OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Presentación del tema: "OBSTRUCCIÓN INTESTINAL"— Transcripción de la presentación:

1 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
La obstrucción intestinal es una complicación frecuente del cáncer avanzado, vamos a revisar las posibles causas, las exploraciones complementarias necesarias y los posibles tratamientos Mª José Safont Aguilera Oncología Médica Hospital General Universitario Valencia

2 ETIOLOGIA Detención completa y persistente del tránsito intestinal:
ILEO MECANICO Luminal: íleo biliar, bezoar, bario Parietal: neoplasia, EII (Crohn, CU) Extraparietal: bridas, hernia, masa extrínseca, carcinomatosis, vólvulo ILEO PARALITICO Postcirugía Peritonitis Compromiso medular Oclusión vascular arterial o venosa Se define como obstrucción intestinal la detención completa y persistente del transito intestinal. Conviene diferenciar desde el principio 2 entidades bien distintas: La obstrucción de causa MECANICA, que supone un auténtico obstáculo para el paso del contenido intestinal por obstrucción de la luz y el ILEO PARALITICO que es debido a una alteración de la motilidad intestinal. Dentro de la obstrucción mecánica la causa puede ser luminal, como en el caso del íleo biliar, la presencia de un bezoar o restos de contraste. Por afectación de la pared (sería el caso de la neoplasia de colon o enfermedad inflamatoria intestinal) o por afectación extraparietal que condiciona la obstrucción en el caso de las bridas, hernias, vólvulo, masa extrínseca que comprime el tubo digestivo o por la carcinomatosis peritoneal El íleo paralítico puede ser postcirugía, o aparecer en el contexto de una peritonitis o por compromiso medular por afectación neurológica. Tb puede ser por afectación vascular tanto arterial (embolia), como venosa (trombo)

3 Etiología paciente oncológico
Como primer síntoma Tumor primario abdominal: 40% CCR En paciente en seguimiento Brida quirúrgica: intestino delgado Ileo paralítico por fármacos Recidiva tumoral Carcinomatosis peritoneal Ovario Colon Estómago, páncreas En los pacientes oncológicos la causa mas frecuentes cuando es el síntoma de debut de la enfermedad es la existencia de una neoplasia de colon. A lo largo de la evolución de la enfermedad las causas son variadas y algunas de ellas reversibles, por lo que es importante confirmar en al medida de lo posible la etiológia de la obstrucción intestinal, para evitar el retraso o la mala praxis en pacientes con presunción de carcinomatosis peritoneal y que realmente presentan otra etiología reversible como por ejemplo bridas.

4 FRECUENCIA Complicación frecuente en pacientes con cáncer avanzado:
11-24% cáncer colorrectal 5-42% cáncer ovario Mediana de supervivencia con tratamiento sintomático de 15 a 45 días Es una complicación relativamente frecuente, principalmente en pacientes con cáncer colorrectal en los que aparece en casi una cuarta parte de los pacientes y en tumores de ovario donde el riesgo de presentar una oclusión intestinal, principalmente por carcinomatosis, es de hasta el 40% de las pacientes. Es una complicación grave y en muchos casos terminal con una mediana de supervivencia de 15 a 45

5 FISIOPATOLOGIA Esta sería la fisiopatología de la obstrucción intestinal: La obstrucción del intestino independientemente del nivel al que se produzca provoca un acumulo de gases (deglutido e intestinal) y de líquidos (tanto por la deglución, como por la secreción intestinal a los distintos niveles (entre 6 y 8 litros al día) a lo que se une la ausencia de motilidad). Cuanto mas distal es la obstrucción mas liquido se acumula. Esto origina una distensión abdominal que a su vez favorece la perdida de agua y electrolitos, el edema de la pared con riesgo de isquemia y perforación, vomitos reflejos y el aumento de la presión intraabdominal con hipoventilación secundaria. Por otro lado el éstasis intestinal favorece la proliferación bacteriana con el consiguiente riesgo de sepsis Todo ello desemboca en un fracaso multiorgánico de consecuencias fatales en la mayoría de los casos.

6 CLINICA Inicio agudo o insidioso y recurrente Dolor abdominal Vómitos
Ausencia emisión de gases y heces Distensión abdominal Auscultación abdominal: Peristaltismo aumentado: ruidos hidroaéreos (fase inicial) Silencio (fase avanzada o causa funcional) El inicio de la clínica puede ser agudo , en pacientes con obstrucción por el tumor primario, o mas frecuentemente en los pacientes con carcinomatosis peritoneal tiene un inicio insidioso, con episodios de intensidad leve previos que se resuelven espontáneamente. Los síntomas típicos son el dolor abdominal, los vómitos y la ausencia de expulsión de gases y heces. El dolor puede ser cólico o de intensidad gradual en el caso del íleo mecánico , siendo de mayor intensidad en las obstrucciones mas altas o contínuo en el íleo paralítico: en los casos avanzados el dolor puede menguar debido a que la propia distensión inhibe el movimiento del asa Los vomitos son inicialmente reflejos por el dolor y la distensión y posteriormente por el acúmulo de secreciones intestinales. Pudiendo ser alimenticios ,biliosos o fecaloideos dependiendo del tiempo transcurrido y el nivel de la obstrucción. Serán mas frecuentes y abundantes cuanto mas alta sea la obstrucción A la exploración el abdomen aparece distendido y timpánico por el aumento de gases en las asas distendidas y aumento del peristaltismo. Dependiendo de si la causa es mecánica o funcional se puede auscultar aumento de los ruidos hidroaéeos o silencio absoluto

7 DIAGNÓSTICO Rx SIMPLE ABDOMEN: en bipedestación o decubito lateral con rayo horizontal La distribución del aire nos orientará hacia la localización de la obstrucción ID: disposición medial, asas dispuestas trasversalmente en forma de peldaños Imagen en pilas de monedas IG: en la periferia La radiografía simple de abdomen es la prueba de elección en la obstrucción intestinal. Se realiza en bipedestación o en decúbito lateral con rayo horizontal si el paciente no tolera la bipedestación. La disposición del aire nos puede orientar sobre el nivel de la obstrucción. Se debe incluir el diafragma para descartar perforación de víscera hueca. Se observa´ra cantidades anormales de gas en el intestino y niveles hidroaéreos por el acúmulo de gas y de líquido

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9 Enema contraste hidrosoluble o TEGD (controvertida) TC abdominal
Endoscopia Test de laboratorio Hemograma Electrolitos y equilibrio ácido base Coagulación El enema opaco puede ser muy util en el diagnostico de oclusión de intestino grueso. El uso de transito superior es controvertido dado que parece que podría favorecerque una obstrucción parcial se convierta en completa. La TAC ayuda a estadificar la enfermedad para valorar el tratamiento mas adecuado

10 TRATAMIENTO Medidas inmediatas
Aspiración digestiva mediante SNG Reposición hidroelectrolítica parenteral Antibioterapia profiláctica de amplio espectro Metoclopramida 60 a 120 mg día iv Dexametasona 4-8 mg /8h iv Octeótrido mcg/24h En este contexto ante un paciente con clínica oclusiva, el mejor tratamiento hasta que se confirme la etiología del cuadro y las posibilidades terapéuticas, es la colocación de una sonda nasogástrica, la reposición hidroelectrolítica parenteral, el tratamiento antibiótico de amplio espectro en pacientes con sepsis, la metoclopramida a dosis de mg día, los corticoides: dexametasona 4 mg cada 8h y se puede iniciar el tratamiento con un inhibidor de la somatostatina, el octeótrido entre 50 y 200 mcg al día para inhibir la secreción intestinal

11 Cuestiones a valorar: Candidato a CIRUGIA/STENT o PALIATIVO
Necesidad de SNG o GASTROSTOMIA FARMACOS y VIAS DE ADMINISTRACION Indicación de HIDRATACIÓN Y/O NUTRICION PARENTERAL Necesidad de HOSPITALIZACIÓN

12 CIRUGIA Único tratamiento curativo Indicado: Tumor primario Bridas
Carcinomatosis peritoneal con obstrucción única Mortalidad perioperatoria: 10-35% Morbilidad: 30-50% Reobstrucción: 20% El planteamiento inicial es decidir si el paciente tiene posibilidad de cirugia dado que es el único tratamiento que puede ser curativo. Estaría indicado principalmente en: - las situaciones donde la obstrucción no es debida a la neoplasia como bridas o hernias cuando es la forma de debut de un tumor primario de colon O en casos puntuales de carcinomatosis peritoneal en la que observemos una única zona de obstrucción y el paciente mantenga un buen estado general De todas formas los criterios no son claros y la actitud varia en los diferentes hospitales Además es un procedimiento con una alta morbimortalidad y con un elevado riesgo de recidiva

13 Contraindicaciones Carcinomatosis peritoneal con OI en múltiples niveles y obstrucción de ID Tumores intraabdominales difusos Ascitis voluminosa Mal PS, malnutrición, edad Mal pronóstico de la neoplasia Deseo del paciente Estaría contraindicada en la mayoria de los casos: como hemos comentado carcinomatosis con afectación difusa y obstrucción del ID Tumores intraabdominales difusos, ascitis voluminosa 8en muchos centros la presencia de ascitis ya es una contraindicación, evidentemente el mal PS y el paciente desnutrido y tb habría que tener en cuenta la edad del paciente, el pronostico de la neoplasia, si no existe posibilidades de tratamiento para controlar la enfermedad posteriormente y como no el deseo del paciente Ripamonti. Support Care Cancer 2001;9(4):223-33

14 PROTESIS GASTRODUODENAL
Tratamiento paliativo Alternativa a by-pass quirúrgico: edad avanzada, comorbilidad, < expectativa de vida Dormann. Revisión literatura: Efectiva 89% Complicaciones: obstrucción del stent 18% migración 5% sangrado o perforación 1.2% Dentro de las prótesis, tenemos las que podemos colocar a nivel gastroduodenal o en colon izquierdo/recto. Se trata de un tratamiento paliativo, alternativo al by-pass quirúrgico en pacientes con contraindicación para la cirugía pero que mantengan un buen PS y expectativa de vida En uan revisiónd e la literatura de 2004 se observa que es uan técnica facil y con beneficio inmediato siendo lso principales problemas la obstrucción del stent, la migración y en menor grado el sangrado o la perforación Dormann et al. Endoscopy 2004;36:543-50

15 Aquí podemos ver la estenosis, con la posterior colocacion del stent y el control a las 24h con restablecimiento del transito

16 PROTESIS COLORRECTAL Tratamiento paliativo de obstrucción única en colon izquierdo o recto En: pacientes no candidatos a cirugía (comorbilidad, mal PS), rechazo cirugía y/o colostomía Permiten descomprimir el intestino y postergar la cirugía No interfiere con tratamiento QT y/o RT A nivel colon izquierdo o recto tb es posible colocar un stent y la indicación sería la misma, pacientes no subsidiarios de cirugía, que la rechazan o rechazan ser portadores de una colostomia pero mantienen una buen estado general y una buena expectativa de vida. Tb estaría indicado en pacientes con afectación del estado general, para descomprimir el colon y permitir postergar el tartamiento quirúrgico en el contexto de un tratamiento multidisciplinar En las series publicadas no parece que interfiera con el tratamiento posterior con QT/RT aunque no hay evidencia suficiente, no parece que aumente la toxicidad

17 SNG Beneficio precoz en el control de los vómitos y del dolor abdominal Medida temporal hasta control de vómitos, valoración de cirugía o stent Si mal control de la emesis pese al tratamiento en pacientes con obstrucción intestinal alta y buen PS valorar realizar una gastrostomía percutánea descompresiva La sonda nasogástrica produce en la mayoría de los casos un beneficio inmediato de los vómitos y del dolor al disminuir la distensión aunque a largo plazo produce un gran disconfort . Por ello debe considerarse una medida temporal hasta el control de los vómitos o valoración de tratamientoquirúrgico ó radiológico Si persiste un mal control de los vómitos pese al tratamiento medico en pacientes con obstrucción alta y con buen PS se puede valorar realizar una gastrostomía de descarga

18 TRATAMIENTO MEDICO ANTIEMESIS Procinéticos:
METOCLOPRAMIDA (PRIMPERAN ®) mg/día Suspender si persiste dolor tipo cólico Anticolinérgicos: H. Hioscina (ESCOPOLAMINA®) mg /24h B. Hioscina (BUSCAPINA®) mg/24h Derivados de la somatostatina: OCTEOTRIDO® mg/8-12h Todos estos fármacos que en principio se incluyen como antiemeticos tb ayudan a controlar el dolor por el control de la distension abdominal. Utilizariamos: Procinéticos. Estarían indicados al inicio del tratamiento y principalmente en el íleo paralítico. En el ileo mecánico debe suspenderse en aquellos casos que se observe aumento del dolor por el aumento de la motilidad Los corticoides se usan de forma rutinaria aunque no esta claro el mecanismo parece ser por su efecto antiinflamatorio Anticolinérgicos: disminuyen el tono y la peristalsis del músculo liso por inhibición competitiva del músculo liso y por la alteración de la transmisión neuronal ganglionar de la pared intestinal, efecto anitespasmódico. Además disminuyen la secreción intestinal y de saliva. Octeótrido: inhibe y reduce la secreción de varias hormonas gastrointestinales El uso combinado de octeótrido y un anticolinérgico resulta mas eficaz que el uso aislado de cualquiera de estos fármacos Se ha publicado una serie de 15 pacientes en la que con el uso simultaneo de estos fármacos y AMIDOTRIZOATO (un contraste hiperosmolar) se ha revertido al oclusión en mas del 85% de los pacientes

19 Corticoides: efecto antiinflamatorio?
DEXAMETASONA® 4-8 mg/8h HALOPERIDOL®: 5-15 mg/24h LEVOMEPROMACINA: SINOGAN® mg/24h

20 Revisión sistemática del tratamiento médico de la obstrucción intestinal inoperable
Este articulo es una revision sistemática de la literatura del año pasado en el que se observa la dificultad de realizar estudios randomizados en esta situación. En los pocos estudios y con un bajo nº de pacientes parece que el octeótrido seria superior a la buscapina en el control de los síntomas digestivos. El beneficio de los corticoides esta peor definido Mercadante et al. Journal of Pain and Symptom Management 2007; 33:

21 El octreotido es más eficaz que la hioscina en el control de los síntoma (nauseas y vómitos)
Los corticoides respecto a placebo tienen un ligero incremento de actividad en revertir la obstrucción intestinal inoperable (respuesta del 62% con dexametasona y del 57% con placebo). (Problemas metodológicos)

22 Prácticamente 100% de los pacientes
ANALGESIA Prácticamente 100% de los pacientes MORFINA O FENTANILO Vía: transdérmica o subcutánea Aumentar dosis hasta control del dolor

23 HIDRATACION PARENTERAL
La hidratación parenteral es necesaria hasta conseguir el control de los vómitos Disminuye la incidencia de sed, nausea crónica, boca seca, delirium y mioclonías Suero salino o glucosalino ml/d Una alternativa a la vía parenteral es la subcutánea En OI baja puede mantenerse la hidratación oral Mantener un buen cuidado de la boca seca La hidratación es necesaria de inicio hasta que se controlen los vómitos. Se ha observado que una hidratacion adecuada disminuye la incidencia de nauseas cronica, boca seca, delirium y mioclonias. La dosis recomendada es de ml dia de forma continua en bolus o nocturna. Una alternativa a la vía endovenosa, sobretodo en pacientes en domicilio y en situación avanzada es la administración subcutanea. En pacientes con obstruccion baja puede en ocasiones mantenerse la hidratación oral

24 NUTRICION PARENTERAL El uso de nutrición parenteral en pacientes con obstrucción intestinal inoperable es controvertido. La mayoría de estudios sobre manejo de la OI la excluyen Es cara, invasiva, presenta numerosas complicaciones y en ocasiones obliga a la hospitalización En tumores de lento crecimiento con IK> 50 podría justificarse. Debe suspenderse en aquellos pacientes que presenten deterioro tanto por la enfermedad como por complicaciones de la propia nutrición opor deseo del paciente. Es uandecisión difícil que debe ser explicada y aceptada pro el paciente y su familia

25 HOSPITALIZACION Si se consigue un buen control de síntomas no es necesaria la hospitalización Control dolor 90% Control vómitos 60% Morfina, buscapina, haloperidol y metoclopramida pueden administrase sc. la hidratación si es necesaria tambien puede administrarse por vía sc.

26 CASO CLINICO

27 Varón de 69 años, sin AP de interés
Consulta por cuadro de vómitos, dolor abdominal y ausencia de expulsión heces de 3-4 días de evolución. Previamente astenia sin pérdida de peso y alteración del ritmo intestinal con diarrea de 3 a 4 deposiciones diarias sin productos patológicos de 2 meses de evolución.

28 EXPLORACION FISICA C y O, palidez cutánea, TA 120/65, FC 75, Tª 36 ºC
Abdomen distendido, dolor difuso a la palpación, timpánico a la percusión y con aumento del peristaltismo. Resto exploración sin hallazgos

29 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
HEMOGRAMA: Hb.10.2, Leucos (Ne 92%) BQ: glucosa 215 mg/d, cr: 1.4, urea 78, br 0.7, FA 166, GGT 150, GOT/GPT 60/75, LDH 850 Coagulación dentro normalidad Rx torax dentro normalidad Rx abdomen dilatación de asas de intestino delgado y grueso con niveles HA Enema opaco: estenosis de aspecto maligno a nivel del sigma sin paso de contraste

30 TAC AP: 3 LOEs hepáticas compatibles con metástasis y estenosis en sigma con distensión de asas de intestino grueso y asas de intestino adheridas a pelvis, con gran distensión de ciego y válvula incompetente En el TAc se observa la dilataciónde asas con gran dilatación de ciegoe incompetencia de la válvula ileocecal y en el corte mas inferior la obstrucción a nivel de sigma. El resto del estudio no presentaba alteraciones significativas

31 Con la sospecha de neoplasia de sigma con obstrucción intestinal y metástasis hepáticas ¿Cuál es la mejor opción terapéutica? Cirugía de la obstrucción intestinal Prótesis autoexpandible Quimioterapia paliativa con intención desobstructiva Tratamiento médico sintomático

32 Se interviene el 8/9/06 evidenciándose neoplasia de sigma estenosante con múltiples implantes micronodulares en peritoneo Dada la distensión de asas y la afectación peritoneal se realiza sigmoidectomía y colostomía terminal en FII AP: adenocarcinoma G2 pT3v1l1p0 pN1 (2/19) pM1 10/06: Inicia QT con xelox + avastin dentro EC. RP tras 6 ciclos

33 4/07: consulta por cuadro de 24h de dolor abdominal, vómitos y escasa expulsión de gases sin expulsión de heces EF: distensión abdominal leve con molestias difusas a la palpación y aumento del peristaltismo Rx abdomen: distensión de asas de intestino grueso sin aire distal (portador colostomía FII)

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35 Se coloca SNG, fluidoterapia y tratamiento médico con metoclopramida y corticoides con resolución espontánea en 48h Continua tratamiento QT con mismo esquema de tratamiento, sin oxaliplatino desde 9 ciclo por neuropatía periférica mantenida 2/08: progresión hepática y peritoneal. Inicia 2ª línea de QT con esquema FOLFIRI 7/08: PE hepática tras 6 ciclos de QT Determinación KRAS wild-type. Se plantea inicio 3ª línea QT con CPT11-cetuximab

36 8/08: Nuevo cuadro de oclusión intestinal con vómitos, dolor y distensión abdominal y ausencia de expulsión gases y heces de 48h evolución EF: C y O, PS 3, TA 95/60, FC 90, deshidratación mucosas, palidez cutánea, abdomen distendido, doloroso a la palpación y silencio abdominal a la auscultación Analítica: Hb 9.7 g/dl, Leucocitos: 2990 (Ne 70%), PLT Rx abdomen: marcada distensión asas de intestino grueso

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38 Cirugía de la obstrucción intestinal 3ª línea de quimioterapia
Ante el nuevo cuadro de obstrucción intestinal en un paciente con cáncer colorrectal metastásico que ha progresado a 2 líneas de quimioterapia, ¿Cuál sería la actitud indicada?: Cirugía de la obstrucción intestinal 3ª línea de quimioterapia Tratamiento médico sintomático El paciente había progresado recientemente a la 2º línea de QT observándose en el TAC aumento de los implantes peritoneales múltiples y presentaba deterioro del estado general importante por lo que se decidió iniciar tratamiento sintomático

39 Inicia tratamiento medico con:
Reposición hidroelectrolítica parenteral Dexametasona 4 mg iv cada 8 horas Metoclopramida 60 mg /8h iv Octreótido 0.1 mg /8h fentanilo 75 mcg /72h transdérmico y rescates cloruro mórfico 10 mg sc si dolor Se valoró colocar SNG: 1- SI 2- NO Se decide colocar la SNG, en nuestro servicio se coloca a todos los pacientes que consultas por cuadro obstructivo con vómitos de repetición, consiguiendo un beneficio clínico rápido

40 A las 48h presenta mejoría clínica con disminución de los vómitos y mejoría del dolor abdominal, persistiendo ausencia de ruidos intestinales ni expulsión de gases ni heces Rx abdomen control sin cambios Ante persistencia del cuadro oclusivo con buen control de los síntomas, la actitud siguiente sería: Laparotomía exploradora y cirugía si procede Sedación ante oclusión intestinal irreversible Retirada de SNG y ajuste de tratamiento sintomático

41 Se retiró la SNG sin reaparición de los vómitos y buen control sintomático. El paciente toleraba pequeños sorbos de agua Tras 10 días de ingreso se decidió de acuerdo con el paciente y la familia, traslado a domicilio con UHD administrándose la medicación mediante infusor sc El paciente permaneció bien controlado, falleciendo en su domicilio a los 13 días del alta

42 ¡Gracias por la atención!