QUERATOPLASTIAS.

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1 QUERATOPLASTIAS

2 CAPAS DE LA CÓRNEA Caracteristicas Se regenera por sí solo
90% espesor. Da consistencia Mantiene deshidratación corneal óptima Epitelio corneal…………. Membrana De Bowman Estroma…………………. Membrana de Descemet Endotelio corneal……….

3 Cualquier cicatrización: Pérdida de trasparencia trasplante.
La córnea es un tejido cuya transparencia y regularidad permiten un adecuado enfoque de las imágenes. Cualquier cicatrización: Pérdida de trasparencia trasplante. Cualquier lesión profunda, más allá M.Bowman: Leucoma corneal. 3

4 LESIONES CORNEALES Ulceras corneales Queratoconos
Queratopatía bullosa asociada a cirugía de catarata

5 DEFINICIÓN Sustitución quirúrgica de una porción de la córnea del huésped por la de un ojo donante (aloinjerto: el donante es otra persona; autoinjerto: el donante es uno mismo). TIPOS Queratoplastia de grosor parcial: Lamelar anterior o posterior. Queratoplastia de grosor completo: Penetrante.

6 TRASPLANTE DE CÓRNEA TIPO LAMELAR
Queratoplastia Lamelar Anterior: Superficial. ALK/ALTK Profunda. DALK/DLK Queratoplastia Lamelar Posterior: DSAEK.

7 - ÓPTICAS INDICACIONES. FINALIDAD - TERAPÉUTICAS - TECTÓNICAS
- TERAPÉUTICAS - TECTÓNICAS - COSMÉTICAS

8 INDICACIONES. FINALIDAD
- ÓPTICAS: mejorar la visión. Queratopatia bullosa seudofáquica, queratocono, degeneraciones corneales y cicatrices. -TERÁPEUTICAS: cuya finalidad es la eliminación del tejido corneal inflamado en ojos que no responde a la terapia antimicrobiana o antivírica convencional.

9 INDICACIONES. FINALIDAD
 - TECTÓNICAS: con la finalidad de restaurar y preservar la anatomía ocular, en ojos perforados o con gran riesgo de perforación y pérdida del globo por cambios estructurales severos, como en los descematoceles. - COSMÉTICAS: para la mejoría estética y del aspecto del ojo, como -en leucomas corneales extensos.

10 Queratopatia bullosa asociada a Cx catarata Queratocono
PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES Queratopatia bullosa asociada a Cx catarata Queratocono Queratopatía herpética y queratitis infecciosas Distrofias corneales Traumatismo Retrasplantes

11 La córnea fue el primer tejido sólido que se trasplantó con éxito.
Las córneas eran rechazadas con menor frecuencia que otros tejidos trasplantados lo que sugirió la idea de que la córnea era un lugar de “privilegio inmunitario”.

12 La tolerancia a un injerto corneal se basa en:
Ausencia de vasos sanguíneos y linfáticos en el injerto y su lecho. Ausencia de células presentadoras del antígeno (CPA) del CMH de clase II+ en el injerto. Menor expresión de aloantígneos codificados por el CMH en las células del injerto reemplazadas con péptidos menores (moléculas del CMH-Ib no clásico) para evitar la lisis del as células NK. La expresión del ligando CD95 que elimina células T (FasL, ligando Fas) en el endotelio, que induce la apoptosis de las células T citolíticas. El entorno inmunodepresor del humor acuoso, que contiene TGF-β2, MSH-α péptido intestinal vasoactivo y péptido relacionado con el gen de la calcitonina. La desviación inmunitaria asociada a la cámara anterior (DIACA) que afecta al desarrollo de las células T supresoras. La DIACA es una regulación negativa de la inmunidad celular diferida. Los antígenos liberados en el humor acuoso son reconocidos, presumiblemente, por las células dendríticas del iris y del cuerpo ciliar. Estas CPA pueden entrar en la circulación venosa e inducir la actividad de células T reguladoras del bazo, evitando el sistema linfático.

13 TEJIDO DONANTE No deben tener criterios de exclusión, ni generales ni oftalmológicos, labor realizada por los Coordinadores. Los ojos del donante se deben mantener cerrados y bien hidratados hasta que se efectúe la enucleación. La extracción de la córnea donante debe ser: - precoz. realizarse dentro de las 6 horas posteriores al éxitus. - aséptica. - no traumática

14 Selección del donante:
La incidencia de rechazo no disminuye con el uso de tejidos con HLA o pruebas cruzadas compatibles. Se desconoce el efecto de la coincidencia de los grupos sanguíneos AB0. Criterios para contraindicar el uso de la córnea donante: Muerte de causa desconocida. Enfermedades desconocidas del SNC (ej. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, panencefalitis esclerosante subaguda, leucoencefalopatía multifocal progresiva…). Septicemia activa (bacteriemia, funguemia, viremia). Datos sociales, clínicos o analíticos que indican una infección por el VIH, sífilis o hepatitis vírica activa. Leucemias o linfomas activos diseminados. Endocarditis bacteriana o micótica activa. Inflamación ocular o intraocular activa como iritis, escleritis, conjuntivitis, vitritis, retinitis o coroiditis. Procesos malignos intrínsecos: tumores malignos. Trastornos oculares congénitos o adquiridos que pudieran impedir el éxito de la cirugía: cualquier cicatriz central en la córnea del donante, pterigium que afecte a la zona central libre de 8mm (la zona óptica del botón del donante), queratocono, queratoglobo o distrofia de Fuchs. Cirugía corneal refractiva previa: RK, QFT, LASIK, injertos lamelares, etc.

15 Hay otros factores a tener en cuenta:
Aspecto del tejido donante en la lámpara de hendidura. Datos del microscopio especular (en general, no se usan si los recuentos de células endoteliales < 2000 celulas/mm2). Tiempo entre la muerte y la conservación (intervalo óptimo < horas). Tiempo de almacenamiento del tejido antes de la queratoplastia. Edad del donante (>24 meses y < 70 años en general). Aunque se cumplan los estándares, la responsabilidad final de aceptar el tejido donante es del cirujano.

16 Medios de conservación:
En fresco (24 h) a 4ºC Soluciones de conservación a 4ºC (7 dias). OPTISOL Proveer de un ambiente químicamente estable. Permitir actividad metabólica básica. Mantener esterilidad. Prevenir excesiva edematización del injerto Criopreservación (meses). Solución de emergencia.

17 ESTUDIO DEL PACIENTE Estudio oftalmológico completo. Paquimetria.
Topografia corneal.

18 En la consulta: Historia social del paciente: predecir si el paciente cumplirá con el tratamiento en el postoperatorio. Reconocer y tratar problemas de la superficie ocular: ojo seco, triquiasis, lagoftalmos, blefaritis y rosácea. Buscar factores neurológicos o intraoculares que puedan comprometer el resultado visual final: otra opacidad de medios, glaucoma no controlado, ambliopía, alteraciones maculares, retinopatía o daño del nervio óptico. Si los medios son opacos debe realizarse una ecografía para completar el estudio. Un ojo inflamado en el momento de la cirugía se asocia a una incidencia mayor de complicaciones en el postoperatorio. El glaucoma y la inflamación ocular preexistente deben estar controlados.

19 Es muy importante, pues, determinar en el receptor:
NIVEL donde se encuentra la patología. PROFUNDIDAD de tejido afectado y de tejido sano. Y según sea el nivel y la profundidad, se optará por realizar un tipo u otro de trasplante.....

20 QUERATOPLASTIA PENETRANTE
TÉCNICA QUIRÚRGICA.   1. Preparar el tejido donante, se trepana una ventana circular en la córnea del donante con el diámetro deseado según las necesidades del receptor. Tamaño ideal para QPP es 7,5 – 8mm. Injertos más pequeños: astigmatismo Injertos con diámetro superior a 8,5mm: sinequias anteriores postoperatorias, HTO, vascularización.

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22 2. Resección del tejido del receptor.
Se trepana una ventana circular en la córnea del paciente receptor, con un diámetro ligeramente inferior, en 0,25–0.50 mm.

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24 3. Se procede a la sutura con un nylon de 10/0, del injerto a su lecho receptor, comenzando siempre con unos puntos de fijación del injerto, en número de 4 a 8.

25 · Se pueden realizar diferentes tipos de sutura:
Sutura continua en estrella con un solo nudo Sutura puntos sueltos, en número variable (16-24) según tamaño del injerto y preferencias del cirujano.

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27 TRASPLANTE DE CÓRNEA DE ALTO RIESGO
Causas más frecuentes de fracaso del injerto: - Rechazo inmunológico - La descompensación endotelial - Defectos epiteliales irreversibles - Fenómenos de cicatrización corneal - Glaucoma - Astigmatismo no corregible con LDC o gafas

28 Rechazo del injerto: Raramente aparece en las dos primeras semanas y puede aparecer hasta 20 años después del la QP. Por fortuna la mayoría de episodiso de rechazo del injerto no causan el fracaso irreversibel del mismo si se reconocen precozmente y se trata adecuadamente. Formas clínicas: Rechazo epitelial: Cresta epitelial lineal elevada que avanza centrípetamente por respuesta linfocitaria. Anuncia el inicio del rechazo endotelial. Rechazo subepitelial: Aparición de infiltrados subepiteliales. Puede presagiar el rechazo en dotelial. Rechazo estromal: raro encontrarlo aislado. A modo de infiltrados y neovascularización. Rechazo endotelial: El más frecuente y el más grave porque las células dañadas no se regeneran. PRKs finos, células inflamatorias en CA, engrosamiento estromal y edema epitelial. Fotofobia, enrojecimiento, irritación, halos, neblina.

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30 TTO TÓPICO TTO SISTÉMICO PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL RECHAZO
Col. tobramicina-dexametasona . Col. ciclosporina 0,05 – 1% TTO SISTÉMICO Prednisolona v.o 1mg/kg/dia, 2 meses pauta descendente Ciclosporina Tacrolimús Azatioprina Aciclovir Ciclopléjico col 1 gota/8h. Timolol 1 gota/12h.

31 QUERATOPLASTIA LAMELAR Sustitución únicamente del tejido corneal dañado por tejido donante, dejando intacto el tejido corneal normal.

32 VENTAJAS QPL VS QPP 1. MENOR RIESGO RECHAZO.
2. PROCEDIMIENTO EXTRAOCULAR, MENOR RIESGO QX. 3. MENOR INDUCCIÓN ASTIGMATISMO. 4. RECUPERACIÓN FUNCIONAL Y ANATÓMICA MÁS RÁPIDA 5. RETIRADA PRECOZ DE LAS SUTURAS. 2-3 MESES. 6. MENOR INCIDENCIA DE EFECTOS SECUNDARIOS 7. CÓRNEA DONANTE PARA VARIOS PROCEDIMIENTOS

33 - Técnica difícil y lenta. - Riesgo elevado de perforación
INCONVENIENTES QPL - Técnica difícil y lenta. - Riesgo elevado de perforación - Irregularidad en la interfase. Limitar la AV

34 INDICACIONES DE LA ALK - Leucomas y cicatrices corneales.
Postherpéticas Traumática infecciosa

35 - Fibrosis subepitelial post-cirugía refractiva.
INDICACIONES DE LA ALK En cualquier opacidad o irregularidad corneal localizadas en la mitad anterior del estroma ( micras) - Fibrosis subepitelial post-cirugía refractiva. - Alteraciones postl-lasik: astigmatismo irregular. - Adelgazamiento periférico en pterigium recurrente. - Degeneración de Terrien. - Distrofias de la Membrana Basal (Cogan) - Distrofias de la Membrana de Bowman.

36 INDICACIONES DE LA DALK
1. Cualquier indicación de ALK 2. Distrofias estromales 3. Cicatrices corneales profundas 4. Queratocono 5. Cicatrices corneales vascularizadas Condición indispensable: Endotelio Receptor SANO Siempre que intentemos una DALK puede ser muy posible que tengamos que reconvertir a una QPP, ya que la perforación de la MD es frecuente.

37 INDICACIONES DE LA PLK 1. DISTROFIAS ENDOTELIALES: FUCHS.
2. LESIONES YATRÓGENAS (POSTQUIRÚRGICAS) DEL ENDOTELIO CORNEAL.

38 TÉCNICA QUIRÚRGICA. QUERATOPLASTIA LAMELAR
DISECCIÓN Y TALLADO DE LOS TEJIDOS Disección lamelar manual. Trépanos circulares convencionales. Tallado con microqueratomo automático. Láser de femtosegundo

39 Corte posterior con el láser de Femtosegundo
Corte posterior con el láser de Femtosegundo. lGrado moderado de irregularidad de la superficie Serie a: Donante: 1a, 2a; Serie b: Receptor: 1b, 2b, 3b, 4b, 5b, 6b, 7b.

40 Queratoplastia Lamelar Posterior asistida con Microqueratomo

41 QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL CON DISECCIÓN DE LA MD. DSAEK
VENTAJAS - Cambio refractivo pequeño - Rehabilitación visual más rápida que QPP. - No suturas en injerto INCONVENIENTES - Técnica nueva con una curva de aprendizaje significativa. - Pronóstico visual final quizás no sea tan bueno como QPP. - Puede producirse rechazo endotelial.

42 TÉCNICA QX DSAEK 1. Tallado de la córnea donante con microqueratomo de MORIA. 2. Descemetorexis con cámara anterior llena de aire ó viscoelástico. 3. Como mantenedor de la CA, terminal de vitrectomia de 25G conectado a vitreotomo. 4. Inserción del lentículo con espátula corredera de Busin y pinza por incisión de 4,2 mm.

43 Tallado de la córnea donante con microqueratomo de MORIA
Se pone la córnea donante en la cámara anterior artificial Se sube la PIO a más 80mmHg. Conectando CA artificial a vitreotomo Accurus. Conectando CA artificial a bolsa de suero con manómetro de aire. Corte con cabezal de 400micras y pieza de mano de Morio. Paquimetria córnea donante Si + 550micras: Desepitelizar para poder obtener lenticulo fino.

44 Tallado circular del lenticulo con trepano convencional 8,5mm, conservando el lenticulo endotelial para el trasplante, en solución BSS, hasta su implante en caja estéril.

45 TÉCNICA QX DSAEK

46 TÉCNICA QX DSAEK

47 Cirugía Refractiva: La cirugía refractiva es una conjunto de procedimientos quirúgicos que modifican la anatomía del ojo, especialmente la córnea, eliminado definitivamente los defectos refractivos de la miopía, hipermetropía y astigmatismo para que no sea necesario el uso de gafas o lentes de contacto.

48 Tipos de Procedimientos

49 Requisistos y Riesgos Requisitos: Miopia estable mas de 1 año
No tener patologia oftalmologia: Glaucoma, Desprendimientos de retina, vitrectomía, degenaración macular, retinitis pigmentaria, etc Porque el paciente refractivo es un paciente SANO Riesgos: Infección de la córnea Cicatrización de la córnea o problemas permanentes con la forma de la córnea, lo cual hace imposible utilizar lentes de contacto Disminución de la sensibilidad al contraste, incluso con una visión 20/20, los objetos pueden lucir borrosos o grises Sequedad en los ojos Resplandores o halos

50 Procemientos sobre cornea
Lasik: Microqueratomo para levantar Flap + Láser excímer (un láser ultravioleta) extrae con precisión tejido corneal, dando una nueva forma, de manera que los rayos de luz se enfoquen claramente sobre la retina.

51 Procemientos sobre cornea
PRK (Queratotomía Fotorrefractiva): - Utiliza láser excímer sin levantar flap; se quita el epitelio solamente

52 Procemientos sobre el cristalino
Lentes ICL: Se mantiene cristalino Se implantan sobre cristalino, en pacientes no susceptibles de cirugia laser (alta miopia, corneas delgadas)

53 Procemientos sobre el cristalino
Cirugia Facorrefractiva Se quita el cristalino(haya o no haya catarata) Parecidad a la cirugia de cataratas convencional pero con LIO mas complejas (multifocales, toricas)

54 Procemientos sobre iris
Lentes de camara anterior: Sobre iris: Desventajas: perdidad endotelial?