CIRUGÍA REDUCTORA DEL RIESGO DE CÁNCER DIGESTIVO

Presentación del tema: "CIRUGÍA REDUCTORA DEL RIESGO DE CÁNCER DIGESTIVO"— Transcripción de la presentación:

1 CIRUGÍA REDUCTORA DEL RIESGO DE CÁNCER DIGESTIVO
Pedro Pérez Segura Oncología Médica (UCG)

2 GUIÓN DEL TALLER 1.- Recomendaciones ASCO 2.- Sdr. de Lynch
3.- Cáncer Gástrico Familiar 4.- Poliposis Adenomatosa Familiar

3 RECOMENDACIONES ASCO

4 SÍNDROME DE LYNCH

5 ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA
1.- Criterios de Amsterdam 2.- Amsterdam modificados 3.- Criterios Bethesda 1.- CCR -Edad dx precoz -Localización -Múltiples -Histología -Carcinogénesis acelerada -Riesgo: 70% 2.- Otros cánceres

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8 ¿PORQUÉ OFRECER CIRUGÍA PROFILÁCTICA DIGESTIVA?
1.- Riesgo de desarrollar CCR a lo largo de la vida: 80% 2.- Riesgo de CCR metacrónico: 45% 3.- Secuencia adenoma-carcinoma acelerada Guillem JG, et al. Curr Probl Surg 1999; Lynch HT, et al. N Engl J Med 2003; Fitzgibbons RJ Jr, et al. Ann Surg 1987

9 ¿A QUIÉN OFRECER CIRUGÍA PROFILÁCTICA DIGESTIVA?
1.- Pte con CCR + Amsterdam I - Técnicas a ofrecer: - colectomía profiláctica total + IRA - colectomía subtotal + endoscopia anual - Seguimiento postcirugía en IRA por riesgo de Ca rectal del 12% a los 10 años - No sabemos si IRA incrementa la supervivencia frente a la cirugía puramente oncológica; si embargo, existe un modelo estadístico que así lo sugiere, fundamentalmente en jóvenes con cánceres precoces Church J, et al. Dis Colon Rectum 2003; Lynch HT. Dis Colon Rectum 1996; Church JM. Ann Med 1996; Burke W et al. JAMA 1997; Van Dalen R, et al. Dis Colon Rectum 2003

10 ¿A QUIÉN OFRECER CIRUGÍA PROFILÁCTICA DIGESTIVA?
2.- Probandos sanos MMR+: - Sólo en casos seleccionados - Existe un riesgo de desarrollar CCR entre colonoscopias pero si el intervalo es < 2 años, se suelen diagnosticar precozmente - Modelo de decisión: sugiere que la colectomía subtotal profiláctica a los 25 años ofrece un beneficio en supervivencia, frente al seguimiento, de 1,8 años (sin embargo, si se hace más tarde o cuando se ha diagnosticado de cáncer, ese beneficio se pierde; si lo ajustamos a calidad, también se pierde) de Vos tot Nederveen Cappel WH et al. Dis Colon Rectum 2002; Jarvinen HJ, et al. Gastroenterology 118,2000; Syngal S, et al. Ann Intern Med 1998

11 ¿A QUIÉN OFRECER CIRUGÍA PROFILÁCTICA DIGESTIVA?
2.- Probandos sanos MMR+: - Factores a tener en cuenta a la hora de decidir Q profiláctica: penetrancia / edad precoz de diagnóstico / consideraciones funcionales y QoL / capacidad de adherencia al seguimiento - ¿A quién indicarla FINALMENTE? - Seguimiento endoscópico técnicamente imposible - Rechazo del sujeto al seguimiento - ¿Debemos ofrecer Qx ampliada tras el diagnóstico de CCR? - Riesgo de CCR metacrónico del 17 al 45% - Técnicas: proctocolectomía total + IPAA / proctosigmoidectomía anterior + reconstrucción primaria

12 CÁNCER GÁSTRICO HEREDITARIO

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14 ASPECTOS CLÍNICOS Criterios Clínicos (IGLC)
2 ó más casos documentados de CG difuso en familiares en 1º ó 2º grado, con al menos uno diagnosticado antes de los 50; o 3 ó más casos documentados de CG difuso en familiares en 1º ó 2º grado, independientemente de la edad de diagnóstico. -Asociación con otros tumores - Mama (lobulillar), colorrectal y próstata -Otros factores de riesgo - HP - Dieta - Factores ambientales

15 ASPECTOS CLÍNICOS (y II)
Edad de aparición: casos comunicados a los 14 años La mayoría de los afectados fallecen antes de los 40 años Histología: difuso de células en anillo de sello Localización: submucoso y multifocal; zona transicional (x5)

16 ASPECTOS MOLECULARES Gen responsable: E-cadherina (CDH1) [16q22.1]
Positivo en el 25-40% de las familias con CGH (difusos) Penetrancia: 70-80% Tejido a estudio: sangre / parafina Otros genes implicados: BRCA1 y 2; MMR, APC, P53, STK11

17 DETECCIÓN PRECOZ Técnica de elección: gastroscopia
IGCLC, 2003: semestral y con una duración de 30´ Problemas: lesiones submucosas y poca rentabilidad de las biopsias randomizadas Posibles soluciones: Cromoendoscopia: rojo congo/ azul de metileno Shaw et al1: 33 CDH1+ (10 ptes / 23 lesiones malignas) Ecoendoscopia ¿PET-TAC? 1Shaw et al. Gut 2005

18 CIRUGÍA PROFILÁCTICA: UN POCO DE HISTORIA
El primero que planteó la cirugía profiláctica en estos sujetos fue Lewis Intervino a 6 familiares sanos portadores de mutación en CDH1 y, en los 6, encontró cánceres gástricos difusos ocultos It was concluded that, “… familial gastric cancer is a new disease for which prophylactic surgery must be considered. The morbidity of this operation is much higher than that for other genetic diseases, but the alternative is a mortality risk of more than 80% at a young age.” Lewis FR, Mellinger JD, Hayashi A, et al. Prophylactic total gastrectomy for familial gastric cancer. Surgery 2001;130:612–7.

19 CIRUGÍA PROFILÁCTICA: UN POCO DE HISTORIA (II)
Posteriormente, Norton intervino otros 6 casos en una situación similar a la de Lewis. El estudio preoperatorio incluyó gastroscopia con biopsias randomizadas, CT abdominal, PET y ecoendoscopia. Intervino a 6 familiares sanos portadores de mutación en CDH1 y, en los 6, encontró cánceres gástricos difusos ocultos. “… each patient (6 of 6, 100%) was found to have multiple foci of T1 invasive diffuse gastric adenocarcinoma (pure signet-ring cell type). No patient had lymph node or distant metastases. Each was staged as T1N0M0. Each patient recovered uneventfully without morbidity or mortality.” Norton JA, Ham CM, Van Dam J, et al. CDH1 truncating mutations in the E-cadherin gene: an indication for total gastrectomy to treat hereditary diffuse gastric cancer. Ann Surg 2007;245:873–9.

20 CUESTIONES PRÁCTICAS DE CARA A LA CIRUGÍA
1.- ¿A qué edad se debe plantear? - A partir de los 20 años (Guilford et al) 2.- ¿Qué estudio preoperatorio debe tener? - Endoscopia alta con, al menos, 15 biopsias randomizadas de todas las zonas del estómago - CT abdominal +/- colonoscopia 3.- ¿Cuál es la técnica de elección? - Gastrectomía total con reconstrucción en Y de Roux + linfadenectomía D1 +/- ganglio centinela (D2) Guilford P, Blair V, More H, et al. A short guide to hereditary diffuse gastric cancer. Hereditary Cancer in Clinical Practice 2007;5:183–94.

21 CUESTIONES PRÁCTICAS DE CARA A LA CIRUGÍA (II)
4.- ¿Se debe realizar técnica de ganglio centinela? - Es una alternativa a la linfadenectomía D2 en estos sujetos (menor morbilidad) - Máximo rendimiento: asociación de isótopo y azul metileno (VPP 95.2%; FN 0.3%) 5.- ¿Qué complicaciones son las más importantes? - La más importante es la dehisciencia de anastomosis esófagoyeyunal (0.5% con mortalidad < del 4%) - QoL: malnutrición, déficit vitamina B12, reflujo GE, dumping, pérdida de peso Kitagawa Y, Fujii H, Mukai M, et al. Radio-guided sentinel node detection for gastric cancer. Br J Surg 2002;89:604–8.

22 POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

23 ¿CUÁNDO REALIZAR LA CIRUGÍA?
1.- Se establece en función del grado de extensión así como del riesgo de desarrollar CCR 1.1.- Poliposis leve + riesgo bajo = Qx en adolescencia tardía 1.2.- Poliposis severa*= Qx inmediata tras el diagnóstico 1.3.- Presencia de desmoides en la familia = dilatar todo lo que sea posible la Qx (mayores complicaciones por los desmoides que por el cáncer) * = adenomas con displasia severa, tubulovellosos, mayores de 5 mm, sintomáticos.

24 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS 1.- Proctocolectomía total + ileostomía permanente (TPC) 2.- Colectomía total + anastomosis ileorectal (IRA) 3.- Proctocolectomía con reservorio ileal y anastomosis anal (IPAA) ILEOSTOMÍA COLOSTOMÍA IRA IPAA

25 TPC - Se suele elegir como primera opción
Indicada en ptes con mala función esfinteriana, carcinoma afectando a esfínter o suelo pélvico o en los que no se puede hacer IPAA (imposibilidad de llevar intestino delgado a ano) - A veces se elige como primera opción en aquellos ptes en los que la frecuencia de deposiciones alta (5-6 dep/día) vaya a afectar a su vida

26 ¿CUÁNDO ELEGIR IRA Ó IPAA?
- Lo marca el riesgo de desarrollar cáncer en el recto que se deja (IRA presenta un riesgo a los 10 años del 6% y a los 25 años del 30%) La magnitud del riesgo de desarrollar cáncer de recto está en relación con la extensión de la poliposis IRA: ptes con < 1000 pólipos y < 20 adenomas rectales IPAA: > 1000 pólipos y > 20 adenomas rectales, o adenomas > 3cms o con displasia severa A veces se elige la técnica en función de la mutación en APC (mutaciones entre el codon 1250 y 1464 multiplica el riego de cáncer rectal por 6 respecto a otras localizaciones de las mutaciones) Church J et al. Dis Colon Rectum 2003; Debinski HS, et al. Gastroenterology, 1996; Vasen HF, et al. Lancet 1996; 348: , 1996; Bertario L, et al. Ann Surg 2000;

27 COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA
- QoL: parece que IPAA tiene más problemas que IRA pero esto no está demostrado en la literatura de manera clara Funcionamiento esfinteriano Pouchitis (0-10%) Trastornos sexuales: fundamentalmente en IPAA Disfunción eréctil < 1,5% Trastornos eyaculatorios 3-4% Dispareunia 3-22% Infertilidad (mujeres): 50% Madden MV, et al. Br J Surg 1991; Soravia C, et al. Dis Colon Rectum 1999; Kartheuser AH, et al. Surgery 1996; Hassan I, et al. Dis Colon Rectum 2005

28 SEGUIMIENTO POSTCIRUGÍA
- Los ptes que se realizan IPAA también deben hacer seguimiento del reservorio; a los 7-10 años de seguimiento, aparecen pólipos en el 40% de los casos El riesgo de neoplasia es mayor en las anastomosis mecánicas (30%) que tras mucosectomía y las manuales (12%) Seguimiento recomendado: rectoscopia cada 6-12 meses Giardiello FM, et al. Gastroenterology van Duijvendijk P et al. J Gastrointest Surg Remzi FH, et al. Dis Colon Rectum 2001 ; Fazio VW, Tjandra JJ. Dis Colon Rectum 1994; Wu JS, et al. Dis Colon Rectum 1998; Parc YR, et al. Ann Surg 2001

29 TUMORES DIGESTIVOS EXTRACOLÓNICOS
- El 80-90% de PAF desarrollarán adenomas duodenales o periampulares; de estos, el 36% desarrollarán poliposis avanzada y, entre 3-5%, cáncer (100 veces más que la población general) Manejo habitual: endoscopia La cirugía profiláctica queda reservada a: Adenomas duodenales o en la papila, recurrentes o con displasia severa Spiegelman IV Técnica: duodenectomía con preservación de páncreas / pancreatoduodenectomía (buen control y morbilidad baja) Bülow S, et al. Gut 2004;53:381–386. Alarcon FJ, et al. Dis Colon Rectum 1999; Penna C, et al. Br J Surg 1998

30 CONCLUSIONES En algunos casos, como la FAP, es el gold standard
- Al igual que en otros cuadros hereditarios, el papel de la cirugía reductora de riesgo debe ser valorado en los síndromes digestivos (ASCO 2006) En algunos casos, como la FAP, es el gold standard En el sdr de Lynch se debe valorar la opción en casos seleccionados En el cáncer gástrico familiar difuso, se debe contemplar la opción de la gastrectomía profiláctica como una opción de peso a la hora de asesorar a los probandos Es indispensable que estas decisiones se basen en: Asesoramiento genético adecuado Trabajo multidisciplinar Unidades altamente especializadas

31 Gracias