SINTOMAS EN EL PACIENTE CON CÁNCER

Presentación del tema: "SINTOMAS EN EL PACIENTE CON CÁNCER"— Transcripción de la presentación:

1 SINTOMAS EN EL PACIENTE CON CÁNCER
INSOMNIO Dra Yolanda Vilches Aguirre

2 EL SUEÑO Supone 1/4 de nuestra vida (3.000 horas al año) Es necesario para la salud física y mental Tiene una función homeostática y restauradora, básicas para la termorregulación y conservación de la energía

3 INSOMNIO Y CÁNCER Síntoma frecuente en pacientes con cáncer:
1.-Al que se presta poca atención 2.-Se considera normal y transitorio. 3.-El paciente no lo refiere salvo que se le pregunte 4.-Empeora la calidad de vida 5.-Fuerte correlación con astenia 6.-Tiene un tratamiento eficaz Palesh et al J Clinical Oncology 2009 3

4 FISIOPATOLOGIA:REGULACIÓN DEL SUEÑO
La alteración del ritmo sueño vigilia se produce por la acción de 2 neurotransmisores: Histamina y GABA. Núcleo responsable del tronco encefálico Neurotransmisor Núcleos del rafe ↑GABA noche: sueño ↑Histamina día:vigilia ↑ Serotonina: vigilia Locus ceruleus ↑ NA: vigilia Formación reticular ↑ Ach: vigilia Núcleo supraquiasmático “reloj interno” Melatonina, luz, actividad Stahl. New York, Cambridge University Press. 2008

5 FISIOPATOLOGIA EN CÁNCER
En cáncer hay alteración del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal Berger 2009 Alteración de la producción circadiana de cortisol en cáncer de pulmón y cáncer de mama metastásico Mazzoccoli 2003, Palesh J Clin Sleep Med 2008 Alteración en secreción y niveles de melatonina en cáncer de pulmón, CCR, mama y ovario Viviani et al .1992, Payne 2002 Producción de citoquinas ( IL-6) que inducen sueño, FNT e interferón alteran ritmo circadiano Clark et al.2004

6 EPIDEMIOLOGIA Prevalencia de insomnio (más de 2 semanas) en población general :10-25% Ford et al. J Am Med Assoc 1989 Prevalencia en cáncer :el doble que en población general y el triple en pacientes en tratamiento con quimioterapia. Ocurre desde el diagnóstico y durante todas las fases de la enfermedad Savard et al .JCO 2001, Palesh et al. JCO2009 Más frecuente en mujeres (1,4 veces) Más prevalente en cáncer de pulmón que en cáncer de mama o próstata Mystakidou et al. Sleep 2007 Más frecuente en edad avanzada Más frecuente en pacientes con enfermedad médica o psiquiátrica Ohayon MM.Sleep Med Rev 2002

7 1.-El paciente refiere uno o más de los siguientes problemas:
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE INSOMNIO 1.-El paciente refiere uno o más de los siguientes problemas: a.-Dificultad en conciliar el sueño b.-Dificultad para mantener el sueño c.-Despertar precoz d.-Sueño de mala calidad 2.-Lo anterior ocurre a pesar de condiciones adecuadas para el sueño 3.- Al menos una de las siguientes alteraciones diurnas: a.- Cansancio, astenia b.-Alteración de memoria, concentración, atención c.-Irritabilidad y somnolencia diurna d.-Cefalea tensional y síntomas GI f.-Preocupación excesiva por el sueño International Classification of Sleep Disorders, 2 Ed (ICSD-2). International Classification of Diseases,10th Ed (ICD-10-CM). 2005

8 CLASIFICACIÓN DEL INSOMNIO
Según su duración: Insomnio agudo transitorio o situacional, días o semanas, menos de 4 semanas relacionado con situación estresante Insomnio crónico dura más de 1 mes Según la causa: Primario :Sólo un 15-20% de pacientes con insomnio crónico Secundario a enfermedades médicas y psiquiátricas Breus MJ. Medscape Neurology & Neurosurgery 2006

9 ENFERMEDADES ASOCIADAS CON INSOMNIO
1.- Enfermedades médicas: Cáncer Enfermedades cardiovasculares ( ICC , angina) Enfermedades respiratorias (asma, EPOC) Síndromes de dolor crónico Trastornos endocrinos ( Alt. Tiroideas, menop) Enfermedades GI ( Reflujo, Intestino irritable) Enfermedades neurológicas ( Parkinson, Demencia, EM) 2.-Trastornos psiquiátricos: Trastornos adaptativos Trastornos de ansiedad Depresión Delirium 3.-Fármacos 3.-Trastornos primarios del sueño: Parasomnias Síndrome de piernas inquietas Apnea del sueño

10 Las alteraciones del sueño más frecuentes en cáncer son : 1.-Insomnio:
Despertar frecuente 76% Dificultad para conciliar 44% Periodos despiertos 35% Despertar precoz 33% En 75% la duración del insomnio fue de 6 meses o más Davidson et al.Soc Sci Med 2002 2.-Somnolencia diurna y astenia 3.-Síndrome de piernas inquietas o movimientos periódicos de las piernas Parish et al. Chest 2009 10

11 INSOMNIO Y POBLACIÓN GENERAL
Las personas con insomnio: 1.- Tienen con más frecuencia trastornos médicos ,utilizan los servicios médicos con más frecuencia y suponen un mayor gasto sanitario . Ford et al. J Am Med Assoc 1989 2.-Si tienen enfermedades cardiovasculares o son ancianos institucionalizados tienen mayor tasa de mortalidad. Mallon et al. J Intern Med 2002 Manabe et al. Gerontology 2000 3.- El insomnio mantenido es un factor de riesgo para depresión y con menos frecuencia para trastorno por ansiedad , trastorno por abuso de sustancias y suicidio Breslau et al. Biol Psychiatry 1989 4.-Tienen alteraciones de memoria, ánimo y deterioro cognitivo 5.-Tienen peor calidad de vida Zammit et al. Sleep 1999 .

12 INSOMNIO Y CANCER Cluster Symptoms:
Trastorno del sueño, astenia y depresión antes y después de QMT en cáncer de mama. Empeora la calidad de vida y la situación funcional y empeora durante la QMT Liu et al. Psychooncology 2008 Insomnio,somnolencia- astenia, depresión y dolor impactan en calidad de vida en paciente con cáncer. Stepanski et al. J of Clinical Sleep Medicine 2008 Insomnio, dolor y astenia en ancianos con cáncer aumenta el riesgo de muerte, pérdida de seguimiento y mayor prevalencia de otros síntomas. Kozachic. Cancer Nur 2008

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14 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE INSOMNIO EN PACIENTES CON CANCER
1.-ENFERMEDAD SOMÁTICA Dolor Síntoma muy frecuente en cáncer Un 56% de pacientes ambulatorios con cáncer de pulmón y colon reportan que tienen insomnio a consecuencia del dolor mal controlado Portenoy et al. Cancer 1992 Otros síntomas mal controlados : Disnea , náuseas Hugel et al. J Pain Symptom Manage 2004 Tos, polaquiuria o incontinencia Fiebre, sudoración nocturna Prurito

15 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE INSOMNIO EN CANCER
2.- ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA Depresión Un 90% de los pacientes de la población general con depresión tienen insomnio, sobre todo despertar precoz y en menor medida dificultad para conciliar el sueño y despertares frecuentes. En cáncer la prevalencia de depresión es del 10-25%. Con frecuencia es infradiagnosticada e infratratada. El insomnio puede ayudar al diagnóstico Ansiedad ,Miedo Un 63% de los pacientes con cáncer y ansiedad tienen insomnio Hugel et al. J Pain Symptom Manage 2004 Delirium Frecuente en cáncer sobre todo en fases avanzadas . La alteración del ciclo sueño-vigilia es típica del delirium. La deprivación de sueño puede favorecer el delirium En fases previas del delirium el insomnio puede confundirse con ansiedad o depresión. Las BDZ para insomnio pueden agravar el delirium

16 3.- Fármacos asociados con insomnio EN CÁNCER
1.-Antidepresivos y psicoestimulantes ISRS ( sertralina, citalopram y paroxetina) INSRS ( Venlafaxina y duloxetina) Bupropion Metilfenidato,modafinil 2.-Quimioterapia: Antimetabolitos, Alteración ritmo circadiano. Palesh et al.JCO 2009, Inmunoterapia: IL-2, Interferón. Vena et al 2004 3.-Diuréticos ( nicturia) 4.-Hormonas: Corticoides, hormonoterapia ( sofocos) 5.-Analgésicos: Opioides Al inicio del tratamiento somnolencia y en algunos pacientes disminución del sueño nocturno. Supresión fase REM Con uso crónico hay menor latencia en el inicio del sueño pero puede aumentar despertares nocturnos. Aparece tolerancia a somnolencia diurna Confusión, déficit de atención Estudios realizados en voluntarios sanos sin dolor AINES: Naproxeno, diclofenaco, indoemtacina

17 4.- FACTORES AMBIENTALES
Ingreso hospitalario : Exceso de luz o ruido Estar fuera de casa en cama extraña Interrupciones excesivas Poca actividad diurna

18 Herramientas de dx en clínica Herramientas en investigación
Clinical Sleep Assessment Lee & Ward .2005 Validado para uso en clínica, fácil, sólo para insomnio Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) Buysse et al .1989 Validado en cáncer Mide calidad de sueño ( 19 item).Test diagnóstico standard. BEARS (Bedtime, excesive sleepiness awakenings,regularity y snooring Owens & Dalzell 2005 Validado para uso en clínica, fácil, puntuación para uso en investigación Polisomnografia Jasper et al.1958 Estudios con PSG ambulatoria en cáncer Parker et al. JCO 2008 Fases del sueño. Medida objetiva.Útil en apnea sueño, piernas inquietas o parasomnias + que en insomnio Diario del sueño Ellis et al.1981 Detecta percepción de calidad del sueño, factores q influyen Actigrafia Littner et al.2003.Estudios en cáncer. Berger et al. J PSM 2008 Movimientos durante el sueño Insomnia Severity Index (ISI) Breve. 7 item. Validado en cáncer . Savard et al.Psycho-oncology 2005 Epworth Sleepiness Scale (ESS). Johns. Sleep 1991 Mide somnolencia diurna Audit of Insomnia in PC 15 item. Hugel et al.JPSM2004

19 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Hay 3 meta-análisis recientes en población general y cada vez más estudios en cáncer que muestran eficacia de tratamiento no farmacológico Inwin et al. Health Psychol 2006 Berger et al JCO 2009 1.-La terapia cognitivo conductual ha demostrado ser efectiva en cáncer. Intenta eliminar los factores que perpetúan el insomnio crónico. Hay 6 estudios randomizados recientes realizados en cáncer, 3 en pacientes en tratamiento con QMT y 3 en supervivientes que evidencian que esta intervención mejora el sueño. Savard et al . J Clinical Oncology 2005 Arving et al . Cancer Nursing 2007 Epstein & Dirksen. Oncology Nurs Forum Berger et al. J Nat Comprehensive Cancer Network Espie et al. J Clinical Oncology 2008 Berger et al. Psychooncology 2009

20 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
2.-Otros tratamientos alternativos pueden ser efectivos en insomnio crónico y cáncer, aunque hay menos estudios randomizados y de peor calidad. Técnicas de relajación, meditación, yoga, hipnosis, restricción de sueño, terapia de luz brillante. Kwekkeboom et al. J Pain Symptom Manage 2010

21 1.-Es eficaz para tratar Cluster Symptoms
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Ventajas: 1.-Es eficaz para tratar Cluster Symptoms 2.-El uso de fármacos para el insomnio crónico es controvertido 3.-Se puede usar junto a tratamiento farmacológico 4.-No efectos secundarios 5.-Pueden realizarse con poco esfuerzo físico e incluso en personas de edad avanzada 6.-La eficacia es similar 7.-La respuesta se mantiene durante tiempo Smith et al. American J Psychiatry 2002 Desventajas: 1.-Dificultad de acceso 2.-Necesitan tiempo y entrenamiento 3.-No indicadas si mal pronóstico a corto plazo Kwekkeboom et al. J Pain Symptom Manage 2010 21

22 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Indicado en insomnio agudo Indicado en insomnio crónico asociado a tratamiento no farmacológico Seis principios básicos para tratamiento de insomnio crónico: 1.-Usar la dosis eficaz más baja ,sobre todo en ancianos, ya que los efectos adversos son dosis dependientes 2.-Usar dosis intermitentes ( 2-4 veces por semana) 3.-Intentar mantener tratamiento durante el menor tiempo posible (3-4 semanas). La utilización durante periodos prolongados puede alterar el patrón normal del sueño ( disminución fase REM) 4.-Discontinuar gradualmente. La interrupción súbita produce síntomas de abstinencia 5.-Vigilar insomnio de rebote tras su discontinuación 6.-Vigilar tolerancia, dependencia y efectos secundarios Kupfer & Reynolds. N Engl J Med 1997

23 Disminuyen la latencia y aumentan la duración del sueño
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Primera línea de tratamiento: Fármacos con mayor nivel de evidencia de efectividad y seguridad. Nivel de evidencia A Holbrook et al. JAMC 2000 1.- BENZODIACEPINAS: Disminuyen la latencia y aumentan la duración del sueño Aumentan el efecto inhibidor del GABA por aumentar la afinidad del GABA por su receptor. Acción ansiolítica, sedante , miorelajante y anticonvulsivante Son los hipnóticos más utilizados en población general y en pacientes con cáncer. Davidson et al. Soc Sci Med 2002 No hay estudios sobre su eficacia y efectos adversos realizados en cáncer ni en cuidados paliativos Hirst &Sloan. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009

24 Holbrook et al. CMAJ 2000

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26 Holbrook et al. CMAJ 2000

27 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DURACIÓN ACCIÓN METABOLITOS ACTIVOS
PERFIL PACIENTE EFECTOS ADVERSOS VIDA MEDIA CORTA 4-24H Pocos No acumulación con múltiples dosis Menos riesgo en ancianos Menos riesgo en alteración hepática Insomnio de conciliación Insomnio de rebote Ansiedad diurna Despertar precoz Dependencia Más síndrome de abstinencia horas después VIDA MEDIA LARGA MÁS DE 24H Si Acumulación con múltiples dosis Más riesgo en ancianos Más riesgo en alteración hepática Somnolencia diurna Confusión,resaca Marcha inestable Sd de abstinencia hasta 3 semanas después

28 BENZODIAZEPINAS DE VIDA MEDIA CORTA
Fármaco Nombre Comerc A I C Vida media Inicio acción Dosis mg Vía Alprazolam Trankimazin® + Intermedia Rápido 1h 0,5-1 VO,SL Brotizolam Sintonal® Muy corta Rápido 1-2 0,25-0.5 VO Loprazolam Somnovit® Corta 1-2 Lorazepam* Orfidal® Lormetazepam Loramet® Noctamid® 2-3h Midazolam Dormicum® Muy ráp 0,3 7.5-15 VO,SC,IV Oxacepam* Oxacepam + - 2-4h 10-20 Triazolam Halción® 0,12-0,25

29 BENZODIAZEPINAS DE VIDA MEDIA LARGA
Fármaco Nombre Comerc A I C Vida media Inicio acción Dosis mg Vía Clonazepam Rivotril® + Larga 1-2h 0,5-2 VO,SC,IV Cloracepato dipotásico Tranxilium® +- 1-3 h 2,5-5 VO Diacepam Valium® Muy larga 1h 5-10 VO,IV Flunitrazepam Rohipnol® 0,5-1 Flurazepam Dormodor® 7,5-15 Ketazolam Sedotime® Corta 2h Quazepam Quiedorm® 1,5h Schutte-Roan et al. J Clin Sleep Med2008

30 Buscemi et al. Agency Healthcare Research and Quality 2005
2.-NO BENZODIACEPINAS : Fármacos Z Son químicamente distintos de las BDZ pero actúan en el mismo receptor ( receptores de BDZ tipo I ) en el SNC. Se metabolizan en hígado ( CYP 3A4 ) y hay que tener cuidado en ancianos y enfermedad hepática. No hay evidencia de ventajas sobre BDZ en ningún parámetro de sueño Alteran menos la arquitectura del sueño y producen menos insomnio de rebote Holbrook et al. CMAJ 2000 Hay evidencia de que tienen menos efectos adversos que bdz y menos fenómenos de tolerancia y dependencia. Producen trastorno de memoria,cefalea,somnolencia y alteraciones motoras Buscemi et al. Agency Healthcare Research and Quality 2005 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

31 HIPNÓTICOS NO BENZODIACEPINICOS Nombre Comercial Compuesto Vida media
Inicio de acción Dosis mg Zopiclona Limovan® Datolan® Ciclopirrolona 4-6h Poca somnolencia diurna 1h 3,75-7,5 Zolpidem Stilnox® Imidazopiridina 2-3h. No mtb activos 0,5 5-10 Zaleplon Sonata® Inductor de sueño Eszopiclona Lunivia® Isomero S de la zopiclona 3 mg FDA 2004 EMEA 2008

32 Winokur & Reynolds. Prim Psych 1994
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Segunda línea de tratamiento: El nivel de evidencia sobre su eficacia y seguridad es moderado. Nivel de evidencia B Son una opción en pacientes con antecedentes de consumo de sustancias ya que no producen adición ni tolerancia . Pueden asociarse a antidepresivos estimulantes como ISRS y bupropion para mejorar el sueño 1.-Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina, Nortriptilina y Doxepina son eficaces para inducir y mejorar la continuidad del sueño. Winokur & Reynolds. Prim Psych 1994 2.- Trazodona: Mejora la continuidad del sueño Mendelson W. J Clin Psychiatry 2005 3.- Mirtazapina :Antidepresivo sedante que actúa en Rc de serotonina e histamina. La evidencia de su eficacia en insomnio es escasa Winokur et al. J Clin Psychiatry 2003 4.-Agomelatina : Agonista de receptores MT1 y MT2 y antagonista de 5-HT. Mejora los trastornos del sueño asociados con depresión Quera-Salva et al. Hum Psychopharmacol 2010

33 AmitriptilinaNortriptilina y Doxepina Tryptizol® Paxtibi® Sinequam®
ANTIDEPRESIVOS Fármaco Nombre Comercial Efectos secundarios Vida media Inicio de acción Dosis mg AmitriptilinaNortriptilina y Doxepina Tryptizol® Paxtibi® Sinequam® Anticolinérgicos cardiotoxicidad sobre todo en ancianos 17-40h Somolencia diurna 2-4h 10-50 Dosis lo más bajas posibles Trazodona Deprax® Bloqueo adrenérgico somnolencia e hipotensión ortostática en ancianos. Priapismo 8h 0,5-2 h 50-150 Dosis más bajas que las antidepresiva Mirtazapina Rexer® Vastat® Edemas Somnolencia Aumento peso 20-40h 1,2-1,6 15-45 mg.Dosis de 15 mg eficaz antidepresiva Agomelatina Valdoxan® 25 mg

34 Poca evidencia de su eficacia y seguridad sobre todo en ancianos.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 5.-Antihistamínicos como Doxilamina ( Dormidina®) , difenhidramina o hidroxicina ( Atarax®): Poca evidencia de su eficacia y seguridad sobre todo en ancianos. Efectos secundarios ( somnolencia, efectos anticolinérgicos, alteraciones psicomotoras, delirium,tolerancia con uso repetido) 6.-Clometiazol ( Distraneurine 2 capsulas /24h): Puede utilizarse en ancianos cuando no pueden utilizarse BDZ. Se ha utilizado en deprivación alcohólica pero no debe utilizarse porque hay poca evidencia. Acción sedante y anticonvulsivante con gran poder de adicción. No más de 7 días

35 TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Fármacos con un nivel de evidencia variable e insuficiente y que deben utilizarse sólo en casos puntuales. Nivel de evidencia C 1.- Valeriana ( Valeriana officinalis ): Aumenta los niveles de GABA en animales, pero mecanismo exacto desconocido. Su efecto hipnótico tarda de 2-4 semanas por lo que no debe recomendarse para insomnio agudo. Buena tolerancia. Cefalea y somnolencia diurna Stevinson & Ernst. Sleep Medicine 2000 2.- Melatonina: Poca evidencia para su uso. Regula el ciclo sueño-vigilia Srinivasan et al. Int J Neurosci 2009 3.-Ramelteon (Rozerem®): es una agonista de la melatonina que se une al rc de melatonina (MT1 y MT2) en el núcleo supraquiasmático. FDA lo aprueba en 2005 como inductor de sueño en ancianos . No produce habituación. EMEA no lo ha aprobado en 2008 Ruth et al. Sleep 2005 Erman et al. Sleep Med 2006

36 Haloperidol, Clorpromacina, Levomepromacina,Risperidona, olanzapina.
Otros fármacos que pueden ser útiles son: 1.-Gabapentina 300 mg/noche mejora ansiedad, sofocos de tto hormonal y dolor neuropático. Palesh et al. JCO 2008 2.-Neurolépticos si trastorno mental orgánico y delirium( insomnio con pesadillas y alucinaciones) Haloperidol, Clorpromacina, Levomepromacina,Risperidona, olanzapina.  Lonergan et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 3.Si síndrome de piernas inquietas: Clonazepam, Gabapentina, Agentes dopaminérgicos ( Levodopa ), Agonistas dopamina ( Pergolide)

37 TRATAMIENTO Kvale & Shuster. J of Pall Med 2006

38 3.- Si no mejora valorar tratamiento de tercera línea.
1.- Asociación de tratamiento no farmacológico e hipnótico no benzodiacepínico. 2.- Si el tratamiento no es eficaz iniciar tratamiento con hipnótico benzodiacepínico. 3.- Si no mejora valorar tratamiento de tercera línea. 4.- Si a pesar de lo anterior no mejora valorar tipo de trastorno de sueño 5.- La duración del tratamiento debe ser lo más corta posible a mayor supervivencia del paciente y deben vigilarse efectos secundarios 5 Kupfer & Reynolds. N Engl J Med 1997

39 3.-Un buen control sintomático es importante para mejorar el sueño
CONCLUSIONES 1.-El insomnio es un problema frecuente en cáncer que con frecuencia es infra-diagnosticado 2.- Si no se maneja adecuadamente puede aumentar utilización de recursos sanitarios, empeorar la calidad de vida, adherencia al tratamiento , empeorar el ánimo, memoria, facilitar confusión e incluso empeorar el pronóstico 3.-Un buen control sintomático es importante para mejorar el sueño 4.-El tratamiento del insomnio con hipnóticos es eficaz a corto plazo 5.- A largo plazo los hipnóticos pueden alterar la arquitectura normal del sueño y no se recomiendan. Lo más adecuado es la asociación con tratamiento no farmacológico

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