JUDITH PILAR OCHOA MIRANDA REUMATOLOGO Jean Bapite Bouillard 1836 Jean Bapite Bouillard 1889 Waller B. Cheadle. Artritis y carditis Waller.

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1 JUDITH PILAR OCHOA MIRANDA REUMATOLOGO

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3 1836 Jean Bapite Bouillard 1836 Jean Bapite Bouillard 1889 Waller B. Cheadle. Artritis y carditis. 1889 Waller B. Cheadle. Artritis y carditis. 1904 Ludwig Aschoff-lesión reumática. 1904 Ludwig Aschoff-lesión reumática. 1944 T. Duckett Jones ( criterios). 1944 T. Duckett Jones ( criterios).

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6 Prevalencia mundial de enfermedad reumática cardiaca

7 Patogenia Los métodos utilizados se han agrupado en tres categorías principales: 1) Infección directa por el estreptococo del grupo A 2) Un efecto tóxico de productos extracelulares estreptocócicos en los tejidos del hospedador 3) Una respuesta inmunitaria anormal o disfuncional a uno o más antígenos somáticos o extracelulares Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition

8 Estreptococo beta hemolítico del grupo A:  Tipos de infecciones por EbhA: 1. Supurativas. 2. No supurativas. 3. Mediadas por toxinas.

9 Estreptococo beta hemolítico del grupo A:  Tipos de cepas: 80 1. Cepas nefritogénicas 2. Cepas reumatogénicas: M1, M3 y M18 3. Choque - tóxico estreptocócico 4. Sepsis.

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13 Anatomía patológica:  Todos los tejidos pasan por una o más fases A.-Fase edematosa : lesión de necrosis fibrinoide. (artritis, corea, carditis) B.-Fase granulomatosa: nódulos.(nódulos subcutaneos, carditis) C.-Fase cicatricial (bandas de fibrina que afectan válvulas cardíacas)

14 Diagnóstico C R I T E R I O S D E J O N E S Manifestaciones Mayores Carditis Poliartritis Corea (Sydenham) Nódulos subcutáneos Eritema marginado Manifestaciones Menores Clínicas Artralgias Fiebre Antecedentes de fiebre reumática Laboratorio y Gabinete Elevación de reactantes de fase aguda: VSG (40-120mm/hr), PCR Elevación de reactantes de fase aguda: VSG (40-120mm/hr), PCR Prolongación del intervalo PR Prolongación del intervalo PR Evidencia de infección Estreptocócica (Grupo A): Evidencia de infección Estreptocócica (Grupo A): AELO (mayor a 333 U.I. Todds el 80% hasta 3 semanas), Exudado faríngeo, Dnasa B, nicotinamida adenina dinucleotidasa, hialuronidasa, estreptoquinasa

15 Criterios MayoresCriterios Menores Carditis Poliartritis migratoria Eritema marginado Corea Nódulos subcutáneos. Fiebre Artralgia Reactantes de fase aguda elevados (VSG, PCR) PR prolongado en ECG MÁS Manifestaciones de una infección previa por estreptococos del grupo A (cultivo, detección rápida de antígenos, anticuerpos altos/elevándose) CRITERIOS DE JONES 2 criterios mayores o un criterio mayor y dos menores + pruebas de una infección estreptocócica previa elevada probabilidad de fiebre reumática.

16 Formas de presentación 1. Poliartritis migratoria. Grandes articulaciones. 75% 2. Signos clínicos y laboratoriales de carditis y valvulitis. 50% 3. Compromiso del SNC: Corea de Sydenham. 2% 4. Eritema marginado. 2-10% 5. Nódulos subcutáneos: 10-20%

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18 Imágen fija de un ecocardiograma bidimencional en un paciente con insuficiencia mitral moderada debido a enfermedad reumatica del corazon Vista apical de cuatro camaras, realizada con Doppler color, ilustrando flujo retrogado (patron de mosaicos amarillo-azul), que se extiende a lo largo de la pared lateral de la auricula izquierda (flecha blanca).

19 Carditis (niño 9 años) Pancarditis -degeneración fibrinoide.

20 Cardiomegalia:

21 Alteraciones en el EKG:

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23 Soplos:  Soplo pansistólico: apical, lesión mitral  Soplo mesodiastólico: apical de Carey Coombs, estenosis mitral  Soplo sistólico basal: lesión aórtica. Decrescendo y crescendo-decrescendo

24 Compromiso articular:  Artralgias-artritis  Poliartritis migratoria  Rodillas: 75%  Tobillos 50%  Codos, muñecas, caderas y atr. Pequeñas de pies 12- 15%  Hombros y art. Manos: 7%

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26 Corea:

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28 Corea:  Triada clínica: 1. Movimientos tónico-clónicos 2. Debilidad muscular 3. Labilidad emocional

29 Anormalidades neurológicas y del comportamiento mediadas a través de Ac antineuronales como producto de infección estreptocócica.  Corea de Sydenham  Síndromes obsesivo-compulsivos  Hiperactividad  Alteraciones del sueño  Balismo  Tics  Labilidad emocional

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33 Eritema marginado (aclarar zona central)

34 Otras manifestaciones:  Fiebre  ICC  Dolor abdominal

35 DIAGNOSTICO LABORATORIO: LABORATORIO: -Fase aguda elevado. -PR prolongado 2 MANIFESTACIONES PRINCIPALES 2 MANIFESTACIONES PRINCIPALES 2 MANIFESTACIONES MENORES. 2 MANIFESTACIONES MENORES.

36 DIAGNOSTICO Sin apegarse a criterios: Sin apegarse a criterios: 1.- Corea (después de faringitis aguda) 2.- Carditis. 3.- Antecedente de FR. Después 18 días Menos 1 sem - Mayor de 5 sem.

37 Pruebas especificas: Antiestreptolisina O (ASO) Antiestreptolisina O (ASO) 240 U todd adultos 320 U Todd niños Desoxirribonucleasa B Desoxirribonucleasa B mayor 120 adultos mayor 240 niños Tomar intervalos 2 – 4 sem Antiestreptocinasa. Antiestreptocinasa.

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43 Tratamiento

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51 Tratamiento Prevención primaria FARMACODOSISMODODURACION PENICILINAS Penicilina VMenores de 27 kgs: 250mgs 2-3/diaVia oral10 dias Mayores de 27 kgs: 500mgs 2-3/diaVia oral10 dias Amoxicilina50mg/kg una toma diaria (maximo 1gr)Via oral10 dias Penicilina GMenores de 27 Kgs: 600,000 UdsIM Dosis unica benzatinicaMayores de 27 Kgs: 1,200,000 UdsIM Dosis unica ALERGICOS A PENICILINA CefalexinaVariableVia oral10 dias Clindamicina20mg/kg/dia (max 1.8gr) dividido en 3 dosisVia oral10 dias Azitromicina12mg/kg una toma diaria (maximo 500mg)Via oral5 dias Claritromicina15mg/kg/dia en 2 tomas (maximo 250mg)Via oral10 dias No se aceptan tratamientos con sulfas, trimetoprim, quinolonas o tetraciclinas.

52 Tratamiento Prevención secundaria FARMACODOSISMODO PENICILINAS Penicilina V250mgs 2 veces al dia Via oral Penicilina GMenores de 27 Kgs: 600,000 Uds cada 4 semanas Intramuscular benzatinicaMayores de 27 Kgs: 1,200,000 Uds cada 4 semanas Intramuscular SulfadiazinaMenores de 27 Kgs: 500 mgs en una toma diariaVia oral Mayores de 27 Kgs: 1 gramo en una toma diariaVia oral ALERGICOS A PENICILINA O SULFADIAZINA Macrolido o azalidoVariableVia oral

53 Tratamiento Duración de la prevención secundaria CATEGORIADURACION Fiebre reumatica con carditis y10 años o hasta los 40 años de edad (casi siempre Enfermedad residual del corazones mas tiempo), algunas veces se da profilaxis de por (enfermedad valvular persistente+)vida (pacientes de alto riesgo). Fiebre reumatica con carditis pero sin10 años o hasta los 21 años de edad (casi siempre es Enfermedad residual del corazonmas tiempo) (sin enfermedad valvular+) Fiebre reumatica sin carditis5 años o hasta los 21 años de edad (casi siempre es mas tiempo) + Evidencia clinica o ecocardiografica

54 Muchas Gracias por su atención