CONCEPTO  La Diabetes Mellitus es un grupo de alteraciones metabólicas que se caracteriza por hiperglucemia crónica, en la Diabetes Mellitus tipo 2 (no.

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1 CONCEPTO  La Diabetes Mellitus es un grupo de alteraciones metabólicas que se caracteriza por hiperglucemia crónica, en la Diabetes Mellitus tipo 2 (no insulinodependiente) se debe a una utilización ineficaz de la insulina. *Rojas de P E, Molina R, Rodríguez Cruz. Definición, clasificación y diagnóstico de la diabetes mellitus. Rev.Venez.Endocrinol.Metab. [Internet]. Octubre 2012 [citado el 11 de julio 2017]; 10(1):7- 12. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1690-31102012000400003 *Organización Mundial de la Salud [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. [citado el 11 de julio 2017]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/ La historia natural de la DMT2 va precedida por periodos variables de trastornos subclínicos del metabolismo de la glucosa, que se clasifican como ″glucemia alterada en ayuno″ e ″intolerancia a la glucosa ″.

2  Inicialmente se encuentra resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, seguida de agotamiento de las células beta del páncreas y disminución de su producción de insulina, que puede ser total.  Se caracteriza por hiperglucemia crónica, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas. *Secretaria de Salud. Diagnostico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 en adultos en el primer nivel de atención. [Internet] México; 21 de marzo del 2013. [citado el 11 de julio 2017]. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-093-08/ER.pdf Este tipo representa la mayoría de los casos mundiales y se debe en gran medida a obesidad y a la inactividad física, existiendo también una base genética importante para la enfermedad.

3  El inicio de la enfermedad es habitualmente era después de los 40 años, sin embargo en la actualidad puede presentarse en cualquier edad. *Organización Mundial de la Salud [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. [citado el 11 de julio 2017]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/ http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/

4 EPIDEMIOLOGIA  El número de personas con diabetes ha aumentado de 108 millones (en 1980) a 422 millones (en 2014).  La prevalencia mundial de la diabetes en adultos (mayores de 18 años) ha aumentado de 4,7% (en 1980) a 8,5% (en 2014). *Organización Mundial de la Salud [Internet]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. [citado el 11 de julio 2017]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/

5  Dos de los 10 países con mayor numero de casos se encuentran en la región latinoamericana (México y Brasil).  En la mayoría de los países de la región latinoamericana, la diabetes se encuentra entre las primeras cinco causas de mortalidad.  Las causas mas frecuentes de muerte entre personas con diabetes son la cardiopatía isquémica y los infartos cerebrales. *Asociación Latinoamericana de Diabetes. Guías ALAD sobre el Diagnostico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con medicina basada en evidencia. [Internet] 12 de noviembre del 2013. [citado el 11 de julio 2017]. Disponible en: https://issuu.com/alad-diabetes/docs/guias_alad_2013

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7  En México mas de 90% de casos de DM corresponden al tipo 2.  La DM ocupa en México el primer lugar como causa de defunción.  En el 2010 se reporto que cada año se presentan 400,000 casos y ocurren mas de 60mil muertes. *Secretaria de Salud. Diagnostico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 en adultos en el primer nivel de atención. [Internet] México; 21 de marzo del 2013. [citado el 11 de julio 2017]. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-093-08/ER.pdf

8 FACTORES DE RIESGO *Asociación Latinoamericana de Diabetes. Guías ALAD sobre el Diagnostico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con medicina basada en evidencia. [Internet] 12 de noviembre del 2013. [citado el 11 de julio 2017]. Disponible en: https://issuu.com/alad-diabetes/docs/guias_alad_2013

9  Los IRS son moléculas que participan en la señalización de insulina para el crecimiento, supervivencia y metabolismo. El IRS-1 y -2 inducen la translocación de GLUT1 y GLUT4 a la membrana celular; el IRS-3 y -4 actúan de manera negativa en la señalización del receptor IGF-1 por supresión del IRS-1 y - 2. Estudios sugieren que el IRS-1 incrementa la secreción de insulina inducida por glucosa y sulfonilureas en las células β. FISIOPATOLOGIA Cervantes Villagrana RD, Presno Bernal JM. Fisiopatologia de la diabetes y los mecanismos de muerte de las celulas β pancreaticas. Revista de endocrinologia y nutricion. [Internet]. Julio-septiembre 2013 [citado el 11 de julio 2017]; 21(3):98-106. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2013/er133a.pdf

10  Los IRS pueden activar a la fosfatidilinositol-3-cinasa (PI3K), enzima que fosforila fosfatidilinositol-4,5-bifosfato (PIP2) para producir fosfatidilinositol-3,4,5-trifosfato (PIP3) como segundo mensajero para activar diferentes proteínas como la proteína cinasa B (PKB/Akt), la cual, dentro de sus funciones, activa factores de transcripción, activa la sintasa de glucógeno y participa en la antilipólisis; la PKB participa en la translocación de GLUT4 en adipocitos.  Un polimorfismo en el IRS-1 de humano se asocia con la resistencia a la insulina y el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 a través de la inhibición del sitio tirosinacinasa. Cervantes Villagrana RD, Presno Bernal JM. Fisiopatologia de la diabetes y los mecanismos de muerte de las celulas β pancreaticas. Revista de endocrinologia y nutricion. [Internet]. Julio-septiembre 2013 [citado el 11 de julio 2017]; 21(3):98-106. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2013/er133a.pdf

11  La obesidad es una consecuencia de la ingesta continua y desregulada de alimento rico en contenido energético que no es aprovechado como consecuencia de una baja actividad metabólica y/o sedentarismo, por lo tanto, se almacena y acumula en tejido graso.  Durante esta situación, el páncreas tiene una hiperactividad por la concentración alta y constante de glucosa en sangre, con una secreción de insulina elevada para conservar la glucemia en niveles normales. Cervantes Villagrana RD, Presno Bernal JM. Fisiopatologia de la diabetes y los mecanismos de muerte de las celulas β pancreaticas. Revista de endocrinologia y nutricion. [Internet]. Julio-septiembre 2013 [citado el 11 de julio 2017]; 21(3):98-106. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2013/er133a.pdf

12  Las causas que desencadenan la diabetes tipo 2 se desconocen en el 70-85% de los pacientes; al parecer, influyen diversos factores como la herencia poligénica (en la que participa un número indeterminado de genes), junto con factores de riesgo.  Los pacientes presentan niveles elevados de glucosa y resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos. Del 80 al 90% de las personas tienen células β sanas con capacidad de adaptarse a altas demandas de insulina (obesidad, embarazo y cortisol) mediante el incremento en su función secretora y en la masa celular. Sin embargo, en el 10 al 20% de las personas se presenta una deficiencia de las células β en adaptarse, lo cual produce un agotamiento celular, con reducción en la liberación y almacenamiento de insulina. Cervantes Villagrana RD, Presno Bernal JM. Fisiopatologia de la diabetes y los mecanismos de muerte de las celulas β pancreaticas. Revista de endocrinologia y nutricion. [Internet]. Julio-septiembre 2013 [citado el 11 de julio 2017]; 21(3):98-106. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2013/er133a.pdf

13  La diabetes tipo 2 se asocia con una falta de adaptación al incremento en la demanda de insulina, además de pérdida de la masa celular por la glucotoxicidad.  Sin embargo, el receptor a insulina presenta alteraciones en su función. Cuando la insulina se une a su receptor en células del músculo, inicia las vías de señalización complejas que permiten la translocación del transportador GLUT4 localizado en vesículas hacia la membrana plasmática para llevar a cabo su función de transportar la glucosa de la sangre al interior de la célula. Cervantes Villagrana RD, Presno Bernal JM. Fisiopatologia de la diabetes y los mecanismos de muerte de las celulas β pancreaticas. Revista de endocrinologia y nutricion. [Internet]. Julio-septiembre 2013 [citado el 11 de julio 2017]; 21(3):98-106. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2013/er133a.pdf

14  La señalización del receptor termina cuando es fosforilado en los residuos de serina/treonina en la región intracelular para su desensibilización, y finalmente esto permite la internalización del receptor.  La mayoría de los triglicéridos del cuerpo se encuentran en el tejido adiposo (>95%), y la lipólisis determina el suministro de ácidos grasos sistémicos; la insulina y las catecolaminas son los principales reguladores de este proceso.  La insulina tiene un efecto antilipolítico, y durante la diabetes se pierde, incrementa la lipólisis e induce hipertrigliceridemia mediante la producción de lipoproteína de muy baja densidad (VLDL), proceso que contribuye a la aterogénesis.  Las cadenas largas de ácidos grasos en el plasma normalmente son reguladas por la insulina, y durante la resistencia a la insulina, incrementan y producen toxicidad de células β (lipotoxicidad), que junto con la toxicidad de la glucosa dan el fenómeno diabético (glucolipotoxicidad). Cervantes Villagrana RD, Presno Bernal JM. Fisiopatologia de la diabetes y los mecanismos de muerte de las celulas β pancreaticas. Revista de endocrinologia y nutricion. [Internet]. Julio-septiembre 2013 [citado el 11 de julio 2017]; 21(3):98-106. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2013/er133a.pdf

15  El tejido adiposo tiene la capacidad de liberar diversas proteínas diabetogénicas como el TNF, la IL-6, leptina, adipocitocinas, resistina y ácidos grasos libres, los cuales incrementan en la obesidad y pueden afectar a las células β, mientras que la adiponectina disminuye.  La leptina es una hormona sintetizada en el tejido adiposo; actúa en el centro de saciedad localizado en el hipotálamo, durante la obesidad, el receptor para leptina se desensibiliza, lo cual evita la saciedad y favorece el incremento gradual en la ingesta de alimento.  Mientras tanto, en el páncreas la leptina puede inducir apoptosis en las células β porque inhibe la biosíntesis de insulina, incrementa reacciones inflamatorias y produce estrés oxidativo. Cervantes Villagrana RD, Presno Bernal JM. Fisiopatologia de la diabetes y los mecanismos de muerte de las celulas β pancreaticas. Revista de endocrinologia y nutricion. [Internet]. Julio-septiembre 2013 [citado el 11 de julio 2017]; 21(3):98-106. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2013/er133a.pdf

16  La resistina produce aumento de citocinas como la IL-6 y TNF al activar el NFκB, mientras que la adiponectina es antiinflamatorio por supresión de fosforilación de IκB y, por lo tanto, inactivación de NFκB.  En general, la pérdida en el equilibrio en la concentración local y sistémica de citocinas deletéreas y protectoras de la función de las células β culmina con la muerte celular.  La insulina estimula la lipasa de lipoproteína (LPL), que se encarga de fraccionar en partículas a las lipoproteínas unidas a triglicérido para que de esta manera, puedan incorporarse al tejido adiposo. Cervantes Villagrana RD, Presno Bernal JM. Fisiopatologia de la diabetes y los mecanismos de muerte de las celulas β pancreaticas. Revista de endocrinologia y nutricion. [Internet]. Julio-septiembre 2013 [citado el 11 de julio 2017]; 21(3):98-106. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2013/er133a.pdf

17  Algunos ácidos grasos libres y lipoproteínas son proapoptóticos para la célula β, otros son protectores, de tal manera que la exposición prolongada –por ejemplo, de palmitato– parece ser altamente tóxica, mientras que el ácido graso monosaturado –como el oleato– protege a la célula β de apoptosis inducida por el palmitato y la glucosa.  Las terapias modernas que se encuentran en investigación consideran el uso de células troncales o precursoras pancreáticas que puedan reprogramarse para la generación de células β funcionales con la capacidad de integrarse en el páncreas como una estrategia terapéutica en diabetes. Cervantes Villagrana RD, Presno Bernal JM. Fisiopatologia de la diabetes y los mecanismos de muerte de las celulas β pancreaticas. Revista de endocrinologia y nutricion. [Internet]. Julio-septiembre 2013 [citado el 11 de julio 2017]; 21(3):98-106. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2013/er133a.pdf

18 CUADRO CLINICO  Los pacientes pueden referir síntomas como: Poliuria, polidipsia, polifagia, perdida de peso, o pueden cursar asintomáticos y tener hiperglucemia.  En ocasiones hay síntomas inespecíficos, como mal estado general, o infecciones urinarias, vaginales, periodontales de repetición. *Secretaria de Salud. Diagnostico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 en adultos en el primer nivel de atención. [Internet] México; 21 de marzo del 2013. [citado el 11 de julio 2017]. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-093-08/ER.pdf

19  Se deben buscar intencionadamente los síntomas de complicaciones tardías como: *Neuropatía (dolor ardoroso en miembros inferiores, parestesias, diarrea, estreñimiento, impotencia sexual, etc). *Nefropatía (orina espumosa, deterioro de la PA o lípidos séricos, edema. *Retinopatía (disminución de la agudeza visual). *Cardiopatía isquémica (dolor precordial, disnea). *Enfermedad Vascular cerebral ( mareos, episodios de debilidad en extremidades). *Enfermedad vascular de miembros inferiores (claudicación intermitente o dolor ardoroso en piernas durante la noche que disminuye al bajar las piernas).