Diagnóstico y tratamiento de la Toxoplasmosis congénita Naymar Pérez Requena Servicio de Pediatría Mayo 2012.

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1 Diagnóstico y tratamiento de la Toxoplasmosis congénita Naymar Pérez Requena Servicio de Pediatría Mayo 2012

2 Generalidades Diagnóstico neonatal de Toxoplasmosis congénita - Momento de infección materna Estudio Materno - Estudio de los anticuerpos frente a Toxoplasma - Riesgo de infección fetal aumenta edad gestacional - Secuelas fetales disminuyen con la edad gestacional

3 Riesgo de infección El riesgo de infección fetal aumenta con la edad gestacional: 1º trimestre: 15% 2º trimestre: 30% 3º trimestre: 60% Aumenta entre las 10- 24 semanas. Infecciones más graves: 1er trimestre

4 Determinación del momento de la infección según los anticuerpos

5 Puntos a considerar para el Dx diagnóstico Diagnóstico de la gestante ¿En qué situación está? Serología materna: IgG, IgM, IgA Avidez IgG: Baja avidez <20 % Alta avidez > 30% PCR toxoplasma en el embarazo ¿Ha recibido tratamiento? Diagnóstico del RN Riesgo de infección ¿Infección fetal? ¿Probable infección fetal? No riesgo de infección Clínica Sintomático o asintomático

6 Diagnóstico en RN Clínica Pruebas complementarias Neuroimágen Valoración oftalmológica

7 Forma sistémica inicial 5% Infección adquirida antes de las 20 semanas Tretrada de Sabin CorioretinitisHidrocefalia ConvulsionesCalcificaciones cerebrales Infección tardía Meningoencefalitis, fiebre, hepatoesplenomegalia, ictericia, exantema, neumonitis y diarrea Analítica sanguínea : anemia, trombopenia y eosinofilia. Diagnóstico toxoplasmosis congénita

8 Lesiones aisladas del SNC u oculares 10% Pronóstico variable RN infectados Asintomáticos al nacer 85% 20-30 % afectación neurológica y coriorretinitis hasta los 20 años si no reciben tratamiento. Diagnóstico toxoplasmosis congénita

9 Pruebas complementarias el RN IgM / IgA- Positividad confirma infección - Falsos negativos entre un 20-50% de los casos; No atraviesan la placenta IgG-Ig G inicial carece de valor inicial -Fuerte caída de la IgG en los 2 meses posteriores al nacimiento - Seguimiento cada 1-2 meses permite conocer si los Ac son transferenciales ó son del niño Transferencia materna Difícil diferenciar IgG fetal de materna. PCR toxoplasma- Limitaciones por elevado número de falsos positivos por contaminación - Debe confirmarse por la serología; No consideraser una técnica excluyente y sí servir de apoyo a otras técnicas.

10 Estudio en el Recién nacido ✓ Sangre de cordón: Hemograma, bioquímica, IgG, IgM, IgA, ✓ LCR: boiquímica y celularidad. ✓ Fondo de ojo ✓ Ecografía cerebral TAC craneal PCR toxoplasma; sangre, orina y LCR. RN con síntomas propios de la enfermedad RN con antecedente de infección aguda en el embarazo

11 Riesgo de infección fetal 1er trimestre2do trimestre3er trimestre Riesgo A Situación A IgG (-) IgM (-) IgA (-) No riesgo de infección fetal Riesgo B Situación B Seroconvers ión Bajo riesgo de infección fetal. Si ocurre, puede haber abortos ó graves secuelas neonatales. No existen formas asintomáticas al nacimiento. Riesgo moderado de infección fetal. Presentación de cualquier situación al nacimiento Alto riesgo de infección fetal Frecuente presencia de formas asintomáticas de manifestación posnatal tardía si no se trata

12 situación1er trimestre2do trimestre3er trimestre Riesgo C Elevación de titulos Ac IgG (+) IgM (+ ) IgA ( - ) Parecido a la anterior. Diferenica; elevación de los Ac es a partir de títulos altos. Se retrasará el momento de la parasitemia unos 2-3 meses Riesgo D Títulos altos en una sola determinación o estables en varias IIgG (+) IgM (+ / -) IgA ( - /+) Infección pregestacional No hay riesgo de infección fetal Infección pregestacional o primeras semanas de embarazo. Muy bajo riesgo de infección fetal Descartarla si el R.N. está sano Infección gestacional Alto riesgo de infección fetal en cualquiera de sus formas Riesgo de infección fetal

13 Situación Riesgo ESituaión D Parecido a D, aunque la negatividad de IgA circunscribe la parasitemia a 4-6 meses antes. Este perfil en el 2º trimestre sitúa el momento de la parasitemia dentro de la gestación. Riesgo de infección fetal

14 RN infectado IgG positiva igM / Ig A negativas RN infección probable RN no infectado Seguimiento de la IgG cada 1-2 meses: tratamiento RN infección gestacional Clínica y/o alguna exploración alterada Clínica exploraciones negativas IgG positiva IgM y/o Ig A positivas AsintomáticoSintomático IgG negativa IgM y/o Ig A positivas Error diagnóstico sintomáticoasintomático Inf. gestacional 1er trim.: Inf. Gestacional 2do-3er Trim Excluir CMV

15 RN sin historia gestacional RN sintomático Ig G positiva IgM y/o IgA positiva * RN infectado Ig G positiva IgM / IgA negativa PCR para Toxoplasma en sangre, LCR y orina y titulación precisa de IgG PCR positiva y/ o IgG elevada RN infectado PCR negativa, IgG negativa o muy baja RN no infectado PCR no realizada, IgG no definida y síntomas de toxoplasmosis (excluir CMV) RN infección probable

16 A considerar… Toda IgG positiva más allá del primer año indica infección congénita IgM y/o IgA positiva con IgG negativa indica error del estudio

17 Tratamiento del RN infectado Sintomático Pirimetamina durante 12 meses: 6 meses diaria y otros 6 meses en días alternos Sulfadiacina diaria durante 12 meses Ácido folínico 3 días a la semana Corticoides durante 1-2 meses si hay coriorretinitis o proteinorraquia Asintomático Pirimetamina + sulfadiacina + ácido folínico durante 12 meses Pirimetamina diaria entre 2-6 meses, luego en días alternos.

18 Tratamiento en RN infección probable Pirimetamina + sulfadiacina + ácido folínico Tiempo de tratamiento: hasta ver la evolución de la IgG Si se hace negativa ó existe un fuerte descenso continuado, interrumpir el tratamiento. En algunos casos asintomáticos con infección gestacional en el 2º trimestre, se puede esperar sin tratamiento, pero si la IgG se estabiliza a los 6 meses se debe revaluar rápidamente al niño

19 Tratamiento

20 Conclusiones El momento de la parasitemia materna determina riesgo infeccioso en el RN Tratamiento prenatal en las mujeres con toxoplasmosis y reducción transmisión congénita de Toxoplasma gondii. Controversial. Pruebas actuales se complementan. Usadas de manera aislada son menos útiles. PCR toxoplasma en líquido anmionico: diagóstico infección fetal La detección de IgM e IgA conjunta aumenta la sensibilidad Estar asintomático no significa no estar infectado Toda IgG positiva más allá del primer año indica infección congénita Tratamiento oportuno para evitar y/o disminuir secuelas

21 GE Gracias por su atención!!!

22 Pautas HSJD 1.RN con riesgo de infección congénita (sospecha alta o certeza de infección materna durante la gestación) Exploración física. Serología IgG e IgM, PCR Toxo sangre y orina, HG, transaminasas, bili Derivar a Hospital de referencia para Estudio en LCR: proteínas, glucosa, recuento celular. IgG e IgM. PCR toxo. b2 microglobulina. Neuroimagen: Ecografía transfontanelar / valorar TAC craneal. Evaluación oftalmológica Si sintomático e IgM (-): PCR CMV en orina

23 Pautas HSJD Cr iterios diagnósticos en el RN IgM (+) en sangre o LCR: RN infectado Infectado sintomático Infectado sintomático con signos de actividad (coriorretinitis, hiperproteinorraquia) Infectado asintomático IgM (-) en sangre o LCR: RN problema Asintomático Con signos compatibles (excluir CMV)

24 2. Gestación no controlada Determinación de IgM en sangre de RN (mejor en sangre de cordón): Inconveniente tiene 20% falsos negativos Determinación de IgG e IgM en sangre materna: si IgM (+) citar Pautas HSJD

25 Tratamiento Espiramicina (Lederfolin® compo 15 mg, ampollas 3 mg) - dosis: 100 mg/kg/día dividida en 2 dosis Prednisona - Con coriorretinitis administrar durante 1 mes 1 mg/kg/día dividida en 2 dosis

26 Tratamiento Pirimetamina (Daraprim® comp 25 mg) (en niños < 12 kg dar preparación galénica) - dosis de carga:2 mg/kg/día durante 2 días; - después:1 mg/kg/día en una sóla dosis al día; - al cabo de 2-6 meses (según afectación), la dosis de 1 mg/kg se puede dar en días alternos hasta completar 1 año Sulfadiacina (Sulfadiacina Andreu® comp 500mg) (en niños <5 g, preparación galénica). - dosis:80-100 mg/kg/día en 2 dosis durante 1 año (máximo 3 g)

27 Anticuerpos maternos y momento de infección IgGIgAIgM Situación D Positiva Titulos altos estables Positiva/ne gativa Negativa/po sitiva infección de más de 3-6 meses;. Se puede confirmar por alta avidez de IgG. Situación E Positiva titulos altos negativapositiva parasitemia en los 4-6 meses previos

28 CLASIFICACIÓN DEL RN SIN HISTORIA GESTACIONAL IgM y/o IgA positiva Rn infectado IgM/IgA negativa IgG positiva Realiza -PCR para Toxoplasma en sangre, LCR y orina - Titulación precisa de IgG PCR positiva y/o IgG elevada: RN infectado PCR negativa IgG negativa o muy baja No infectado PCR no realizada IgG no definida + Sintomas de toxoplasmosis (excluir CMV) RN infección probable

29 Clasificación del RN CON INFECCIÓN GESTACIONAL IgM y/o IgA positiva RN infectadoSintomático: clínica y/o alguna exploración alterada Asintomático: clínica y exploraciones negativas IgM/IgA negativa, IgG positiva Sintomático (excluir CMV): RN infectado Asintomático Infección gestacional 1º trimestre: RN no infectado Infección gestacional 2º ó 3º trimestre: RN infección probable Seguimiento IgG cada 1-2 meses IgG negativa en 4-8 meses (puede ser 10-12 meses): RN no infectado IgG estable ó en ascenso en 4-8 meses: RN infectado

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