CIRUGIA DE REVASCULARIZACION MIOCARDICA

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1 CIRUGIA DE REVASCULARIZACION MIOCARDICA
Historia, Principios, Técnicas y Resultados. I

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3 Homoinjerto carotídeo entre aorta descendente y coronaria izquierda
Alexis Carrel Homoinjerto carotídeo entre aorta descendente y coronaria izquierda

4 Operación de Vineberg Entre Enero de 1962 y Enero de 1969: 1,916 pacientes. Mortalidad: 4% para implantes simples.

5 Octubre 1958 Desarrollo de la Cineangiocoronariografía de alta calidad. Hasta el 31 de Diciembre de 1968: 13,602 angiografías.

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7 1962 – Aplicación Rutinaria de la Tecnica de “Patch Graft”
Hasta Diciembre de 1968, 163 pts. 142 RCA, Mortalidad 10.5 %

8 René G. Favaloro 1962 – 1971 Cleveland Clinic, USA
William L. Proudfit, MD Donald B. Effler, MD F. Mason Sones Jr, MD

9 René G. Favaloro Trabajos Fundamentales
Annals of Thoracic Surgery, 1968 Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1969 Annals of Thoracic Surgery, 1969 American Journal of Cardiology, 1971 Journal of the American College of Cardiology, 1999

10 Aplicaciones Clínicas del Bypass Coronario con Vena Safena
David Sabiston Duke University Medical Center CABG to the RCA (previous endarterectomy), died three days later, CVA. Reported in March 1974 (Rienhoff Lecture Johns Hopkins Hospital). Total CABG done through December 1974 at the C.C.: 8,174 H. Edward Garrett and col. November 1964, Baylor College of Medicine, Houston First successful aortocoronary bypass to the LAD of LCA. Reported in February, 1973. Total CABGs done through December 1973 at the C.C.: 6,791

11 Mayo, 1967 – Autograft Vena Safena
A) Interposición

12 1967 – Autograft Vena Safena
B) CABG

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21 OBJETIVOS Resolución de la Isquemia Alivio de los Síntomas
Prolongación de la Sobrevida Prevención del IAM Preservación de la FSVI Aumento de la Tolerancia al Ejercicio

22 INDICACIONES Angina crónica estable refractaria tratamiento médico
Enfermedad de tronco de coronaria izquierda (TCI) Enfermedad proximal de los 3 vasos epicárdicos principales (sobre todo, compromiso descendente anterior) Disfunción ventricular izquierda

23 CIRUGIA REVASCULARIZACION MIOCARDICA
VS TRATAMIENTO MEDICO

24 BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO VS MEDICO
VACS ECSS CASS Circulation 1992;86: Lancet 1979;1: Lancet 1982;II: Circulation 1983;68: Circulation 1990;82: Circulation 1995;91:

25 ACE CF I-II o IAM > 3sem
ESTUDIO VACS ECSS CASS N 686 768 780 Edad (años) Sin límite < 65 Clinica ACE > 6m (II-III) ACE CF I-III ACE CF I-II o IAM > 3sem N° vasos ≥ 1 ≥ 2 FEy > 25-30% > 50% > 35% Puente/Pte 1.9 1.9 (2v) 2.4 (3v) 2.7 Mortalidad 5.8% 3.3% 1.4%

26 TRATAMIENTO QUIRURGICO VS TRATAMIENTO MEDICO
METAANALISIS TRATAMIENTO QUIRURGICO VS TRATAMIENTO MEDICO Yusuf, S y col 7 trabajos randomizados 2649 ptes (84% VACS, ECSS, CASS) Lancet 1994;344:563-70

27 METAANALISIS CARACTERISTICAS DE LA POBLACION FEy < 50%: 20%
Enfermedad de 3 vasos: 50.6% Enfermedad de TCI: 6.6% Edad promedio: 50.8 años Sexo masculino: 96.8% β Bloqueantes: 50% Antiagregantes plaquetarios: 3% Lancet 1994;344:563-70

28 METAANALISIS CONCLUSIONES I
La cirugía de bypass comparada con el tratamiento médico redujo significativamente la mortalidad global a 5, 7 y 10 años de seguimiento 40% de los ptes del grupo tratamiento médico fue derivado a cirugía durante los 10 años de seguimiento El beneficio de la cirugía fue proporcional al n° de arterias comprometidas: enfermedad de 3 vasos (OR 0.5; p<0.001) y TCI (OR 0.3; p<0.004) Lancet 1994;344:563-70

29 METAANALISIS CONCLUSIONES II
En presencia de compromiso de DA proximal aun con enfermedad de 1 o 2 vasos el beneficio tambien fue significativo (OR 0.58; p<0.001) Beneficio absoluto en ptes con disfunción sistólica ya que en este grupo con tratamiento médico la mortalidad a 5 años es > 20% (OR 0.59; p 0.02) En ptes con isquemia demostrada en estudios complementarios el beneficio también fue significativo (OR 0.52; p<0.001) Lancet 1994;344:563-70

30 METAANALISIS % MORTALIDAD p 0.03 p 0.0001 p < 0.001 SEGUIMIENTO
Lancet 1994;344:563-70

31 LIMITACIONES DE LA EVIDENCIA
Tamaño relativamente pequeño de las muestras Escasa inclusión de mujeres Inclusión de ptes mayoritariamente jóvenes Estudios realizados hace mas de 20 años

32 Effect of Coronary Artery Bypass Graft Surgery on Survival
Overview of 10-year Results from Randomised Trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration (CABG 1324; MT 1325; ) “This overview has shown that a policy of routine early CABG surgery improves survival over a policy of initial medical therapy (with delayed surgery for advanced symptoms). The benefits are especially pronounced in patients with more extensive coronary disease or ischaemia and in those who have clinical or angiographic features indicating high or moderate risk”. Salim Yusuf, MD., David Zucker, MD., Peter Peduzzi, MD., et al: The Lancet, 1994; 344:

33 CIRUGIA REVASCULARIZACION MIOCARDICA
VS ANGIOPLASTIA CORONARIA

34 ENFERMEDAD DE UN VASO METAANALISIS Estudio Suizo RITA MASS
Pocock y col 732 pts Lancet 1995;346:1184-9

35 METAANALISIS CONCLUSIONES Evento ATC (n 374) CRM (n 358) p OR (IC 95%)
Muerte cardíaca o IAM (%) 7.2 4.5 ns -- Muerte global (%) 3.7 3.1 Muerte global o IAM (%) 10.1 6.1 < 0.05 (1.01 a 2.90) Angor CF ≥ II (%) 14.6 6.5 < 0.01 (1.5 a 4.3) Nueva revascularización 30.5 3.6 < 0.001 11.6 (6 a 22) Lancet 1995;346:1184-9

36 ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS
Excluyeron pts obstrucción significativa TCI y con CRM previa Mayoría pts función ventricular conservada Puntos finales:mortalidad global y cardíaca e incidencia de IAM no fatal (periprocedimiento o intrahospitalario) Seguimiento: incidencia de muerte, IAM no fatal, CF angor y necesidad de nueva revascularización BARI CABRI EAST ERACI GABI MASS RITA SUIZO TOULUSE ERACI II ARTS + Solo el BARI tuvo poder estadístico para detectar o excluir diferencias en mortalidad

37 ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS
METAANALISIS I Antes de la presentación de los resultados del BARI 3371 pts (1661 a CRM y 1710 a ATC) Seguimiento promedio 2.7 años Mortalidad: 4.4% CRM y 4.6% ATC Evento final combinado muerte o IAM no fatal: 7.6% CRM vs 7.9% ATC Necesidad de nueva revascularización a 1 año de seguimiento: 3.3% CRM vs 33.7% ATC (p < ) Lancet 1995;346:1184-9

38 BARI RESULTADOS 1829 pts Edad promedio 61 años. FEy 58%.
Seguimiento: 10 años A 5.4 años de seguimiento no se observaron diferencias en la mortalidad hospitalaria (10.7% vs 13.7% para ATC y CRM) ni en el evento combinado de muerte cardíaca o IAM Mayor mortalidad cardíaca al final del seguimiento en el grupo ATC 8% vs 4.9% CRM (p 0.02) principalmente relacionada a complicaciones de la angioplastia que derivó en cirugía de urgencia En el grupo quirúrgico hubo una mayor incidencia de infarto periopertorio 4.6% vs 2.1% en el grupo angioplastia Circulation 1997;96:

39 Abstract sesiones cientificas ACC Marzo 2001
BARI RESULTADOS En el seguimiento a 7 y 10 años se observó una diferencia significativa en la sobrevida a favor de la cirugía en el subgrupo de pts DIABETICOS CRM ATC p DBT 76.4 55.7 0.0011 No DBT 86.4 86.8 0.72 % J Am Coll Cardiol 2000;35:1122-9 Abstract sesiones cientificas ACC Marzo 2001

40 ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS
METAANALISIS II Actualizado resultados BARI, ARTS y ERACI II ATC(%) CRM(%) OR IC 95% Mortalidad total 6.20 6.17 1.01 0.87 – 1.50 Muerte o IAM 13.8 13.4 1.05 0.89 – 1.23 Nueva revasc. 38.1 6.10 6.88 6.11 – 7.74

41 ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS
METAANALISIS III 13 TCR 7964 pts Seguimiento: 3,5 y 8 años Análisis subgrupo pts diabéticos (6 – 25%) J Am Coll Cardiol 2003;41:

42 ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS
METAANALISIS III RESULTADOS A 5 años se observó una reducción de riesgo absoluto (RRA) a favor de la cirugía de 1.9% para muerte y de 2% para muerte cardíaca ( p 0.02) Ni la angioplastia ni la cirugía redujeron el riesgo de IAM no fatal El riesgo de reintervención fue significativamente mayor luego de la angioplastia en todos los tiempos de seguimiento (24% al año a 38% a 8 años p < 0.001) El punto final combinado de muerte, infarto no fatal y reintervención fue siempre superior para grupo angioplastia (ARA 26% a 1 año a 31% en 5 años p < 0.001) J Am Coll Cardiol 2003;41:

43 ENFERMEDAD DE MULTIPLES VASOS
METAANALISIS III CONCLUSIONES La cirugía se asoció a menor mortalidad, angina y necesidad de nueva revascularización a 5 años La cirugía tiene mejor sobrevida a 5 y 8 años En los pts diabéticos la cirugía tiene mejor sobrevida a 4 años La incorporación de los stents redujo la necesidad de nueva revascularización a la mitad en el grupo tratado inicialmente con angioplastia J Am Coll Cardiol 2003;41:

44 INDICACIONES CIRUGIA CORONARIA ACC-AHA
J Am Coll Cardiol 1999

45 INDICACIONES CLINICAS
Angina Inestable que no responde al tratamiento medico Angor clase funcional III-IV APIA Isquemia o inestabilidad hemodinámica post PTCA fallida IAM en evolución (<6hs) Complicaciones mecánicas del IAM

46 INDICACIONES ANATOMO-FISIOLOGICAS
TCI > 50% Enfermedad de 3 vasos Enfermedad de 2 vasos con LAD crítica proximal Deterioro severo de la FSVI con evidencia de isquemia reversible Talio-Dipiridamol (+) previo a cirugía mayor con lesiones angiográficamente significativas Lesiones críticas durante otras operaciones cardíacas

47 CONTRAINDICACIONES Afección severa y difusa del árbol coronario (Laser, Angiogénesis, etc.) VI severo con miocardio no viable Enfermedad sistémica avanzada con mal pronóstico a corto plazo Edad avanzada con deterioro multiorgánico de jerarquía Ausencia de conductos viables

48 TIPOS DE CONDUCTOS CONDUCTO “ IDEAL”
Largo suficiente para alcanzar el target deseado. Diámetro interno 2-3 mm. Coherencia de diámetros con el vaso coronario de destino; 1:1 a 2:1. Espesor parietal menor a 1 mm. Libre de ateromas, calcificacion o fibrosis. Pediculado (“in situ”). Permeabilidad acumulativa mayor de 80% a 10 años.

49 TIPOS DE CONDUCTOS VENOSOS El mas utilizado es la vena safena interna
Remodelación post implante: hiperplasia intimal inversamente proporcional al flujo del injerto Desarrollo de ateroesclerosis con úlceras y placas: importancia del tratamiento con antiagregantes plaquetarios y estatinas Al año el 20% tiene estenosis de la anastomosis proximal A los 5 años el 25% están ocluidos

50 CONDUCTOS VENOSOS PERMEABILIDAD N Eng J Med 1986;314:1-6

51 ARTERIALES – MAMARIA INTERNA
TIPOS DE CONDUCTOS ARTERIALES – MAMARIA INTERNA Superioridad probada desde 1973 Aceptación universal década de los 80’ Reduce la recurrencia de angina Reduce la prevalencia de IAM a largo plazo Reduce la necesidad de reintervenciones y el intervalo entre ellas

52 Mamaria izquierda  IAM post operatorio y mortalidad
Permeabilidad precoz y tardía comparado al by- pass venoso No se debe negar a ningun sub-grupo de pacientes La velocidad maxima diastólica > by-pass venoso Responde fisiológicamente a la demanda y aumenta su Ø con el tiempo Mejora la performance del VI Mejora la tolerancia al ejercicio Resiste los cambios degenerativos R. Favaloro JACC Vol. 31 N°4 Suppl B March 15; 1998:1 B-63B

53 MAMARIA INTERNA Bajo umbral trombogénico
FACTORES FAVORECEN ELEVADA PERMEABILIDAD Bajo umbral trombogénico Resistencia al desarrollo de ateroesclerosis Liberación de factor de crecimiento vascular endotelial Liberación de PGI Reactividad a vasodilatadores CONDUCTO IDEAL N Eng J Med 1986;314:1-6

54 MAMARIA INTERNA Revascularización de conductos diferentes de la DA
FACTORES DISMINUYEN PERMEABILIDAD Revascularización de conductos diferentes de la DA Revascularización de arterias con estenosis inferiores al 60% Utilización como bypass aortocoronario y no como injerto in situ (mamaria derecha) Resultados de permeabilidad similares vena safena Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:255-61

55 MAMARIA INTERNA IZQUIERDA IN SITU A DESCENDENTE ANTERIOR
J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:

56 PERMEABILIDAD DE LOS DIFERENTES TIPOS DE CONDUCTOS

57 Years PATENCY OF ITA AND SVG 1967 - 1989 1967 - 1989 Percent Patent
100 405 1389 175 1054 343 291 167 338 222 402 456 415 4780 1756 5796 Percent Patent 80 1366 1535 1589 1553 1345 1183 ITA SVG N= 5657 N=24145 1029 738 1475 60 Years

58 % Years LITA - LAD vs All SVG SURVIVAL One Vessel Two Vessel
Three Vessel 100 90 80 % Saphenous Vein Graft Internal Mammary Artery 70 60 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 Years Loop et al, 1986

59 CONDUCTOS ARTERIALES MAMARIA DERECHA
Anastomosis en “y” desde la mamaria izquierda Como extensión del injerto Anastomosis secuenciales (excepto en ramas marginales de Cx y sitios distales de la CD) Reserva adecuada de flujo J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:990-6 J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:687-90

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61 CABG MII en Y (DA-DG )

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63 CONDUCTOS ARTERIALES DOBLE MAMARIA
Mejora la supervivencia a largo plazo y reduce la prevalencia de reintervenciones MAYOR BENEFICIO Pts diabéticos Esperanza de vida > a 10 años Múltiples factores de riesgo asociados J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127: Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:542-8

64 SURVIVAL AND REOPERATION Reoperation (%) / year)
1 vs 2 ITA GRAFTS 100 5 (1786) Survival (2969) 80 4 328 453 60 3 BITA n=1989 P < 0.001 401 Survival % Reoperation (%) / year) SITA n=4147 40 2 (2889) Reoperation 20 1 (1763) 302 2 4 6 8 10 12 YEARS AFTER CABG Lytle JTCVS 1999

65 CONDUCTOS ARTERIALES – RADIAL
Se volvió a utilizar en 1992 Como injerto aorto-coronario simple o secuencial, injerto en “y” o como extensión de la mamaria interna A corto plazo permeabilidad similar a la mamaria interna (a 5 años 95%) A mediano plazo permeabilidad similar a la mamaria derecha Desde el 2004 su uso en regresión por la recurrencia de angina asociada a espasmo y por tasa de oclusión o estenosis severa superior a lo previamente reportado (51% a 2 años) J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:981-9

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68 CABG Conductos arteriales 2 Mamarias+Radial

69 MII - DA MID-CD Rad-Cx-Cx-Cx
CABG MII - DA MID-CD Rad-Cx-Cx-Cx

70 J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:615-23
CONDUCTOS ARTERIALES GASTROEPIPLOICA EPIGASTRICA INFERIOR Su uso se encuentra también en regresión por angina recurrente debido a desproporción del calibre injerto – arteria coronaria Permeabilidad a 5 y 10 años: 80% y 62% J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:615-23 Ann Thorac Surg 1995;60:517-24

71 IMA + SVG x2 Composite BIMA+RA ITA RA Insitu BIMA + composite RA Insitu BIMA + composite RA x 2 SVG

72 Factores Limitantes de Revascularización Arterial Extensa
Edad (pacientes ancianos). Expectativa de vida reducida. Diabetes mellitus? Obesidad: BMI mayor a 30 Función Pulmonar: VEF 1 menor de 1L. Disfunción renal. Presentación clínica: Urgencia o Emergencia.