Lesión Pulmonar Aguda/Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo

Presentación del tema: "Lesión Pulmonar Aguda/Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo"— Transcripción de la presentación:

1 Lesión Pulmonar Aguda/Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
José Manuel Añón Elizalde Servicio de Medicina Intensiva Hospital Virgen de la Luz

2 Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE
Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967;2:319-23

3 DEFINICIÓN Lesión pulmonar aguda Síndrome de Distrés
Insuficiencia Respiratoria de comienzo agudo PaO2/FiO2 < 300 Infiltrados bilaterales en Rx tórax PCP < 18 mm Hg o ausencia de aumento de presión en AI. Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo Los mismos criterios a excepción de PaO2/FiO2 < 200 Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. The Consensus Comittee. Intensive Care Med 1994;20:

4 DEFINICIÓN American-European Consensus Conference (1994)
Especificidad: 84% Sensibilidad: 75% Más exacta en el SDRA de origen extrapulmonar S: 84% vs 61% (p=0,009) E: 78% vs 69% (p=0,25)

5 CAUSAS DE LPA/SDRA

6 INCIDENCIA LPA/SDRA Entre 1,5 y 80 casos por 100.000 habitantes.
Variación entre los resultados de los diferentes estudios. Diferente metodología

7 N=3.264 Pacientes. Mortalidad: 53±22%
Krafft P, Fridrich P, Pernerstorfer T, Fitzgerald RD, Koc D, Schneider B, et al. The acute respiratory distress syndrome:definitions, severity and clinical outcome. An analysis of 101 clinical investigations. Intensive Care Med. 1996;22: N=3.264 Pacientes. Mortalidad: 53±22%

8 MORTALIDAD LPA/SDRA

9 FISIOPATOLOGÍA Lesión Daño epitelial y endotelial
Activación de células inflamatorias Balance entre citokinas pro y anti-inflamatorias Necrosis y apoptosis celular Estrés mecánico en relación con V.M. Factores genéticos (mayor susceptibilidad ante f. riesgo)

10 FISIOPATOLOGÍA Reparación TGF- b-FCF KGF IGF HGF PDGF PGE2 COX-2
Proliferación y diferenciación de células tipo II Progresiva resolución de la fibrosis Repoblación del epitelio bronquial Macrófago alveolar Fagocitosis de proteínas Célula tipo I Neutrófilo Apoptosis de neutrófilos Células tipo II Fibronectina Miofibroblasto Colágeno tipo I y III Fibroblasto Macrófago Alveolar Endocitosis de proteínas Difusión de proteínas Reabsorción de líquido alveolar y proteínas Agua Acuaporinas Fagocitosis de neutróficos tras apoptosis Na+/K+ ATPasa K+ Na+ Líquido rico en proteínas CENa Cl- TGF- b-FCF IGF PDGF KGF HGF Señales inhibitorias PGE2 COX-2

11 FISIOPATOLOGIA Anomalías del intercambio gaseoso (shunt)
Hipertensión Pulmonar Disminución de la Compliance Pulmonar Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo

12 Concepto matemático de shunt
Qs/Qt= CcO2-CaO2/CcO2-CvO2

13 Estrategias terapéuticas
Ventilación mecánica Estrategias coadyuvantes a la ventilación mecánica Tratamiento farmacológico

14 1.- Ventilación mecánica 1970 – 80
OBJETIVOS Normal PaO y PaCO2 arteriales ( VT) Elevada FiO2 PEEP Elevado volumen Elevada presión Barotrauma por elevadas presiones Det. hemodinámico por PEEP Lesión por elevada FiO2 E. secundarios

15 1.- Ventilación mecánica
Apariencia de enfermedad difusa en radiología convencional

16 1.- Ventilación mecánica
“Baby lung” (Gattinoni et al 1987) Volutrauma (Dreyfuss et al 1988) Daño producido por ventilación mecánica (VILI) Sobredistensión (volutrauma) Apertura y cierre cíclicos (atelectrauma) Liberación de mediadores inflamatorios, activación celular, etc S.D.R.A S.D.M.O

17 Estrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por sobredistensión

18 -Reducción de 1 ml/kg si P plat > 50 cm H2O
Estrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por sobredistensión N. 861 pacientes Estrategia tradicional. -VT inicial: 12 ml/kg peso teórico (~9,9 ml/kg medido) -Reducción de 1 ml/kg si P plat > 50 cm H2O Estrategia protección –VT a las 4 hs de random: 6 ml/kg peso teórico (~5,2 ml/kg medido) -Reducción de 1 ml/kg si P plat > 30 cm H2O FR: 6-35 rpm para mantener pH:7,3-7,45 Objetivo: PaO mm Hg o SaO2 88%-95% ARDS Network. N Engl J Med 2000

19 OBJETIVO: Mantener oxigenación: PaO2: 55-80 mmHg. SaO2 88%-95%
Vt Inicial: ajustar hasta 6 ml/kg Fr Ajustar para mantener Vm. No > 35 rpm. Si Ppl >30 Vt: 5 o 4 ml/kg Si Ppl < 25 y Vt < 6 ml/kg aumentar Vt 1 ml/kg OBJETIVO: Mantener oxigenación: PaO2: mmHg. SaO2 88%-95% FiO2: 0,3-0,4 0,4 0, , , , , PEEP En base a los resultados del ARDS Network, los clínicos deberíamos reconsiderar nuestras prioridades cuando fijamos los parámetros del ventilador para los pacientes con SDRA. La estrategia de protección debería recibir una alta prioridad. La estrategia de protección es recogida en la diapositiva y se recomienda su uso para los pacientes con ALI/SDRA. Acidosis pH < 7,3 aumentar Fr No > 35 rpm. Si persiste considerar bicarbonato Modalidad A/C. Relación: 1:1-1:3 Acute Respiratory Distress Syndrome Network

20 Estrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por atelectrauma
N Engl J Med 1998;338:

21 Estrategias de ventilación protectora Prevención de VILI por atelectasia al final de la espiración
N. 53 pacientes Ventilación convencional: PEEP óptima. VT: 12 ml/kg CO2 (35-38 mm Hg) Estrategia de protección: PEEP>PFLEXVT<6 ml/kg. Presiones < 20 cm H2O por encima de PEEP. Hipercapnia permisiva Presión limitada VT: 760 ml PEEP: 7 Pplateau 44 VT: 360 ml PEEP: 16 Pplateau 32 Amato et al. N Engl J Med 1998;338:

22 Estrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por atelectrauma

23 Estrategia de ventilación protectora
VT corriente bajo Presión plateau < 30 cm H20 ¿Nivel de PEEP? Disminución mortalidad

24 ¿Nivel de PEEP óptimo?

25 ¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?

26 ¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?

27 ¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?

28 ¿Ventajas de la PEEP alta frente a niveles de PEEP convencionales?

29 Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al
Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvers, and High Positive End-Expiratory Pressure for Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008;299: Sin diferencias significativas en mortalidad hospitalaria, en UCI o durante VM. Sin diferencias en barotrauma Diferencias significativas a favor del grupo de PEEP elevada en cuanto a hipoxemia refractaria y necesidad de recurrir a tratamientos de rescate.

30 Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al
Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Positive End-Expiratory Pressure Setting in Adults With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008;299: Sin diferencias significativas en mortalidad. Diferencias significativas a favor del grupo de PEEP elevada en cuanto a días libres de VM y fracaso de órganos.

31 ARDSnet Protocol vs. the Open Lung Approach (O. L
ARDSnet Protocol vs. the Open Lung Approach (O.L.A) for the Ventilatory Management of Severe, Established ARDS: A Global Randomized Controlled Trial Obj: Determinar si el uso de maniobras de reclutamiento y una estrategia de PEEP decreciente junto con volumenes corrientes bajos en pacientes con SDRA conduce a una menor mortalidad que el protocolo del ARDSnet. Estudio multicéntrico internacional del que todavía no se conocen resultados

32 2.- Tratamiento coadyuvante a la VM
POSICIÓN PRONA

33 2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.
Posición prona La primera comunicación del beneficio sobre la oxigenación de la posición prona en pacientes con Insuf. Respiratoria aguda 1976 y 1977*. Desde entonces, amplia documentación de su beneficio en el SDRA Grado de mejoría variable Respuesta sugerida en diferentes estudios 50-70%. *Douglas WW. Am Rev Respir Dis Phiel MA. Crit Care Med 1976

34 2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.
Mecanismos de mejoría en oxigenación Aumento de la CRF, diferencia en el movimiento diafragmático, redistribución de la perfusión a áreas mejor ventiladas (disminución del shunt), mejoría en el G.C, mejoría en aclaramiento de secreciones, etc. Otros estudios: papel del corazón en la compresión de segmentos pulmonares

35 2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.
Mecanismos propuestos de mejoría en la oxigenación Albert et al AJRCCM (2000); en sujetos normales en supino el corazón puede ejercer una compresión entre el 16% al 42% del pulmón, mientras solo el 1% al 4% es comprimido en posición prona. Malbouisson et al AJRCCM (2000); en pacientes con SDRA el corazón es más grande y más pesado y capaz de producir mayor compresión que en sujetos sanos.

36 2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M. Posición prona
Múltiples estudios se han llevado a cabo Rápida mejoría en la oxigenación (PaO2/FiO2) en 11 estudios. Otros categorizaron los pacientes como respondedores o no respondedores (criterios más rigurosos). Analizados colectivamente al menos 460 de 613 pacientes (75%) tenían alguna mejoría en la oxigenación con PPV ¿¿Supervivencia??

37 2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M. Posición prona

38 N: 136 pacientes (60 supino, 76 prono)
Mortalidad en UCI: 58% en pacientes ventilados en supino y 43% en pacientes ventilados en prono (p = 0.12). Analisis multivariante: SAPS II a la inclusión (OR, 1.07; p < 0.001), días transcurridos entre el diagnóstico de SDRA y la inclusión (OR, 2.83; p < 0.001), y aleatorización a supino (OR, 2.53; p = 0.03) Mancebo J, Fernandez R, Blanch L et al. A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome 2006; 173:

39 N: 40 patients (19 supine, 21 prone)
PaO2/FiO2 tended to be higher in prone than in supine patients after 6 hours (202 ± 78 vs. 165 ± 70 mmHg,p .16); this difference reached statistical significance on day 3 (234 ± 85 vs. 159 ± 78, p .009). Prone-related side effects were minimal and reversible. 60-day survival reached the targeted 15% absolute increase in prone patients (62% vs. 47%) but failed to reach significance due to the small sample.

40 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
OXIDO NÍTRICO Factor derivado del endotelio con efecto relajante de la musculatura vascular y acción vasodilatadora a nivel local. Palmer RMJ, Ferrige AG, Moncada SA. Nature 1987.

41 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
OXIDO NÍTRICO INHALADO Vasodilatación en unidades pulmonares sin producir hipotensión sistémica Derivación del flujo sanguíneo de zonas no ventiladas a zonas ventiladas Mejoría de V/Q Reducción de PAP Frostell CG, Blomqvist H, Hedenstierna G et al. Anesthesiology 1993.

42 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
OXIDO NÍTRICO Primer estudio donde se objetivó el beneficio del NO sobre la oxigenación en el SDRA utilizando dos fracciones de NO inhalado: 18 y 36 ppm sin encontrar diferencias entre ambas dosis. Rossaint R et al. N Engl J Med 1993

43 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

44 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
SURFACTANTE Sustancia producida por los neumocitos tipo 2 y compuesta fundamentalmente por fosfolípidos y proteínas (SP-A, SP-B, SP-C, SP-D) cuya función es disminuir la tensión superficial y evitar el colapso alveolar.

45 3.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SURFACTANTE

46 Critical Care 2006, 10:R41 (doi:10.1186/cc4851)
6 RCT incluidos: O. principal: Mortalidad días: Sin diferencias O. secundarios: Mejoría en oxigenación: Sin diferencias significativas. Duración de VM y días libres de ella: No pudo someterse a análisis Critical Care 2006, 10:R41 (doi: /cc4851)

47 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
N-acetylcisteina. RCT. Sin beneficios a altas dosis (Jepsen S et al. Crit Care Med 1992). RCT a dosis moderadas: aceleró la recuperación de LPA. No diferencias en mortalidad (Bernard GR et al. Chest 1997) Prostaglandinas (PGE1): sin beneficios RCT. (Bone et al. Chest 1989) Ketoconazol: no beneficios RCT. (The ARDS Network . JAMA 2002) Pentoxifilina: sin beneficios. Montravers P et al. Chest 1993. Ibuprofen. No beneficios. Bernard et al N Engl J Med 1997 Ventilación líquida (Perfluorocarbono). Sin diferencias en mortalidad o días de VM.

48 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Corticoides
Fase tardía Hooper RG & Kearl RA. Chest 1990. Meduri GU et al. Chest 1991. Meduri GU et al. Chest 1994.(n: 25 pac. Supervivencia: 86% respond vs 25% No respond) Kollef & Schuster. N Engl J Med 1995 Meduri GU. JAMA Estudio con limitaciones. Resultados no concluyentes. Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo

49 Steinberg KP, et al. Efficacy and Safety of Corticosteroids for Persistent Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2006;354: Seguimiento a 180 días

50 Steinberg KP, et al. N Engl J Med 2006;354:1671-84
No beneficios en supervivencia hospitalaria El inicio de corticoides dos o más semanas tras el comienzo del SDRA se asoció con una mayor mortalidad a los 60 y 180 días que en el grupo de placebo. Corticoides: Mejoría en situación hemodinámica Menor tiempo VM, menos estancia en UCI y menos días en shock durante los primeros 28 días. Conclusiones: Los resultados no apoyan el uso de metilprednisolona en el SDRA refractario Steinberg KP, et al. N Engl J Med 2006;354:

51 CONCLUSIONES La ventilación mecánica continúa siendo hoy día la base de la terapéutica del SDRA. Estrategia de protección (Grado de Recomendación A). El tratamiento farmacológico con antioxidantes, pentoxifilina, prostaciclina, AINEs y ketoconazol no pueden ser recomendados. Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo

52 CONCLUSIONES Óxido nítrico (Grado A), y posición prona (Grado A) no recomendados para su uso de rutina. Terapia con corticoides en fase tardía del SDRA no recomendada (Grado A). Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo

53 ¿Futuro? Modulación de la respuesta inflamatoria en el SDRA….
Polimorfismo genético…..