ANCLAJE Y MANTENEDORES D ESPACIO. ANCLAJE El anclaje en ortodoncia es la resistencia al movimiento que presentan los dientes ante la aplicación de una.

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1 ANCLAJE Y MANTENEDORES D ESPACIO

2 ANCLAJE El anclaje en ortodoncia es la resistencia al movimiento que presentan los dientes ante la aplicación de una fuerza. Dicho de una manera más sencilla, el anclaje es la cantidad de milímetros que se mueven los dientes para cerrar el espacio que ha dejado la extracción. El control del anclaje durante el tratamiento con ortodoncia es un factor muy importante que interfiere en el resultado final. Está relacionado con el tamaño y la forma radicular

3 VALORES DE ANCLAJE Los valores descritos por Riketts, son valores promedios para casos con normodoncia. Sobre los que hay que aplicar una presión de intensidad que se encuentra entre 100 y 150g por cm de la superficie radicular.

4 FACTORES QUE MODIFICAN EL ANCLAJE Otros factores que modifican el anclaje es el soporte óseo. El estado de la enfermedad periodontal modifica el valor de anclaje de un diente, tanto en las reabsorciones verticales como en las horizontales. La fuerza de los músculos de cierre mandibular esta relacionada con el tipo facial y tiene gran influencia en el anclaje. La resistencia que ofrecen los labios al movimiento vestibular de los incisivos es un factor de posible recidiva, ya que los dientes se encuentran estables cuando se encuentran en un espacio neutro o de equilibrio muscular, los tienen importancia en presencia de hábitos o de difusiones, como la de deglución atípica los cuales se trasforman en un factor desestabilizantes.

5 FACTORES QUE MODIFICAN EL ANCLAJE Los labios gruesos o finos no presuponen mayor o menor tensión, los labios tensos no obligaran a un plan de tratamiento sin protrusión o con retención permanente, en estos casos es preferible elegir otro tipo de terapéutica, como el stripping, en pacientes con labios incompetentes se les indican ejercicios para fortalecer y reeducar su posición, hasta conseguir el cierre oral espontáneo, es importante en la estabilidad final.

6 FACTORES QUE MODIFICAN EL ANCLAJE La lengua debe ser entrenada para realizar todas sus funciones de una forma armónica (deglución fonovocalización, interposición lingual por hábito) para asegurar la estabilidad dentaria. También los frenillos cortos linguales y a la reeducación lingual, necesaria posteriormente a la frenectomía

7 FACTORES QUE MODIFICAN EL ANCLAJE Valorar la integridad de las cúspides de premolares y molares, pacientes con un buen anclaje muscular y cúspides agudas presentara una gran interdigitación y ofrece una gran resistencia a los movimientos dentarios mesiodistales o vestibulolinguales.

8 CLASIFICACIÓN DEL ANCLAJE 1.- Anclaje recíproco. 2.- Anclaje muscular. 3.- Preparación del anclaje: tip-back y toe-in. 4.- Anclaje cortical. 5.- Anclaje por ferulización. 6.- Anclaje intermaxilar. 7.- Anclaje extraoral. 8.- Aparatos de anclaje. 9.- Anclaje absoluto esquelético.

9 1.- EL ANCLAJE RECIPROCO DEPENDE DE: La posición, inclinación y rotación del diente. El tamaño radicular. La forma radicular ( dilaceración, etc.) El soporte periodontal. El estado de la corona. El estado de la raíz. El anclaje recíproco es diferente en sentido: Mesio- distal. Vestíbulo- lingual. Intrusión-extrusión. Depende de la superficie radicular que se opone al movimiento ( Ricketts)

10 2.- EL ANCLAJE MUSCULAR DEPENDE DE: a) La fuerza de los labios y mejillas. b) Los hábitos de interposición de labio, mejilla y lengua. c) La fuerza de la musculatura elevadora de la mandíbula (tipo facial). d) La integridad de las cúspides. e) La presencia o ausencia de dientes antagonistas.

11 3.- PREPARACIÓN DE ANCLAJE: TOE- IN Y TIP- BACK Tweed estableció que los molares se mesializan mediante mesioinclinación y mesiorotación, razón por la cual si los molares se distoinclinan y distorotan previamente son más resistentes a la mesialización.

12 ORTODONCIA Y MICRO IMPLANTES La preparación de anclaje se consigue con los dobleces en el arco de tip-back y toe-in. La curva sagital ( Spee en el maxililar superior o Spee inversa en el maxilar inferior ) y la curva horizontal ( forma ovoide ) son equivalentes al tip-back y toe- in respectivamente.

13 4.- EL ANCLAJE CORTICAL ( RICKETTS ) DEPENDE DE: a) La posición de la raíz con respecto a la cortical. b) El estrechamiento del reborde alveolar en los espacios desdentados. c) Aumenta con la edad, por disminución del riesgo sanguíneo. La cortical permite un menor movimiento por su menor irrigación y por lo tanto menor densidad de osteoblastos y osteoclastos.

14 Los estudios dan una gran importancia al contacto de la raíz con la cortical en la reabsorción radicular, pero se debe tener en cuenta este anclaje cuando no conseguimos mover un diente, por ejemplo: * Cerrar espacios desdentados antiguo. * Distalizar caninos con una eminencia canina * Mesializar molares con torque negativo. * Intruir incisivos sin control del toque

15 5.- EL ANCLAJE POR FERULIZACIÓN: Normalmente se realiza con ligadura de en “8” y depende de : a) La cantidad de dientes ferulizados b) El tamaño y la forma radicular de los dientes ferulizados c) El soporte periodontal de los dientes ferulizados d) Presencia de prótesis fijas Este anclaje solo ofrece anclaje mesio- distal. Para evitar la retrusión del frente, es necesario el anclaje especial por ferulización : Férula Lingual Anterior Inferior (FLAI), la cual consiste en ferulizar de canino inferior por lingual con fibra de vidrio para evitar la perdida de torque de los incisivos durante la perdida de anclaje posterior, es ancha en sentido ocluso –gingival que se utilizan el anclaje intermaxilar con fines ortoncicos u ortopédicos.

16 6.- ANCLAJE INTERMAXILAR: 7.- EL ANCLAJE EXTRAORAL: 6.- Anclaje intermaxilar: Se han diseñado aparatos removibles o fijo, que se utilizan el anclaje intermaxilar con fines ortoncicos u ortopédicos. 7.- El anclaje extraoral: Mentonera inversa y mascarilla facial Por la tracción anterior se necesitan un aparato que conste de tres partes: * un anclaje extraoral * un aparato intraoral de soporte * elásticos de tracción El anclaje extraoral anterior puede ser una mentonera inversa a una mascarilla facial.

17 Mentonera inversa : se utiliza en los casos en que está indicada de tracción anterior y además la inhibición del crecimiento mandibular, casos de clase lll esquelética mixta por retrognatia maxilar y prognatia mandibular, una gran controversia a un posible efecto sobre la articulación témporo- mandibular, recientes estudios indican, no representa un factor de riesgo. No debe ser utilizado en pacientes que presenten algún signo o síntoma como limitación de movimientos mandibular, dolor facial, ruidos articulares o parafunciones como bruxismo, y si apareciera alguno de estos síntomas debe suspenderse su uso inmediatamente. La fuerza utilizada en el anclaje temporal para la inhibición del crecimiento mandibular es de la edad más 2 en onzas,

18 Mascarilla facial de Delaire constante: * un apoyo frontal * un apoyo mentoniano * ganchos para soporte de los elásticos También existe un modelo con apoyo malares adicionales diseñado por Petit. El aparato intraoral o de soporte es variable dependiendo del caso:

19 El disyuntor de McNamara para pacientes que se encuentran en dentición mixta * El arco labio-lingual en pacientes que únicamente necesitan tracción anterior * El arco-lingual con tornillo Hyrax, para pacientes que necesitan tracción anterior y expansión transversal * El arco utilitario modificado para la tracción anterior, únicamente del sector incisivo * El aparato fijo completo : Brackets y un arco de alineación de.016” de níquel titanio y luego un arco de tracción anterior con amegas antemolates ligadas y asas en “ L” O “T” antecaninas para soporte de los elásticos, para los casos con apiñamientos y rotaciones. * El aparato fijo completo con disyuntor Hyrax o Quad-Helix, para los casos con apiñamientos y rotaciones que además necesitan expansión transversal. * El arco invertido de Nanda, cuando además hay que controlar la rotación del plano Oclusal. Los elásticos de tracción se sujetan al aparato intraoral y extraoral. Se deben utilizar un minimo de 0 -12 horas diarias. La fuerza será: * De 6 a 8 onzas para tracción ortopédica del maxilar superior * De 4,5 a 6 onzas para tracción ortodoncica de la arcada superior * De 3,5 onzas para tracción solo del grupo incisivo

20 El arco extraoral: Consta de una rama intraoral que se adapta al tubo auxiliar de las bandas molares y un brazo extraoral El brazo intraoral se adapta a las bandas de los primeros molares superiores, también se puede adaptar a las bandas de los segundos molares permanentes o temporarios. Existen variaciones como los ganchos “J” o el arco “Archer” que se adapta a nivel de caninos. El brazo extraoral se debe adaptar a uno de los siguientes anclajes: *Distalización de molares * Distalización de toda la arcada superior *Refuerzo de anclaje sagital o vertical de la arcada superior *Con fines ortopédicos para la inhibición del crecimiento anterior y vertical del maxilar superior

21 El anclaje se selecciona de acuerdo al tipo facial: * Anclaje cervical en pacientes braquifaciales * Anclaje combinado en pacientes mesofaciales * Anclaje temporal en pacientes dolicofaciales * Todos los anclajes deben tener un sistema de seguridad para inactivarse en un exceso de fuerza La adaptación del arco intraoral debe quedar 2mm separado de los dientes * Para la adaptación a nivel incisal debe abrir o cerrar el asa en “ U” lateral * Adaptación a nivel lateral, se debe aumentar o disminuir el ángulo de toe-in * Para que el arco cruce los labios a nivel de las comisuras, se adapta el ángulo de tip-back

22 Para la activación del arco intraoral, se puede: * Expandir el arco intraoral para conseguir expansión * Contraer el arco para conseguir contracción * Aumentar el toe-in para conseguir disto-rotación molar.

23 Para la activación del arco extraoral, se puede: * Dirigir el arco extraoral hacia el anclaje para conseguir estabilizar el molar * Dirigirlo hacia abajo del anclaje, para intrusión molar * Dirigirlo por encima del anclaje, para conseguir extrusión molar Otra activación del arco se usa para Distalización asimétrica: expansión del brazo homolateral y acortar el brazo contralateral.

24 La fuerza que se utiliza es: * De 180g de cada lado para los primeros molares, cuando no están erupcionado los segundos molares. * De 360g de cada lado para los primeros molares cuando están erupcionados los segundos molares * De 120 de cada lado, únicamente esta indicado el refuerzo de anclaje durante la distalización de caninos y retrusión de incisivos * De 600g a 1000g con fines ortopédicos para la inhibición del crecimiento anterior y vertical del maxilar superior. La mayor desventaja del arco extraoral es la necesidad de colaboración del paciente para utilizarlo 10 a 12 horas por día

25 1) APARATOS DE ANCLAJE El refuerzo de anclaje dentro de la cavidad oral. a) Barra transpalatina de Goshgarian b) Aparato de expansión. * Quad- Hélix. * Bi-Hélix. * Disyuntores * Etc. c) Aparatos de distalización : * Péndulo * Etc. d) Botón de Nance e) Arco lingual o palatino f) Lip Bumper

26 Aparatos más importantes utilizados para el refuerzo de anclaje. Barra transpalatina de Goshgarian : puede estar soldada a bandas o anclada con cajetines. Atraviesa la bóveda palatina, adaptada a la misma y suele tener una asa en “ U” central.

27 Indicada en casos de : a) Mesiorotacion de molares b) Control transversal de la forma de arcada c) Control de efecto bowing transversal d) Retención transversal después de disyunción o EPR e) Anclaje sagital mínimo f) Anclaje vertical g) Intrusión ( no demasiado efectiva) h) Tratamiento de mordida abierta con microimplantes ( control de torque) i) Distalización con microimplantes ( anclaje indirecto)

28 se pueden utilizar algunas variaciones de la barra transpalatina: a) Normal, con asa en “U” central b) Con asa en “W” central para control vertical, al aumentar la superficie se minimizan las posibles lesiones por “ decúbito” en la lengua, ya que las barras transpalatinas para el control vertical se diseñan a unos 8mm de la bóveda palatina y actúan por la presión de la lengua. c) Con brazos anteriores, para retención transversal después de la disyunción o expansión palatina rápida. d) Con brazos anteriores y botón de Nance, para el control transversal y sagital después de la disyunción o expansión palatina rápida en casos de extracciones.

29 BOTÓN DE NANCE Consta de un arco de alambre y un botón de resina. Indicado en casos que necesitan refuerzo de anclaje medio, ya que se puede perder hasta 2mm de la posición molar. Más efectivo en caso con: * Bóvedas palatinas profundas. * Arrugas palatinas profundas. * Mucosa palatina fibrosa no depresible. * Arco palatino sin asas para no aumentar la elasticidad del alambre.

30 ALGUNAS VARIACIONES DEL BOTÓN DE NANCE: * Normal, sin asas. * Con “loops ”de expansión, para expansión o rotación molar. * Con “loops” helicoidales de expansión, para expansión o rotación molar. * Con “loops” de expansión y brazos anteriores. * Con resortes para incisivos desde la resina palatina. * Con barra transpalatina y brazos anteriores para retención después de la disyunción o expansión palatina rápida en casos de extracciones. * Con “loops ”verticales de readaptación cuando se usa conjuntamente con un arco extraoral.

31 EL BOTÓN DE NANCE PUEDE PROVOCAR: * Ulceras por presión * Infecciones por cándida albicans * Problemas en el paciente con alergias al níquel. No es conveniente durante un período prolongado de tiempo. Arco lingual o palatino. Costa de un arco soldado a las bandas molares o adaptado a las bandas con cajetines linguales y ajustado a als caras linguales de los dientes superiores o inferiores. Tiene un doblez vestibular de 45° por mesial de primer molar y otro doblez de 45° hacia vestibular y Oclusal a nivel distocanino. Está indicado para: * Estabilización de la arcada pero menor a 2mm. * Refuerzo de anclaje para el uso de elástico refuerzo para el anclaje vertical de los molares inferiores

32 LIP BUMPER También llamado paralabios, consta de un arco vestibular que se adapta al tubo accesorio de las bandas molares inferiores o superiores y se apoya contra los labios Indicado para: * Anclaje mesio-distal o sagital * Expansión * Contracción * Control de la interposición labial * Aumeto del tono muscular labial * Coadyuvando en un tratamiento de protrusión incisiva

33 9.- EL ANCLAJE ABSOLUTO CON : a ) Microimplantes b) Miniimplantes c) Ligaduras zigomaticas d) Implantes convencionales e) iomplantes ortidoncicos ( ITI palatino) f) Onplants g) Diente anquilosado

34 PÉRDIDA DE ESPACIO. La pérdida temprana de dientes temporales, conlleva en la mayoría de los casos a una pérdida de espacio y la consiguiente reducción de longitud de arcada, ocasionando alteraciones oclusales y malposiciones dentarias. La pérdida de longitud es mayor en: Pérdidas dentarias en el maxilar superior Pérdidas del 2º molar temporal Pérdida del 1er molar temporal en niños menores de 7 años Niños con discrepancia ósea dentaria negativa Niños con perfil retrognático.

35 FACTORES QUE CONDICIONAN UNA PÉRDIDA DE ESPACIO: Fuerza mesial de erupción de los dientes posteriores. La tendencia al empuje mesial es mayor en la arcada superior. Caries interproximales no tratadas o pérdida prematura de dientes temporales. Agenesia (Ausencia congénita de dientes). Los dientes que sufren agenesia con más frecuencia son: 2os premolares inferiores, incisivo lateral superior, 2º premolar superior e incisivo lateral inferior. Anquilosis. Al producirse la fusión entre el hueso alveolar y el cemento radicular con desaparición del ligamento periodontal, se interrumpe la erupción del diente, de tal forma va perdiendo contacto con los dientes adyacentes y antagonistas, produciéndose pérdida de espacio. Erupción ectópica de primeros molares. Se caracteriza por la reabsorción prematura de la raíz distal de los 2os molares temporales, producida por la corona del molar permanente en erupción, lo que hace que se incline mesialmente el molar con la consiguiente pérdida de espacio.

36 Cuando hablamos del mantenimiento y manejo del espacio, debemos tener presente si la longitud de arcada es suficiente para permitir un correcto posicionamiento de los dientes permanentes. Evaluaremos si el mantenimiento de esta longitud de arcada estaría justificado ante la posibilidad de un posterior tratamiento ortodóncico. No tiene caso mantener un espacio que a todas luces resulta insuficiente y posteriormente se requerirá un tratamiento ortodóncico con extracciones.

37 PÉRDIDA DE ESPACIO. La pérdida temprana de dientes temporales, conlleva en la mayoría de los casos a una pérdida de espacio y la consiguiente reducción de longitud de arcada, ocasionando alteraciones oclusales y malposiciones dentarias.

38 La pérdida de longitud es mayor en: Pérdidas dentarias en el maxilar superior Pérdidas del 2º molar temporal Pérdida del 1er molar temporal en niños menores de 7 años Niños con discrepancia ósea dentaria negativa Niños con perfil retrognático.

39 FACTORES QUE CONDICIONAN UNA PÉRDIDA DE ESPACIO: Fuerza mesial de erupción de los dientes posteriores Caries intrproximales no tratadas o pérdida prematura de dientes temporales Agenesia Anquilo sis Erupción ectópica de primeros molares

40 CUANDO HABLAMOS DEL MANTENIMIENTO Y MANEJO DEL ESPACIO, DEBEMOS TENER PRESENTE SI LA LONGITUD DE ARCADA ES SUFICIENTE PARA PERMITIR UN CORRECTO POSICIONAMIENTO DE LOS DIENTES PERMANENTES. EVALUAREMOS SI EL MANTENIMIENTO DE ESTA LONGITUD DE ARCADA ESTARÍA JUSTIFICADO ANTE LA POSIBILIDAD DE UN POSTERIOR TRATAMIENTO ORTODÓNCICO. NO TIENE CASO MANTENER UN ESPACIO QUE A TODAS LUCES RESULTA INSUFICIENTE Y POSTERIORMENTE SE REQUERIRÁ UN TRATAMIENTO ORTODÓNCICO CON EXTRACCIONES.

41 ESTUDIO DE LA PÉRDIDA DE ESPACIO.

42 1. RELACIÓN OCLUSAL. SE ANALIZARÁ EN EL LADO CONTRALATERAL DE LA PÉRDIDA PARA ESTABLECER POR SIMETRÍA LA CANTIDAD DE ESPACIO PERDIDO. LA PÉRDIDA DE ESPACIO POSTERIOR SE DEBE AL “DESPLAZAMIENTO MESIAL” DE MOLARES PERMANENTES, LO QUE IMPLICA MOVIMIENTO DE INCLINACIÓN MESIAL DE LA CORONA, ROTACIÓN Y TRASLACIÓN DEL 1ER MOLAR SUPERIOR. LA RECUPERACIÓN DE ÉSTE ESPACIO, CONSISTIRÁ EN LA DESROTACIÓN DE ÉSTOS MOLARES Y EN PÉRDIDAS GRANDES, SERÁ NECESARIO TAMBIÉN SU DISTALAMIENTO. EN LA ARCADA INFERIOR, EL 1ER MOLAR PERMANENTE REALIZARÁ MOVIMIENTO MESIAL POR INCLINACIÓN DE SU CORONA, POR LO QUE LA RECUPERACIÓN DE ÉSTE ESPACIO CONSISTIRÁ EN SU ENDEREZAMIENTO Y DISTALAMIENTO EN CASO NECESARIO.

43 2.FASE DE DENTICIÓN. PARA LA RECUPERACIÓN DE ESPACIOS, LA DENTICIÓN MIXTA ES LA MÁS FAVORABLE YA QUE LOS DIENTES PERMANENTES A MOVILIZAR ESTÁN EN FASE DE CONSOLIDACIÓN Y LOS 2OS MOLARES PERMANENTES NO HAN HECHO SU APARICIÓN. LA MAYOR DIFICULTAD SE PRESENTA CON LA RETENCIÓN DE LOS APARATOS EN DIENTES QUE ESTÁN EN RECAMBIO O QUE ESTÁN PARCIALMENTE ERUPCIONADOS.

44 3.DESARROLLO DEL GÉRMEN PERMANENTE. ES IMPORTANTE CONOCER LA SITUACIÓN DEL GÉRMEN PERMANENTE, YA QUE SU APARICIÓN EN BOCA DEPENDE DE SU DESARROLLO RADICULAR. CON 2/3 DE RAÍZ, HARÁ SU APARICIÓN EN BOCA DE FORMA ANTICIPADA, POR EL CONTRARIO, SI HAY ESCASO DESARROLLO RADICULAR, SU APARICIÓN SERÁ TARDÍA.

45 4.SECTOR DE ARCADA EN QUE SE HA PRODUCIDO LA PÉRDIDA Y CANTIDAD DE ESPACIO PERDIDO. DEBE TENERSE EN CUENTA DIFERENTES FACTORES COMO: NÚMERO DE INCISIVOS PERDIDOS, MOMENTO ERUPTIVO DEL RESTO DE LOS DIENTES TEMPORALES, EXISTENCIA O NO DE DIASTEMAS ANTERIORES, DESARROLLO DE LOS GÉRMENES PERMANENTES, OCLUSIÓN POSTERIOR, PRESENCIA DE HÁBITOS Y EDAD DEL NIÑO.

46 EL ANÁLISIS DEL ESPACIO LO REALIZAREMOS MIDIENDO LOS TRES SECTORES EN QUE DIVIDIMOS CADA UNA DE LAS ARCADAS: -DESDE MESIAL DEL 1ER MOLAR PERMANENTE A DISTAL DEL INCISIVO LATERAL -DESDE DISTAL DEL INCISIVO LATERAL A LÍNEA MEDIA Y DE LÍNEA MEDIA A DISTAL DEL INCISIVO LATERAL CONTRALATERAL -DESDE EL INCISIVO LATERAL CONTRALATERAL A MESIAL DE 1ER MOLAR PERMANENTE DEL MISMO LADO

47 5.ARCADA EN QUE SE HA PRODUCIDO LA PÉRDIDA. LA ARCADA SUPERIOR REQUERIRÁ APARATOLOGÍA FIJA DADA LA NECESIDAD DE ROTACIÓN Y DISTALAMIENTO, MIENTRAS QUE EN LA INFERIOR APARATOLOGÍA REMOVIBLE DE APERTURA Y ENDEREZAMIENTO.

48 6.DISCREPANCIA ÓSEO-DENTARIA: ANÁLISIS DEL ESPACIO. ANTE LA PÉRDIDA DE ESPACIO, ES NECESARIO CONOCER EL ESPACIO HABITABLE, LO QUE SUPONE LA MEDICIÓN DE LOS SECTORES DE ARCADA. ESTAS MEDICIONES SERÁN ANOTADAS EN UNA FICHA EN LOS CASILLEROS CORRESPONDIENTES. 54321-12345 Espacio Dientes Diferencias Discrepancia inferior mm

49 EN DENTICIÓN MIXTA, SE REALIZARÁ LA MEDICIÓN EXCLUSIVAMENTE SOBRE LA ARCADA INFERIOR A TRAVÉS DE LA MEDICIÓN DE LOS DIÁMETROS MESIO-DISTALES DE LOS CUATRO INCISIVOS INFERIORES PARA PREDECIR EL ESPACIO QUE OCUPARÍAN LOS PREMOLARES Y CANINOS EN LOS SECTORES LATERALES MEDIANTE LA CONSULTA EN LAS TABLAS DE MOYERS. SUMA INCISIVOS 19.520.020.521.021.522.022.523.023.524.024.525.025.526.026.527.0 SUMA 2-4-5 INFERIOR 20.120.420.721.021.321.621.922.222.522.823.123.423.724.024.324.6

50 ESTUDIO DE LA PÉRDIDA DE ESPACIO. Analizaremos los siguientes factores: Relación oclusal. Se analizará en el lado contralateral de la pérdida para establecer por simetría la cantidad de espacio perdido. La pérdida de espacio posterior se debe al “desplazamiento mesial” de molares permanentes, lo que implica movimiento de inclinación mesial de la corona, rotación y traslación del 1er molar superior. La recuperación de éste espacio, consistirá en la desrotación de éstos molares y en pérdidas grandes, será necesario también su distalamiento. En la arcada inferior, el 1er molar permanente realizará movimiento mesial por inclinación de su corona, por lo que la recuperación de éste espacio consistirá en su enderezamiento y distalamiento en caso necesario.

51 Fase de dentición. Para la recuperación de espacios, la dentición mixta es la más favorable ya que los dientes permanentes a movilizar están en fase de consolidación y los 2os molares permanentes no han hecho su aparición. La mayor dificultad se presenta con la retención de los aparatos en dientes que están en recambio o que están parcialmente erupcionados. Desarrollo del gérmen permanente. Es importante conocer la situación del gérmen permanente, ya que su aparición en boca depende de su desarrollo radicular. Con 2/3 de raíz, hará su aparición en boca de forma anticipada, por el contrario, si hay escaso desarrollo radicular, su aparición será tardía.

52 Sector de arcada en que se ha producido la pérdida y cantidad de espacio perdido. Debe tenerse en cuenta diferentes factores como: Número de incisivos perdidos, momento eruptivo del resto de los dientes temporales, existencia o no de diastemas anteriores, desarrollo de los gérmenes permanentes, oclusión posterior, presencia de hábitos y edad del niño. El análisis del espacio lo realizaremos midiendo los tres sectores en que dividimos cada una de las arcadas: Desde mesial del 1er molar permanente a distal del incisivo lateral Desde distal del incisivo lateral a línea media y de línea media a distal del incisivo lateral contralateral Desde el incisivo lateral contralateral a mesial de 1er molar permanente del mismo lado

53 Arcada en que se ha producido la pérdida. La arcada superior requerirá aparatología fija dada la necesidad de rotación y distalamiento, mientras que en la inferior aparatología removible de apertura y enderezamiento. Discrepancia óseo-dentaria: Análisis del espacio. Ante la pérdida de espacio, es necesario conocer el espacio habitable, lo que supone la medición de los sectores de arcada. Estas ediciones serán anotadas en una ficha en los casilleros correspondientes.

54 54321-12345 Espacio Dientes Diferencias Discrepancia inferior mm

55 En dentición mixta, se realizará la medición exclusivamente sobre la arcada inferior a través de la medición de los diámetros mesio-distales de los cuatro incisivos inferiores para predecir el espacio que ocuparían los premolares y caninos en los sectores laterales mediante la consulta en las tablas de Moyers.

56 SUMA INCISIVOS 19.5 20.020.521.021.5 22. 0 22.523.023.524.024.525.025.526.026.5 27. 0 SUMA 2-4-5 INFERIOR 20.1 20.420.721.021.321. 6 21.922.222.522.823.123.423.724.024.324. 6

57 PÉRDIDA PREMATURA DE SEGUNDOS MOLARES TEMPORALES En este momento el riesgo de perdida de espacio aumenta por lo que siempre será necesario colocar ME 1) ANTES DE LA ERUPCIÓN DE LOS PRIMEROS MOLARES PERMANENTES Molares permanentes intraóseos Molares permanentes extraóseos (subgingivales) 2) DESPUES DE LA ERUPCION DE LOS PRIMEROS MOLARES PERMANENTES Antes de la intercuspidación. Despues de la intercuspidación

58 PÉRDIDA PREMATURA DE SEGUNDOS MOLARES TEMPORALES 1)ANTES DE LA ERUPCIÓN DE LOS PRIMEROS MOLARES PERMANENTES Intraóseos : Se debe vigilar hasta el momento de erupción (cuando se observe la protuberancia gingival). Extraóseos (pero subgingivales) : Se deben colocar mantenedores propioceptivos o con guía eruptiva en el primer molar temporal, y cuando el 6 esté erupcionado se colocará un mantenedor de corona-ansa o banda- ansa. Si no está presente el “d” se puede colocar un mantenedor propioceptivo removible

59 OBJETIVO DEL TRATAMIENTO : Mantener el espacio para el segundo premolar Guiar la erupción del primer molar permanente

60 PÉRDIDA PREMATURA DE SEGUNDOS MOLARES TEMPORALES 2)DESPUÉS DE LA ERUPCIÓN DEL PRIMER MOLAR PERMANENTE : Sin intercuspidación : se coloca una corona en el molar temporal con un ansa que haga tope en el permanente, pero que permita su correcta erupción Con intercuspidación : Mantenedor de corona-ansa o banda-ansa en el primer molar temporal. Si se prevé en primer lugar la erupción del primer premolar se opta por un arco lingual o barra transpalatina

61 PÉRDIDAS MÚLTIPLES En dentición temporal o mixta necesita un mantenedor de espacio que además sirva de: 1)Guía a los dientes por erupcionar. 2)Restablezca la función masticatoria si se trata de molares perdidos, o la estética si son incisivos los dientes ausentes

62 PÉRDIDAS MÚLTIPLES ANTES DE LA ERUPCIÓN DE PRIMEROS MOLARES PERMANENTES 1)Placa removible con sustitución de los dientes perdidos junto a elementos que sirvan de retención y guía. 2)Mantenedor propioceptivo fijo de barra ferulizada.

63 PÉRDIDAS MÚLTIPLES DESPUÉS DE LA ERUPCIÓN DE PRIMEROS MOLARES PERMANENTES 1)Placa removible que sustituya los dientes perdidos y anclaje en primeros molares Arco lingual pasivo a primeros molares 2) Barra transpalatina a primeros molares