERÍSTICAS DE DISEMINACIÓN DE LOS MECANISMOS DE RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS  -LACTÁMICOS

73 Pseudomonas aeruginosa

74 No ß-lactámicos Resistencianatural en Pseudomonas aeruginosa Cloranfenicol Tetraciclinas Macrolidos Glicopeptidos CoTrimetoxazol Viejas quinolonas (acido nalidixico) Aminopenicilinas (ampi, amoxi) Aminop. + inhibidores Cefalosporinas 1ra y2da (cefalotina, cefuroxima) Cefotaxima* Cefoxitina Ticarcilina-clavulánico* ß-lactámicos * Sensibilidad in vitro, Resistencia in vivo www.pseudomonas.com

75 PERMEABILIDAD ALTERADA B-LACTAMASAS CROMOSOMICAS, etc, etc Mecanismos de la Resistencia natural INACTIVACIÓN ENZIMÁTICA

76 Resistencia adquirida a  -lactámicos MODIFICACION ENZIMATICA EFLUJO IMPERMEABILIDAD

77 MODIFICACION ENZIMATICA Hay más de 50  -lactamasas descriptas en P.aeruginosa localizadas en transposones e integrones que asu vez se encuentran en plásmidos conjugativos.

78 (Nikaido H., Current Opin. Microbiol. 1; 516-523: 1998) RESISTENCIA ADQUIRIDA A AMINOGLICOSIDOS, MEROPENEM, NUEVAS QUINOLONAS  -LACTAMICOS, EN FORMA CONJUNTA EFLUJO

79 Comparación de BIC y MICde aislamientos de P. aeruginosa (µg/ml) BIC 50 BIC 90 RangoMIC 50 MIC 90 Rango Amicacina (90) Azitromicina (90) Aztreonam (85) Ceftazidima (88) Ciprofloxacina (90) Claritromicina (90) Doxiciclina (86) 32 2 >128 128 0.5 32 >64 256 32 >128 4 >32 >64 4->256 0.5->32 2->128 16 0.5->32 1->64 16 NA 4 2 1 NA 16 128 NA 32 16 4 NA 32 0.5->128 NA 2->64 0.5-512 0.25-16 NA 1->32 Gentamicina (90) Meropenem (87) Piperacilina-ta zobactam (85) Ticarcilina-cla vulanico (72) Tobramicina (92) 16>641->648>321->32 4641->64181-16 256>51216->51241281-1,024 512>51216->512162562->4,096 4321->642320.25->512 (Moskowitz SM, J Clin Microbiol. 2004)

80 Cepas “Mutators” en P. aeruginosa??  Inducen mutaciones deletéreas con una consecuente desventaja selectiva, pero ésta es compensada con otras mutaciones genéticas.  No han sido encontrado como prevalentes ni en clones multirresistentes en el medio hospitalario, ni en clones con comportamiento epidémico.

81 Sin embargo, Existe una variable presencia de “mutators”:  < 1% en las poblaciones naturales  1% en infecciones crónicas o en bacterias colonizantes  10% declones epidémicos de N. meningitidis Serogrupo A  25% de pacientes dispépticos portadores de H. pylori  30% de P. aeruginosa en pacientes con fibrosis quística  “Mutators” débiles mantienen la resistencia antibiótica  La transferencia horzontal de genes y la recombinación más eficientes en estas cepas

82 VARIOS MECANISMOS DE RESISTENCIA A UN MISMO ANTIBIÓTICO β-LACTÁMICO PUEDEN ESTAR PRESENTE EN UNA MISMA CEPA LA RESISTENCIA ANTIBIÓTICA ES MULTIFACTORIAL

83 Streptococcus pneumoniae

84 Incidencia de la Resistencia a la penicilina en Streptococcus pneumoniae FRANCIA:36% ESPANA:29% ARGENTINA: 21% HUNGRIA, USA:12% PORTUGAL:6.9% ALEMANIA:1.5% SUECIA:1.5% : La resistencia de S. pneumoniae a penicilina (CIM>2mg/l) se correlaciona con sensibilidad intermedia a amoxicilina, cefuroxima, cefotaxima y a ceftriaxona

85 (Science 1994;264:388-393) S. pneumoniae= Streptococcus ? Estructura mosaico del gen de la PBP2b de aislamientos resistentes a β-latámicos. PBP 2B Czechoslovakia (1987) South Africa (1978) USA (1983) Modificación del blanco de acción

86 ALTERACIONES EN PBPs SENSIBILIDAD (CIM ug/ml) PBP 1A,2X SENSIBLE (<0.1) PBP 1A,2X,2B INTERMEDIA (0.1-1) PBP 1A,2X,2B,2A ALTA RESISTENCIA ( >=2) Disco de oxacilina buen predictor de la S a PEN OXA>20 mm CIM ≤ 0.06 ug/ml

87 Resistencia a penicilina y cefalosporinas 3G de S. pneumoniae en meningitis.(1997-marzo 2003) 31.5% 5.2% E Casanueva. Hosp de Niños. San Justo N=19 30 25 20 15 10 5 0 35%35% PenicilinaC3G Penicilina C3G

88 NECESIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA CONTINUA PARA DETECTAR LA EMERGENCIA DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIOTICOS

89 Staphylococcus spp. S. aureus en agar manitol salad S. aureus en agar manitol salado o S. aureus en agar manitol salad o S.aureus enagar manitolsalado

90 PENICILINA Resistencia betalactamasa 90% Ácido 6-amino penicilánico METICILINA Resistencia meticilina PBP2’  -LACTÁMICO mecA 19401959 S. aureus 90% mortalidad

91 Emergencia de la resistencia a meticilIna en S. aureus. Porcentaje de bacterias resistentes a antibioticos 0 10 20 40 30 50 100 90 80 70 60 1975198019852000 MRSA 1975 a 2009 2002 MRSA en Argentina 19901995

92 Meticilino-Resistencia Gen mecA PBP 2a R a TODOS los β-lactámicos Generalmente ligada a resistencia antibiótica acompañante: aminoglucósidos, macrólidos, quinolonas, cloranfenicol, tetraciclina, TMS. Mecanismo de la vía alternativa del antibiótico

93 El gen mecA se localiza en el cassette cromosómico SCCmec SCCmecA Hay 6 tipos: I, II, III, IV, V, VI (difieren en tamaño, nº de IS, nº de Tn, determinantes de R, etc)

94 Mecanismo de la vía alternativa del antibiótico Cuánto más pequeño, más móvil.

95 Transducción ADN del fago Cromosoma bacteriano Lisis Bacteria lisogénica

96 09_Transduction.wmv

97 SAMR no solo se aisla en pacientes hospitalarios, sino que es importante agente etiológico de la comunidad. Es llamado SAMR-CA

98 1993, pacientes de comunidades remotas del oeste de Australia 1999, reporte de 4 muertes pediátricas debidas a CA-MRSA Estudio del comportamiento epidemiológico de SAMR-CA 2004, reporte de 15 muertes en Uruguay

99 Resistencia a los glicopéptidos: Mecanismos y Diseminación

100 Enterococcus spp. resistente a la vancomicina (EVR)

101 Resistencia natural del género Enterococcus spp. VAN E. faeciumIMI AKN E. faecalisCLIN E. gallinarum E. casseliflavus E. flavescens Propia de Género ß-lactámicos TMS Aminoglucósidos Viejas Quinolonas Propia de especie

102 1990 Enterococcus spp. multiresistente es declarado patógeno emergente por el CDC 1993 2002 EVR aislado en pacientes de la comunidad Primer aislamiento de Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina portador del determinante de resistencia de los EVR EVR Problemática de la multirresistencia adquirida

103 1990 1993 2002 No se halla resistencia a la vancomicina en Suecia porque no se administran glucopéptidos con propósitos no médicos EVR El origen de la resistencia a glucopéptidos en enterococos (Endtz H, et al., J Clin Microb, 1997) Uso de avoparcina como aditivo de la alimentación de aves

104 (Casellas JM, 1997; Corso A, 2001; Courvalin, 2006; Lopardo HA, 2000; Lopreto C, 2002; Marín, E, 1998; Podestá OS, 1997; Targa L, 1997) VAN A VAN B VAN C VAN D VAN E VAN G VAN F VAN A VAN B Argentina: Se reportan más casos de Enterococcus faecium VanA Fenotipos de Resistencia a los Glicopéptidos Fenotipos: EL ALFABETO VAN

105 Carrier de lípidos N-acetilglucosamina acido N-acetilmuramico Citoplasma L -Ala racemasa MurF D -Ala + ligasa Ddl D -Ala- D -Ala UDP pentapéptido L-Ala-D-Glu-L-Lys trip é ptido Membrana Pared celular carboxipeptidasa transpeptidasa transglicosilasa vancomicina Mecanismo de Acción de la Vancomicina

106 Varios genes involucrados en la Resistencia a la Vancomicina regulación proteínas accesorias genes requeridos para la resistencia a glicopéptidos vanX vanY vanZ dipeptidasa carboxi- peptidasa regulador sensor vanH VanA ligasa dehidrogenasa vanR vanS Operón de Resistencia a la vancomicina

107 GMGM GMGM + vanA + ddl vanX D-AlaD-Lac Vancomicina no puede unirse al D-Ala-D-Lac piruvato vanH Mecanismo de Resistencia a la Vancomicina

108 GMGM GMGM El dipéptido D-Ala-D-Lac sirve de sustrato par la síntesis de la pared bacteriana Mecanismo de Resistencia a la Vancomicina Pared celular

109 Membrana Citoplasma VanS P-VanS ATP ADP P R vanHvanA P H vanX P-VanRVan R Activación vanR vanS VanR Mecanismo de la Resistencia inducible a la vancomicina

110 Mecanismo de diseminación de los genes de resistencia a la vancomicina Estructura de Tn1546 transposición regulación proteínas accesorias genes requeridos para la resistencia a glicopéptidos vanRvanS vanX ORF1 IRLIRL vanY vanZ orf2 transposasa resolvasa dipeptidasa carboxi- IR R desconocido peptidasa regulador sensor vanHVanA ligasa dehidrogenasa

111 (Weigel, L.M., et al., Science, 2003) -Primer reporte de VRSA en 2002. -Mecanismo de resistencia: S. aureus con Tn1546 en el plásmido pLW1043 de 53kb Conjugación entre cocos Gram-Positivos

112 Transposición replicativa de Tn1546 Dos etapas en la transferencia del operón vanA

113 Estos mutantes sólo serán viables cuando, en presencia de vancomicina, se induzca la síntesis del dipéptido alternativo D- alanina-D-lactato. Además......enterococos dependientes de la vancomicina!! (Endtz H, et al., J Clin Microb, 1997) Mutaciones que inactivan la síntesis del dipéptido D-alanina-D- alanina en cepas con fenotipo VanA o VanB

114 LOS MECANISMOS DE RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS SE HALLAN LIGADOS EN ELEMENTOS MÓVILES NECESIDAD DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA LA RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS ES UN PROBLEMA GLOBAL PERO CON SOLUCIONES LOCALES LA MULTIRRESISTENCIA ES RELEVANTE NO SOLO EN AISLAMIENTOS INTRAHOSPITALARIOS SINO TAMBIEN EN PACIENTES DE LA COMUNIDAD LA RESISTENCIA ANTIBIÓTICA ES MULTIFACTORIAL

115 Actualmente........ Cepas de Enterococcus faecalis y E. faecium resistentes a la vancomicina Emergencia de SAMR resistente a la vancomicina Clones pandémicos de Acinetobacter baumannii multirresistentes Emergencia de resistencia a colistín en A. baumannii Cepas multirresistentes de Pseudomonas aeruginosa Cepas multirresistentes de M. tuberculosis Emergencia de resistencia a carbapenemes en las enterobacterias etc.....

116 MUCHAS GRACIAS!!! dcentron@gmail.com