TALLER: CAMBIOS EN HTA Y DISLIPEMIAS. ¿QUÉ HAY DE NUEVO?

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1 TALLER: CAMBIOS EN HTA Y DISLIPEMIAS. ¿QUÉ HAY DE NUEVO?
Fco.Javier Bartolomé Resano CdS.Villava GdT ECV namFYC

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4 1. En todos los individuos, enfatice un estilo de vida saludable para el corazón a lo largo del curso de la vida. Un estilo de vida saludable reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) en todas las edades. En individuos más jóvenes, sanos, el estilo de vida puede reducir el desarrollo de factores de riesgo y es la base de la reducción del riesgo de ASCVD. En adultos jóvenes de 20 a 39 años de edad, una evaluación del riesgo de por vida facilita el riesgo clínico-paciente y enfatiza esfuerzos intensivos de estilo de vida. En todos los grupos de edad, la terapia de estilo de vida es la intervención primaria para el síndrome metabólico.

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6 2: En pacientes con ASCVD clínica, reduzca el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) con el tratamiento con estatinas de alta intensidad o el tratamiento con estatinas de máxima tolerancia. Cuanto más LDL-C se reduce con estatinas, mayor será la posterior reducción del riesgo. Use una estatina de máxima tolerancia para disminuir los niveles de LDLC en un ≥50%.

7 3: En ASCVD de muy alto riesgo, use un umbral de LDL-C de 70 mg / dL (1.8 mmol / L) para considerar la adición de no estatinas a la terapia con estatinas. Muy alto riesgo incluye un historial de varios eventos importantes de ASCVD ó 1 gran evento ASCVD y múltiples condiciones de alto riesgo. En pacientes con ASCVD de muy alto riesgo, es razonable agregar ezetimibe a la terapia con estatinas máxima tolerada cuando el nivel de LDL-C permanece en ≥70 mg / dL (≥1.8 mmol / L). En pacientes con un riesgo muy alto cuyo nivel de LDL-C permanece ≥70 mg / dL (≥1.8 mmol / L) en tratamiento con estatinas y ezetimiba de máxima tolerancia, agregar un inhibidor de PCSK9 es razonable, aunque la seguridad a largo plazo (> 3 años) es incierta y la efectividad es baja a mediados de 2018.

8 4: En pacientes con hipercolesterolemia primaria grave (nivel de LDL-C ≥190 mg / dL [≥4.9 mmol / L]), sin calcular el riesgo de ASCVD a 10 años, comience el tratamiento con estatinas de alta intensidad sin calcularlo. Si el nivel de LDL-C permanece en ≥100 mg / dL (≥2.6 mmol / L), es razonable agregar ezetimibe. Si el nivel de LDL-C en estatinas más ezetimiba permanece ≥100 mg / dL (≥2.6 mmol / L) y el paciente tiene múltiples factores que aumentan el riesgo posterior de eventos ASCVD, se puede considerar un inhibidor de PCSK9, aunque la seguridad a largo plazo (> 3 años) es incierta.

9 5: En pacientes de 40 a 75 años de edad con diabetes mellitus y LDL-C ≥70 mg / dL (≥1.8 mmol / L), comience el tratamiento con estatinas de intensidad moderada sin calcular el riesgo de ASCVD a 10 años. En pacientes con diabetes mellitus con mayor riesgo, especialmente en aquellos con múltiples factores de riesgo ó de 50 a 75 años de edad, es razonable usar una estatina de alta intensidad para reducir el nivel de LDL-C en ≥50%.

10 6: En adultos de 40 a 75 años de edad evaluados para la prevención primaria de ASCVD, plantee al paciente los riesgos antes de comenzar el tratamiento con estatinas, informando de los factores de riesgo(por ejemplo, tabaco, presión arterial elevada, LDL-C, hemoglobina A1C [si está indicado], y riesgo calculado a 10 años de ASCVD); la presencia de factores que aumentan el riesgo; el potencial beneficio del estilo de vida y las terapias con estatinas; el potencial de efectos adversos e interacciones medicamentosas; considerando los costos de la terapia con estatinas; y las preferencias y valores de los pacientes en la toma de decisiones compartida.

11 7: En adultos de 40 a 75 años sin diabetes mellitus y con niveles de LDL-C ≥70 mg / dL (≥1.8 mmol / L), con un riesgo de ASCVD a 10 años de ≥7.5%, comience una estatina de intensidad moderada si tras plantear las opciones de tratamiento favorecen el tratamiento con estatinas. Los factores que aumentan el riesgo favorecen el tratamiento con estatinas. Si el estado de riesgo es incierto, considere el uso de calcio en la arteria coronaria (CAC) para mejorar la especificidad. Si se indican las estatinas, reduzca los niveles de LDL-C en ≥30%, y si el riesgo a 10 años es ≥20%, reduzca los niveles de LDL-C por ≥50%.

12 8: En adultos de 40 a 75 años de edad sin diabetes mellitus y riesgo de 10 años de 7,5% a 19,9%, (riesgo intermedio), los factores que aumentan el riesgo favorecen el inicio del tratamiento con estatinas. Los factores de riesgo incluyen la historia familiar de ASCVD prematura; niveles de LDL-C persistentemente elevados ≥160 mg / dL (≥4.1 mmol / L); síndrome metabólico; enfermedad renal crónica; historia de preeclampsia o menopausia prematura (edad <40 años); trastornos inflamatorios crónicos (por ejemplo, artritis reumatoide, psoriasis o VIH crónico); grupos étnicos de alto riesgo (por ejemplo, sur de Asia); elevaciones persistentes de triglicéridos ≥175 mg / dL (≥1.97 mmol / L); y, si se mide en individuos seleccionados, apolipoproteína B ≥130 mg / dL, proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥2,0 mg / L, índice tobillo-brazo <0,9 y lipoproteína (a) ≥50 mg / dL ó 125 nmol / L, especialmente a valores más altos de lipoproteínas (a). Los factores que aumentan el riesgo pueden favorecer el tratamiento con estatinas en pacientes con riesgo a 10 años de 5-7.5% (riesgo límite).

13 9: En adultos de 40 a 75 años de edad sin diabetes mellitus y con niveles de LDL-C ≥70 mg / dL-189 mg / dL (≥ mmol / l), a un riesgo ASCVD a 10 años de ≥7.5% a 19.9%, si se toma una decisión sobre el tratamiento con estatinas incierto, considere medir CAC. Si el CAC es cero, el tratamiento con estatinas puede ser suspendido o retrasados, excepto en los fumadores de cigarrillos, aquellos con diabetes mellitus y aquellos con una fuerte Historia Familiar del ASCVD prematuro. Una puntuación CAC de 1 a 99 favorece el tratamiento con estatinas, especialmente en ≥55 años de edad. Para cualquier paciente, si la puntuación CAC es ≥100 unidades Agatston ó ≥75 percentil, la terapia con estatinas es indicado a menos que sea diferido por el resultado de la discusión de riesgo médico-paciente. *calcio en la arteria coronaria (CAC)

14 10: Evaluar la adherencia y el porcentaje de respuesta a los medicamentos que disminuyen el LDL-C y los cambios en el estilo de vida con la medición repetida de lípidos 4 a 12 semanas después del inicio de la estatina o el ajuste de la dosis, se repite cada 3 a 12 meses según sea necesario. Definir las respuestas al estilo de vida y la terapia con estatinas por porcentaje de reducción en los niveles de LDL-C en comparación con la línea de base. En pacientes con ASCVD de alto riesgo, desencadenantes de la adición de un tratamiento farmacológico sin estatinas se define por los niveles umbrales de LDL-C ≥70 mg / dL (≥1.8 mmol / L) en máxima terapia con estatinas.

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33 Caso clínico Varón de 68 años DM 2 de 17 años de evolución
Ex-fumador desde 2014 Dislipemia HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO. Obesidad EPOC. SAHS severo. Cardiopatía isquémica. 2016 INSULINA DEGLUDEC 100 U/ml 52UI METFORMINA 1000 /12H DELAGLUTIDA 1,5mg /SEMANAL AAS 100mg UNIKET 20mg /12 H BISOPROLOL 10mg ENALAPRIL 5mg ATORVASTATINA 80mg INDACATEROL 150mg TIOTROPIO INHALACIÓN 0,02mcg 1-0-0

34 IT/B: 0,9 RNMD: NO RETINOPATÍA APARENTE. ECG: CICATRIZ INFERIOR.

35 REVISIÓN HISTORIA -ANALÍTICA 2006: COLt 240, LDL 172.
56 AÑOS. DM DE 5 AÑOS DE EVOLÚCIÓN. FUMADOR.

36 QUÉ HACEMOS CON SUS LÍPIDOS
1. NADA, DADO QUE NO ESTÁ MAL CONTROLADO. 2. INSISTIR EN MHD EXCLUSIVAMENTE. 3. VALORAR ESTATINAS 4. VALORAR EZETIMIBA 5. VALORAR LEVADURA DE ARROZ ROJO

37 QUÉ HACEMOS CON SUS LÍPIDOS
1. NADA, DADO QUE NO ESTÁ MAL CONTROLADO. 2. INSISTIR EN MHD EXCLUSIVAMENTE. 3. VALORAR ESTATINAS 4. VALORAR EZETIMIBA 5. VALORAR LEVADURA DE ARROZ ROJO

38 Se decidió ponerle Simvastatina de 20mg.
LDL 145 mg/dl Se mantiene durante 5 años. Col 242, HDL 46, LDL 157, Gli 7,1%

39 QUÉ HACEMOS CON SUS LÍPIDOS
1. NADA, DADO SIGUE SIN ESTAR MAL CONTROLADO. 2. INSISTIR EN MHD EXCLUSIVAMENTE. 3. VALORAR CAMBIO ESTATINAS 4. VALORAR AÑADIR EZETIMIBA 5. VALORAR AÑADIR LEVADURA DE ARROZ ROJO 6. VALORAR AÑADIR iPCSK9

40 QUÉ HACEMOS CON SUS LÍPIDOS
1. NADA, DADO SIGUE SIN ESTAR MAL CONTROLADO. 2. INSISTIR EN MHD EXCLUSIVAMENTE. 3. VALORAR CAMBIO ESTATINAS 4. VALORAR AÑADIR EZETIMIBA 5. VALORAR AÑADIR LEVADURA DE ARROZ ROJO 6. VALORAR AÑADIR iPCSK9

41 Se realiza el cambio a ATORVASTINA 20mg.
LDL mg/dl

42 QUÉ HACEMOS CON SUS LÍPIDOS
1. NADA, DADO SIGUE SIN ESTAR MAL CONTROLADO. 2. INSISTIR EN MHD EXCLUSIVAMENTE. 3. VALORAR CAMBIO ESTATINAS 4. VALORAR AÑADIR EZETIMIBA 5. VALORAR AÑADIR LEVADURA DE ARROZ ROJO 6. VALORAR AÑADIR iPCSK9

43 QUÉ HACEMOS CON SUS LÍPIDOS
1. NADA, DADO SIGUE SIN ESTAR MAL CONTROLADO. 2. INSISTIR EN MHD EXCLUSIVAMENTE. 3. VALORAR CAMBIO ESTATINAS 4. VALORAR AÑADIR EZETIMIBA 5. VALORAR AÑADIR LEVADURA DE ARROZ ROJO 6. VALORAR AÑADIR iPCSK9

44 LDL 92 mg/dL LDL 85 mg/dL LDL 67 mg/dL LDL 87 mg/dL LDL 93 mg/dL

45 QUÉ HACEMOS CON SUS LÍPIDOS
1. NADA, DADO SIGUE SIN ESTAR MAL CONTROLADO. 2. INSISTIR EN MHD EXCLUSIVAMENTE. 3. VALORAR CAMBIO ESTATINAS 4. VALORAR AÑADIR EZETIMIBA 5. VALORAR AÑADIR LEVADURA DE ARROZ ROJO 6. VALORAR AÑADIR iPCSK9

46 QUÉ HACEMOS CON SUS LÍPIDOS
1. NADA, DADO SIGUE SIN ESTAR MAL CONTROLADO. 2. INSISTIR EN MHD EXCLUSIVAMENTE. 3. VALORAR CAMBIO ESTATINAS 4. VALORAR AÑADIR EZETIMIBA 5. VALORAR AÑADIR LEVADURA DE ARROZ ROJO 6. VALORAR AÑADIR iPCSK9

47 Acude de urgencias REFIERE SENSACIÓN OPRESIVA CENTROTORÁCICA QUE CEDIÓ AL DORMIRSE. AL INICIAR A CAMINAR NUEVAMENTE CLÍNICA OPRESIVA SIN SUDORACIÓN DE 15 MINUTOS DE DURACIÓN. ECG rsn, 97lpm, BRDHH. Q dIII, aVF Ahora asintomático

48 QUÉ HACEMOS CON SUS LÍPIDOS
1. NADA, DADO SIGUE SIN ESTAR MAL CONTROLADO. 2. INSISTIR EN MHD EXCLUSIVAMENTE. 3. VALORAR CAMBIO ESTATINAS 4. VALORAR AÑADIR EZETIMIBA 5. VALORAR AÑADIR LEVADURA DE ARROZ ROJO 6. VALORAR AÑADIR iPCSK9

49 QUÉ HACEMOS CON SUS LÍPIDOS
1. NADA, DADO SIGUE SIN ESTAR MAL CONTROLADO. 2. INSISTIR EN MHD EXCLUSIVAMENTE. 3. VALORAR CAMBIO ESTATINAS 4. VALORAR AÑADIR EZETIMIBA 5. VALORAR AÑADIR LEVADURA DE ARROZ ROJO 6. VALORAR AÑADIR iPCSK9

50 REFIERE PERSISTIR CON LAS MOLESTIAS Y ACUDE NUEVEMENTE
ECG: RSN, BRDHH. ELEVACIÓN ST CARA INFERIOR, MÁS MARCADA EN dIII. Q inferior. IAM inferior evolucionado con angor postinfarto, sin complicaciones. Enfermedad coronaria de 3 vasos con oclusión de DA media crónica y trombótica de CD distal. Revascularización con colocación de 2 stents solapados en CD.

51 QUÉ HACEMOS CON SUS LÍPIDOS
1. NADA, DADO SIGUE SIN ESTAR MAL CONTROLADO. 2. INSISTIR EN MHD EXCLUSIVAMENTE. 3. VALORAR CAMBIO DOSIS ESTATINAS 4. VALORAR AÑADIR EZETIMIBA 5. VALORAR AÑADIR LEVADURA DE ARROZ ROJO 6. VALORAR AÑADIR iPCSK9

52 QUÉ HACEMOS CON SUS LÍPIDOS
1. NADA, DADO SIGUE SIN ESTAR MAL CONTROLADO. 2. INSISTIR EN MHD EXCLUSIVAMENTE. 3. VALORAR CAMBIO DOSIS ESTATINAS 4. VALORAR AÑADIR EZETIMIBA 5. VALORAR AÑADIR LEVADURA DE ARROZ ROJO 6. VALORAR AÑADIR iPCSK9

53 TICAGRELOR 90mg 1-0-0 x 12 MESES
OMEPRAZOL 20 mg 1-0-0 ATORVASTATINA 80 mg 0-0-1 ENALAPRIL 5 mg 0-0-1 BISOPROLOL 10 mg 1-0-0 UNIKET 20 mg 1-0-1

54 ANALÍTICA 2017 GLU 124, Gli 6,5% COLt 110, TGS 135, HDL 33, LDL 50
FGe>90, CAC 5

55 Analítica 2018 COLt 149, TGS 268, HDL 36, LDL 79 Glu201, Gli 9,5%

56 QUÉ HACEMOS CON SUS LÍPIDOS
1. NADA, DADO SIGUE SIN ESTAR MAL CONTROLADO. 2. INSISTIR EN MHD EXCLUSIVAMENTE. 3. VALORAR CAMBIO ESTATINAS 4. VALORAR AÑADIR EZETIMIBA 5. VALORAR AÑADIR LEVADURA DE ARROZ ROJO 6. VALORAR AÑADIR iPCSK9

57 QUÉ HACEMOS CON SUS LÍPIDOS
1. NADA, DADO SIGUE SIN ESTAR MAL CONTROLADO. 2. INSISTIR EN MHD EXCLUSIVAMENTE. 3. VALORAR CAMBIO ESTATINAS 4. VALORAR AÑADIR EZETIMIBA 5. VALORAR AÑADIR LEVADURA DE ARROZ ROJO 6. VALORAR AÑADIR iPCSK9

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63 QUÉ HACEMOS CON SU TENSIÓN ARTERIAL
1. NADA, YA ESTÁ BIEN CONTROLADO 2. MANTENER TRATAMIENTO. 3. SUBIR DOSIS DE B-BLOQUEANTE 4. SUBIR DOSIS DE IECA 5. CAMBIAR IECA POR OTRO IECA 6. CAMBIAR IECA POR ARA-II

64 QUÉ HACEMOS CON SU TENSIÓN ARTERIAL
1. NADA, YA ESTÁ BIEN CONTROLADO 2. MANTENER TRATAMIENTO. 3. SUBIR DOSIS DE B-BLOQUEANTE 4. SUBIR DOSIS DE IECA 5. CAMBIAR IECA POR OTRO IECA 6. CAMBIAR IECA POR ARA-II

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