Bioq. María Eugenia Tulli Hospital General De Agudos Teodoro Alvarez

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1 Bioq. María Eugenia Tulli Hospital General De Agudos Teodoro Alvarez
Receptor Soluble de Transferrina en la detección de anemias ferropénicas Bioq. María Eugenia Tulli Hospital General De Agudos Teodoro Alvarez

2 RECEPTOR SOLUBLE DE TRANSFERRINA (sTfR)
Distribución. Metabolismo. Proteínas involucradas Hierro Anemias Ferropénica. De Trastornos Crónicos sTfR Medición. Utilidades. Ensayo Otras utilidades Conclusiones

3 DISTRIBUCION DEL HIERRO EN EL ORGANISMO
Contenido total del Fe corporal Funcional 80% 3 a 4 g Enzimas 5% Mioglobina 10% De depósito 20% Hemoglobina 85% Ferritina Hemosiderina El contenido de hierro del organismo se distribuye en tres compartimentos: a) Compartimento funcional: Supone aproximadamente el 75-80% del hierro orgánico. De este el 80% se encuentra formando parte de la hemoglobina contenida en los eritrocitos (2,5 g). El 20% restante (0,5 9) está en la mioglobina muscular, en los citocromos y en las enzimas. b) Compartimento de transporte: En el se realiza el movimiento orgánico del metal. Está constituido por 2,5 a 4 mg de hierro que son transportados en la sangre por la transferrina. c) Compartimento de depósito: La tercera parte del hierro orgánico (aproximadamente 1 g) se encuentra almacenado en forma de ferritina o hemosiderina. Pero esta cantidad es muy variable y depende del balance orgánico de hierro. Transferrina Plasmático 0,1-0,2% Rev Cubana Hematol. Inmunol. Hemoter. 2000; 16 (3):

4 DISTRIBUCION DEL HIERRO EN EL ORGANISMO
El hierro se ingiere con los alimentos, una ingesta alimentaria adecuada aporta mg de hierro elemental. De éstos se absorbe aproximadamente el 10%, especialmente en las células del duodeno y de la primera porción del yeyuno. por lo que el hierro dietético que ingresa diariamente en el organismo en condiciones normales es de sólo 1-2 mg Una vez que el hierro es absorbido por los enterocitos de la mucosa intestinal, éste pasa a plasma donde es transportado por la transferrina a los diferentes tejidos y órganos. La mayor recirculación interna del hierro ocurre entre el plasma, las células del sistema reticuloendotelial y la médula ósea eritroide, donde en esta última, son sintetizados los eritrocitos para posteriormente ser liberados a circulación. La transferrina también transporta al hierro a otros tejidos que necesitan este metal para la realización de los distintos procesos metabólicos, ya que muchas biomoléculas presentes en ellos, como la mioglobina, citocromos y algunas enzimas requieren hierro en su estructura para ser metabólicamente activas. Con la finalidad de mantener las concentraciones plasmáticas de hierro dentro de un rango constante, existe un intercambio permanente de hierro entre la transferrina y los depósitos de hierro, formados por la ferritina y la hemosiderina, así, luego de una ingesta abundante de este metal la transferrina transportará una cantidad significativa de hierro a los órganos de depósitos, si por el contrario, existe una demanda de dicho metal por algún tejido, la transferrina tomará hierro de los depósitos para transferirlo a dicho tejido. Del total del hierro que se moviliza diariamente, sólo se pierde una pequeña proporción a través de las heces, la orina y el sudor. En todos estos eventos es indispensable la actuación de las proteinas implicadas en el metabolismo del hierro, tanto las nuevas como las tradicionalmente conocidas. Ferritina - Hemosiderina Apotransferrina -Transferrina Receptor de transferrina Anemia: Oct 2008; 1 (2) 47-60

5 PRINCIPALES PROTEINAS INVOLUCRADAS
FERRITINA TRANSFERRINA FERRITINALa ferritina es una proteina constituida por 24 subunidades monoméricas que se disponen formando una esfera de 12 nm de diámetro con una cavidad hueca en su interior. La función fundamental de la ferritina es garantizar el depósito intracelular de hierro para su posterior utilización en la síntesis de las proteínas y enzimas. La síntesis de la ferritina está regulada por el contenido de hierro de la célula a nivel transcripcional y transduccional. Su concentración aumenta en los procesos inflamatorios, y en respuesta al factor de necrosis tumoral alfa La hemosiderina parece preservar a la célula de los efectos nocivos del hierro libre en situaciones de sobrecarga, pero a diferencia de la ferritina el hierro que contiene no es movilizable. TRANSFERRINA El hierro es transportado por la transferrina, que es una glicoproteína de aproximadamente 80 kDa de peso molecular, sintetizada en el hígado, que posee 2 dominios homólogos de unión para el hierro férrico (Fe3+). Esta proteína toma el hierro liberado por los macrófagos producto de la destrucción de los glóbulos rojos o el procedente de la mucosa intestinal, se ocupa de transportarlo y hacerlo disponible a todos los tejidos que lo requieren. Se le denomina apotransferrina a la proteína que no contiene hierro, transferían monoférrica cuando contiene un átomo de hierro y diférrica cuando contiene 2 átomos. Cuando todos los sitios de transporte están ocupados se habla de tranferrina saturada y se corresponde con alrededor de 1,41 μg/mg de transferrina. En condiciones fisiológicas, la concentración de transferían excede la capacidad de unión necesaria, por lo que alrededor de dos tercios de los sitios de unión están desocupados. En el caso de que toda la transferrina esté saturada, el hierro que se absorbe no es fijado y se deposita en el hígado.

6 RECEPTOR DE TRANSFERRINA
Tf Fe Tf Fe Glucoproteina de membrana integral. PM: 190 kDa. Compuesto por dos subunidades idénticas unidas por puente disulfuro. Se expresa primariamente sobre la superficie de las células eritroides y en menor grado en otros tejidos. Su función es controlar la incorporación del hierro (Fe) circulante

7 Principal sitio de expresión Función en el metabolismo del hierro
NUEVAS PROTEÍNAS IMPLICADAS EN EL METABOLISMO DEL HIERRO Proteína Principal sitio de expresión Función en el metabolismo del hierro HFE Enterocitos y macrófagos Media la incorporación celular de hierro unido a la transferrina Modula la expresión de la hepcidina DMT 1 Enterocitos Transportador de hierro y otros metales divalentes RTf 2 Hígado y células mononucleares Sensor de la saturación de transferrina Modula la expresión de la hepcidina Hefastina Intestino Eflujo de hierro del enterocito Ferroportina Placenta, intestino, hígado, bazo, músculo Exportador de hierro que participa en adquisición de hierro del medio y reciclaje de las reservas corporales Hepcidina Hígado Hormona reguladora del hierro Hemojuvelina Hígado,corazón, músculo esquelético Modula expresión de la hepcidina HFE Identificada como producto del gen de la hemocromatosis hereditaria, es considerada una proteína atípica del sistema mayor de histocompatibilidad. No une péptidos ni desempeña ningún papel conocido en el sistema inmune, Tampoco une ni transporta hierro. Sin embargo, influye en su absorción, pues se asocia de forma pH dependiente con el RTf , disminuyendo la afinidad de este por la transferrina cargada, con la que compite por su unión al receptor. Debido a su vinculación con la vía de incorporación de hierro mediada por la transferrina y su localización en los endosomas y la cara basolateral de los precursores enterocíticos, se plantea que HFE puede ser un sensor de las reservas corporales de hierro, e incluso se ha sugerido que la relación HFE: RTf es crítica para el mantenimiento de la homeostasia del hierro. DMT1 Esta transfiere el hierro a través de la membrana apical de la célula absortiva y hacia su interior a través de un proceso acoplado a protones, por lo que se plantea que actúa en 2 puntos diferentes: como transportador responsable de la absorción de hierro en el intestino y en la movilización del mineral a partir de los endosomas durante el ciclo de la transferrina, donde transporta el hierro liberado hacia el citoplasma de los precursores eritroides. Tiene la singularidad de no ser específico para el hierro, sino que además transporta desde la luz intestinal al interior celular otros metales pesados como manganeso, cobalto, cobre, zinc, cadmio y plomo. RTf2 Tiene el 66 % de homología con el RTf1 y el 45 % de identidad de aminoácidos con el ectodominio de este receptor. Aunque ambos receptores son capaces de transportar hierro unido a la transferrina al interior celular, sus propiedades difieren; así por ejemplo: el RTf tiene una menor afinidad por la holotransferrina que el RTf 1, con el que forma un heterodímero; además el RTf 2 no se une al HFE. El patrón de expresión del RTf 2 es elevado en el hígado y en las células mononucleares de sangre periférica, a diferencia del RTf 1, cuya expresión hepática es mucho menor. Resulta importante señalar la expresión del RTf 2 en líneas celulares K562 y en blastos leucémicos, especialmente de tipo M6, pues este receptor no se expresa en ninguna etapa de diferenciación en células eritroides. se ha planteado que contribuye a modular la producción de hepcidina La función   exacta del RTf 2 en el metabolismo del hierro es aún desconocida. Sin embargo, es evidente que esta es importante para   el mantenimiento de la homeostasia del hierro, pues mutaciones en el gen de este receptor, son la causa de una variante de hemocromatosis humana no vinculada al HFE, denominada hemocromatosis hereditaria tipo 3 Hefastina Se descubrió en 1999; constituye un importante punto de unión del metabolismo de 2 importantes micronutrientes: el cobre y el hierro. Es una proteína rica en cobre, similar a la ceruloplasmina plasmática. Se plantea que actúa como una ferrooxidasa necesaria para el egreso de hierro del enterocito a la circulación. Su expresión es elevada en el intestino, específicamente en las vellosidades intestinales. En su porción C- terminal tiene un dominio de anclaje a membrana que puede orientar la actividad ferrooxidasa sobre la superficie celular o en el interior de las vesículas, para actuar conjuntamente con un exportador de hierro. Ferroportina Esta proteína se aisló y caracterizó en el Es una proteína transportadora de hierro para el egreso transmembrana del mineral. Se expresa en el sistema retículo endotelial (SRE) maduro y en desarrollo, el hígado, el duodeno (especialmente en las células absortivas maduras de las vellosidades), y en el útero de embarazadas. Este transportador es una proteína transmembrana multimérica regulada por hierro, que se localiza en la membrana basolateral de las células del epitelio duodenal y en el compartimiento citoplasmático de células del SRE.. Está relacionada con la familia de los transportadores divalentes del DMT1 y como transportador de membrana de hierro ferroso requiere una actividad ferrooxidasa, para lo que se acopla a la hefastina. Se plantea que tiene una función clave en 2 aspectos diferentes de la homeostasia del hierro: la absorción del mineral por los enterocitos duodenales y la liberación de las reservas corporales por células retículoendoteliales, por lo que se postula como el principal y único exportador de hierro que funciona en estos 2 puntos claves del metabolismo férrico. Recientemente se ha planteado que la ferroportina es esencial para el reciclaje del hierro hemo por los macrófagos. Hepcidina Se aisló y purificó en el Es una pequeña hormona peptídica de aminoácidos perteneciente a la familia de las defensinas, péptidos antimicrobianos ricos en cisteínas . Además es un regulador central del metabolismo del hierro y se ha comprobado su implicación en desórdenes comunes de este metabolismo, como la hemocromatosis hereditaria y la anemia de los procesos crónicos. Esta proteína es producida exclusivamente en el hígado y secretada a la circulación en respuesta a la inflamación o al aumento de las reservas de hierro. Se ha observado que su excreción correlaciona bien con los niveles de ferritina sérica, usualmente aumentados en la sobrecarga de hierro y en la inflamación. Por otra parte, la deficiencia o ausencia de este péptido conduce a la sobrecarga de hierro y su sobreexpresión a la anemia. La expresión del ARNm se correlaciona con la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis más que con las reservas del mineral, de ahí que se plantee que la hepcidina es regulada primariamente por la disponibilidad de hierro para el eritrón. Dentro de la homeostasia del hierro, se plantea que la hepcidina es un regulador negativo de la absorción intestinal del mineral y de la liberación del hierro por los macrófagos. Se ha planteado que la hepcidina disminuye la actividad funcional de la ferroportina , con lo que controla la exportación del hierro celular. La hepcidina se une con la ferroportina e induce su internalización y degradación, lo que trae como resultado la retención celular del hierro. Hemojuvelina Es la más reciente de las nuevas proteínas vinculadas al metabolismo del hierro; fue descubierta en el 2004; su gen es el responsable de la hemocromatosis juvenil. Su descubrimiento y asociación con esta enfermedad resultan de gran importancia no solo en el diagnóstico de esta, sino para avanzar en el entendimiento de los complejos mecanismos que regulan el metabolismo del hierro. Aunque su función fisiológica permanece sin esclarecer, se piensa que junto al HFE y al RTf2, puede ser uno de los elementos de la cascada de señalización que controla la expresión de la hepcidina Rev. Cuba. hematol. inmunol. hemoter: 2005 sept; 21 (3)

8 MECANISMOS IMPLICADOS EN LA ABSORCION INTESTINAL DE HIERRO
Fe2+ Cit-b Fe3+ Fe3+ Enterocito Prot. Transportadora Hierro heme DMT-1 Hierro no heme Hemo-oxigenasa Mobilferrin-beta3- integrina Fe2+ DMT-1 La absorción de hierro ocurre casi exclusivamente en el duodeno y sigue una secuencia de pasos que incluyen la reducción del hierro de los alimentos de su estado férrico a ferroso, la internalización apical del mineral, el almacenamiento intracelular o el tráfico transcelular y la liberación basolateral. A nivel del enterocito se han identificado tres vías diferentes a través de los cuales el hierro puede pasar de la luz intestinal al interior del enterocito. Cada una de estas vías o mecanismos están relacionadas con los tipos de hierro presentes en los alimentos y con su estado de óxido-reducción. --El hierro tipo heme ó hémico, que se encuentra principalmente en las carnes rojas y el pescado se absorbe utilizando un transportador especial conocido con el nombre de proteína transportadora de Heme 1. Este tipo de hierro atraviesa la membrana celular como molécula intacta, y ya dentro del enterocito el hierro es liberado de la estructura tetrapirrólica del grupo heme, proceso en el que participa la participa la hemo-oxigenasa. Este hierro heme representa una pequeña proporción del hierro total de la dieta, pero su absorción es superior a la de cualquier otra forma de hierro y es la menos afectada por los componentes de los alimentos. -El hierro no heme, es el más abundante y se encuentra presente en las verduras, cereales, legumbres y frutas en forma férrica (Fe3+). La absorción de este tipo de hierro ocurre por un transportador conocido como complejo mobilferrin-β3-integrina, que lo introduce al citoplasma, pero de forma ineficiente, por lo que el hierro en forma férrica (Fe3+) es transformado a nivel del ribete en cepillo del enterocito a la forma ferrosa o reducida (Fe2+), por una reductasa intestinal, el citocromo b duodenal, (Dcytb, por sus siglas en ingles). - Ya en forma “ferrosa”, forma en la que se absorbe mayoritariamente, ingresa al citoplasma a través de una proteína recientemente identificada y conocida como transportador de metales divalentes (DMT-1, por sus siglas en inglés), también conocida como transportador de cationes divalentes (DCT-1), o natural resistance–associated macrophage protein-2 (Nramp-2), ya que también facilita la entrada de manganeso, cobalto, zinc, cadmio y plomo. Este transportador tiene un rol preponderante en la absorción del hierro ya que es el encargado de transferirlo desde la luz intestinal hasta el interior del enterocito mediante un proceso energizado por un gradiente de protones. Estas proteínas involucradas en la absorción del hierro a nivel intestinal, también han sido descritas en otras células y tejidos, tal es el caso del Nramp-1 de los macrófagos (similar al DMT-1) que está relacionado con la reutilización del hierro proveniente de la degradación de la Hb, el DMT-1 encontrado en el túbulo renal pudiendo estar relacionado con la reabsorción de Fe2+ a ese nivel, o el de los eritroblastos, donde se relaciona con la liberación del hierro transportado por la transferrina. El Fe en el enterocito puede seguir dos caminos. Una pequeña parte se almacena unida a la ferritina, para lo cual debe ser nuevamente oxidado a la forma férrica (Fe3+) y el resto, de acuerdo a las demandas del hierro del organismo, atraviesa la membrana basolateral del entericito para alcanzar la circulación y unirse a la transferrina. Para ello se requiere la intervención de la ferroportina-1 (Ireg-1) la cual actúa como transportador del hierro en forma ferrosa, y la presencia de hefastina, proteína que transforma el Fe2+ en Fe3+, ejerciendo una función similar a la que realiza la ceruloplasmina en el plasma Por otra parte, el enterocito puede captar hierro desde la sangre mediante el receptor de transferrina 1 (RTf-1) que expresa en sus membranas basolaterales, asociado a la proteína HFE y a la ß2-microglobulina Una vez absorbido, el hierro pasa a la sangre y se transporta unido a la transferrina (Tf), cuya síntesis hepática parece estar regulada por la concentración de hierro intracelular de forma que cuando ésta disminuye, la Tf plasmática aumenta, y viceversa. Ferritina Fp-1 Hf Fe2+ Fe3+ Fe3+ Tf ceruloplasmina Anemia: Oct (2); 47-60

9 CICLO DE LA TRANSFERRINA
Fe-Tf Fe-Tf Fe-Tf Fe-Tf H+ Fe2+ Las células adquieren principalmente el Fe de la Tf a través del RTf localizado en la superficie de la membrana, en hoyos revestidos de clatrina que también contienen DMT-1. Esta es la vía Tf-RTf dependiente, en la cual el complejo Tf-Fe3+ se une al RTf. Cada RTF puede unir a dos moléculas de Fe-Tf, y tiene más afinidad por la Tf-diférrica que por la monoférrica. Una vez formado el complejo Fe-Tf-RTf, éste se internaliza por un mecanismo de endocitosis. Este complejo forma una vesícula denominada “siderosoma”. Es en el interior del siderosoma donde, mediante un proceso de acidificación favorecido por el concurso de una bomba de protones, se libera el Fe de la Tf, es reducido y luego transportado al citoplasma por la DMT-1 en forma Fe2+. El siderosoma posee un segundo transportador, la proteína estimuladora del transporte de hierro (SFT), que puede mediar la salida tanto del Fe2+ como del Fe3+. El complejo transferrina receptor, a diferencia de lo que pasa con otros complejos ligando receptor internalizados, no es digerido por enzimas intracelulares líticas. Ello es en parte gracias a que el complejo apotransferrina receptor es muy estable a pH ácido. Finalmente la vesícula se aproxima a la membrana celular por una ruta paragolgi y se fusiona con la misma. En el exterior celular, el pH neutro favorece la liberación de la apotransferrina, ya que esta tiene poca afinidad por el receptor. Cada ciclo dura entre 3 y 16 minutos, y a su término se reciclan tanto la transferrina como su receptor. Fe3+ Fe2+ Fe2+ Tf- Tf- Bomba de Protones DMTI SFT Anemia: Oct 2008; 1 (2) 47-60

10 APORTE DE HIERRO AL ERITROBLASTO
Fe 2+ Fe 2+ Transferrina Plasma IRP1 IRP2 Hb Ferritina La Tf lleva el Fe hasta las células, especialmente a los precursores eritropoyéticos de la médula ósea, donde es utilizado. La mayor parte de este Fe se aprovecha para la síntesis de la Hb y formación de nuevos eritrocitos, y una pequeña cantidad se almacena en la proteína ferritina. En el eritroblasto, la síntesis de RTf, DMT-1 y ferritina están reguladas de manera inversa mediante las proteínas reguladoras del hierro 1 y 2 (IRP1, IRP2, del inglés ironresponsive protein) que actúan sobre los elementos de respuesta de hierro (IRE, del inglés iron-responsive elements) presentes en sus ARNm. De este modo, cuando se necesita aumentar la captación de hierro por el eritroblasto, aumenta la producción de RTf y disminuye la de ferritina, y viceversa (Figura 3A). Se ha comprobado también que, durante la eritropoyesis, La eritropoyetina (EPO) activa la IRP-1, lo que induce una hiperexpresión de RTf por los progenitores eritroides que se mantiene durante la diferenciación y que está mediada por mecanismos transcripcionales y postranscripcionales. EPO DMTI Receptor de Tf Anemia: Oct 2008; 1 (2) 47-60

11 Transferrina Hepcidina Ferritina Fe2+ sTfR HFE Fp Macrófago Hepatocito
RBC HFE Fp RBC Fe2+ Ferritina Fe2+ Hepcidina Fe2+ Ferritina Hemosiderina Ferritina Hemosiderina Macrófago Hepatocito DMT-1 Fe2+ Una vez liberado a la circulación, el hierro se une con la transferrina y es transportado a los sitios de utilización y almacenamiento. La producción de hemoglobina por el eritrón es el principal consumidor de hierro, de ahí la mayor expresión del RTf en los precursores eritroides. Este hierro hemoglobínico está en un recambio continuo, pues los eritrocitos senescentes son fagocitados por los macrófagos del SRE (fig. 2), donde son lisados por los fagosomas. En los macrófagos, el hierro liberado en la lisis de los eritrocitos es almacenado como ferritina u oxidado y exportado a la ciculación a través de la ferroportina. Por su parte, los hepatocitos toman el hierro circulante de la sangre portal, bien sea como hierro libre o unido con la transferrina, a través de los receptores de transferrina ( TfR1 y TfR2 ); lo almacenan como ferritina y lo liberan vía ferroportina cuando hay aumento de las demandas del mineral. El TfR2 sirve como sensor del hierro circulante unido a la transferrina y modula la expresión de la hepcidina . La expresión de la hepcidina es también modulada por el HFE. La hepcidina es secretada a la circulación donde disminuye la liberación del hierro mediada por la Fpn en los enterocitos , macrófagos y hepatocitos Teniendo en cuenta la relevancia de la ferroportina en la liberación o exportación de hierro a partir de los enterocitos, los macrófagos y los hepatocitos, se ha planteado que esta proteína es un elemento determinante de la homeostasia del hierro. Hepcidina Anemia: Octure 2008; 1 (2) 47-60

12 Anemia Ferropénica

13 Fe funcional DISMINUIDO
ANEMIA FERROPENICA Constituye una de las enfermedades crónicas de mayor frecuencia entre los seres humanos. Deposito de Fe DISMINUIDO Nivel de Fe NORMAL Fe funcional DISMINUIDO (Etapa I) IDE (Etapa II) IDA (Etapa III) Compartimentos de depósito Hierro de transporte Hierro funcional Hemoglobina Ferritina Clinical Chemestry :

14 ANEMIA FERROPENICA Principales causas de ferropenia: Sangrado crónico
Malabsorción Inadecuada ingesta de hierro en la dieta Embarazo y lactancia Hemólisis intravascular con hemoglobinuria Combinación de las causas anteriores

15 ANEMIA FERROPENICA Patogenia: Hierro Producción Hb Eritropoyesis
defectuosa Patogenesis: La falta de hierro interfiere en la síntesis del grupo hem, lo que da lugar a una reducción de la producción de hemoglobina y, por supuesto, a una eritropoyesis defectuosa. Existe, asimismo, una disminución de la actividad de las enzimas intracelulares que contienen hierro.

16 Alteraciones de laboratorio
ANEMIA FERROPENICA Alteraciones de laboratorio Frotis Suero Ferremia TIBC SAT Ferritina Alteraciones de laboratorio: Hematíes: anisocitosis y aumento del RDW. Ligera eliptocitos y presencia de dianocitos. Hipocromia progresiva (con CHCM disminuida) y microcitosis (VCM disminuido). Reticulocitos normales o disminuidos. Contenido de hemoglobina en reticulocitos disminuido. Ferremia: suele estar disminuida pero puede ser normal en los déficit leves. Capacidad total de union del hierro: generalmente esta aumentada, pero puede ser normal en deficits leves. TSAT: es con frecuencia menor al 20%. Ferritina: niveles sericos por debajo de 10ug/l son caracteristicos de la ferropenia. Niveles entre 10 y 20 ug/l sugieren ferropenia pero no son diagnosticos. La ferritina serica puede estar elevada si existe una enfermedad inflamatoria asociada. Medula osea: celularidad medular y relacion mieloide/eritroide variable. Ausencia de sideroblastos Descenso o ausencia de hemosiderina con tincion de azul de Prusia. Eritroblastos pequeños, con escaso citoplasma y baja cantidad de hemoglobina. MO Sideroblastos: ausentes Hemosiderina Eritroblastos pequeños

17 Intolerancia a los preparados orales. Mayor o mas rápido aporte
ANEMIA FERROPENICA TRATAMIENTO: Ensayo terapéutico Hierro oral Reti Hb Hb Ferritina 1 2 3 4 5 6 Meses sTfR Tratamiento: Ensayo terapeutico: suele hacerse con hierro por via oral la respuesta que se espera es la siguiente: 1) aparicion de un pico de reticulocitosis después d e1 o 2 semanas aunque la respuesta de los reticulocitos depende de la severidad de la anemia y puede ser moderada. 2) incremento importante de la concentracio de hemoglobina a las 3 o 4 semanas. En general, la mitad del déficit de hemoglobina se corrige a las 4 o 5 semanas. 3) se obtienen niveles normales de hemoglobina entre los 2 y los 4 meses. 4) los depositos de hierro del SER (ferritina) se repletan entre los 4 y los 6 meses. En gral, con el tratamiento primero se normaliza el nivel de hemoglobina y posteriormente se llenan los depositos del SER. Tratamiento con hierro parenteral: sus principales indicaciones incluyen: Malabsorcion Intolerancia a los preparados orales. Necesidad de un aporte mayor o mas rapido del que es posible realizar por via oral. Paciente que no colabora o en el que no se puede llevar a cabo un buen seguimiento. Hierro parenteral: sus principales indicaciones incluyen: Malabsorción Intolerancia a los preparados orales. Mayor o mas rápido aporte Paciente que no colabora

18 Anemia de los Trastornos Crónicos

19 ANEMIA DE TRASTORNOS CRONICOS
Anemia persistente Proceso infeccioso, inflamatorio, neoplásico Frotis Normocítica Normocrómica Leve El termino “anemia por enfermedad crónica” hace mención a un tipo de anemia persistente que se observa típicamente (aunque no en forma exclusiva) en pacientes que cursan con algún proceso infeccioso, inflamatorio o neoplásico. Este tipo de anemia es generalmente normocítica, normocrómica y relativamente leve, con un Hto cercano a 30%, a menos que coexista con otros tipos de anemia en donde se observa un valor de Hto mucho menor. La característica principal de este tipo de anemia es la hipoferremia en presencia de adecuados o incluso incrementados depósitos de hierro. Por lo tanto, no se incluyen dentro de este tipo las anemias causadas por infiltración o reemplazo medular, enfermedad hepática, perdidas sanguíneas, insuficiencia renal, hemólisis o defectos endocrinos aun sean estos desordenes de curso crónico. El termino “anemia por enfermedad crónica” también puede ser aplicado a pacientes con infecciones agudas o que se encuentran en unidades de cuidados intensivos, debido a que cursan con estado de hipoferremia e hipoproliferacion. Hipoferremia Depósitos de hierro normales ó

20 Causas de Anemia por Enfermedad Crónica Prevalencia Estimada (%)
Enfermedad Asociada Prevalencia Estimada (%) Infecciones (agudas o crónicas) -Virus, incluyendo HIV 18-95 -Bacterias -Parásitos -Hongos Cáncer 30-77 -Hematológico -Tumor sólido Autoinmune 8-71 -Artritis Rumatoide -Lupus -Vasculitis -Sarcoidosis -Enfermedad inflamatoria del colon Rechazo a trasplante 8-70 Insuficiencia renal 23-50 La anemia por enfermedad crónica es probablemente la etiología mas frecuente luego de la anemia por deficiencia de hierro. Los principales factores de riesgo incluyen a las infecciones, enfermedades inflamatorias y cáncer. La frecuencia exacta de esta entidad varía con las diversas circunstancias clínicas. Por ejemplo, en los pacientes con infecciones, es mas frecuente cuando el curso de estas es mayor a un mes. Las infecciones asociadas incluyen a la tuberculosis, empiema, absceso pulmonar, osteomielitis, endocarditis bacteriana subaguda, celulitis e infecciones micóticas crónicas así como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Se ha encontrado que un 60-75% de pacientes con tuberculosis activa sufre de anemia, mientras que un 65% de pacientes con endocarditis infecciosa tienen valores inferiores a 12g/dl. Otras series han descrito hasta un 80% de anemia en pacientes con diversas patologías. Sin embargo, los reportes varían de acuerdo a la entidad estudiada. Por ejemplo, la incidencia de anemia en pacientes con artritis reumatoide varia entre un 27-50%, mientras que en pacientes con lupus ésta puede ser de un 37% aproximadamente. En general, la anemia por enfermedad crónica aparece mas frecuentemente en pacientes hospitalizados en comparación con los pacientes ambulatorios. La frecuencia de la anemia por enfermedad crónica en pacientes con cáncer es difícil de determinar debido a que la anemia puede reflejar procesos subyacentes propios de la enfermedad de fondo. Por ejemplo, la gran mayoría de anemias en los pacientes con cáncer de colon son secundarias a pérdidas sanguíneas, con deficiencia de hierro o sin ella. En el caso de los tumores sólidos sin perdida sanguínea, la anemia por enfermedad crónica parece ser el factor predominante en los estadios iniciales de la enfermedad. N Engl J Med 2005;352:

21 F I S O P A T L G Resumiendo… Citoquinas proinflamatorias Fagocitosis
DMT-1 Ferroportina EPO Hepcidina La presencia de anemia se correlaciona con la actividad de la enfermedad de fondo y se considera a mediadores de las respuestas inmunes e inflamatorias, tales como el TNF, la IL-1 y los INT como agentes responsables. Las concentraciones de estas citoquinas están incrementadas en los pacientes con desordenes asociados a la anemia por enfermedad crónica. -Desregulación de la homeostasis del hierro: El punto clave de la anemia por enfermedad crónica es el desarrollo de disturbios de la homeostasis del hierro, con una exagerada captación y retención del hierro dentro de las células del sistema reticuloendotelial. Esto lleva a una redirección del hierro de la circulación hacia los depósitos de reserva, limitando la disponibilidad del hierro tanto para las células progenitoras ereitroides como para la eritropoyesis. En los procesos inflamatorios crónicos la incorporación del hierro por los macrofagos se debe principalmente al mecanismo de eritrofagocitosis y sobreregulacion en la expresión de la proteina transportadora divalente (DMT1). Estos estimulos pro inflamatorios provocan una desregulación den la expresión de ferroportina, bloqueando por lo tanto la lieracion de y hierro de estas celulas. La identificación de la hepcidina, ha permitido entender la relación de la respuesta inmune con la homeostasis del hierro y la anemia por enfermedad crónica. La expresión de la hepcidina esta inducida por los lipopolisacáridos e IL-6. La sobreexpresion de hepcidina resulta en anemia severa deficiente de hierro ya que produce una disminución de la absorción duodenal del mismo y el bloqueo de la liberación de hierro de los macrófagos que ocurre en la anemia por enfermedad cronica. Absorción Fe Ferroportina N Engl J Med 352;10 march10, 2005 N Engl J Med. 352;10 march10,2005

22 ANEMIA DE TRASTORNOS CRONICOS
+ ANEMIA FERROPENICA ANEMIA DE TRASTORNOS CRONICOS TRATAMIENTO Opciones Terapéuticas para pacientes con Anemia de Enfermedad Crónica Tratamiento Anemia de Enfermedad Crónica Anemia de enfermedad crónica y anemia ferropénica Tratamiento de la enfermedad de base SI Transfusiones Administración de Hierro NO Agentes Eritropoyéticos SI, En pacientes que no responden al tratamiendo con hierro N Engl J Med 2005:352:

23 Fe disponible para la eritropoyesis
ANEMIA DE LOS PROCESOS CRONICOS + ANEMIA FERROPENICA Ferritina REACTANTE DE FASE AGUDA UTIL SOLO CUANDO PRESENTA VALORES A 50 ug/ml Aspirado de medula ósea GOLD STANDAR PROCEDIMIENTO INVASIVO Receptor soluble de transferrina Uno de los problemas actuales que se presenta en la práctica clínica es determinar el estado de Fe del organismo. El criterio diagnóstico más usado se basa en una marcada disminución de la Ferritina sérica y una biopsia medular negativa. Ambas pruebas tienen valor diagnóstico limitado: la concentración de Ferritina disminuye progresivamente a lo largo de la primera etapa de la deficiencia y no hay un criterio unánime sobre el valor de corte con valor diagnóstico preciso. Sus características de proteína de fase aguda hacen que su uso no sea aceptable como marcador de la deficiencia de hierro en las enfermedades inflamatorias. Fe disponible para la eritropoyesis

24 RECEPTOR SOLUBLE DE TRANSFERRINA
La proteolisis produce la forma soluble del receptor (RTFs) que representa una fracción monomérica del RTF de membrana, existiendo una relación constante entre la expresión de ambas formas de receptores. La regulación de la expresión del RTF está relacionada con los depósitos de Fe presentes en la célula. En plasma, el receptor soluble de transferrina esta presente en complejo con la transferrina, el cual tiene un PM aprox de 320 kDA El RTfs presenta algunas ventajas sobre la Ferritina dado que su nivel plasmático no se modifica como respuesta a la inflamación aguda o crónica.

25 RECEPTOR SOLUBLE DE TRANSFERRINA
Principio de medición Test Inmunoturbidimétrico potenciado con partículas Ac anti-sTfR + suero Luz incidente Luz no dispersada Turbidimetría Analizador Roche/Hitachi 902 Luz dispersada DETERMINACION DE sRTf Prueba inmunoturbidimetrica para la determinación cuantitativa in vitro del receptor de transferrina soluble. Principio del test: Inmunoturbidimetrico potenciado con particulas: Muestra y adicion de R1 Adicion de R2 (Ac anti-sTfR) e inicio de la reaccion: los Acs anti-sTfR fijados al latex reaccionan con el Ag de la muestra formando un complejo Ag.Ac la aglutinación subsecuente se mide turbidimetricamente. Valores de referencia: Hombres (18-60 años): 2,2 – 5,0 mg/L Mujeres: (18-45 años): 1,9 – 4,4 mg/L Nefelometría Valores de referencia: Hombre: 2,2 – 5,0 mg/L Mujeres: 1,9 – 4,4 mg/L

26 CAUSAS DE AUMENTO DEL RECEPTOR DE TRANSFERRINA
Ferropenia Anemias hemolíticas Beta-talasemias Anemias drepanocíticas Anemia megaloblástica Tratamiento con agentes eritropoyéticos LLC sTfR/ logFerritina (sTfR-F) Relación entre el depósito de hierro y su estado funcional

27 sTfR Y DEFICIT DE HIERRO
Clinical Chemestry 2002; 48:

28 Anemia de Trastornos Crónicos
ANEMIA DE LOS PROCESOS CRONICOS + ANEMIA FERROPENICA Anemia Ferropénica Anemia de Trastornos Crónicos Ambas Condiciones HIERRO TRANSFERRINA N ó TSAT FERRITINA sTfR N N ó sTfR-F ( 2) ( 1) CITOQUINAS N Engl J Med 2005;352:

29 N Engl J Med 2005;352: N Engl J Med 2005;352:

30 LABORATORIO HOSPITAL ALVAREZ
86 pacientes Perfil férrico Edad Sin datos 13 descartados Hb, Hierro, Ferritina, Transferrina, TIBC, % Sat, sTfR, sTfR/log F, PCR 73 pacientes Sin anemia Anemia ferropénica Anemia por procesos crónicos Ambas condiciones Otras causas de anemia

31 RESULTADOS 27 sin anemia (35%) 73 pacientes 46 con anemia (65%)
5 con depósitos de Fe disminuidos 27 sin anemia (35%) 73 pacientes 16 - anemia ferropénica 13 - anemia por trastornos crónicos 7 ferropénica + trastornos crónicos 46 con anemia (65%) 8 - otras causas de anemia 9 - ¿?

32 RESULTADOS SIN ANEMIA FERROPENICA ENF CRONICA AMBAS CONDICIONES
sTfR (mg/L) Rango(mg/L) sTfR-F Rango SIN ANEMIA 2,72 1,5 - 4,2 1,45 0,98 - 3,41 FERROPENICA 10.28 3, ,22 10,66 3, ,57 ENF CRONICA 2,2 1,3 - 2,86 0,76 0,47 - 0,96 AMBAS CONDICIONES 9,43 4,3 - 19,1 4,92 2,7 - 12,16

33 ? OTRAS APLICACIONES Monitoreo de terapia con agentes eritropoyéticos
Evaluación de tratamiento de leucemias Estado de hierro funcional en embarazadas

34 CONCLUSIONES Los factores que influyen decisivamente en las concentraciones séricas de sTfR son el contenido de hierro que tienen las células de compartimento funcional, y el grado de actividad y calidad de la eritropoyesis. Los niveles del sTfR niveles aumentan en relación a la magnitud de la deficiencia de hierro, y reflejan el incremento de la expresión del receptor en el eritroblasto para hacer frente a dicha deficiencia La relación entre los niveles de sTfR y la deficiencia funcional de hierro se observa independientemente de que su causa sea la ferropenia, o el bloqueo de hierro en los macrófagos.

35 CONCLUSIONES El sTfR no se comporta como un reactante de fase aguda, y su concentración sérica no se modifica por la respuesta inflamatoria El sTfR puede ser utilizado como marcador de la eritropoyesis, y de la deficiencia funcional de hierro. El sTfR no es un parámetro específico para detectar la ferropenia, porque no es un marcador del compartimento de depósito.

36 BIBLIOGRAFIA -European Journal of Internal Medicine 20 (2009) 168–170
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38 BIBLIOGRAFIA -Clinical Chemistry 48, No. 7, 2002
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39 AGRADECIMIENTOS Bioq. Silvia Cambiazzo. Laboratorio Hematología. Hosp Alvarez Anabella Paola Natalia

40 P O R S U A T E N C I M U C H A S G R I