ASMA AGUDA Dr Ronald Chacón HCG Dr Ronald Chacon.

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1 ASMA AGUDA Dr Ronald Chacón HCG Dr Ronald Chacon

2 Definiciones Asma Bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea. La inflamación crónica se asocia a hiperreactividad de la vía aérea que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, apretazón de pecho, y tos, particularmente durante la noche o en la madrugada. Estos episodios están usualmente asociados a obstrucción difusa y variable de la vía aérea, la cual es a menudo reversible Exacerbación de asma: Episodio agudo o sub agudo de aumento de síntomas asmáticos causados por una disminución en flujo de la vía aérea. Los síntomas pueden incluir falta de aire, tos, sibilancias y apretazón de pecho. También llamado asma aguda, ataque de asma o estado asmático. Estado asmático: Persistencia de obstrucción de la vía aérea severa a pesar de tratamiento agudo apropiado. El inicio de progresión de síntomas puede ser rápido, potencialmente llegando a asfixia Dr Ronald Chacon

3 Historia Clínica Historia medicamentos: medicamentos para el asma, dosis, cumplimiento. Otros medicamentos: aspirina, beta bloqueadores, incluyendo gotas oftálmicas, AINES. Historia previa: número de exacerbaciones, visitas a urgencias, hospitalizaciones por asma. Episodios previos con pérdida de la consciencia, necesidad previa de intubación o ventilación mecánica. Presencia de alergia, otras co-morbilidades: enfermedades cardíacas, pulmonares, enfermedades que se agravarían con el uso de esteroides (Diabetes mellitus, úlcera, hipertensión arterial, psicosis, depresión) Historia social: cigarrillos, alcohol, factores emocionales, drogas Dr Ronald Chacon

4 Historia clínica Síntomas principales (solos o en combinación): disnea, tos, silbidos, apretazón de pecho. Los síntomas pueden ser agudos, sub agudos, progresivos Factores desencadenantes más comunes: Infecciones del tracto respiratorio, alérgenos y contaminación del aire Otros factores desencadenantes: cambios de clima, ejercicio, factores emocionales, RGE, rinitis y sinusitis alérgica, sensibilizantes ocupacionales, medicamentos (AINES, beta bloqueadores), alimentos que contienen sulfitos. Preguntar por tratamientos recibidos antes de llegar al servicio de urgencias y la respuesta al mismo. Además preguntar por historia previa de uso de esteroides, hospitalizaciones e intubaciones previas. Historia menstrual en mujeres es importante. Dr Ronald Chacon

5 Examen físico Estado global: estado de consciencia, hidratación, diaforesis, presencia de cianosis, distress respiratorio, sibilancias Buscar complicaciones, tales como neumonía o neumotórax. Evaluar la severidad de la exacerbación En la auscultación pulmonar buscar prolongación de la expiración, sobre inflación, sibilancias difusas de alto tono, las cuales pueden estar ausentes en asma severa Considerar neumotórax si los ruidos respiratorios no son simétricos Dr Ronald Chacon

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7 Diagnóstico Diferencial
Considerar otras causas de disnea en pacientes con disfonía, estridor inspiratorio, sibilancias monofásicas sobre vía aérea central, PO2 normal. Resolución completa del cuadro con intubación, considerar obstrucción central de vía aérea. Otras condiciones sin obstrucción de vía aérea: tos crónica, síndromes de hiperventilación, disfunción de cuerdas vocales, rinitis, RGE, ICC, fibrosis pulmonar. Otras condiciones con obstrucción de vía aérea: EPOC, bronquiectasias, cuerpo extraño, epiglotitis, BO, cáncer, sarcoidosis Otras causas de disnea, sibilancias o tos: EP, síndrome coronario agudo, síndrome carcinoide, disfunción glótica, anomalías anatómicas, aspiración, infecciones, deficiencia alfa uno anti tripsina, anafilaxia, miastenia gravis Dr Ronald Chacon

8 Medidas de función pulmonar
Se recomienda medidas objetivas de función pulmonar, por su disponibilidad la medición del Flujo Espiratorio Pico (FEP) debe realizarse en forma rutinaria en todo paciente asmático con una crisis de asma. Dependiendo de la disponibilidad la medición del FEV1 (Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo) es una posibilidad, la cual también puede ser útil en pacientes con síntomas atípicos (disfonía) o pacientes con estridor o falta de respuesta al tratamiento. Estos parámetros también son útiles para evaluar la respuesta al tratamiento. El flujo pico no está indicado de inmediato en un ataque de asma que ponga en riesgo la vida del paciente. En ataques menos severos, se recomienda al inicio y después de minutos de tratamiento. Saturación de oxígeno por oximetría de pulso al inicio y mediciones seriadas. Gases arteriales dependiendo de la severidad de la exacerbación. Dr Ronald Chacon

9 Laboratorio La mayoría de los pacientes con una exacerbación de asma no requieren ningún estudio de laboratorio inicial. El tratamiento no se debe demorar en espera de ningún examen de laboratorio. Exámenes específicos que pueden ser útiles en algunos casos son gases arteriales, niveles de teofilina en sangre, y exámenes que ayuden a identificar algunas complicaciones del tratamiento, por ejemplo, enfermedad cardiovascular, neumonía y diabetes mellitus. Otros exámenes a considerar, hemograma completo, electrolitos, PCO2 venoso (no es sustituto de gases arteriales) Dr Ronald Chacon

10 Laboratorio Los gases arteriales pueden ser útiles para evaluar la PaCO2 en pacientes que se sospecha hipoventilación, exacerbación muy severa, FEP o FEV1 por debajo del 25% del predicho después del tratamiento inicial. El estímulo respiratorio está usualmente aumentado en las exacerbaciones de asma, así que una PCO2 relativamente normal (40mmHg) indica obstrucción al flujo aéreo severo y riesgo de falla ventilatoria. Hemograma completo no se requiere de rutina. Puede ser apropiado en pacientes febriles o con esputo purulento. La exacerbación de asma puede causar una leucocitosis modesta. Los esteroides pueden aumentar aun más la leucocitosis dentro de 1- 2 horas después de administrados. Electrolitos pueden ser indicados en pacientes previamente en diuréticos o enfermedad cardiovascular concomitante. La administración frecuente de Beta agonistas de corta acción puede causar disminución transitoria de potasio, magnesio y fosfato sérico. Dr Ronald Chacon

11 RADIOGRAFIA TORAX No se recomienda como examen de rutina. Solicitarla si se sospecha alguna complicación (Insuficiencia cardíaca) o un proceso pulmonar (neumotórax, pneumo mediastino, neumonía, atelectasias lobares. El hallazgo más común es hiperinflación. ELECTROCARDIOGRAMA No se requiere de rutina, puede ser apropiado en pacientes mayores de 50 años , con enfermedad cardíaca concomitante o EPOC. Usualmente muestra un patrón de sobrecarga derecha que revierte con tratamiento de la obstrucción de la vía aérea. Dr Ronald Chacon

12 GENERALIDADES DE TRATAMIENTO
El lugar donde se aplica el tratamiento depende de la severidad de la exacerbación y respuesta al tratamiento Oxígeno debe aplicarse para lograr una saturación mayor o igual a 90% Los agonistas Beta 2 están recomendados para la mayoría de los pacientes, a través de un nebulizador o un inhalador con un espaciador. Se puede agregar Ipratropium en pacientes con exacerbaciones moderadas a severas o refractarios a tratamiento inicial con un Beta 2 agonista. Esteroides se recomienda en pacientes con exacerbaciones moderadas a severas y que no responden al tratamiento inicial con agonista Beta 2. Si se administran en forma temprana pueden prevenir el internamiento. La prednisona oral puede ser tan efectiva como la metilprednisolona IV Un curso corto de corticosteroides orales después de la salida del servicio de emergencias, puede reducir el número de recaídas u hospitalizaciones Los esteroides inhalados deben continuarse o subirse su dosis después de una exacerbación - Dr Ronald Chacon

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14 FACTORES A CONSIDERAR EN LA DECISION DE SITIO DE MANEJO
Duración y severidad de los síntomas Severidad de la obstrucción al flujo aéreo Respuesta al tratamiento en el Servicio de Emergencias Curso y severidad de exacerbaciones previas Uso de medicamentos al momento de la exacerbación Accesibilidad a la atención médica y medicamentos Condiciones y apoyo domiciliares adecuadas Presencia de enfermedad psiquiátrica Dr Ronald Chacon

15 CRITERIO PARA ADMISION AL HOSPITAL
Exacerbación que ponga en peligro la vida del paciente (FEP usualmente < 33%) Exacerbación severa (FEP 33-50%) Pacientes que no responden al tratamiento inicial rápidamente o pacientes con otros factores de riesgo asociados Exacerbación moderada (FEP usualmente mayor 50%) que tiene factores de riesgo asociados Factores de riesgo: evolución tórpida, paciente vive solo, problemas psicológicos (alcohol, drogas, depresión), discapacidad física o de aprendizaje, ataques previos casi fatales, asma muy súbita, crisis persistente a pesar de esteroides orales a dosis adecuadas previo al ingreso, presentación en la noche, embarazo Dr Ronald Chacon

16 INDICACIONES PARA INTERNAMIENTO A UCI O CUIDADO INTERMEDIO
Pacientes que requieren soporte ventilatorio Pacientes con exacerbación severa que pone en riesgo su vida y que no están respondiendo a la terapia, como indicado por: Deterioro del FEP Hipoxia persistente o en deterioro Hipercapnia Gases arteriales con caída del pH o aumento del H+ Agotamiento Somnolencia, confusión Coma o fallo ventilatorio Dr Ronald Chacon

17 Reevaluar después de 1 Hora
Valoración Inicial Historia, examen físico (auscultación, uso músculos accesorios, FC, FR, FEP o FEV1, saturación oxígeno, gases arteriales si el paciente esta grave Tratamiento Inicial Oxígeno para lograr una saturación ≥ 90% Beta 2 agonista nebulizado de corta acción continuo por una hora Esteroides sistémicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente recientemente tomó esteroides orales, o si el episodio es severo Sedación está contraindicada en el tratamiento de una exacerbación Reevaluar después de 1 Hora Examen físico, FEP, SaO2 y otros exámenes necesarios Criterios para Episodio Moderado FEP 60-80% del Predicho o del mejor personal Examen físico: síntomas moderados, uso de músculos accesorios Tratamiento: Oxígeno Beta 2 agonista y anticolinérgico inhalado cada 60 min Glucocorticoides orales Continuar tratamiento por 1-3 horas, si hay mejoría Criterio para Episodio Severo Historia de factores de riesgo para asma casi fatal FEP < 60% predicho Examen físico: síntomas severos en reposo, retracción torácica No mejoría después de tratamiento inicial Tratamiento Oxigeno Beta 2 agonista inhalado y anticolinérgico inhalado Glucocorticoides sistémicos Magnesio Intravenoso Dr Ronald Chacon

18 Re Evaluar después de 1 – 2 Horas Re Valoración a Intervalos
Buena Respuesta dentro de 1-2 Horas: Respuesta sostenida 60 min después de último tratamiento Examen físico normal: NO disnea FEP >70% Saturación Oxigeno >90% Respuesta Incompleta dentro de 1-2 Horas Factores de riesgo para asma casi fatal Examen físico: signos leves a moderados FEP < 60% Saturación de oxígeno que no mejora Admitir Hospital Oxígeno Beta dos agonista ±anticolinérgico Esteroides sistémicos Magnesio Intravenoso Monitor FEP, Saturación Oxigeno, pulso Pobre Respuesta dentro de 1-2 Horas: Factores de riesgo para asma casi fatal E. Físico: síntomas severos, somnolencia, confusión FEP<30% PCO2 > 45 mm Hg PO2 < 60 mm Hg Admitir a UCI Oxígeno Beta 2 agonista + anticolinérgico Glucocorticoides IV Considerar Beta2 IV Considerar Aminofilina IV Posible Intubación y ventilación mecánica Mejoría: Criterios para Egreso FEP > 60% Mejoría sostenida en medicamentos orales /inhalados Tratamiento Domiciliar Continuar Beta 2 agonista inhalado Considerar en mayoría de los casos esteroides orales Considerar un inhalador combinado Educación al paciente: Medicamentos , Plan de acción , Seguimiento Re Valoración a Intervalos Pobre Respuesta Admitir a UCI Respuesta Incompleta en 6-12 Horas Considerar UCI si no mejora en 6-12 Horas Dr Ronald Chacon Mejoría