Carcinoma renal metastático: identificación y manejo terapéutico de los efectos secundarios del tratamiento. JA Arranz.

Presentación del tema: "Carcinoma renal metastático: identificación y manejo terapéutico de los efectos secundarios del tratamiento. JA Arranz."— Transcripción de la presentación:

1 Carcinoma renal metastático: identificación y manejo terapéutico de los efectos secundarios del tratamiento. JA Arranz

2 Introducción Nuevos fármacos para el tratamiento del Ca. renal metastático Bevacizumab, sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib Temsirolimus, everolimus Mecanismo de acción y toxicidad diferente a la QT y entre ellos. Es imprescindible conocer el manejo de sus efectos secundarios Son muy frecuentes (tratamientos continuos y prolongados) Pocos efectos G 3-4 y en general reversibles Hay que evitar reducciones de dosis y suspensiones prematuras Puede comprometer la eficacia ¿Recrecimiento tumoral en periodos ventana? ¿La toxicidad es un marcador de eficacia? En los ensayos clínicos no se incluyeron pacientes con insuficiencia renal, hepatopatía o metástasis cerebrales. Dificultades de tratamiento por interacciones medicamentosas

3 Toxicidad comparada /+ Relacionados con VEGF No relacionados con VEGF
3

4 HTA No empezar el tratamiento hasta tener controlada la TA
Descartar “sd. de bata blanca” Control diario de la TA Si TAs > 140 o TAd >90, comenzar tratamiento sistémico antiHTA Si TAs ≥ 160 o Tad ≥100, no tomar TKI y consultar Elegir fármacos que no interaccionen con el CYP3A IECA Enalapril, Lisinopril IRAII Valsartan, Losartan Diuréticos Furosemida, hidroclorotiazida bloqueantes Doxazosina bloqueantes Atenolol, metoprolol, labetalol (Precaución: pueden PR) Antagonista del Ca Amlodipino (Verapamil, y en menor cuantía nifedipino, nicardipino y diltiazem son inhibidores de CP3A y pueden aumentar la toxicidad de los TKI).

5 Proteinuria Buscar proteinuria (tira reactiva) antes de administrar fármacos antiangiogénicos. No administrar antiangiogénicos si proteinuria ≥2+ en tira reactiva Pedir proteinuria de 24 h, y administrar si ≤1 g prot/24h Descartar otras causas de proteinuria Indice albúmina/creatinina en orina Seguir algoritmos

6 Astenia Sensación subjetiva de cansancio o agotamiento desproporcionado a la actividad reciente, y que interfiere con el funcionamiento normal. Muy frecuente G3 interfiere con las AVD, G4 es incapacitante. Muchas veces es multifactorial TKI Anemia Hipotiroidismo Depresión - Angustia Dolor Transtornos del sueño Malnutrición (mucositis, disgeusia, …) Alt. metabólicas Otras comorbilidades Identificar causas tratables

7 Toxic. cardiaca Toxic. pulmonar
Más propia de los TKI (efecto de clase, poco frecuente) Disfunción ventricular izquierda Arritmias por PR y QT ECG, FEVI, CPKmb, Troponinas y BNP basales. Repetir periódicamente y siempre que haya clínica. Suspender tras sd. coronario agudo Toxic. pulmonar Más propia de los inhibidores mTOR (efecto de clase, 5 -10%) Dificultad respiratoria + infiltrados intersticio – alveolares Neumonitis linfocitaria intersticio alveolar Reversible Suspender el fármaco + corticoides + soporte Valorar la reintroducción si hay beneficio clínico

8 Toxicidad hepática Idiosincrática.
Suele producir daño hepatocelular (ALT, AST), sin colostasis. Algunas drogas producen colostasis intrahepática. No es facil establecer relación causal con el fármaco. Habitualmente G1-2 sin  Bil Total Descartar otras causas de elevación de transaminasas Suspender el fármaco hasta G≤1. Riesgo de incio de toxicidad grave si ALT, AST > 10 x LSN  G3 (5-20 x LSN) Inicialmente daño celular sin colestasis, y  posterior Bil total (> 2xLSN y/o BT >35%), con FALC < 2xLSN. Datos de fallo hepático: INR, albúmina, encefalopatía, etc. Si hay beneficio clínico, valorar su reintroducción con dosis o cambiar a otro TKI. 8

9 Recomendaciones adicionales

10 Conclusiones Ensayos clínicos: seguir las recomendaciones del protocolo. Fuera de ensayos: seguir las recomendaciones del sentido común

11 Bevacizumab: 4-8 sem antes y después
Suspensión del tratamiento Cirugía mayor Bevacizumab: 4-8 sem antes y después Catéter central: 1 semana antes de Bevacizumab TKI: 1-2 semanas antes y después Sangrado activo, perforación, etc HTA descontrolada y crisis hipertensiva Cardiotoxicidad: 20% FEVI, FEVi < 50% o IC sintomática Sd. coronario agudo Hepatotoxicidad grave Pancreatitis aguda grave Neumonitis intersticial grave

12 JA Arranz