Queens University, Kingston General Hospital

Presentación del tema: "Queens University, Kingston General Hospital"— Transcripción de la presentación:

1 Queens University, Kingston General Hospital
El efecto de una mayor dosificación de proteínas en pacientes críticos: El estudio EFFORT “The EFFORT Trial” Un ensayo aleatorio multicéntrico, impulsado por voluntarios, basado en registros Add slide of nutrition risk factors Add slide of interim analysis and safety reporting Daren K. Heyland Professor of Medicine Queens University, Kingston General Hospital Kingston, ON Canada

2 ¿Por qué la Nutrición Clínica es poco valorada?
• Gran parte del problema se debe a la evidencia básica que es débil o ausente, la cual informa nuestras guías de práctica clínica. • La evidencia de esta afirmación proviene de una revisión de recientes guías de práctica clínica. La naturaleza de la evidencia que informa estas guías revela pocas recomendaciones clínicas consistentes y numerosos pequeños ensayos aleatorizados de un solo centro, de calidad baja a moderada.

3 Los problemas con el ECA estándar a gran escala
ECA considerado el nivel más alto de evidencia científica Algunos desarrolladores de guías sugieren la necesidad de un mínimo de 2 ensayos multicéntricos a gran escala antes de que la evidencia pueda incorporarse a las recomendaciones de tratamiento. Una minoría de las recomendaciones de tratamiento se basan en este estándar alto

4 ¡Incluso los ECAs tienen sus limitaciones!
Generalización limitada Falla en mostrar una 'señal' de beneficio Muy costosos

5 ? ¿Cómo habilitamos la generación de ensayos clínicos aleatorizados, multicéntricos de mayor calidad y gran escala, de poblaciones de pacientes con alto riesgo nutricional no seleccionados pero que informarán de manera robusta las futuras guías-prácticas de una manera rentable?

6 Resultados más generalizables
Los registros clínicos son herramientas establecidas para la auditoría de estándares clínicos e iniciativas de mejora de calidad. Los datos de los registros clínicos se pueden utilizar para formular hipótesis Hacer inferencias causales con los métodos apropiados (aunque la inferencia sea débil) Resultados más generalizables NEJM 369;17:1579

7 Utilizando registros cardíacos nacionales existentes.
Pacientes aleatorizados sometidos a angioplastia para la aspiración manual del trombo o atención habitual. Utilizando registros cardíacos nacionales existentes. Más de 7000 pacientes fueron reclutados eficientemente del registro para evaluar la pregunta del estudio y, aparte de la intervención aleatorizada, el ensayo no impuso ningún otro procedimiento de estudio y todos los datos fueron recopilados por registros existentes respaldados por fondos de fuentes nacionales u otras fuentes hospitalarias. Costo incremental total 300,000 Euros; 50 euros / paciente incluido! Am Heart J 2010:160:1042 and NEJM 2013;369:1587

8 ¿Ensayos Clínicos Aleatorizados Basados en Registros (ECA-BR)
¿Ensayos Clínicos Aleatorizados Basados en Registros (ECA-BR)? ¿Una posible solución? La experiencia reciente con estudios observacionales a gran escala, multicéntricos llevados a cabo por cientos de voluntarios en UCIs de todo el mundo abre la posibilidad de utilizar la misma infraestructura de la Encuesta Internacional de Nutrición (INS) para respaldar ensayos aleatorios a gran escala. La creación de ensayos clínicos aleatorizados a gran escala, respaldados por voluntarios y basados en registros, relacionados con la nutrición clínica de cuidados críticos.

9 Emiratos Árabes Unidos: 1
Canada: 95 USA: 225 Australia: 73 Nueva Zelanda: 8 Europa y Africa: 109 América Latina: 53 Asia: 145 La participación a través de 5 años de la Encuesta: 708 distintas UCIs Colombia:19 Brazil:10 Argentina:7 Uruguay:5 Mexico: 3 Chile:3 Venezuela:2 Peru:1 Paraguay:1 El Salvador:1 Puerto Rico:1 Reino Unido: 37 Turquía: 11 Irlanda: 12 Italia: 9 Noruega: 8 Sudáfrica: 13 Suiza: 4 España: 4 Eslovenia: 1 Suecia: 3 República Checa: 3 Austria: 2 Portugal: 1 Francia: 1 China: 38 Japón: 43 India: 36 Taiwán: 5 Singapur: 11 Arabia Saudita: 2 Filipinas: 2 Irán: 2 Tailandia: 2 Emiratos Árabes Unidos: 1 Malasia: 2 Indonesia: 1

10 Registros Tradicionales
¿Ensayos Clínicos Aleatorizados Basados en Registros (ECA-BR)? ¿Una posible solución? Registros Tradicionales Registro INS Reclutamiento consecutivo Reclutamiento irregular Todos los pacientes Pacientes selectos Fundados por sistemas de cuidados de salud Dirigido por voluntarios Manejo variable de calidad de datos Manejo de calidad de datos limitados

11 ¿Ensayos Clínicos Aleatorizados Basados en Registros (ECA-BR)
¿Ensayos Clínicos Aleatorizados Basados en Registros (ECA-BR)? ¿Una posible solución? El más adecuado para la evaluación abierta de alternativas terapéuticas comúnmente utilizadas Donde hay fondos limitados (no impulsados por la industria) Donde los resultados finales son fáciles de medir, objetivos y disponibles (adecuación nutricional, mortalidad de 60 días) Utilizar un diseño de ensayo simple con aleatorización abierta, criterios de elegibilidad limitados para maximizar la inscripción y generalización, y los datos recopilados por los registros existentes (o respaldados por voluntarios).

12 El efecto de una mayor dosificación de proteínas en pacientes críticos:
“The EFFORT Trial” (Siglas en ingles) Stop here for questions . Dosis alta de proteína ( > 2.2 g/kg/día) RESULTADOS Mortalidad-60 días, time de ser dado de alta del hospital Target >2.2 gram/kg/day 4000 pacientes de ICU con alto riesgo nutricional A Primary Outcome 4000 ICU patients Stratified by: Site BMI Med vs Surg R 60 day mortality Fed enterally Dosis baja de proteína ( < 1.2 g/kg/día) Target <1.2 gram/kg/day Un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, pragmático, impulsado por voluntarios, basado en registros.

13 Hipotesis general Comparado a recibir una dosis baja de proteinaa prescrita, la prescripcion de una dosis alta en proteinaa/aminociados a pacientes criticamente enfermos con alto riesgo nutricional se asociara a una mayor cantidad de proteinaas entregadas y resultara en mejora de la supervivencia y una taza de recuperacion rapida.

14 Existe un beneficio clínico?

15 Nota: amplio rango de aceptabilidad y Evidencia de baja calidad!

16 Revisiones sistemáticas de ECAs sobre Alta vs. Baja Dosis de Proteína

17 ¿Cuál es la evidencia de que los aminoácidos / proteínas administrados de forma exógena influyen favorablemente en los resultados clínicos?

18 Impacto de la ingesta de proteína en la mortalidad a 60 días
Datos de 2828 pacientes de la Encuesta Internacional de Nutrición 2013 Pacientes con ≥ 4 d en la UCI Variable Mortalidad-60 días, Odds Ratio (95% IC) Ajustado¹ Ajustado² Ingesta Proteica (Administración > 80% de lo prescrito vs. < 80%) 0.61 (0.47, 0.818) 0.66 (0.50, 0.88) Ingesta Energética (Administración > 80% vs. < 80% de lo prescrito) 0.71 (0.56, 0.89) 0.88 (0.70, 1.11) ¹ Ajustado por IMC, género, tipo de admisión, edad, días evaluables, puntaje APACHE II, puntaje SOFA ² Ajustado para todos en el modelo 1 más para calorías y proteínas Nicolo JPEN 2015

19 Mínimamente aceptable
Tasa de Mortalidad Relativa a la Adecuación de la Ingesta de Proteína y Energía Entregada Practica actual 0.7 g/kg Mínimamente aceptable 1.2 g/kg Practica ideal? >1.5 gm/kg Heyland JPEN 2015

20 Casaer Am J Respir Crit Care Med 2013;187:247–255
Nutrición temprana en la UCI: ¡Menos es más! Análisis posteriori de EPANIC Indicación de sesgos?: los pacientes con una estancia proyectada más larga habrían sido alimentados más agresivamente; por lo tanto, más proteínas / calorías se asocian con estancias más largas. 90% de estos pacientes fueron de cirugía electiva. Habría habido poco esfuerzo para alimentarlos y tendrían resultados categóricamente diferentes que los pacientes de estadía más larga en los que se esforzaron por alimentarlos proteina is the bad guy!! Casaer Am J Respir Crit Care Med 2013;187:247–255

21 JAMA Published online Oct 9, 2013

22 JAMA Published online Oct 9, 2013
"En un análisis lineal multivariable, el cambio en el área de sección transversal del recto femoral se asoció positivamente con el grado de falla orgánica, el nivel de PCR y la cantidad de proteína administrada". JAMA Published online Oct 9, 2013

23 78 pacientes con LPA asignados al azar a terapia intensiva medica (30kcal/kg/día) o atención habitual (40-60% del objetivo) Se detuvo temprano debido al exceso de muertes en el grupo intensivo ¡El análisis post hoc sugiere un aumento de la mortalidad a partir de proteína temprana!

24 Existe un beneficio clínico?

25 rango general, 0.5-3.8 gramos / kg / día).
Results of 2014 INS En el INS del 2014, en promedio, a los pacientes se les prescribió 1.3 gramos / kg / día (rango intercuartílico, gramos / kg / día,   rango general, gramos / kg / día).

26 ¿Cuál es el efecto de prescribir una dosis más alta
(> 2.2 gramos/kg/día) de proteína / aminoácidos en comparación con un grupo de prescripción baja <1,2 gramos/kg/ día en la mortalidad de 60 días? Pause to discuss ¿Hay suficiente incertidumbre para que los médicos se sientan cómodos con la asignación aleatoria de sus pacientes al grupo de "dosis baja"? O para el grupo alto? si no, ¡no se inscriba!

27 Intervención Los pacientes elegibles serán asignados al azar a uno de los 2 grupos: Grupo de dosis alta: se prescribirá a los pacientes > 2,2 g / kg / día Grupo de dosis baja: se prescribirá a los pacientes <1.2 g / kg / día AMBOS grupos Usara peso corporal seco previo a la UCI Si tiene un IMC > 30, usara peso corporal ideal basado en un IMC de 25 Logrera los objetivos a través de cualquier combinación de fuentes enterales y parentales (según sea necesario). La única diferencia entre los 2 grupos son los objetivos de proteína que se establecen. El éxito se define como alcanzar al menos el 80% de los objetivos de proteínas

28 Intervención Alentamos a los médicos participantes a ser conservadores en el cumplimiento de los objetivos energéticos y evitar la sobrealimentación. Adoptaremos las pautas para los objetivos energéticos establecidos por ASPEN / SCCM. Para pacientes no obesos, sugerimos que su prescripción calórica sea de alrededor de 25 kcal/kg/día (+5 kcal/kg/día) usando una fórmula simple basada en el peso. Si el sitio elige usar ecuaciones más sofisticadas o calorimetría indirecta, eso es permisible. Para pacientes obesos, si se usa calorimetría indirecta, el objetivo de la prescripción nutricional debe ser proporcionar energía que no exceda el 65% -70% de los requisitos medidos. Si la calorimetría indirecta no está disponible o no se utiliza, sugerimos utilizar la ecuación basada en el peso de kcal / kg de peso corporal real por día para pacientes con IMC en el rango de y kcal / kg de peso corporal ideal por día para pacientes con IMC> 50.

29 Efecto de los suplementos de proteína q6h en una dosis de 1 gm / kg / día
O’Keefe NCP (in press)

30 Adecuación solo por ruta NE Adecuación por ruta NE o NP
Resultados de NP suplementaria en pacientes nutricionalmente de alto riesgo en la UCI: el estudio TOP UP EN (n=71) EN+PN (n=49) Difference mean (95% CI) p-value Adecuación solo por ruta NE calorias first 27 days 70±26 67±25 -3 (-12 to 7) 0.55 calorias first week 68±28 68±27 -1 (-11 to 9) 0.91 proteina first 27 days 66±26 60±23 -5 (-14 to 3) 0.23 proteina in first week 63±26 61±25 0.57 Adecuación por ruta NE o NP 72±25 90±16 18 (11 to 25) <.001 69±28 95±13 26 (18 to 34) 68±25 82±19 13 (6 to 21) 64±26 86±16 22 (14 to 29) Wischmeyer CC 2017

31 The Nephroprotect Study: RCT Of IV Amino Acid Top Up strategy
No hay diferencia en los resultados clínicos, pero es seguro hacerlo Doig ICM 2015

32 Población de estudio DEBE enfocarse en pacientes con 'alto riesgo nutricional'. Uno o más de los siguientes factores de riesgo: NUTRIC> 5 Bajo (≤ 25) y alto IMC (≥ 35) Desnutrición Mod-Severa * (según lo diagnostican los estándares locales) Fragilidad (escala de fragilidad clínica de 5 o más) Sarcopenia- (puntaje SARC-F de 4 o más) Duración proyectada de la ventilación mecánica> 4 días Difícil de recolectar 'en tiempo real'; Recopilara datos y hará análisis de subgrupos Documentaremos los medios por los cuales los sitios están haciendo esta determinación y capturaremos los elementos de la evaluación (historial de pérdida de peso, historial de ingesta oral reducida, etc.).

33 Criterios utilizados para definir la desnutrición mod-severa

34 Validación del puntaje NUTRIC en una gran base de datos internacional > 2800 pacientes de > 200 UCIs Proteína Calorías ^ Tiempo de ser dado de alta rápido vivo con más proteína y calorías SOLAMENTE en el grupo alto NUTRIC Compher C et al. Crit Care Med. 2017;45(2):

35 La validación del riesgo de NUTrition en la puntuación Critical Ill
  (Puntaje NUTRIC) Validado en 3 bases de datos separadas, incluido el conjunto de datos del INS que involucra a más de 200 unidades de cuidados intensivos en todo el mundo 1,2,3 Validado sin niveles de IL-6 (NUTRIC modificado) 2 Validado independientemente en poblaciones Brasileñas, Portuguesas y Asiáticas 4,5,6 No validado en el análisis post hoc del estudio PERMIT 7 - ECA de diferente ingesta calórica (proteína más importante) - Poder bajo, intervalos de confianza muy amplios Heyland Critical Care 2011, 15:R28 Rahman, Clinical Nutrition 2013. Compher, CCM, 2016 (in press) Rosa Clinical Nutrition ESPEN 2016 Medes J Crit Care 201 Mukhopadhyah Clinical Nutrition 2016 Arabi AmJRCCM 2016

36 Análisis de subgrupos post-hoc
Resultados de la estudio piloto TOP UP: Un ECA de NP adicional en pacientes de la UCI con IMC bajo y alto Análisis de subgrupos post-hoc

37 Moisey LL et al. Crit Care. 2013;17(5):R206.
El músculo esquelético está relacionado con la mortalidad en enfermedades críticas Presencia de sarcopenia asociada con la reducción de días sin ventilación mecánica (P = 0.004) y días fuera de la UCI (0.002) El IMC, la grasa y la albúmina sérica no se asociaron con días sin ventilación mecánica y fuera de la UCI P=0.018 Moisey LL et al. Crit Care. 2013;17(5):R206.

38 Cómo medir la sarcopenia?
Las técnicas de imagen actualmente no son prácticas ni están validadas en pacientes de la UCI Mediante el cuestionario SARC-F score Puntuación de 4 o más como criterios de entrada Malmstrom JAMDA 2013;531-32

39 Relación entre sarcopenia y fragilidad
Mueller N et al. Ann Surg. 2016;264(6):

40 Escala de Fragilidad Clínica
Más fácil de manejar Predice un resultado deficiente en pacientes de la UCI, especialmente los geriatricos ¿Puede identificar un subgrupo de pacientes de "alto riesgo" que se benefician de una mayor nutrición? Bagshaw CMAJ 2014;186;E95

41 Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión
Población de estudio Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión Razón de la exclusión 1. > 18 años de edad 2. Nutricionalmente "de alto riesgo" (que cumple con uno de los criterios a continuación) Bajo (<25) o alto BMI (>35) Desnutrición de moderada a grave (según lo definido por las evaluaciones locales) Fragilidad (escala de fragilidad clínica, 5 o más de promximidad) Sarcopenia - (puntaje SARC-F de 4 o más de proximidad) Desde el punto de cribado, duración proyectada de la ventilación mecánica > 4 días) 3. Requiere ventilación mecánica con una duración total real o esperada > 48 horas > 96 horas continuas de ventilación mecánica antes del cribado La intervención es más efectiva cuando es temprana 2. Muerte esperada o retiro de los tratamientos de soporte vital dentro de los 7 días de la evaluación Pacientes con poca probablidad de recibir beneficio 3. Embarazo Efectos desconocidos para el feto 4. El médico responsable considera que el paciente necesita menos o mas cantidad en proteína La incertidumbre no existe; problemas de seguridad del paciente 5. El paciente solo necesita nutrición parenteral y el sitio no tiene productos para lograr la dosis altas de proteínas. El sitio no podrá alcanzar la prescripción de dosis altas de proteínas.

42 Consideración de poblaciones especiales en el estudio
Todos los pacientes (n= 3936) Prescrito 1.3 gramos / kg / dia (rango intercuartílico, gramos / kg / día) Rango general, gramos / kg / día Edad >80 (n=413) 1.2 gramos / kg / día (rango intercuartílico, gramos / kg / día) gramos / kg / día Pacientes quemados (n=303) Se prescribió 1.8 gramos / kg / día (rango intercuartílico, gramos / kg / día) gramos / kg / día Pacientes de Trauma (n=385) 1.4 gramos / kg / día (rango intercuartílico, gramos / kg / día) gramos / kg / día Paciente obeso con un IMC> 30 (n = 969) A los pacientes se les prescribió 1.1 gramos / kg / día (rango intercuartílico, gramos / kg / día) gramos / kg / día Propondríamos incluirlos, pero si el clínico no está cómodo, puede excluirlos. ¡Planifique muchos análisis a priori de subgrupos, incluida la insuficiencia renal!

43 Subgroup Analyses Age (based on median)
Severity of illness (based on median APACHE II) Case Mix Sepsis Burns Trauma AKI and/or RRT at baseline Malnutrition risk factors, both individually and combinations Others?

44 Resultados Resultados limitados recopilados en el INS
Duración de la ventilación mecánica Duración de la estancia hospitalaria y UCI Mortalidad hospitalaria Mortalidad de 60 días Readmisiones a la UCI y al Hospital dentro de los 60 días posteriores a la inclusión Tipo de alta Tiempo de ser dado de alta vivo del hospital Adecuación nutricional ¿Adición de medidas basadas en el rendimiento a vía sub-estudios? Fuerza de la mano? 6 MWD? 4 ms? ¿Cuestionarios que preguntan calidad de vida a los 3 y / o 6 meses? JO – not sure how to revise since this says outcomes collected in “INS”. Different from protocol. Highlighted in blue the ones in the protocol. Primary-60-day mortality Secondary-Time to discharge alive from hospital Tertiary-Hospital mortality, duration of mechanical ventilation, ICU and hospital length of stay

45 Consideraciones Estadisticas
Una gran prueba pragmática de poco esfuerzo para restringir la participación de sitios y pacientes, no estandarizados en co-intervenciones aumentará el ruido Aspire a tener poder para detectar efectos de tratamiento pequeños que requerirá aumentarán los de tamaño de muestra Análisis final será a intención a tratar

46 Consideraciones Estadisticas
Reducción del riesgo relativo Grupo control: Frecuencia de eventos (mortalidad de 60 días) 25% 30% 35% RAR 80% Poder 90% 10% 2.50% 4, 548 6,087 3.00% 3,554 4,757 3.5% 2,844 3,806 15% 3.75% 1,984 2,655 4.50% 1,554 2,079 5.25% 1,247 1,668 20% 5.00% 1,094 1,465 6.00% 859 1,149 7.00% 691 924 6.25% 686 918 7.50% 540 722 8.75% 435 582 466 624 9.00% 367 491 10.50% 297 397 El tamaño de muestra requerido por brazo para lograr la potencia establecida mediante una prueba Chi-cuadrada a dos colas con un alfa = 0.05. RAR = reducción absoluta del riesgo de la tasa de evento base. RR = riesgo relativo

47 Análisis de eficacia o por protocolo
A priori, planificamos un análisis de eficacia en el que solo incluiremos pacientes tratados según el protocolo. permaneció en nutrición artificial durante al menos 4 días calendario No sobrealimentado (<110% de la energía prescrita) en el grupo de dosis alta, logró al menos el 80% de su prescripción En el grupo de dosis baja, no recibió más de 1.2 gramos / kg / día

48 Analisis Interino Planeamos llevar a cabo un análisis interino formal con una guía de parada temprana después de que se conozca el estado de mortalidad a 60 días en2000 pacientes. Proponemos utilizar el enfoque de gasto alfa de Lan y DeMets con límites de tipo O'Brien- Fleming. Este análisis provisional sugeriría detener el estudio anticipadamente si hay valor de p = bilateral Para mantener la tasa de error tipo I general del estudio en 0.05, realizaremos el análisis final a una alfa nominal de Utilizando esta regla y suponiendo una tasa de mortalidad del 30% en el grupo de dosis baja, el estudio se interrumpiría en el análisis interino si se observara una diferencia absoluta del 6% en la mortalidad entre los brazos.

49 Ajustes Las unidades de cuidados intensivos de todo el mundo participarán voluntariamente y se evaluarán para determinar su idoneidad. ¿Cuáles serán nuestros criterios de idoneidad? Los participantes deben estar bien informados sobre la nutrición para cuidados críticos (presente en su CV u otra documentación); Tener entrenamiento en Buenas Prácticas Clínicas (o similar) presente su certificado de capacitación; Confirme que su sitio tiene equilibrio general y está dispuesto a cumplir con el esquema de aleatorización; Confirme que usan algún tipo de protocolo de alimentación estandarizado (la naturaleza específica del protocolo no es importante); Confirmar que tienen acceso a una gama de productos comerciales (nutrición enteral rica en proteínas, suplementos proteicos y nutrición parenteral o aminoácidos); Han obtenido aprobación ética. Proporcionar una firma electrónica que se comprometerá a inscribir un mínimo de 30 pacientes elegibles en 2-3 años.

50 Cuestiones Éticas La obtención de aprobación del Comité de Ética o Comité de la Universidad puede ser una barrera para los dietistas que participan 67% lo obtuvieron para el INS; 100% para VALIDUM Será un requisito absoluto para este ECABR

51 Cuestiones Éticas Obtener el consentimiento informado también será una barrera. ¿Es posible evitar el consentimiento informado? Riesgo mínimo? Lo ha sido hasta ahora para el INS (datos identificables) La adición del factor de asignación al azar para las intervenciones de atención habitual no cambia el riesgo pero requiere consentimiento informado (en mi humilde opinión) ¿Impráctico? Sin financiación, no sería práctico utilizar los recursos de investigación para la obtención del consentimiento (confiamos en que los médicos se ofrezcan como voluntarios en su propio tiempo para reclutar pacientes elegibles). Planifique trabajar con algunos sitios para 'probar las aguas' para ver si podemos obtener una exención del consentimiento y simplemente proporcionar una carta de información a las familias / delagado De lo contrario, tenga un consentimiento listo para usar, pero impondra una carga adicional al sitio.

52 Reporte Dada la naturaleza de este ensayo de 2 estrategias de dosificación de proteina diferentes con la práctica de atención habitual en pacientes críticamente enfermos y que no se está estudiando ningún dispositivo farmacéutico o de investigación, no estamos informando eventos clínicos adversos o graves. Como se esperan muchas muertes en esta población de estudio y dado que estamos capturando las muertes como nuestro punto final primario, no informaremos estos eventos. La pérdida de confidencialidad representa un riesgo de este estudio e informaremos de cualquier evento de pérdida de confidencialidad a comités de ética locales. Esperamos que algunos comites de ética locales tengan diferentes requisitos de informes para sus sitios locales y les indicará a los sitios que sigan las políticas de informes locales a su REB / IRB local cuando sea necesario. Constituiremos un Comité de seguimiento de datos que proporcionará una evaluación de terceros de todos los análisis intermedios y una evaluación de la literatura científica a medida que evoluciona durante la duración del ensayo.

53 Preguntas Criticas ¿Cómo será evaluado este tipo de estudio por nuestros colegas? ¿La comunidad de nutrición clínica se unirá a este esfuerzo y proporcionará el apoyo voluntario necesario para el éxito? Si es así, ¿cuál es el plan de sostenibilidad? ¿Otros?

54 Conclusiones Las limitaciones de los ECA a gran escala deben conducirnos a desarrollar soluciones alternativas para algunas preguntas de investigación ECA-BR es una posible solución ¿Se puede adaptar el "registro" del SIN para servir a la comunidad de nutrición clínica a fin de desarrollar la capacidad de generar evidencia de nivel alto (mayor) que sea ampliamente aplicable? Esta propuesta tiene el potencial de responder a una pregunta clínica de alta prioridad, pero también transforma la forma en que hacemos investigación en nutrición clínica.

55 Siguientes pasos Protocolo finalizado
Comité Directivo y DMC en su lugar. Tener la aprobación del Comité de Ética o tendrá sitios de vanguardia en la mitad posterior de 2017. FPFV Oct 2017 para sitios de vanguardia. Anuncio abierto para la participación en general enero de 2018. ¡Esperamos 100 sitios se unan a esta colaboración y se recluten en los próximos años!

56 Para más informaciónSee www.criticalcarenutrition.com
Gracias por su interés y apoyo Para más informaciónSee O contacte: Daren K. Heyland Professor of Medicine Queens University, Kingston General Hospital Kingston, ON Canada