Balance Hidroelectrolitico del Recién Nacido Rubén A. Rodríguez Colonia Médico Asistente de Neonatología Lima, Julio del 2018.

Presentación del tema: "Balance Hidroelectrolitico del Recién Nacido Rubén A. Rodríguez Colonia Médico Asistente de Neonatología Lima, Julio del 2018."— Transcripción de la presentación:

1 Balance Hidroelectrolitico del Recién Nacido Rubén A. Rodríguez Colonia Médico Asistente de Neonatología Lima, Julio del 2018

2 Aspectos generales I En el recién nacido a término sano la pérdida fisiológica de peso oscila entre 5 y 10% la cual se reporta en los 7 primeros días de vida respecto de su peso de nacimiento (1) (2), siendo el día promedio de máxima baja alrededor del tercer al cuarto día (3). (1)Bell E, Oh W. Manejo hidroelectrolítico. En Gordon editores. Neonatología: fisiopatología y manejo del recién nacido. 5 ed. Editorial Médica Panamericana; 2001. p. 343-59. (2)Covas M, Alda E, Ventura S et al. Variación del peso durante el primer mes de vida en recién nacidos de término sanos con lactancia materna exclusiva. Arch. Argent. Pediatr., sep./oct. 2006, vol.104, no.5, p.399-405. ISSN 0325-0075. (3)Pacora P, Buzzio Y, Ingar W et al. El peso del recién nacido sano según edad gestacional en una población de Lima. An. Fac. med., sep. 2005, vol.66, no.3, p.212-217. ISSN 1025-5583.

3 Aspectos Generales II Algunos estudios indican, una pérdida de peso que oscila entre 5% y 7% respecto a su peso de nacimiento, registrándose este último hasta el tercer día de vida (4) y(5). (4)Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: a Guide for the Medical Profession. 6th ed. St Louis, Mo: Elsevier Mosby; 2005. Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA. Avery’s diseases of the newborn. 7th ed. Philadelphia, Pa: Saunders; 2005 (5)Dewey KG, Nommsen-Rivers LA, Heinig MJ, et al. Risk factors for suboptimal infant breastfeeding behavior, delayed onset of lactation, and excess neonatal weight loss. Pediatrics. 2003; 112: 607-619. 13.

4 Consideraciones fisiológicas I En el momento del parto se produce una disminución aguda del agua corporal total a expensas fundamentalmente del líquido extracelular. Como resultado de esta disminución se produce una diuresis compensadora durante los primeros días de vida. Esta pérdida de agua es una de las causas más importantes del descenso del peso corporal considerada fisiológica.

5

6 Consideraciones Fisiológicas II Muchos factores se consideran influyentes en la pérdida de peso esperada en los recién nacidos, además de la pérdida de agua extracelular. Tenemos por ejemplo el catabolismo de los tejidos (2). También está la pérdida insensible de agua, la orina, el agua fecal y el agua retenida en los nuevos tejidos durante el crecimiento. Para un neonato de término en condiciones basales: – La pérdida insensible de agua es de aproximadamente 20ml/kg/d, – La pérdida de agua fecal es de aproximadamente 5-10ml/kg/d, – El agua retenida para el crecimiento es de alrededor de 10ml/kg/d (2). – La diuresis promedio es de 1 a 5ml/kg/hora. El 93% de los recién nacidos a término orina en las primeras 24 horas y el 99% lo hace en las primeras 48 horas. La diuresis promedio es de 1 a 5ml/kg/hora con una densidad entre 1005-1010 y una osmolaridad de aproximadamente 250mOsm/l (2). (1)Bell E, Oh W. Manejo hidroelectrolítico. En Gordon editores. Neonatología: fisiopatología y manejo del recién nacido. 5 ed. Editorial Médica Panamericana; 2001. p. 343-59.

7 Consideraciones fisiológicas III – Elementos fisiológicos propios del período neonatal, críticos en el RNMBP que influyen en el BHE: Las modificaciones de la composición corporal. La función renal. Las variaciones en las pérdidas insensibles. - Un neonato a término y sano es capaz de variar su excreción de agua de acuerdo al ingreso en un corto período de tiempo (7). (7)Coulthard M G,Hey EN, Archives of Disease in Childhood, 1985 Vol 60, 614-620

8 Procesos adaptativos del recién nacido Se pueden distinguir tres fases: – Fase I o de transición: Oliguria en las primeras horas de vida, seguida de una etapa de diuresis con pérdidas de agua y sodio. Esta fase generalmente concluyen con la disminución del 10% del peso al nacer. – Fase II o intermedia: Ha concluido la contracción del espacio extracelular, las pérdidas de agua y sodio disminuyen. Dura al menos 5 a 15 días y se recupera el peso perdido. – Fase III o de crecimiento estable: Aumento constante del peso (20gr/kg/día), con balance positivo de agua y sodio

9 Función renal Los índices de filtración glomerular en el neonato son mucho menores que en los niños de mayor edad. Los neonatos pueden concentrar la orina hasta 800 mOsm/L, mientras que los adultos pueden concentrar la orina hasta 1500 mOsm/L, esto se debe a: – Concentración de urea intersticial baja – Asa de Henle relativamente más corta – Sistema tubular responde menos a la hormona antidiuretica

10 Función renal Riñón filtra al día 3 ó 4 veces el volumen total de agua (150-200 litros) eliminando en forma de orina un 1% del volumen total. El VN de diuresis está entre ; – 1 – 5 ml/kg/hora – Oliguria entre 0.5 – 1.0 ml/kg/hora – Anuria <0.5ml/kg/hora. Densidad urinaria: 1 008 – 1 012 Los líquidos de mantenimiento como LM contiene aprox. 20 mili-osmoles de solutos por Lt y requiere 60 ml/kg de agua para excreción de orina isotónica. Formulas a base leche de vaca tienen 1.5-2 veces la carga de solutos de la LM, y requieren mas agua libre para excretarse como orina isotónica.

11 Función renal La Tasa de filtración glomerular en muy baja durante la vida uterina, pero se incrementa rápidamente luego del parto debido a: – Incremento del flujo sanguíneo renal – Incremento de la presión arterial – Incremento de la permeabilidad glomerular

12 Factores asociados Se ha estudiado la asociación de factores asociados a:  Recién nacido: peso al nacer, sexo, edad gestacional (RNPT), alimentación del neonato.  La madre: edad, paridad, vía del parto, tipo de anestesia usada, días de hospitalización; y la pérdida de peso (1). (1)Bell E, Oh W. Manejo hidroelectrolítico. En Gordon editores. Neonatología: fisiopatología y manejo del recién nacido. 5 ed. Editorial Médica Panamericana; 2001. p. 343-59.

13 Manejo hidroelectrolitico  El BHE es un aspecto importante en el cuidado del neonato y tiene especial importancia en los RNMBP(15%).  Es importante realizar un cálculo bastante fino de los requerimientos de agua y electrolitos, sobretodo en los primeros días de vida, en que hay un proceso DINAMICO de ajuste en el volumen de agua corporal y en la función renal.

14 Mal manejo hídrico – Se ha demostrado que el mal manejo de los líquidos en los primeros días (sobrecarga) desempeña rol fundamental en la incidencia y desarrollo de patologías como:  Hemorragia Intraventricular (HIV),  Enterocolitis necrotizante,  Edema cerebral  Conducto arterioso persistente sintomático  Displasia broncopulmonar.

15 Modificaciones de la composición corporal – Durante el desarrollo fetal y en los primeros días y semanas de vida, se producen cambios en el contenido de agua corporal total (ACT) y en la distribución de ésta en el espacio intracelular (AIC) y extracelular (AEC). – El sodio, principal catión extracelular, es determinante en el contenido de agua del organismo. – En los últimos 10 años se ha puesto en evidencia que el transporte osmótico del H2O en el nefrón: epitelio tubular es dependiente de canales de agua o aquaporinas (8). (8)S. Nielsen,. et al. Physiol. Rev. 82: 205-244, 2002 Copyright ©2002 American Physiological Society

16 Agua: Generalidades (6)Friis-Hansen B. Body water compartments in children Pediatrics 1961; 28: 169-181

17

18 Agua: Las funciones para la vida – El agua participa en todas las funciones de la vida (6) : Lleva nutrientes a las células Remueve los productos de deshecho Completa el medio físico-químico que permite que ocurra el trabajo celular. (6)Friis-Hansen B. Body water compartments in children Pediatrics 1961; 28: 169-181

19 Agua: Requerimientos Los pulmones deben inhalar aire. La circulación cardiaca y pulmonar cambia. Los riñones deben comenzar a funcionar para regular los líquidos y elementos químicos del cuerpo y excretar los deshechos. El aparato digestivo debe comenzar a procesar alimentos y excretar los residuos. El hígado y el sistema inmune deben comenzar a funcionar en forma independiente.

20 Agua: Requerimientos – Al nacer la masa de H2O disminuye rápidamente. – La disminución se debe a la reducción del H2O extracelular la cual pasa de 45% a 30% del peso corporal durante los primeros 3 meses de vida.

21 Balance Hidrico (BH) BH = Ingresos (I) – Egresos (E). Ingresos = Vía Oral (VO) + Vía Parenteral (VP) Egresos = Pérdidas Medibles (PM) + Pérdidas Insensibles (PI) Pérdidas Medibles = Diuresis horaria (1 a 5 ml/kg/hr) + heces +Drenajes. Pérdidas Insensibles = Pérdidas por piel + pérdidas por respiración (0.7– 2.0 ml/kg/hr).

22 Pérdida insensible de agua Peso de NacimientoPérdida insensible de agua promedio (ml/kg/día) › 750 – 100064 1001 – 125056 1251 – 150038 1501 – 175023 1751 – 200020 2001 – 325020 (9)Gomella, T; Cunningham, D; et al. Neonatología. 2006

23 Perdidas trans epidérmicas de agua (PTA) en función de la EG en lactantes normales para la EG hasta los 28 días de vida. Existe una relación exponencial entre la PTA y la EG. La PTA es mayor en el RNPT que en el RNT. La PTA también esta significativamente influenciada por la edad postnatal, especialmente en los RNPT inmaduros. Las mediciones se realizaron en un medio con humedad al 50% y los lactantes estuvieron tranquilos. (De Hammarlund K, Sedin K, Stromberg b; transepidermal water loss in newborn infants: VIII: relationship to gestational age and post natal age in appropiate and small for gestational age infants. Acta Pediátrica Scandinava. 72: 712, 1983.)

24 Factores que afectan la pérdida insensible de agua Aumentan la pérdida insensible de aguaDisminuyen la pérdida insensible de agua Prematuridad extrema (100 – 300%)La humidificación de la incubadora (50 – 100%) La cuna con calentador abierto (50 – 100%) El empleo de un protector plástico para la cabecera de la incubadora (30 – 50%) La convección forzada (30 – 50%)El uso de una manta plástica debajo del colchón de la servocuna (30 – 50%) La luminoterapia (30 – 50%)La intubación traqueal con humidificación (20 – 30%) La hipertermia (30 – 50%) La taquipnea (20 – 30%) *Actualmente, hay evidencia contradictoria sobre si las modernas unidades de fototerapia incrementan la pérdida insensible por la piel(9). (9)Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in the newborn Gary Hartnoll* Seminars in Neonatology (2003) 8, 307 – 313

25 Modificaciones de la composición corporal – Esta eliminación de agua se acompaña de pérdida de sodio. – Por esta razón, en los primeros días de vida se considera fisiológico mantener un balance hídrico negativo que permita esta contracción del AEC. – Tratar de corregir esto: Sobrecarga de líquidos.

26 Fluidoterapia: PRIMER DIA Recién nacidos a término (RNT) y recién nacidos con peso mayor o igual a 1.500 grs Los líquidos intravenosos (iv) que un RNT requiere el primer día de vida, son los necesarios para excretar una cantidad total de solutos en la orina de 15 mOsm/kg/día. El RN necesita un mínimo de 50 ml/kg/día. Admitiendo una pérdida insensible de agua de unos 20 ml/kg, los líquidos iniciales que requieren son de 60-70 ml/kg/día. El suero debe ser glucosado sin iones. La concentración, la necesaria para mantener un ritmo de glucosa intravenosa (iv) de 4-6 mg/Kg/min

27 Fluidoterapia: PRIMER DIA Recién nacidos pretérminos (RNP) con peso menor de 1.500 grs. La inmadurez de la piel del RNP y el aumento de la superficie corporal con respecto al peso, hacen que las pérdidas insensibles sean mayores que en un RNT. Así, se requieren 80 ml/kg/día de suero glucosado sin iones, para mantener un ritmo de glucosa i.v de 4-6 mg/Kg/min y para cubrir las necesidades basales del primer día de vida.

28 Fluidoterapia: Del día 2 al 7 RNT y recién nacidos con peso mayor o igual a 1.500 grs. Los requerimientos líquidos se incrementan 15 ml/kg/día hasta un máximo de 150 ml/kg/día. La infusión de glucosa se debe mantener entre 4-6 mg/kg/min. El sodio y el potasio se deben añadir pasadas las primeras 24 horas.

29 Fluidoterapia: A partir del día 7 RNT y recién nacidos con peso mayor o igual a 1.500 grs.  Las necesidades son 150-160 ml/kg/día Recién nacidos pretérminos con peso menor a 1.500 grs.  Las necesidades son 150-160 ml/kg/día con suplementos de sodio de 3-5 mEq/kg, Deben administrarse hasta la edad gestacional corregida de 32-34 semanas.

30 Monitorización del estado de hidratación Perdida de peso Se estima una pérdida fisiológica diaria en RNT del 1-2% respecto a su peso al nacer con una pérdida acumulada del 5-10% al séptimo día de vida. En RNP, la pérdida diaria es del 2- 3% hasta un total del 15- 20% también al séptimo día. Se debe aumentar el aporte si existe un incremento de la pérdida 3%/día o una pérdida acumulada de 20%, y deben restringirse líquidos si existe una disminución en la pérdida de peso de 1%/día o una disminución acumulada de 5%.

31 Exploración física Los signos clínicos habituales de deshidratación son pocos fiables en el neonato. Los que sufren una deshidratación del 10% (100 ml/kg), presentán: los ojos y la fontanela hundidos, la piel fría, húmeda y poco turgente y oliguria. En una deshidratación del 15% (150 ml/kg), presentan signos de shock (hipotensión, taquicardia y pulsos débiles) además de los signos anteriores.

32 Bioquímica sérica La osmolaridad sérica y la natremia sirven de ayuda para estimar el grado de deshidratación en el neonato. Los valores de la natremia deben mantenerse entre 135- 145 mEq/l. La creatinina sérica es un indicador fiable de la función renal. Hay una caída exponencial de los valores de creatinina en la primera semana de vida al excretarse parte de la creatinina materna existente en el neonato. Una alteración detectada en un registro seriado en la medición de estos niveles es mejor indicador.

33 Diuresis, densidad y osmolaridad urinaria La capacidad del riñón neonatal para concentrar o diluir orina es limitada y debe usarse como guía con precaución. El rango aceptable de diuresis es de 1-5 ml/kg/h, para una densidad entre 1.005-1.012 y una osmolaridad entre 100-400 mOsm/l. Por tanto, se debe aumentar el aporte de líquidos si: 1.- la diuresis es 1 ml/kg/día 2.- la densidad urinaria es 1.020 3.- la osmolaridad urinaria 400 mOsm/l Deben restringirse si la diuresis es 3ml/kg/h, la densidad es 1.005 o la osmolaridad urinaria 100 mOsm/l.

34 Volúmenes de fluidos dependiendo del peso y el tiempo de vida VOLUMEN DE FLUIDO (ml/kg/día) PESO (gr) 1er día 2do día 3er día 4to día 5to día 6to día 7mo a + días < 1000 90 – 100 100 – 110 110 – 120 130 – 140 140 – 150 150 – 160 1000 – 1499 80 – 90 90 – 100 100 – 110 110 – 130 130 – 140 140 – 150 150 – 160 1500 – 1999 70 – 80 80 – 90 90 – 100 100 – 110 110 – 130 130 – 140 150 – 160 2000 – 2499 70 -80 80 – 90 90 – 100 100 – 110 110 – 130 130 – 140 150 – 160 > 2500 60 – 70 70 – 80 80 – 90 90 – 100 100 – 120 120 – 140 150

35 Excreción fraccional de sodio (FeNa) Fe Na, es un indicador de la función tubular normal pero está limitada su interpretación en los RNP debido a la inmadurez en el desarrollo tubular.

36 Restitución al déficit de líquidos La deshidratación moderada (10%) o severa (15%) se corrigen gradualmente en 24 horas, administrando 10-15 ml/kg de líquidos añadidos a las necesidades basales, que se reparten: 1.- la mitad en las primeras 8 horas 2.- y la otra mitad en las siguientes 16 horas. Además, los líquidos que cubren sus necesidades basales deben administrarse en 24 horas, que se sumarían a esta cantidad.

37 Electrolitos: Sodio (1) La adición de sodio en la sueroterapia intravenosa debe comenzar a las 24-48 horas de vida. Las necesidades diarias de sodio son: 1.- En RNT: 2-3 mEq/kg/día (1 ml de cloruro sódico 20% = 3,4 mEq de Na) 2.- En RNP: 3-4 mEq/kg/día. * Los prematuros tienen limitada capacidad para excretar Na y al mismo tiempo no retienen Na tan efectivamente como los neonatos a término.

38 Electrolitos: Sodio (2) En caso de hiponatremia severa, la corrección debe hacerse lentamente en 48-72 horas, para evitar mielinolisis de SNC, programando los aportes para llegar a 125 mEq/l de Na en las primeras 24 horas de corrección.  Hiponatremia + pérdida de peso = depleción de sodio (debe ajustarse el sodio).  Hiponatremia + ganancia de peso = exceso de agua (deben restringirse los líquidos).  Si el sodio es de 120 mEq/l o hay clínica neurológica, se inicia furosemida a 1mg/kg/6h y cloruro sódico hipertónico al 3%.  Hipernatremia + pérdida de peso = deshidratación (corrección de líquidos en 24-48 horas).  Hipernatremia + ganancia de peso = sobrecarga de solutos (restricción de sodio y agua).

39 Electrolitos: Potasio La adición de potasio debe comenzar a las 48 horas de vida, tras haberse evidenciado una buena diuresis y una kaliemia 7 mEq/l. Las necesidades diarias son de 1-2mEq/kg/día (1 ml de cloruro potásico 2M = 2.7 mEq de K).

40 Potasio: Hiperpotasemia Gluconato cálcico 10% (1-2 ml/kg) para estabilizar los tejidos de conducción. Bicarbonato sódico (1-2 mEq/kg) lento, en 15-20 minutos, para alcalinizar la orina. La insulina favorece la captación intracelular de K. Este tratamiento puede iniciarse en forma de bolo de insulina y glucosa (0,05 UI/kg con 2 ml de suero glucosado al 10% luego, perfusión continua de suero glucosado 10% a 2-4 ml/kg/h e insulina a 1ml/kg/h de una solución de 10 UI/100 ml).

41 Tratamiento El tratamiento diurético (furosemida 1mg/kg/h) puede aumentar la excreción renal de potasio. Las resinas de intercambio iónico (Resin calcio o Resin sodio, 1-2 grs/kg/día) no se recomiendan en RNP por su asociación a enterocolitis necrotizante. Diálisis peritoneal, hemofiltración o exanguinotrasfusión con sangre fresca pueden ser necesarias en hiperpotasemias asociadas a fracaso renal agudo.

42 Potasio: Hipopotasemia Se observa en RN tratados con diuréticos y se acompaña de alcalosis metabólica y aciduria paradójica. Administrar diuréticos ahorradores de potasio y/o aumentar los aportes suele resolver el problema.

43 Seguimiento – Mínimo peso diario: Los cambios en el peso reflejan los cambios en H2O. – Diuresis debe ser monitorizada en todos los neonatos mínimo de 0.5 ml/kg/h, y preferible cerca a 1 – 3 ml/kg/hr. – Útil un Na y K basal. En los primeros días post parto, los valores séricos de Na son útiles indicadores del estado de hidratación. Una elevación de Na indica deshidratación y una disminución de Na sobrehidratación. – Creatinina, valores diarios para monitorizar la función a largo plazo. – Inicialmente tiende a elevarse los primeros 2 – 3 días post parto, pero gradualmente disminuirá las siguientes semanas.

44 1 a 4 sem post natal o a término Semanas de edad gestacional Componente2428323640 ACT (%)868482807874 AEC (%)595652484441 AIC (%)272830323433 Na (mEq/Kg)999185807773 K (mEq/Kg)40414041 42 Cl (mEq/Kg)706762565148 Distribución del agua corporal total y electrolitos