CASO CLÍNICO ¿Qué otros datos interesaría conocer?

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1 CASO CLÍNICO ¿Qué otros datos interesaría conocer?
Luis tiene 51 años, acude por malestar general, mialgias fiebre (38,2ºC), escalofríos, desde hace 2 días. En un primer momento creyó que era algo vírico, pero luego empezó con molestias al orinar (dificultad para orinar y polaquiuria). ¿Qué otros datos interesaría conocer?

2 CASO CLÍNICO ¿Alguna dato clínico más?
No disuria No hematuria No dolor lumbar No vómitos Presión en el periné (no llega a ser dolor), cuando se sienta, con la micción y a veces de forma espontánea ¿Alguna dato clínico más? No antecedentes de ITU, ni nefrolitiasis No contactos sexuales de riesgo HTA en tratamiento con Enalapril 20 mg/día Obesidad grado I (IMC 32) No Bebedor de reisgo. Fumador cig/día (34 paq-año)

3 ¿Realizaría tacto rectal?
CASO CLÍNICO Tª: 38,3ªC, FC: 85, FR: 18 No signos de afectación grave del estado general Abdomen: Dolor a la palpación en hipogastrio sin palpar globo vesical. Puño- percusión renal bilateral: negativa. Genitales: normales, sin signos de inflamación testicular. No alteraciones cutáneas. ¿Realizaría tacto rectal? La primera impresión diagnóstica ante un cuadro de fiebre alta, dolor perineal y disuria, con o sin retención urinaria, es de prostatitis aguda. La ausencia de dolor lumbar y de inflamación testicular y la percusión lumbar no dolorosa descartarían otros procesos febriles, como pielonefritis u orquiepididimitis aguda. La cistitis y la uretritis se descartan, en principio, por el cuadro de fiebre y afectación general. Ante la sospecha de prostatitis aguda, el tacto rectal debe ser muy cuidadoso, dado el riesgo de bacteriemia. En caso de realizarlo, será doloroso, con próstata blanda y caliente. El masaje prostático está contraindicado. Tacto rectal: Palpación prostática muy porque es muy dolorosa y caliente Parece blanca pero no se puede describir con precisión su consistencia y tamaño

4 CASO CLÍNICO ¿Realizaría pruebas complementarias?
Tira reactiva orina Urocultivo (3 días después) Escherichia coli Analítica (2 días después): Leucocitos (14780) 79,3 % N, 14,7 % L, 5,3 % M, 1,9 % E VSG: 38 mm PSA:14,34 ng/dl Fiebre, dolor perineal y disuria: sospecha prostatitis aguda. Puño percusión negativa: contraria a PN Sin inflamación testicular: contraria orquiepididimitis aguda. Cistitis y uretritis se descartan, en principio, por el cuadro de fiebre y afectación general PSA: sólo resulta anormal en el 6-15% de casos. De cualquier modo, un PSA sérico elevado en un varón joven sugiere inflamación prostática, aunque, salvo en la forma aguda, su rendimiento diagnóstico es pobre, siendo aconsejable su repetición antes de indicar la realización de una biopsia prostática Ecografía transrectal: en las prostatitis aparecen distintos signos ecográficos aunque, desgraciadamente, no son exclusivos de ellas y por ende no atribuibles a cada tipo de prostatitis e incluso, por sí solos, no son suficientes para establecer el diagnóstico de la enfermedad. Los cambios ecográficos observados son: aumento de tamaño de la próstata, asimetría de los lóbulos prostáticos, incremento del diámetro de los plexos venosos periprostáticos, nódulos hiperecogénicos en la próstata externa, evidencia de litiasis intraprostática, presencia de halos hipoecoicos periuretrales o calcificaciones entre la zona transicional y la cápsula. En caso de diagnóstico confuso debe acompañarse de biopsia. El seguimiento ecográfico de esos hallazgos puede ser útil para evaluar la respuesta al tratamiento. ¿Realizaría una ecografía? ¿Podría realizar el diagnóstico?

5 Datos Enfermedad urológica más frecuente en varones < 50 años, la 3ª más frecuente en los > 50 años Prevalencia: 2-12,8% de población general (16% entre años) 11% < 50 años y en el 8,5% de los mayores de esa edad Entre 2-10% de los varones tienen síntomas compatibles con una prostatitis crónica en algún momento de sus vidas Incidencia: 30 50 años: 3,2-3,6/1.000 personas-año 70-79 años: 5,4/1.000 personas-año Histopatología: inflamación de la glándula Clínica: diversos trastornos que provocan dolor y molestias pélvicas, que oscilan entre una infección bacteriana aguda y procesos complejos que no obedecen necesariamente a una inflamación prostática. Krieger J, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008;31S1:S Rizzo M, et al. BJU Int. 2003;92: Roberts RO, et al. Urology. 1998;51:

6 Clasificación cínica de las prostatitis
Sistema clásico National Institutes of Health (NIH) Categorías Prostatitis bacteriana aguda I Prostatitis bacteriana crónica II Prostatitis crónica no bacteriana IIIa Prostatitis crónica abacteriana/síndrome de dolor pélvico crónico CON células inflamatorias presentes. No existe infección demostrada Prostatodinia IIIb Prostatitis crónica abacteriana /síndrome de dolor pélvico crónico SIN células inflamatorias presentes. No existe infección demostrada IV Prostatitis asintomática Inflamatoria: PMN en secreciones prostáticas, semen o F-3 (tercer frasco de orina en Test Stamey ), >10 por campo ó >1000µL El término genérico prostatitis hace referencia a una entidad nosológica que comprende diferentes presentaciones clínicas con alteraciones que van desde una infección bacteriana, aguda o subaguda, a síntomas inespecíficos del tracto genitourinario inferior. Por si esta dispersión semiológica no fuera suficientemente confusa, resulta poco claro, en ocasiones, que la propia próstata sea la responsable directa de estos cuadros. Mecanismos etiopatogénicos y fisiopatológicos no claramente establecidos, técnicas diagnósticas complejas y controvertidas así como estrategias de tratamiento a menudo frustrantes, tanto para el enfermo como para el propio médico. Todos estos condicionantes han promovido que diferentes comités de consenso internacional intenten definir con mayor precisión los límites, posibilidades diagnósticas y terapéuticas de este síndrome así como relacionar cada una de las entidades nosológicas presuntamente implicadas y expandir los criterios de inclusión a otras patologías, como, por ejemplo, la cistitis intersticial del varón, o las disfunciones neuromusculares del suelo pélvico El síndrome de dolor pélvico crónico acompañado con frecuencia de molestias urinarias y/o eyaculatorias y con una próstata normal al tacto rectal se presenta en la gran mayoría de pacientes con síntomas. Dentro de él se reconocen 2 subgrupos: uno inflamatorio (que equivaldría a la prostatitis crónica no bacteriana de la clasificación tradicional) otro no inflamatorio (equivaldría a la prostatodinia) prostáticos 10-15 PMN/campo en la secreción prostática o cuando esta o la orina postmasaje prostático presentan un recuento de leucocitos significativamente superior al de la orina premasaje, siempre con cultivos negativos Tipo I: 0,02%-5% Tipo II: 5-10% Tipo III: 62% Tipo IV: 10% Krieger JN,et al. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA. 1999; 282:236-7.

7 Etiología de la Prostatitis aguda
Frecuentes Menos frecuentes Raros Gram-negativos (> 80% enterobacterias ) E. coli (58-88 %) Klebsiella spp (3-11%) P. Aeruginosa (3-7%) Proteus spp (3-6%) Gram-positivos (menos frecuentes) Staphylococcus spp Enterococus faecalis Streptococcus grupo viridans Otros organismos menos frecuentes: Varones sexualmente activos: Chlamydias spp, Mycoplasmas spp. Neisseria gonorrhoeae Inmunodeprimidos: Salmonella typhi, Candida spp, Cryptococcus Diabéticos: candida spp Prostatitis crónica bacteriana: 80% enterobacterias Prostatits crónica abacteriana: ¿Chlamydias spp, Micoplasmas spp? La prostatitis bacteriana aguda, es una infección aguda de la próstata habitualmente por bacterias gramnegativas, que migran o refluyen con la orina desde la vejiga o la uretra hasta los conductos prostáticos. COMPLICADA: Aumento cocos grampositivos (Enterococo y S.aureus, ambos relacionados con la presencia previa de sondas vesicales) Disminuye frecuencia de aislamiento de E.coli (50-60 % de los casos) Aumnentan otras enterobacterias: M. morganii y Serratia P. aeruginosa puede alcanzar una frecuencia del %.

8 Prostatitis Bacteriana Aguda
Subtipo de infección urinaria Etiología: casi exclusivamente por bacilos gramnegativos 90-95% E.coli con alto potencial virulento (no complicadas) Complicada/no complicada: Ausencia/presencia de patología urológica previa o manipulación instrumental de la vía urinaria del enfermo Clínica: característico, severo, aparatoso y generalmente de comienzo brusco Síntomas miccionales (disuria, síntomas de obstrucción uretral) a veces eyaculación dolorosa Molestias dolorosas perineales (a veces lumbosacro ó suprapúbico con/sin irradiación a glande ) Fiebre (50%) o febrícula (< 10% afebriles) con escalofríos, mialgias Exploración Física Tacto rectal : necesario. próstata aumentada de tamaño y dolorosa Masaje prostático contraindicado Pruebas complementarias Urocultivo chorro medio (aislamiento del agente responsable en el 57% de los casos). Si se sospecha N. gonorrhoeae o C. trachomatis puede obtenerse secreción uretral o un primer chorro de orina Urocultivo postratamiento (15 días, al mes y a los 6 meses de finalizar el tratamiento) Hemocultivo (pacientes ingresados) Los estudios de imagen no son necesarios para el diagnóstico E. coli: a diferencia de E. coli productores de pielonefritis. La mayoría son capsulados y producen hemolisina y CNF-1. Sin embargo poseen fimbrias P en menor proporción que los productores de pielonefritis (53% vs. 73%), lo que sugiere que estas fimbrias son menos importantes para producir la invasión de la próstata que la infección del parénquima renal. Como posibles factores de riesgo asociados se citan los traumatismos, ciclismo, hípica, cateterismo uretral, abstinencia sexual o antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. No hay pruebas suficientes para recomendar la determinación sistemática del PSA en el diagnóstico de una prostatitis aguda No se han encontrado estudios que analicen la utilidad de los test diagnósticos rápidos en la prostatitis aguda. El urinocultivo es positivo en el 57,8% de los pacientes con prostatitis aguda El cultivo de semen tiene una sensibilidad del 45% y una especificidad del 94%, Posibles factores de riesgo: traumatismos, ciclismo, hípica, cateterismo uretral, abstinencia sexual o antecedentes de ITS

9 Prostatitis crónica agudizada:
Prostatitis aguda: Urocultivo antes de iniciar el tratamiento: si fuera positivo, tratamiento según antibiograma Urocultivo postratamiento (durante el seguimiento): 15 (si pretratamiento negativo) 30 y 180 días de iniciar el tratamiento Prostatitis crónica agudizada: Urocultivo pre/postratamiento

10 Síntomas/signos más prevalentes en pacientes con prostatitis aguda
Características Porcentaje Fiebre/escalofríos 14,8-80% Mialgia 6% Síntomas urinarios: • Aumento de la frecuencia miccional 31-64,2% • Urgencia miccional 13% • Disuria 30-54% • Polaquiuria 52% • Síntomas obstructivos o de vaciado 23-62,% • Hematuria 4,3-17% • Hematospermia 3-15,7% Dolor/malestar perineal 12-58,7% Dolor/malestar suprapúbico 17-45,8% Dolor/malestar en pene 8-33,5% Dolor lumbar 12% Dolor escrotal, testicular 11%., 20,1% Dolor rectal 26% Eyaculación dolorosa 2% Tacto rectal doloroso 63-72% Tacto rectal: próstata aumentada de tamaño 43% Villa R, Veiras O. AMF 2015;11(9):

11 Factores de riesgo de prostatitis bacteriana
Anomalías anatómicas/funcionales que dificulten el vaciado vesical como estenosis uretral Antecedentes de ITS Antecedentes de sondajes continuos o intermitentes Portadores de forma permanente. Realización de una biopsia prostática (complicación en 2% de las biopsias) o procedimientos diagnósticos o terapéuticos con instrumentación. Inmunosupresión (VIH) Sin clara evidencia: montar en bicicleta, a caballo, conductas de riesgo sexual, deshidratación o abstinencia sexual

12 PROSTATITIS AGUDA SI ¿Sin signos de alarma (1)? NO
Pauta empírica larga de antibiótico (2) (4-6 semanas) Derivar a URGENCIAS ¿Mejoría clínica en 24 ó 48 h? NO SI Ecografía RVP NO ¿Anomalía genitourinaria? SI Completar tratamiento Antibiótico durante 4-6 semanas Derivar a Urología (1)Signos de alarma: fiebre, empeoramiento grave estado general (2) Antibióticos de elección: FQ (ciprofloxacino 500 mg/12h). Como alternativa cotrimoxazol, tetraciclinas y macrólidos

13 Tratamiento de Prostatitis Aguda no complicada
Primera elección Vía Oral: Ciprofloxacino  500 mg/12 hora(VO), 28 días ó Levofloxacino: 500 mg/d, 28 días Tratamiento secuencial (inicio parenteral, 1-3 días): Gentamicina 240 mg IM/24 h ó Cefonicid 1gr IM/12 h ó Ceftriaxona 1 gr IV/ 24 h + Gentamicina 240 mg IM/24 Posteriormente seguir con tratamiento VO (4 semanas) Ciprofloxacino 500 mg (VO)/12h u Ofloxacino 400 mg (VO)/12 h ó TMP-SMX 320/1600 mg (VO)/12 Alternativa VO Ofloxacino 200 mg/12 h (VO) ó TMP-SMX 160/800 mg/12 h ó Cefixima 400mg/d (VO) Duraciòn: 4 semanas En caso de un agente de transmisión sexual podría ser suficien el tratamiento durante días 14 14

14 Tratamiento antibiótico empírico de la Prostatitis Aguda no complicada (sin criterio de ingreso hospitalario) No refiere ITS ni factores de riesgo asociados Primera elección Vía Oral: Ciprofloxacino  500 mg/12 hora, 28 días o Levofloxacino 500 mg/d, 28 días Tratamiento secuencial (inicio parenteral, 1-3 días): Ceftriaxona 1 gr IV/ 24 h + Gentamicina 240 mg IM/24 h o Cefonicid 1gr IM/12 h + Gentamicina 240 mg IM/24 h Luego seguir con tratamiento oral (guiado por antibiograma) Ciprofloxacino 500 mg/12h o TMP-SMX 320/1600 mg/12, 4 semanas Alternativa Vía oral: TMP-SMX 160/800 mg/12 h, 28 días Cefixima 400mg/d , 28 días < años sexualmente activos y > 35 con conductas sexuales de riesgo de ITS Ceftriaxona 500 mg IM/DU + Azitromicina 1 g VO/DU Luego seguir con Doxiciclina 100 mg (VO)/12 h/7-10 días Prostatitis crónica bacteriana reagudizada Primera elección Ciprofloxacino  500 mg (VO) /12 horas, 4-6 sem o Levofloxacino 500 mg (VO)/d, 4 semanas Alternativa TMP-SMX 160/800 mg (VI)/12 h, 4-6 semanas 15 15

15 Prostatitis Aguda. Criterios de hospitalización
Deterioro importante del estado general Sospecha de bacteriemia Imposibilidad de cumplir con el tratamiento vía oral Ausencia de respuesta a antibióticos Aparición de retención urinaria (puede ser preciso sondaje suprapúbico para evitar lesiones prostáticas)

16 Penetración en tejido prostático de los antimicrobianos
Antibiótico Concentración Plasma/próstata Fluorquinolonas* >100% TMP y TMP/SMX Doxiciclina 60-70% Metronidazol 50-60% Eritromicina 30-50% Nitrofurantoína 15-25% Tetraciclina 15-20% SMX 10-35% Betalactámicos 10-25% Aminoglicósidos 10-15% *Levofloxacino mejor que Ciprofloxacino en tejido no inflamando Podrían ser sufieincte sólo 2 semanas: sólo el 5% de prostatitis agudas evolucionan hacia la cronicidad 4-6 semanas para asegurar una adecuada penetración prostática de los antimicrobianos que impida la presencia de microcolonias acantonadas crónicamente. 17

17 Prostatitis crónica Categorías Etiología infecciosa
P. bacteriana aguda SI P. bacteriana crónica Muy probable P. crónica abacteriana inflamatoria ó SDC inflamatorio No P. crónica abacteriana no inflamatoria ó SDC no inflamatorio Síndrome doloroso pelviano crónico (SDC): requiere de 3 meses de molestias pelvianas sin infección demostrada

18 Prostatitis crónica no bacteriana/síndrome de dolor pélvico crónico
Incidencia: 3-4/1000 pacientes-año. Prevalencia: 5-15% Etiología desconocida, NO INFECCIOSA Sospecha clínica Varón joven (35-55 años), sin historia de ITU y a menudo con desequilibrios psicológicos secundarios. Presentan dolor genitourinario crónico de al menso 3 meses de duración y molestias genitourinarias recurrentes (obstructivo o irritativo) y sexual 50% otra patología genitourinaria. Se solapan con otros síndromes dolorosos pélvicos El diagnóstico complejo, multinivel: Clínico Ccuestionarios), ecográfico, histológico, cito-microbiológico y analítico. Sedimento y urocultivo son negativos En el subtipo inflamatorio de PCNB/SDPC presentan leucocitos en las secreciones prostáticas, en la orina después de un masaje prostático o en el semen Tratamiento urológico y multifactorial AINE, alfabloqueantes, 5-ARI Estimulación de la respuesta inmune, Procedimientos quirúrgicos Apoyo psicológico.

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20 Prostatitis bacteriana crónica
Infección larvada y prolongada próstata de, al menos, 3 meses de duración, que puede aparecer como una complicación de una prostatitis aguda o en ausencia de clínica de infección inicial Sospechar en varón de mediana edad (2ª-5ª década) con: ITU de repetición (sin mediar cateterismo) STUI sin signos de prostatitis aguda Contexto de una bacteriuria incidental La prostatitis crónica puede actuar como reservorio de gérmenes y ser causa de ITUS de repetición en varones Suele estar asociada o ser consecuencia de una prostatitis aguda no curada adecuadamente, de una infección urinaria, una uretritis o epididimitis.

21 Prostatitis bacteriana crónica
Clínica: continua o por episodios, entre los cuales el paciente esta asintomático y la palpación prostática suele ser normal. Muy variada Síntomas más leves que en la prostatitis aguda. En algunas ocasiones, los síntomas son escasos o inexistentes, comportando únicamente alteraciones en el semen que condicionan infertilidad Más frecuente dolor pelviano y síntomas urinarios: Dolor perineal (46%), escrotal (39%), peneano (6%), suprapúbica (6%), lumbosacra (2%) o en cara interna de los muslos. Disuria, urgencia miccional y polaquiuria tanto diurna como nocturna, micción dolorosa e incluso retención aguda de orina. A veces manifestaciones sexuales: disminución de la libido, pérdida total o parcial de la erección (43-49%), eyaculación dolorosa (20%), eyaculación precoz (hasta en el 26%), hemospermia o infertilidad, En ocasiones hematuria, turbidez de la orina e incontinencia. Con frecuencia la única manifestación es una ITU recurrente Exploración: próstata hiperplásica y sensible, zonas induradas e irregulares. Etiología: E. coli ( 75-80% ) y otros bacilos gram[-], enterococos, C. trachomatis, Ureaplasma urealyticum (13% ) Raramente han sido involucrados hongos o M. tuberculosis Frecuente recidiva: 30% (incluso tras tratamientos antibiótico adecuados) Misma cepa bacteriana , suele conservar su sensibilidad antibiótica inicial.

22 Diagnóstico microbiológico P
Diagnóstico microbiológico P. crónica: Test de Meares y Stamey (Cultivo fraccionado) Obtención de 4 muestras microbiológicas Momento Micoorganismos Primer chorro de orina Presentes en la uretra anterior Chorro medio que refleja Presentes en la vejiga Secreción prostática emitida tras la realización de un masaje prostático por vía transrectal Origen prostático Orina postmasaje emitida espontáneamente tras el masaje prostático o la masturbación Con frecuencia esta muestra suele obviarse. Por inconvenientes para el paciente del masaje, algunos microbiólogos proponen substituirla por semen obtenido por el propio paciente tras masturbación (30% secreción prostática) Sin embargo, la demostración en más del 50% de varones sanos de microorganismos en el cultivo de semen indica que esta prueba es ineficaz cuando se utiliza aisladamente. El cultivo de semen precisa ser incorporado dentro de la metódica de cultivos fraccionados, para evitar así los falsos resultados atribuibles a contaminación de la muestra. En nuestra sistemática diagnóstica así lo hacemos, recogiéndolo el paciente por masturbación, como muestra final tras vaciar la vejiga. Prostatitis : la cantidad de ufc/mL x10 veces superior en secreción prostática, semen o orina postmasaje que en primer o en el chorro medio de orina. Además el recuento de leucocitos debe también estar incrementado en las muestras posteriores al masaje o masturbación. Método (variante) simplificado de Nikel: obtener dos muestras de orina, una premasaje y otra después de un masaje prostático vigoroso

23 Prostatitis crónica. Tratamiento
Elección Alternativa Prostatitis crónica bacteriana Ciprofloxacino (VO): 500 mg/12 horas (28 días) Levofloxacino (VO): 500 mg/día (28 días) Trimetroprim sulfametoxazol (VO): 160/800 mg/12 horas (28 días) Se suelen asociar alfabloqueantes en pacientes que no los hayan tomado y estén dispuestos a mantenerlos durante más de 6 semanas Prostatitis crónica abacteriana inflamatoria Ciprofloxacino (VO): 500 mg/12 horas (6 semanas) Si se sospecha infección de transmisión sexual: Doxiciclina (VO):100 mg/12 horas (6 semanas) Prostatodinia: no indicado tratamiento antibiòtico Por razones de seguridad, con levofloxacino se recomienda precaución en pacientes con factores de riesgo para la prolongación del intervalo QT (Información sobre seguridad: Fluorquinolonas y prolongación del intervalo QT: actualización de la información

24 Dolor hipogástrico o perineal Alteración del patrón miccional
Diagnóstico de las prostatitis Dolor hipogástrico o perineal Alteración del patrón miccional Síndrome obstructivo prostático Ausencia de síntomas Leucocitos en semen, secreción prostática, muestra del final orina ó biopsia prostática ¿De larga evolución? NO SI Tacto rectal Urocultivo Sedimento +/-Hemograma Prostatitis inflamatoria asintomática. Tipo IV Comienzo agudo Síntomas sistémicos Náuseas y vómitos Signos de sepsis Estudio fraccionado Prostatitis aguda o tipo I (-) (+) ¿Urocultivo? Broseta E. Clasificación, diagnóstico y manejo terapéutico de las prostatitis. En: Pigrau C, editor. Infección del tracto urionario. Barcelona: Ergon. 2013 ¿Leucocitos en semen, secreción prostática y muestra del final orina? Prostatitis crónica bacteriana. Tipo II SI NO Síndrome doloroso pelviano crónico inflamatorio. Tipo IIIa Síndrome doloroso pelviano crónico no inflamatorio. Tipo IIIb

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