Stroke I. Dr. Alex Espinoza Giacomozzi. Neurología Hospital DIPRECA.

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1 Stroke I. Dr. Alex Espinoza Giacomozzi. Neurología Hospital DIPRECA.

2 Definiciones Enfermedad Cerebro Vascular Corresponde a un conjunto de entidades clínicas del nivel encefálico a causa de un compromiso vascular patológico.

3 Definiciones Ataque Cerebro Vascular Corresponde a un síndrome clínico de rápida o brusca aparición de un déficit neurológico focal no convulsivo, de más de 24 horas de evolución. Stroke; Accidente Vascular Encefálico (AVE); Ictus; Aploplejía

4 Importancia. 6% de hospitalizaciones del adulto en Chile. 6% de hospitalizaciones del adulto en Chile. 50% de los ingresos neurológicos. 50% de los ingresos neurológicos. 2do lugar en hospitalizaciones en mayores de 65 años. 2do lugar en hospitalizaciones en mayores de 65 años. Junto a IAM son la 1ra causa de muerte en Chile en la población general. Junto a IAM son la 1ra causa de muerte en Chile en la población general. A los 60 – 90 días de seguimiento el 19% de hemorragias y 40% de isquémicos se encuentran autovalentes. A los 60 – 90 días de seguimiento el 19% de hemorragias y 40% de isquémicos se encuentran autovalentes. Letalidad a 60 – 90 días es del 21,1%. Letalidad a 60 – 90 días es del 21,1%.

5 Chile PISCIS Iquique 214.526 hab. 2002. Iquique 214.526 hab. 2002. Incidencia 140 x 100.000 pobl. General Incidencia 140 x 100.000 pobl. General 490 x 100.000. ≥ 55 años 490 x 100.000. ≥ 55 años Infartos 63∙4% Infartos 63∙4% Hemorragia intracerebral 23∙6% Hemorragia intracerebral 23∙6% Hemorragia subaracnoidea 5∙1% Hemorragia subaracnoidea 5∙1% indeterminado 7∙9%. indeterminado 7∙9%.

6 El mundo 3ª causa de mortalidad mundial 3ª causa de mortalidad mundial Cardiovascular Cardiovascular Cancer Cancer 1º productor de discapacidad 1º productor de discapacidad  Tendencia a aumentar  Tendencia a aumentar

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8 Curva sobrevida a 10 años v/s control

9 Mortalidad por causa especifica

10 Definiciones. ACV: ACV: Déficit neurológico que, con la excepción de la HSA, es focal, de inicio en pocas horas o días, no convulsivo, de más de 24 horas de duración cuya causa es patología vascular. Déficit neurológico que, con la excepción de la HSA, es focal, de inicio en pocas horas o días, no convulsivo, de más de 24 horas de duración cuya causa es patología vascular. Sinónimos: AVE, ECVA, ICV Sinónimos: AVE, ECVA, ICV CIT: CIT: Sd clínico de pérdida aguda de la función cerebral o visión monocular que dura menos de 24 hrs sin evidencia de isquemia aguda. Sd clínico de pérdida aguda de la función cerebral o visión monocular que dura menos de 24 hrs sin evidencia de isquemia aguda.

11 Transient ischemic attack - proposal for a new definition Episodio breve de disfunción neurológica causado por isquemia focal cerebral o retiniana, con síntomas clínicos típicos de duración menor a una hora, y sin evidencia de infarto agudo. Episodio breve de disfunción neurológica causado por isquemia focal cerebral o retiniana, con síntomas clínicos típicos de duración menor a una hora, y sin evidencia de infarto agudo. Nejm 2002;347:1713

12 Factores de Riesgo Edad (> 55 años) Edad (> 55 años) HTA tiene una relación más estrecha con ACV que con cardiopatía isquémica. HTA tiene una relación más estrecha con ACV que con cardiopatía isquémica. A diferencia de la cardiopatía no hay una relación cabal con los niveles plasmáticos de colesterol. A diferencia de la cardiopatía no hay una relación cabal con los niveles plasmáticos de colesterol. Influyen factores de riesgo vasculares (cigarro, diabetes, obesidad) y fuentes cardioembólicas (FA, valvulopatías, FOP). Influyen factores de riesgo vasculares (cigarro, diabetes, obesidad) y fuentes cardioembólicas (FA, valvulopatías, FOP).

13 Clasificación Desde un punto de vista fisiopatológico: Desde un punto de vista fisiopatológico: ACV ISQUÉMICO (68,8%)* HEMORRÁGICO (31,1%) Lacunar (12,5%) Aterotrombótico (4,4%) Cardioembólico (33,5%) Intraparenquimatosa (28%) Subaracnoídea (3,3%) * 14% no se especifica etiología Estudio prospectivo multidisciplinario Nacional del AVE, 1992. Jorge Tapia et al.

14 Extraído de “Stroke”, The Lancet, Vol 362, 2003

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22 ACV isquémico.

23 “ Un ACV Isquémico resulta de un bloqueo de un vaso sanguíneo que interrumpe el suministro de oxígeno a las células provocando su muerte ”. “ Un ACV Isquémico resulta de un bloqueo de un vaso sanguíneo que interrumpe el suministro de oxígeno a las células provocando su muerte ”. La gravedad y la magnitud de las consecuencias, dependen del lugar en que ha ocurrido el bloqueo en el cerebro y de cuan grande ha sido el daño. La gravedad y la magnitud de las consecuencias, dependen del lugar en que ha ocurrido el bloqueo en el cerebro y de cuan grande ha sido el daño.

24 OCLUSIÓN VASCULAR LACUNAR LACUNAR ATEROTROMBÓTICO ATEROTROMBÓTICO EMBÓLICO EMBÓLICO INDETERMINADO INDETERMINADO

25 FISIOPATOLOGIA DEL FSC El Cerebro recibe aprox. un 20% del Volumen Sanguíneo Circulante. El Cerebro recibe aprox. un 20% del Volumen Sanguíneo Circulante. FSC Normal: varia entre 50 – 55 ml/100 g de tejido/min. FSC Normal: varia entre 50 – 55 ml/100 g de tejido/min. Este mecanismo de autorregulación es efectivo entre 60 y 130 mm de Hg de PAM. Este mecanismo de autorregulación es efectivo entre 60 y 130 mm de Hg de PAM. El Flujo Circulatorio Normal provee: 3.6 – 3.8 ml de O2/100 g de tejido/min y de 60 mg de glucosa. El Flujo Circulatorio Normal provee: 3.6 – 3.8 ml de O2/100 g de tejido/min y de 60 mg de glucosa.

26 Aporte <20 ml/100 g de tejido/min Neuronas : Aporte <20 ml/100 g de tejido/min Neuronas : Bioeléctricamente silenciosa Bioeléctricamente silenciosa ↓ síntesis y liberación de NT ↓ síntesis y liberación de NT Zona de Penumbra Funcional ↓ Flujo Sanguíneo → ↑ de LIC ↓ Flujo Sanguíneo → ↑ de LIC Tumefacción de Astrositos Edema Citotóxico

27 FSC <10 ml/100 g de tejido/min Despolarización brusca de Mb. Celular: FSC <10 ml/100 g de tejido/min Despolarización brusca de Mb. Celular: Salida rápida de Potasio. Salida rápida de Potasio. Apertura de canales de Calcio dependientes de Voltaje. Apertura de canales de Calcio dependientes de Voltaje. Entrada de Calcio. Entrada de Calcio. Deterioro de la función Mitocondrial. Deterioro de la función Mitocondrial. Remoción del bloqueo del Mg en receptores glutamatérgicos NMDA. Remoción del bloqueo del Mg en receptores glutamatérgicos NMDA. Acción prolongada del Glutamato → entrada anormal de Na y Ca. Acción prolongada del Glutamato → entrada anormal de Na y Ca. El Ca activa: proteasas, lipasas, nucleasas, etc. El Ca activa: proteasas, lipasas, nucleasas, etc. ↑ formación de Radicales Libres. ↑ formación de Radicales Libres.

28 Perfusión Cerebral rango autoregulado 50–60 mL/100 g/min FSCml/gr/min%CONSECUENCIA <3550–60 detiene síntesis de proteínas de células viables. <2030-40 alteración transmisión sináptica con pérdida de función células viables en riesgo. <10<20% muerte celular irreversible

29 ETIOPATOGENIA Principalmente tromboembólicas y aterotrombóticas. Principalmente tromboembólicas y aterotrombóticas. ATEROTROMBOSIS ATEROTROMBOSIS Placas de Ateroma en la íntima de arterias de tamaño mediano a grande. Placas de Ateroma en la íntima de arterias de tamaño mediano a grande. En bifurcaciones de: En bifurcaciones de: Carótidas Carótidas Vertebrales Vertebrales Tronco Basilar Tronco Basilar Arterias Cerebral Media Arterias Cerebral Media

30 Primera Etapa: Primera Etapa: Lesión precoz. Lesión precoz. Estría Grasa. Estría Grasa. Macrófagos cargados de colesterol LDL. Macrófagos cargados de colesterol LDL. Elevación difusa de la íntima. Elevación difusa de la íntima. Segunda Etapa: Segunda Etapa: Aparece placa fibrosa. Aparece placa fibrosa. Crecimiento de fibras musculares y conectivas. Crecimiento de fibras musculares y conectivas. Formación de la Placa de Ateroma

31 Tercera Etapa: Tercera Etapa: Complicación de placa por calcificaciones, hemorragias intraplaca, rotura de endotelio con ulceración y trombos añadidos. Complicación de placa por calcificaciones, hemorragias intraplaca, rotura de endotelio con ulceración y trombos añadidos. Infartos por: Embolia o Trombos. Infartos por: Embolia o Trombos. Imágenes adaptadas de docteur-seban.com- Carotide

32 OCLUSIÓN ARTERIAS PERFORANTES OCLUSIÓN ARTERIAS PERFORANTES Base de los infartos lacunares y lesiones isquémicas subcorticales. Base de los infartos lacunares y lesiones isquémicas subcorticales. Oclusión de las arterias perforantes por: Oclusión de las arterias perforantes por: Arterioesclerosis Hipertensiva. Arterioesclerosis Hipertensiva. Lipohialinosis (microateromas) Lipohialinosis (microateromas) Microembolias de origen arterial y cardiaco Microembolias de origen arterial y cardiaco

33 Tromboembólicas Tromboembólicas Oclusión de vaso por embolo de origen variable. Oclusión de vaso por embolo de origen variable. Trombo rojo: Activaciço de la cascada de la coagulación. Trombo rojo: Activaciço de la cascada de la coagulación. Trombo blanco: Agregación plaquetaria. Trombo blanco: Agregación plaquetaria. La principal fuente de embolias es el corazón. La principal fuente de embolias es el corazón. La Fibrilación Auricular Crónica causa muy prevalerte de embolias de origen cardiaco. La Fibrilación Auricular Crónica causa muy prevalerte de embolias de origen cardiaco. Riesgo 7 veces mayor de embolia cerebral. Riesgo 7 veces mayor de embolia cerebral. El Foramen Oval Permeable (FOP) se asocia a mayor riesgo embólico. El Foramen Oval Permeable (FOP) se asocia a mayor riesgo embólico. Cuanto mayor sea el FOP, mayor es el riesgo de embolia paradójica Cuanto mayor sea el FOP, mayor es el riesgo de embolia paradójica

34 CAUSAS DE EMBOLIA DE ORIGEN CARDIACO 1. IAM. 2. Lesiones Valvulares. Estenosis Mitral Reumática. Estenosis Mitral Reumática. Endocarditis Infecciosa. Endocarditis Infecciosa. Estenosis aórtica calcificada. Estenosis aórtica calcificada. Calcificación del anillo de la mitral. Calcificación del anillo de la mitral. Prolapso de la válvula mitral. Prolapso de la válvula mitral. 3. Alteraciones del Ritmo. Fibrilación Auricular Crónica o Paroxistica. Fibrilación Auricular Crónica o Paroxistica. Enfermedad del Seno. Enfermedad del Seno. 4. Cardiomiopatía (dilatada y con IC). 5. Mixoma (y otros Tu) de auricula. 6. Prótesis Valvulares. 7. Defectos septales. Aneurisma del Septo interauricular. Aneurisma del Septo interauricular. FOP. FOP. Modificado de J. ZARRANZ, Neurología, 1ª Ed., 1998.

35 INFARTO LACUNAR Infarto pequeño de localización profunda. Infarto pequeño de localización profunda. A la TAC, menor a 15 mm A la TAC, menor a 15 mm La laguna es una cavidad en el cerebro, producto de un pequeño infarto. La laguna es una cavidad en el cerebro, producto de un pequeño infarto. La HTA, es el principal factor de riesgo. La HTA, es el principal factor de riesgo. Existía la hipótesis de que la asociación de HTA y enf. De pequeños vasos provoca infartos isquémicos profundos. Existía la hipótesis de que la asociación de HTA y enf. De pequeños vasos provoca infartos isquémicos profundos. Sin embargo, un 35% de los pctes. con lagunas no padecen HTA. Sin embargo, un 35% de los pctes. con lagunas no padecen HTA.

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38 OCLUSIVO ATEROTROMBÓTICO

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46 Imágenes

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52 Guglielmi Detachable Coils (GDC)

53 Territorios de Infartos Carótida: Carótida: Cuadro clinico de arteria cerebral media y anterior. Cuadro clinico de arteria cerebral media y anterior. Hemiplejia directa y hemihipoestesias contralaterales. Hemiplejia directa y hemihipoestesias contralaterales. Afasia (hemisferio dominante). Afasia (hemisferio dominante). A veces hemianopsia. A veces hemianopsia. Arteria oftálmica: Arteria oftálmica: Ceguera monocular. Ceguera monocular.

54 Arteria Cerebral Anterior: Arteria Cerebral Anterior: Paresia contralateral (pierna > brazo, cara). Paresia contralateral (pierna > brazo, cara). Déficit sensitivo contralateral. Déficit sensitivo contralateral. Desviación ocular hacia el lado de la lesión. Desviación ocular hacia el lado de la lesión. Incontinencia. Incontinencia. Bradikinesia. Bradikinesia. Mutismo akinético, abulia. Mutismo akinético, abulia.

55 ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR Imagen obtenida en www.le.ac.uk

56 Arteria Cerebral Media: Arteria Cerebral Media: Irriga: Irriga: Áreas motoras 4 y 6. Áreas motoras 4 y 6. Centros para la mirada conjugada lateral. Centros para la mirada conjugada lateral. Área de Brocca. Área de Brocca. Corteza y sust. bca. del parietal. Corteza y sust. bca. del parietal. Parte lateral y superior del lóbulo temporal y la ínsula. Parte lateral y superior del lóbulo temporal y la ínsula. Área sensitiva de Wernike. Área sensitiva de Wernike. Ramas perforantes: putamen, cabeza y cuerpo del núcleo caudado, parte externa del globus pallidum. Ramas perforantes: putamen, cabeza y cuerpo del núcleo caudado, parte externa del globus pallidum. Brazo posterior cápsula interna y corona radiada. Brazo posterior cápsula interna y corona radiada.

57 Hemiplejia contralateral (cara, brazo > pierna). Hemiplejia contralateral (cara, brazo > pierna). Déficit sensitivo contralateral. Déficit sensitivo contralateral. Afasia (hemisferio izquierdo). Afasia (hemisferio izquierdo). Hemianopsia. Hemianopsia. Desviación oculocefálica hacia el lado de la lesión. Desviación oculocefálica hacia el lado de la lesión. Apraxia Apraxia(hemisferioizquierdo).

58 ARTERIA CEREBRAL MEDIA Imagen obtenida en www.le.ac.uk

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60 Infarto arteria cerebral media

61 Arteria Cerebral Posterior: Arteria Cerebral Posterior: Irriga: Irriga: Áreas visuales 17, 18 y 19. Áreas visuales 17, 18 y 19. Tálamo (inferior, medial y anterior) Tálamo (inferior, medial y anterior) Oclusión de ramas superficiales: Oclusión de ramas superficiales: Hemianopsias homonimas contralaterales Hemianopsias homonimas contralaterales Cuadrantopsias Cuadrantopsias Hemisferio dominante. Alexia, anomia, agnosias visuales Hemisferio dominante. Alexia, anomia, agnosias visuales

62 Territorios profundos: Territorios profundos: Alt. extrapiramidales. Balismo, hemicoreoatetosis, hemiataxia, alt. sensitivas o temblores. Alt. extrapiramidales. Balismo, hemicoreoatetosis, hemiataxia, alt. sensitivas o temblores. Sector más medial: Sector más medial: Alt. de conciencia. Alt. de conciencia. Parálisis de miradas verticales. Parálisis de miradas verticales. Oftalmoplejias. Oftalmoplejias. Hemiplejia alterna mesencefálica. Hemiplejia alterna mesencefálica.

63 Síntomas Vértigo. Vértigo. Ataxia de la marcha. Ataxia de la marcha. Paraparesia. Paraparesia. Diplopia. Diplopia. Parestesias. Parestesias. Alteraciones visuales. Alteraciones visuales. Disfagia. Disfagia.SignosNistagmus. Parálisis mirada vertical. Oftalmoplejía internuclear. Síndromes alternos. Paraparesia.Hemianopsia.Disartría. ISQUEMIA EN LA CIRCULACION CEREBRAL POSTERIOR

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