TRATAMIENTO DE LA ANEMIA ONCOLÓGICA

Presentación del tema: "TRATAMIENTO DE LA ANEMIA ONCOLÓGICA"— Transcripción de la presentación:

1 TRATAMIENTO DE LA ANEMIA ONCOLÓGICA
CON AGENTES ESTIMULADORES DE LA ERITROPOYESIS: RELACIÓN BENEFICIO / RIESGO Dra. ANA CASAS Hospital Universitario Virgen del Rocío SEVILLA

2 INDICE Anemia inducida por Quimioterapia
Causas de la anemia en el paciente oncológico. Fisiopatología. Prevalencia de la anemia en el paciente oncológico Efectividad del tratamiento con AEEs Cómo tratar la anemia en el paciente oncológico ? Objetivos del tratamiento Resultados más relevantes Seguridad del tratamiento con AEEs Morbilidad Mortalidad Caso Clínico Conclusiones Recomendaciones para utilizar AEEs: Guías Clínicas

3 INDICE Anemia inducida por Quimioterapia
Causas de la anemia en el paciente oncológico. Fisiopatología Prevalencia de la anemia en el paciente oncológico Efectividad del tratamiento con AEEs Cómo tratar la anemia en el paciente oncológico ? Objetivos del tratamiento Resultados más relevantes Seguridad del tratamiento con AEEs Morbilidad Mortalidad Caso Clínico Conclusiones Recomendaciones para utilizar AEEs: Guías Clínicas

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5 FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA EN CÁNCER Activated Immune System (AIS)
Tumor cells AIS Activated Immune System (AIS) Erythrocytes In chronic anemia of cancer, stimulation of the immune system by malignant cells results in the overproduction of primarily inflammatory cytokines (e.g. interferons [INF], interleukin-1 [IL-1]and tumor necrosis factor [TNF]). One effect of the overproduction of cytokines is the reduction in the release and availability of iron, despite adequate iron stores. Several of these cytokines (i.e. IL-1, IL-1 and TNF) also inhibit erythropoietin production. In addition, IFN, IL-1 ,TNF, and -antitrypsin suppress sensitivity of erythroid precursors (BFU-E, CFU-E) to erythropoietin, thus reducing erythropoietin production, leading to anemia. These inflammatory cytokines may also reduce the lifespan of mature red blood cells from 120 to 60–90 days. Nowrousian MR et al. In: Smyth et al. (eds). rhErythropoietin Cancer Supportive Treatment. New York: Marcel Dekker, 1996, pp. 13–34. Macrophages Erythrophagocytosis Dyserythropoiesis TNF Shortened survival IFN- IL-1 TNF -antitrypsin IL-1, TNF IFN- IL-1 TNF Reduced Suppressed Impaired erythropoietin BFU-E, iron production CFU-E utilization Anemia Figura 1 Nowrousian (1996)

6 ALTERACIONES EN LA ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA ASOCIADA AL CÁNCER
Descenso relativo de la producción de EPO 2. Disminución de la respuesta de la médula ósea a la anemia 3. Alteraciones en la homeostasis del hierro. Atrapamiento del hierro por los macrófagos del sistema mononuclear fagocítico.

7 HOMEOSTASIS DEL HIERRO
Absorción intestinal del hierro En: L’hepcidine: un nouveau regard sur le metabolisme du fer Lydie Viatte, Sophie Vaulont. Hepato-Gastro, vol 12; nº

8 FISIOPATOLOGÍA DE LA DEFICIENCIA FUNCIONAL DE HIERRO
MACROFAGO INFLAMACIÓN CÁNCER IL -6 HIGADO HEPCIDINA Disminución de la absorción intestinal de hierro Retención de hierro en los macrófagos. Disminución de la oferta de hierro.

9 EUROPEAN CANCER ANAEMIA SURVEY (ECAS)
Radiotherapy 29% Según terapia antitumoral Chemoradiotherapy 42% Non-platinum based chemotherapy 54% Platinum-based chemotherapy 75% Overall 54% 10 20 30 40 50 60 70 80 Patients (%) European Cancer Anaemia Survey (ECAS), Ludwig et al. Eur J Cancer 2004;40:

10 INDICE Anemia inducida por Quimioterapia
Causas de la anemia en el paciente oncológico. Fisiopatología. Prevalencia de la anemia en el paciente oncológico Efectividad del tratamiento con AEEs Cómo tratar la anemia en el paciente oncológico ? Objetivos del tratamiento Resultados más relevantes Seguridad del tratamiento con AEEs Morbilidad Mortalidad Caso Clínico Conclusiones Recomendaciones para utilizar AEEs: Guías Clínicas

11 OPCIONES TERAPÉUTICAS para el tratamiento de la ANEMIA de los PACIENTES ONCOLÓGICOS
Transfusiones Aporte de hierro: Déficit absoluto Déficit funcional Agentes Eritropoyéticos - AEEs -

12 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO CON AEES
Disminuir el nº de transfusiones Objetivo subrogado: aumentar los niveles de Hb Mejorar la calidad de vida

13 INCREMENTO DE Hb y DISMINUCIÓN DE TRANSFUSIONES
12 11 TASA DE TRANSFUSION (%) HEMOGLOBINA (g/dl) 10 9 n: 3012 8 Gabrilove J. JCO. 2001

14 Ganancias directamente relacionadas con los incrementos de Hb
CALIDAD DE VIDA Ganancias directamente relacionadas con los incrementos de Hb Crawford J. Cancer 2002

15 BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA CON AES
Los estudios doble ciego aleatorizados y metaanálisis han demostrado que los AEE: Incrementan los niveles de Hb comparado con el grupo control (↑2 g/dL ó Hb>12 g/dL en el 60-70% de los pts). Disminuyen las necesidades transfusionales comparado con el grupo control (RR 0.67, 95% CI; 0,62-0,73) Producen una mejoría en las evaluaciones de calidad de vida respecto al grupo control Tratar a 4 para evitar una transfusión Sensibilidad: pequeña magnitud de reducción del riesgo dependiendo de la calidad del estudio

16 Incremento de los niveles de Hb
(↑2 g/dL ó Hb =>12 en el 60-70% de los pts) Bohlius, J et al.Cochrane Review J Natl Cancer Inst ;98:708-14

17 Reducción del riesgo de transfusiones
( disminución necesidades transfusionales en un 33% de los pts) (RR 0.67, 95% CI; 0,62-0,73) Bohlius, J et al.Cochrane Review J Natl Cancer Inst ;98:708-14

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19 INDICE Anemia inducida por Quimioterapia
Causas de la anemia en el paciente oncológico. Fisiopatología. Prevalencia de la anemia en el paciente oncológico Efectividad del tratamiento con AEEs Cómo tratar la anemia en el paciente oncológico ? Objetivos del tratamiento Resultados más relevantes Seguridad del tratamiento con AEEs Morbilidad Mortalidad Caso Clínico Conclusiones Recomendaciones para utilizar AEEs: Guías Clínicas

20 Anemia management timeline
2007 Aapro, M. S. Oncologist 2008;13(Supplement 3):1-3 Ludwig H, Fritz E, Kotzmann H et al. Acta Haematol 1992;87(suppl 1):4–11 Henry DH. Hematol Oncol Clin North Am 1994;8:961–973. O'Shaughnessy JA, Vukelja SJ, Holmes FA et al. Clin Breast Cancer 2005;5:439–446. Littlewood TJ, Bajetta E, Nortier JW et al. J Clin Oncol 2001;19:2865–2874.

21 BENEFICIOS Y RIESGOS Revisiones sistemáticas: VTE y Mortalidad
Bennett et al. JAMA, Vol 299, Nº 8, 2008 J Bohlius ASH 2008

22 Comparison of OS Data From Study-Level Meta-analyses
All Studies Chemotherapy Studies Study n (Studies) Evts Est 95% CI Est* 95% Cl* Cochrane[1] 8167† (42) 2234† 1.08 6282 (30) 1743 1.02 AHRQ[2] 7891 (39) 2202 6704‡ (32) 1759‡ 1.03 Bennett[3] > 13,122 (51) > 2632§ 1.10 > 7670 (41) > 1940§ AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality; CI, confidence interval; CTxRTx, chemotherapy/radiotherapy; Est, estimated; Evts, events; MDS, myelodysplastic syndrome. Comparison of study-level meta-analyses show that Bennett and colleagues observed statistical significance an increase in overall survival associated with ESAs (HR: 1.10; 95% CI: ), whereas 2 studies led by Bohlius and colleagues and the Agency for Healthcare Research and Quality did not (HR: 1.08; 95% CI: and HR: 1.08; 95% CI: , respectively). ASH 2008 ( Bohlius ) Bohlius J, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD Seidenfeld JPM, et al. Comparative Effectiveness Review No.3. Agency for Healthcare Research and Quality. Publication No. 06-EHC008-EF. May 2006. Bennett CL, et al. JAMA. 2008;299:

23 Summary of Overall Survival by entry Hb (Cochrane)
Odds Ratio 95% Confidence Interval Entry hemoglobin <10 g/dL 1.01 0.89 – 1.15 Entry hemoglobin >10 - <12 g/dL 0.98 0.82 – 1.16 Entry hemoglobin >12 g/dL 1.27 1.05 – 1.54 Bohlius J, et al. J Natl Cancer Inst. 2006;98:

24 Target stop haemoglobin (g/dL) Relative Risk (TE events)
Risk of Thromboembolic Event (TE) by Target Haemoglobin Stopping Level (ARHQ) Target stop haemoglobin (g/dL) Relative Risk (TE events) 95% Confidence Interval ≤ 12 Not estimable NA ≤ 13 0.70 0.29 – 1.67 ≤ 14 1.71 1.23 – 2.40 ≤ 15 1.92 1.22 – 3.02 ≤ 16 1.66 1.08 – 2.54 Comparative Effectiveness of Epoetin and Darbepoetin for Managing Anemia in Patients Undergoing Cancer Treatment AHRQ Technology Assessment 2006

25 Revisiones sistemáticas: Mortalidad

26 Hb target > 14 Supervivencia a 12 meses: diferencia
significativa (p=0,0117) a favor del grupo placebo (76%) frente al grupo EPO (70%).

27 Hb diana: 14’5-15 grs/dl RR: 1’62

28 Fármaco y diseño del estudio Resultados (AEE vs. control)
Estudios diseñados para determinar el impacto de los AEEs en la Supervivencia. Estudio Indicación Fármaco y diseño del estudio Resultados (AEE vs. control) BRAVE Aapro et al1 (463 pts) Anemia inducida por quimioterapia ( ca mama metastasico) Estudio de diseño aleatorio, abierto, controlado con placebo sobre epoetin beta ( UI/S) en pacientes con cáncer de mama metastásico en tratamiento con quimioterapia. Se incluyeron pacientes con Hb <12,9g/dL (n= 463) Objetivo: investigar los efectos de epoetin beta sobre la supervivencia y progresión de la enfermedad No se observaron diferencias en la supervivencia global (HR 1,07, IC 95% 0,87-1,33, p=0,52) ni en la supervivencia libre de progresión (HR 1,07, IC 95% 0,89-1,30, p=0,45) 24 semanas de duración del estudio y 18 meses de seguimiento Moebus et al 20072 (adyuvancia ca de mama) Estudio de diseño aleatorio sobre epoetin alfa en pacientes con cáncer de mama adyuvante de alto riesgo en tratamiento con quimioterapia (n= 658) Objetivo: evaluar la influencia de epoetin alfa durante el tratamiento con ETC sobre la hemoglobina mediana, la necesidad de transfusiones y la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad - No se observaron diferencias en la supervivencia global (71% vs. 72%, p=0,86) ni en la supervivencia libre de enfermedad (83% vs. 81%, p=0,89) a cinco años Seguimiento de 62 meses Estudio 1453 Pirker Anemia inducida por la quimioterapia (ca de pulmón) Estudio de diseño aleatorio, doble ciego, controlado con placebo sobre darbepoetin alfa en pacientes con cáncer de pulmón microcítico (n=597) Objetivo: Evaluar si aumentando o manteniendo las concentraciones de Hb con darbepoetin alfa, aumentaba la supervivencia - No se observaron diferencias en la supervivencia global (HR 0,93, IC 0,78-1,11) ni en la supervivencia libre de progresión (HR 1,02, IC 95% 0,88-1,21) 1Apro M et al. Breast Cancer Res Treat 2006; 2Moebus et al. Proc of Am Soc Clin Oncol 2007; 3Estudio Resultados disponibles en:

29 Change in median Hb levels in patients with Metastatic Breast Cancer in the epoetin beta arm (n = 230) and the control arm (n = 230; intention-to-treat population) Aapro, M. et al. J Clin Oncol; 26:

30 Kaplan-Meier estimate of (A) overall survival, (B) progression-free survival ( 18-month f.u ), and (C) transfusion- and severe anemia-free survival at 18-month f.u. (end of treatment) Kaplan-Meier estimates of A - overall survival: 1’07 B - progression free-survival: 1’07 ( no estadisticamente significativas) C - transfusion and severe-anemia free-survival:0’59 Matti AAPRO et al. JCO 2008

31 ¿Qué situaciones condicionan un mal funcionamiento de EPO ?
La oxigenación óptima de los tejidos es en un rango de Hb grs/dl Una elevación en exceso de la Hb puede: Reducir la microcirculación Aumentar la hipoxia Crear radioresistencia Los eventos tromboembólicos pueden interrumpir el tratamiento oncológico y ser mortales. Necesidad de un diagnóstico adecuado Posibilidades de prevención Inducción directa sobre el tumor ¿Receptores?

32 Relationship between tumor oxigenation and pathophysiology
Hb level and oxygenation status in head and neck cancers (A): Head and neck cancer patients were randomized to EPO beta plus RT or placebo plus RT: Hb [ ] increased over time. The study target Hb of  14.0 g/dl for women and  15.0 g/dl for men was achieved by 82% of the EPO beta group (n = 148) and 15% of the placebo group (n = 26). (B): Maximum tumor oxygenation was found over the Hb range of 12.2–14.4 g/dl. The Henke et al. (2003) study was beyond this level. From Vaupel P, Dunst J, Engert A et al. Effect of recombinant human erythropoietin (rHuEPO) on tumor control in patients with cancer-induced anemia. Onkologie 2005;28:216–221. Hypoxia-induced changes in genome and protein expression leading to increased aggressiveness of the disease, with malignant progression Vaupel, P. Oncologist 2008;13(Supplement 3):21-26

33 EPO-R in breast carcinoma
Hypoxia induces EPOR expression in human breast carcinoma cell culture H = 1% O2 for 8h viable area EPO-R in transition area between necrosis and viable area where hypoxic stress is high ductal carcinoma tissue (breast) tumor vasculature TUNEL=brown; EPOR=red EPOR=brown necrotic area Acs et al. 2001: EPO and EPOR Expression in Human Cancer, Cancer Research, 61,

34 INDICE Caso Clínico Conclusiones
Anemia inducida por Quimioterapia Causas de la anemia en el paciente oncológico. Fisiopatología. Prevalencia de la anemia en el paciente oncológico Efectividad del tratamiento con AEEs Cómo tratar la anemia en el paciente oncológico ? Objetivos del tratamiento Resultados más relevantes Seguridad del tratamiento con AEEs Morbilidad Mortalidad Caso Clínico Conclusiones Recomendaciones para utilizar AEEs: Guías Clínicas

35 CASO CLÍNICO Lee Schwartzberg, MD, FACP, is Clinical Professor of Medicine at the College of Medicine at the University of Tennessee and Medical Director of The West Clinical in Memphis, Tennessee.

36 Refiere insomnio, astenia y disnea a moderados esfuerzos.
Mujer de 66 años, diagnosticada de CDI de mama izqda, pT2pN1, GIII, estadio IIB. IHQ: RE positivos, RP positivos, Ki 67 > 30 %. HER2 negativo. Se realiza lumpectomía y tratamiento con AC x 6 ciclos seguido de Radioterapia Complementaria y Anastrozol, 1 mgr /dia. 3 años depues, presenta dolor a nivel de columna dorsal y costal lateral y posterior. Los estudios de imagen muestran la presencia de múltiples lesiones compatibles con afectación metastásica de componente blástico y lítico. Adenopatias supraclaviculares y mediastínicas y metástasis hepáticas ( varios nódulos entre 2 y 4 cms de diámetro). Refiere insomnio, astenia y disnea a moderados esfuerzos. ER, estrogen receptor; PgR, progesterone receptor. A 66‑year‑old woman is diagnosed with stage IIB left breast cancer that is estrogen receptor and progesterone receptor positive and HER2 negative, with 3 positive nodes. She undergoes lumpectomy and radiation therapy and receives doxorubicin and cyclophosphamide for 6 cycles, followed by anastrozole. Three years later, she presents with spine and rib pain. Workup shows multiple mixed lytic/blastic bony metastases. She has supraclavicular and mediastinal adenopathy and 4 liver metastases (2-4 cm in size). She also complains of insomnia, moderate fatigue, and dyspnea on exertion without shortness of breath at rest.

37 Datos Complementarios:
Examen físico: palidez de piel y mucosas adenopatía supraclavicular izqda. de 2 cms de diámetro dolor a la presión suave en región lateral de arcos costales izqdos. taquicardia hepatomegalia a dos traveses por debajo del reborde costal dcho. Datos Complementarios: Hb: 10.5 g/dL, Plaquetas: 110,000/mL. Fosfatasas alcalinas: 330 U/L. Metabolismo del Fe: Sideremia 25 ng/dl, Transferrina 180 µg/l IST 18%, Ferritina 280 µg/l Se inicia tratamiento con Paclitaxel y Ac Zoledrónico. ALT/AST, alanine phosphatase/aspartate transaminase; LDH, low density lipoproteins; LVEF, left ventricular systolic function; TIBC, total iron binding capacity; TSAT, transferritin saturation. On physical examination, she is a slightly pale, elderly, white female, in no appreciable distress. Exam is negative except for a tachycardia, 2-cm supraclavicular lymph node, and percussive tenderness over lateral ribs. Liver edge is 2 fingerbreadths below the right costal margin. Hemoglobin level is 10.5 g/dL, and platelets are 110,000/µL. Alkaline phosphatase is 330 U/L. Low density lipoproteins, bilirubin, and alanine phosphatase/aspartate transaminase are normal. Ferritin is 320, iron 32, and total iron binding capacity 180. Transferritin saturation is 18%, and echocardiogram shows left ventricular ejection fraction at 40%. Paclitaxel, bevacizumab, and zoledronic acid are begun.

38 En relación con la anemia al inicio de la QT, qué deberíamos plantearnos hacer ? :
Solamente Observación Iniciar hierro oral Iniciar hierro endovenoso Iniciar EPO Realizar una punción aspirado de médula ósea para estudiar la anemia. ESA, erythropoiesis-stimulating agent. Regarding her anemia at the beginning of chemotherapy, you would: 1. Observe 2. Initiate intravenous iron 3. Initiate an ESA 4. Perform a bone marrow aspirate and biopsy 5. Never consider using ESAs, as these agents cause breast cancer to proliferate

39 Factores que pueden conducir a Anemia en el paciente oncológico:
Déficit absoluto de hierro Hemorragias Hemólisis Déficit de hierro Déficit de vitaminas Proceso inflamatorio crónico (anemia del cáncer) Quimioterapia / Radioterapia Infiltración de la médula ósea NCCN Ferritina <30 µg/l TSAT <15% Déficit funcional de hierro / ESA / Tansfusión NCCN Ferritina <300 µg/l TSAT <20%

40 ANEMIA IST < 20% ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Descartar otras causas de anemia Ferritina < 10 ng/ml Ferritina ng/ml Ferritina > 100 ng/ml Determinación del receptor soluble de transferrina sTRfR/log ferritina > 2 sTRfR/log ferritina <1 Anemia ferropénica por déficit absoluto de hierro Anemia de la enfermedad crónica con déficit absoluto de hierro Anemia de la Enfermedad crónica ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

41 Situación al cabo de 1 y ½ meses
Situación clínica: Mejoría del dolor óseo. Se encuentra más cansada. PS : 2 ( ECOG). Disnea a mínimos esfuerzos. Palpitaciones. Edemas periféricos grado 1. Datos Complementarios Hb. : 9’6 grs/dl Hcrto. : 28’5% After 1 month of therapy, her bone pain is better. However, she is more fatigued, and her performance score is 2. She has dyspnea with minimal exertion and occasional palpitations. Exam shows 1+ peripheral edema. Hemoglobin level is 9.6 g/dL, and hematocrit is 28.5%. Other laboratory values are not appreciably changed.

42 Qué deberíamos hacer ? Determinación de Metabolismo del hierro, Vit B12 y Ac. fólico Iniciar tratamiento con EPO Transfundir Mantener observación puesto ya que la cifra de HB es > de 9’5 ESA, erythropoiesis-stimulating agent; TIBC, total iron binding capacity. You would now: 1. Check ferritin, B12, folate, iron/total iron binding capacity levels 2. Start ESA weekly 3. Start ESA every 3 weeks 4. Transfuse

43 Tratamiento de la anemia: Transfusiones
Rápido incremento de las cifras de Hb. Excepto cuando los síntomas del paciente requieran un incremento inmediato de oxígeno, no se deben utilizar transfusiones para el tratamiento de la anemia que puede ser corregida con otras medicaciones específicas como hierro, vitamina B12, acido fólico o EPO Riesgos asociados: Mayor morbimortalidad Reacciones asociadas a la transfusión Alta variabilidad Infecciones virales Sobrecarga de hierro Problemas de almacenamiento Falta de sangre Costes Errores de administración Reacciones retrasadas a la transfusión Púrpura post transfusión Fallo pulmonar asociado a la transfusión TRALI: transfusion-related acute lung injury American Association of Blood Banks, America’s Blood Centers, and the American Red Cross Aapro et al. Oncologist 2008 Knowles,2007

44 Situación actual: Tras 4 semanas de tratamiento con EPO, la cifra de Hb es de 10.4 g/dL. Se encuentra mejor aunque todavía tiene astenia y disnea. After 4 more weeks, her hemoglobin level is 10.4 g/dL. She feels a little better but still has fatigue and dyspnea.

45 Qué deberíamos hacer ? Continuar tratamiento con EPO ya que está haciendo efecto Me gustaria continuar el tratamiento con EPO pero no me está permitido. Suspender EPO ya que la Hb es > 10 g/dL. CMS, Center for Medicare & Medicaid Services; ESA, erythropoiesis-stimulating agent. You would now: 1. Continue ESA, as it is working 2. Like to continue ESA but cannot because Center for Medicare & Medicaid Services will not reimburse for it 3. Hold ESA as it is not medically necessary to give when hemoglobin is > 10 g/dL

46 Situación actual: Se suspendió EPO y se continuó con la Quimioterapia
1 mes después, el valor de Hb se situó en 8.3 g/dL. Disnea de reposo. Se administran 2 Udes de [hematíes] Tras la transfusión desarrolla fiebre y la QT debe retrasarse una semana. La cifra de Hb al inicio del siguiente ciclo es de 9.1 g/dL. ESA, erythropoiesis-stimulating agent; PRBC, packed red blood cells. ESA is held because of reimbursement, and chemotherapy is continued. One month later, her hemoglobin is 8.3 g/dL. She is symptomatic at rest, and she receives 2 U packed red blood cells. Posttransfusion, she develops a fever, and chemotherapy is delayed a week. Her hemoglobin is 9.1 g/dL at the beginning of the next cycle.

47 Cúal debería ser nuestra actitud ?
Reiniciar EPO para mantener el nivel de Hb entre grs. Observar y esperar a planificar el reinicio de EPO si la cifra de Hb baja en la siguiente determinación analítica Observar y planificar transfundir de nuevo si el valor de Hb desciende por debajo de 8-8’5 grs/dL CMS, Center for Medicare & Medicaid Services; ESA, erythropoiesis-stimulating agent. Your approach at this point is: 1. Restart ESA until hemoglobin is higher than 10 g/dL 2. Observe, planning to restart ESA if it drops at next determination 3. Observe, planning to transfuse again if she drops to g/dL 4. Write a letter asking your congressman to intercede with Center for Medicare & Medicaid Services

48 Factores de riesgo para el desarrollo de anemia con síntomas
Transfusion en los últimos 6 meses. Tratamiento previo mielosupresor Tratamiento previo con radioterapia : > 20% of skeleton Potencial mielosupresor del tratamiento actual: Duración Esquema de tratamiento Fármacos Edad Nivel de Hb Hb, hemoglobin. According to the guidelines of the National Comprehensive Cancer Network, other known risk factors for the development of symptomatic anemia include transfusion in the past 6 months and previous myelosuppressive therapy (eg, bone marrow transplantation) or radiation therapy. The myelosuppression potential of the given therapy also is a factor, including the duration and schedule of the agent, as well as the agent itself. Age and hemoglobin level are also factors. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Available at: Accessed November, 2008.

49 INDICE Anemia inducida por Quimioterapia
Causas de la anemia en el paciente oncológico Prevalencia de la anemia en el paciente oncológico Efectividad del tratamiento con AEEs Cómo tratar la anemia en el paciente oncológico ? Objetivos del tratamiento Resultados más relevantes Seguridad del tratamiento con AEEs Morbilidad Mortalidad Caso Clínico Recomendaciones para utilizar AEEs: Guías Clínicas Conclusiones

50 First European (EHA) Guidelines 2007 EORTC:update Guidelines
Introducción de los Agentes Eritropoyéticos y desarrollo de GUÍAS CLÍNICAS Y RECOMENDACIONES 2003 NCCN Guidelines 1993 Epoetin alfa 1998 First US Guidelines 2001 NCCN Guidelines 1997 Epoetin beta 2004 EORTC Guidelines 2006 EORTC Guidelines 2002 ASH/ASCO Guidelines 2007 ASCO Guidelines First European (EHA) Guidelines 2005 NCCN Guidelines 2007 NCCN Guidelines 2007 CONSENSO SEOM 2002 Darbepoetin alfa NCCN, National Comprehensive Cancer Network ASH, American Society of Hematology ASCO, American Society of Clinical Oncology EHA, European Hematology Association EORTC, European Organisation of Research and Treatment of Cancer SEOM, Sociedad Española de Oncología Médica ECAS European Cancer Anemia Survey 2006 NCCN Guidelines 2008 NCCN Guidelines Estudio ECAS 2004 2007 EORTC:update Guidelines 2008 ASCO/ASH Guidelines

51 Agencia Española de M e d i c am e n t o s y Productos Sanitarios
LA AEMPS CONSIDERA NECESARIO INFORMAR A LOS PROFESIONALES SANITARIOS DE LO SIGUIENTE: La administración de Epoetinas debe restringirse únicamente a las indicaciones autorizadas para cada una de ellas, en las cuales el beneficio-riesgo se mantiene favorable. El uso de epoetinas para el tratamiento de la anemia asociada a la IRC ó a la quimioterapia antineoplásica debe realizarse únicamente si es sintomática y tiene un impacto en el estado de salud del paciente. La concentración de Hb a alcanzar como objetivo debe establecerse en el intervalo de 10 a 12 grs/dl sin superar los 12 grs/dl. Niveles superiores a los necesarios para controlar la sintomatología del paciente o evitar la transfusión no aportan beneficios adicionales y van acompañados de un incremento del riesgo de morbi-mortalidad. 26 de junio de 2008

52 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y NIVELES DE HB
ASCO/ASH 2008 EORTC 2007 NCCN ESMO INICIO DEL TRATAMIENTO 10 g/dl* 9-11 g/dl** 10-11 g/dl 9-11 g/dl NIVELES DIANA DE Hb 12 g/dl 12-13 g/dl ASCO/ASH 1 y NCCN 2 desarrollaron las guías terapéuticas para Estados Unidos Las recomendaciones de estos dos grupos, en líneas generales, son similares. 1. Rizzo JD y cols. J Clin Oncol 2002;20: 2. NCCN. Versión Disponible en 12 g /dl PRESENCIA DE SÍNTOMAS * Se puede considerar el uso de EPO si Hb de 10–12 g/dL, según las circunstancias clínicas ** En pacientes asintomáticos si Hb < 11,9 g/dl (grado D) en función de las circunstancias individuales y en pacientes sintomáticos desde g/dl (grado A). 52

53 Qué recomiendan las guías...?
La deficiencia de hierro debe ser corregida antes del inicio del tratamiento con ESA. Una vez iniciado el tto con ESA suele incrementarse la deficiencia funcional de hierro, por lo que habitualmente se necesitará tratamiento con hierro intravenoso. El hierro mejora la eficacia de ESA, puede corregir el fallo de respuesta a ESA y maximiza la mejoría del paciente 1 g/dL Hb = mg Fe

54 INDICE Anemia inducida por Quimioterapia
Causas de la anemia en el paciente oncológico. Fisiopatología. Prevalencia de la anemia en el paciente oncológico Efectividad del tratamiento con AEEs Cómo tratar la anemia en el paciente oncológico ? Objetivos del tratamiento Resultados más relevantes Seguridad del tratamiento con AEEs Morbilidad Mortalidad Caso Clínico Recomendaciones para utilizar AEEs: Guías Clínicas Conclusiones

55 CONCLUSIONES 1. El empleo de EPO es seguro si:
- Se administra con QT y en la indicación de AIQ. - Tiene como objetivo situar la Hb en torno a 12 g/dL - Se tienen en cuenta los riesgos VTE asociados Es importante conocer la relación entre cifra de Hb basal y cifra diana a alcanzar, con sus efectos sobre los resultados y los efectos adversos. El riesgo en exceso de VTE debe estar en equilibrio con las ventajas del tto. 4. El uso de EPO no debe hacerse como tratamiento sintomático aislado. 5 . La utilización de EPO debe hacerse considerando siempre sus posibles AA y valorando las condiciones individuales del paciente (CI).

56 CONCLUSIONES 6. La Calidad de Vida máxima se alcanza en torno a los 12 grs/dl de Hb (Crawford). 7. La mayor oxigenación de los tejidos se alcanza con una Hb de grs/dl (Vaupel). 8. No está resuelta la relación de EPOR en tejidos tumorales y EPO/EPOR. Fisiopatología tumoral por localizaciones. 9. Limitación de los METAANALISIS: Utilizan datos agregados. No se puede evaluar la seguridad de EPO en diferentes Hb basales y targets de Hb. 10. Son necesarios EECC bien diseñados con el objetivo de la supervivencia dentro de las indicaciones aprobadas (límites de inicio y diana de Hb)

57 RESUMIENDO PODRIAMOS DECIR QUE:
AES disminuyen las necesidades de transfusiones AES producen aumento sostenido de la Hb al contrario del uso intermitente de transfusiones AES aumentan la Calidad de Vida AES deben usarse acorde a las Recomendaciones establecidas.

58 Las opciones terapéuticas para el
manejo de la anemia deben fundamentarse en la mejor razón beneficio / riesgo para cada paciente individual Y ES NECESARIO TRATAR SIEMPRE LA CAUSA SUBYACENTE

59 MUCHAS GRACIAS ! TRATAMIENTO DE LA ANEMIA ONCOLÓGICA
CON AGENTES ESTIMULADORES DE LA ERITROPOYESIS: RELACIÓN BENEFICIO / RIESGO MUCHAS GRACIAS ! Dra. ANA CASAS Hospital Universitario Virgen del Rocío SEVILLA