UNIDAD 6. Extremidad inferior

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1 UNIDAD 6. Extremidad inferior

2 Descripción general La extremidad inferior esta separada del abdomen, la espalda y el periné por una línea continua, que: Une el tubérculo del pubis a la espina iliaca anterosuperior, continua a lo largo de la cresta iliaca hasta la espina iliaca posterosuperior. Continua por la superficie dorsolateral del sacro llegando al cóccix. Finalmente une el borde medial del ligamento sacrotuberoso, la tuberosidad isquiática, la rama isquiopúbica y la sínfisis del pubis del pubis

3 Descripción general La extremidad inferior se divide en:
La región glútea posterolateral y ubicada entre la cresta iliaca y el pliegue cutáneo que define el limite inferior de las nalgas. El muslo ubicado entre el ligamento inguinal y la articulación de la rodilla. La pierna entre la rodilla y el tobillo. El pie distal a la articulación del tobillo.

4 Descripción general Las áreas de transición son tres:
El triangulo femoral, es una depresión piramidal formada por los músculos de las regiones proximales del muslo y por el ligamento inguinal. La fosa poplítea, posterior a la articulación de la rodilla, región en forma de rombo a través de la cual discurren grandes vasos y nervios. El lado posteromedial del tobillo (túnel del tarso) es ocupado por la mayoría de los nervios, vasos y tendones flexores.

5 funciones Soportar el peso corporal.
Cuando se esta en posición erecta el centro de gravedad es anterior al borde de la vértebra SII de la pelvis. La línea vertical que pasa a través del centro de gravedad es ligeramente posterior a las articulaciones de la cadera Mover el cuerpo a través del espacio Durante la marcha el centro de gravedad del cuerpo fluctúa normalmente solo 5 cm. en las direcciones vertical y lateral.

6 funciones Movimientos de la articulación de la cadera:
Flexión, extensión, abducción, aducción, rotación medial y lateral así como circunducción. Las articulaciones de la rodilla y tobillo son de tipo bisagra, flexión-extensión o flexión dorsal-flexión plantar. Las fluctuaciones del centro de gravedad durante la marcha producen una marcha suave y eficaz.

7 Determinantes de la marcha

8 Componentes Los huesos de la región glútea y del muslo son: La pelvis
El fémur Hueso del muslo, su principal articulación de soporte de peso es con la tibia, pero también se articula a nivel anterior con la rotula. El fémur rota sobre la tibia, contribuyendo al bloqueo de la rodilla cuando esta totalmente extendida.

9 Componentes La pierna contiene dos huesos:
La tibia esta en posición medial, es mayor que el peroné y es el hueso que soporta el peso del cuerpo El peroné no forma parte de la articulación de la rodilla y constituye solo la parte mas lateral de la articulación del tobillo. La tibia y el peroné están unidos a lo largo de su longitud por una membrana interósea y en sus extremos dístales por una articulación tibioperonea inferior fibrosa.

10 Componentes Los huesos del pie constan de los huesos del tarso, los metatarsianos y las falanges. Los huesos del tarso se articulan con los metatarsianos en las articulaciones tarsometatarsianas. Las articulaciones metatarsofalangicas permiten la flexión, extensión, abducción y aducción de los dedos. Las articulaciones interfalangicas son de tipo bisagra.

11 Músculos Los músculos de la región glútea constan sobre todo de extensores, rotadores y abductores de la articulación de la cadera. Los principales músculos flexores de la cadera (iliopsoas: psoas mayor e iliaco) no se originan en la región glútea ni en el muslo, sino que se insertan en la pared abdominal posterior.

12 Músculos Los músculos del compartimiento medial actúan sobre todo en la articulación de la cadera. Los músculos isquiotibiales actúan sobre la cadera (extensión) y la rodilla (flexión). Los músculos del compartimiento anterior (cuádriceps femoral) sobre todo extienden la rodilla.

13 Músculos Los músculos de la pierna se dividen en compartimientos:
Lateral: producen sobre todo la eversion del pie. Anterior: producen flexión dorsal del pie y extienden los dedos. Posterior: producen flexión plantar del pie y flexionan los dedos

14 Relación con otras regiones
Existen 4 puntos principales de entrada y salida entre la extremidad inferior, el abdomen, la pelvis y el periné. Estos son: El espacio entre el ligamento inguinal y la pelvis. El agujero ciático (isquiático) mayor. El conducto obturador . El agujero ciático (isquiático) menor.

15 Relación con el abdomen
Se comunica a través de un espacio entre la pelvis y el ligamento inguinal. Las estructuras que pasan a través de este espacio son: Músculos: psoas mayor, iliaco y pectíneo. Nervios: femoral y ramo femoral de los nervios genitofemoral y nervio cutáneo femoral lateral. Vasos: arteria y vena femorales. Vasos linfáticos.

16 Relación con la pelvis Las estructuras que se comunican con la región glútea a través del agujero ciático mayor son: El músculo piriforme. Nervios: ciático (nervio periférico mas grande del cuerpo), glúteos superior e inferior y pudendos. Vasos: arterias y venas glúteas superior e inferior y arteria pudenda interna.

17 Relación con el periné El nervio y la arteria del periné salen de la pelvis a través del agujero ciático mayor hacia el interior de la región glútea para posteriormente rodear la espina isquiática y el ligamento sacroespinoso y a través del agujero ciático menor entrar de nuevo al periné.

18 La inervación proviene de nervios espinales lumbares y sacros
La inervación motora somática y sensitiva general de la extremidad inferior proviene de: Plexo lumbar Plexo sacro Dichos plexos están formados por los ramos anteriores de L1-L3 y la mayor parte de L4 (plexo lumbar) y L4-S5 (plexo sacro).

19 Puntos fundamentales Los dermatomas de la extremidad inferior que tienen un mínimo solapamiento son: Sobre el ligamento inguinal: L1 Cara lateral del muslo: L2 Cara medial inferior del muslo: L3 Cara lateral del dedo gordo: L4 Cara lateral del 2do dedo: L5 Quinto dedo: S1 Cara posterior del muslo: S2 Piel sobre el pliegue glúteo: S3

20 Puntos fundamentales Los miotomas se exploran mediante movimientos articulares seleccionados tales como: La flexión de la cadera por L1 y L2 La extensión de la rodilla por L3 y L4 La flexión de la rodilla por L5 a S2 La flexión plantar del pie por S1 y S2 La aducción de los dedos por S2 y S3

21 Puntos fundamentales La musculatura glútea inervada por nervios glúteos superior e inferior. Compartimiento anterior del muslo inervado por nervio femoral (excepto tensor de la fascia lata por nervio glúteo superior). Compartimiento medial inervado por el nervio obturador. Compartimiento posterior de muslo, pierna y planta de pie inervados por la porción tibial del nervio ciático. Compartimiento anterior y lateral de la pierna así como el dorso del pie por la porción peronea común del nervio ciático.

22 Nervios relacionados con el hueso
El ramo peroneo común del nervio ciático se curva en sentido lateral alrededor del cuello del peroné al pasar de la fosa poplítea a la pierna, en dicha localización puede lesionarse por un impacto, fractura o escayolas muy ajustadas sobre la pierna.

23 Venas superficiales La vena safena mayor pasa hacia la cara medial de la pierna, la rodilla y el muslo hasta atravesar la fascia profunda que cubre el triangulo femoral y unirse a la vena femoral. La vena safena menor pasa por debajo del extremo distal del peroné, sube por la cara posterior de la pierna, atravesando la fascia profunda se une a la vena poplítea.

24 Pelvis ósea Cada hueso pélvico esta formado por:
Ilion Isquion Pubis El ilion es superior, en tanto que pubis e isquion son anteroinferior y posteroinferior respectivamente.

25 ilion La parte superior en forma de abanico del ilion se conoce como cresta iliaca terminando anteriormente en la espina iliaca anterosuperior y a nivel posterior en la espina iliaca posterosuperior. El ilion presenta tres líneas curvas: Línea glútea inferior se origina encima de la espina iliaca anteroinferior y se curva inferiormente para acabar cerca del borde posterior del acetábulo. La línea glútea anterior se origina en el borde lateral de la cresta iliaca se incurva y desaparece encima del agujero ciatico mayor La línea glútea posterior desciende desde la cresta iliaca hasta una posición cercana a la espina iliaca posteroinferior.

26 Tuberosidad isquiática
Es posteroinferior al acetábulo y se asocia con los músculos isquiotibiales. Esta dividida en áreas superior e inferior. El área superior se subdivide en: Porción medial: para la inserción del semitendinoso y la cabeza larga del bíceps femoral. Porción lateral: para la inserción del músculo semimembranoso. El área inferior se subdivide en: Porción lateral: para la inserción del músculo aductor mayor. Porción medial: esta cubierta por tejido conjuntivo y por una bolsa serosa, esta parte soporta el peso del cuerpo.

27 Acetábulo Tiene forma de copa y se articula con la cabeza del fémur.
El borde del acetábulo inferiormente presenta la escotadura acetabular. La parte no articular del acetábulo es rugosa y presenta la fosa acetabular La superficie articular es ancha y rodea los bordes anterior, superior y posterior presentando la cara semilunar En la fosa acetabular se inserta el lig. de la cabeza del fémur, mientras que los vasos y nervios pasan a través de la escotadura acetabular.

28 fémur El fémur es el hueso del muslo y el mas largo del cuerpo.
Su extremo proximal se caracteriza por una cabeza, cuello y trocánteres mayor y menor. La cabeza es esférica y se articula con el acetábulo, se caracteriza por presentar una fosita medialmente. El cuello es un puntal cilíndrico, forma con la diafisis un ángulo de 125°

29 Fémur El trocánter mayor se extiende desde la diafisis del fémur hasta la porción lateral del cuello, posteriormente presenta la fosa trocanterica. La inserción muscular corresponde así: En su cresta alargada anterolateralmente: se inserta el glúteo menor Cresta posterior: glúteo medio Lado medial de la cara superior encima de la fosa trocanterica: músculo obturador interno y gemelos asociados Inmediatamente encima de esta inserción: piriforme músculo.

30 Línea intertrocantérica
Cresta ósea situada anteriormente en el borde superior de la diafisis que desciende en sentido medial desde el tubérculo hasta la base del trocánter menor. Se continua con la línea pectinea (línea espiral) debajo del trocánter menor para terminar uniéndose al borde medial de la línea áspera en la cara posterior del fémur.

31 Cresta intertrocantérica
Se ubica en la superficie posterior del fémur y desciende medialmente desde el borde posterior del trocánter mayor hasta la base del trocánter menor. Presenta el tubérculo cuadrado sobre su mitad superior para la inserción del músculo cuadrado femoral.

32 Diáfisis femoral Desciende de lateral a medial en el plano coronal formando un ángulo de 7° con el eje vertical. La línea áspera es una zona de inserción muscular en el muslo La línea pectinea se curva debajo del trocánter menor y se une a la línea intertrocanterica. La tuberosidad glútea rugosidad lineal ancha que se curva lateralmente hasta el trocánter mayor. El músculo glúteo mayor se inserta en la tuberosidad del glúteo.

33 Articulación de la cadera
Articulación sinovial (multiaxial) de bola y hueco. Los movimientos de dicha articulación son: Flexión Extensión Adicción Abducción Rotación medial Rotación lateral Circunduccion

34 Articulación de la cadera
El anillo del acetábulo esta elevado por el rodete acetabular, a nivel inferior este salta la escotadura acetabular formando el ligamento transverso del acetábulo. El ligamento de la cabeza del fémur es una banda que se une a la fosita de la cabeza del fémur, a la fosa acetabular, al ligamento transverso del acetábulo y a los bordes de la escotadura acetabular. Lleva una rama de la arteria obturatriz La membrana sinovial se inserta en los bordes articulares de fémur y acetábulo. La membrana fibrosa se une medialmente al borde del acetábulo, al ligamento transverso del acetábulo y al agujero obturador, lateralmente a la línea intertrocanterica.

35 ligamentos Tres ligamentos refuerzan la superficie externa de la membrana fibrosa y estabilizan la articulación. Ligamento iliofemoral: anterior a la articulación y con forma triangular su vértice se inserta en el ilion y su base en la línea intertrocanterica. Tiene aspecto de Y. Ligamento pubofemoral: anteroinferior a la articulación de la cadera medialmente se une a la eminencia iliopubica, lateralmente a la membrana fibrosa Ligamento isquiofemoral: refuerza la cara posterior de la membrana fibrosa.

36 Vías a la extremidad inferior
Existen cuatro vías por las que pasan estructuras desde el abdomen y la pelvis hacia y desde la extremidad inferior. Conducto obturador Agujero ciático mayor Agujero ciático menor Espacio entre ligamento inguinal y el borde anterosuperior de la pelvis.

37 Conducto obturador Esta orientado de forma casi vertical
Sus limites son: Por encima surco obturador situado sobre la superficie inferior de la rama superior del pubis. Por debajo, el borde superior de la membrana obturatriz y por los músculos obturador interno y externo. Conecta la región abdominopelvica con el compartimiento medial del muslo.

38 Agujero ciatico mayor Es la principal vía para las estructuras que pasan entre la pelvis y la región glútea. Los bordes del agujero están formados por: La escotadura ciática mayor Partes de los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso El borde lateral del sacro. El músculo piriforme sale de la pelvis hacia la región glútea a través de este agujero.

39 Agujero ciático menor Inferior al agujero ciático mayor sobre la pared pélvica posterolateral. El tendón del obturador interno pasa a través de dicho agujero hacia la región glútea para insertarse en el fémur. El nervio pudendo y los vasos pudendos internos salen de la pelvis a través del agujero ciatico mayor entrando al perine por el agujero ciatico menor.

40 Espacio entre ligamento inguinal y hueso pélvico
Tiene forma de medialuna. Es la principal vía de comunicación entre el abdomen y la cara anteromedial del muslo. El músculo psoas mayor, el iliaco y el pectíneo atraviesan este espacio para insertarse en el fémur. Asimismo los vasos femorales, vasos linfáticos y nervio femoral.

41 Nervios El plexo lumbar formado por los ramos anteriores de los nervios espinales L1-L3 y parte de L4. El ramo anterior de L4 y L5 se combinan para formar el tronco lumbosacro El tronco lumbosacro al unirse con los ramos anteriores de S1a S3 y parte de S4 para formar el plexo sacro.

42 Nervio femoral Formado por ramos anteriores de L2 a L4 deja el abdomen atravesando el espacio entre el ligamento inguinal y el borde superior de la pelvis, para entrar en el triangulo femoral. En el triangulo femoral es lateral a la arteria femoral Inerva todos los músculos del compartimiento anterior del muslo. En abdomen inerva los músculos iliaco y pectíneo. Inerva la piel de la cara anterior del muslo, anteromedial de la rodilla, medial de la pierna y medial del pie.

43 Nervio obturador Origen de L2 a L4 desciende por la pared abdominal posterior, atraviesa la cavidad pélvica y entra n el muslo por el conducto obturador. Este inerva: Todos los músculos del compartimiento medial del muslo (excepto músculo aductor mayor y pectíneo). Músculo obturador externo La piel de la cara medial superior del muslo.

44 Nervio ciático Mayor nervio del cuerpo, formado por L4 a S3
Deja la pelvis a través del agujero ciatico mayor , atraviesa la región glútea y entra en el compartimiento posterior del muslo donde se divide en: Nervio peroneo común (divisiones posteriores de L4 a S2). Nervio tibial (divisiones anteriores de L4 a S3). Este inerva: compartimiento posterior del muslo, una parte del aductor mayor, todos los músculos de la pierna y el pie y la piel de la cara lateral de la pierna y planta de pie.

45 Nervios glúteos El nervio glúteo superior inerva:
Los músculos glúteo medio y menor El músculo tensor de la fascia lata El nervio glúteo inferior inerva: El músculo glúteo mayor El nervio ilioinguinal inerva la piel de la cara medial de la porción superior del muslo y partes adyacentes del perine. El nervio genitofemoral inerva la piel situada en la parte central y superior de la cara anterior del muslo.

46 Continuación El nervio cutáneo femoral lateral, inerva la piel de la cara lateral del muslo. El nervio del cuadrado femoral inerva los músculos gemelo inferior y cuadrado femoral El nervio del obturador interno inerva el músculo gemelo superior El nervio cutáneo femoral posterior inerva una banda longitudinal de piel situada sobre la cara posterior del muslo., así como la piel sobre el pliegue glúteo. El nervio cutáneo perforante inerva la piel situada sobre la cara medial del pliegue glúteo.

47 Arterias Arteria femoral: principal arteria que irriga la extremidad inferior, es la continuación de la arteria iliaca externa y recibe su nombre inmediatamente al pasar por debajo del ligamento inguinal. Las arterias glúteas superior e inferior, ramas de la iliaca interna irrigan la región glútea. La arteria obturatriz atraviesa el conducto obturador e irriga el compartimiento medial del muslo.

48 Venas Distribuidas en grupos superficiales y profundos
Las venas profundas suelen seguir a las arterias (femoral, glútea superior, glútea inferior y obturatriz). La principal vena profunda es la vena femoral. Venas superficiales: Vena safena mayor: se origina en la parte medial del arco venoso dorsal, asciende por la cara medial de la pierna, la rodilla y el muslo y termina en la vena femoral. La vena safena menor: se origina lateralmente del arco venoso dorsal, asciende posterior a la pierna penetra la fascia profunda y termina en la vena poplítea

49 Vasos linfáticos Los ganglios inguinales superficiales, son alrededor de 10 están en la fascia superficial y discurren paralelos al ligamento inguinal. Reciben la linfa de: Región glútea Pared abdominal inferior Perine Regiones superficiales de extremidad inferior Drenan en los ganglios iliacos externos

50 Vasos linfáticos Los ganglios inguinales profundos, en numero de 3 situados mediales a la vena femoral. Reciben la linfa de: Vasos linfáticos profundos Vasos femorales Vasos del glande del pene (o del clítoris). Drenan en: Ganglios iliacos externos.

51 Vasos linfáticos Los ganglios poplíteos reciben la linfa de:
Vasos superficiales que acompañan a la vena safena menor. Áreas profundas de la pierna y pie. Drenan en: Ganglios inguinales superficiales y profundos.

52 Fascia profunda La fascia lata es la capa externa de la fascia profunda, particularmente gruesa en el muslo y región glútea. La fascia lata esta anclada a: Ligamento inguinal Cresta iliaca El sacro El cóccix El ligamento sacrotuberoso Rama superior, inferior y cuerpo del pubis

53 Fascia profunda La cintilla iliotibial es el engrosamiento lateral de la fascia lata, desciende desde el tubérculo de la cresta del ilion hasta su inserción por debajo de la rodilla. El músculo tensor de la fascia lata esta parcialmente rodeado por la cintilla iliotibial y se inserta en ella. La mayor parte del músculo glúteo mayor se inserta en la cara posterior de la cintilla iliotibial.

54 Abertura safena Abertura prominente en la cara anterior del muslo.
Permite a la vena safena mayor pasar desde la fascia superficial a través de la fascia profunda para conectar con la vena femoral. El borde esta formado por: Borde medial libre de la fascia lata Rodea la cara lateral de la vena safena mayor Se introduce por debajo de la vena femoral, para terminar en la línea pectinea (cresta pectinea).

55 Triángulo femoral Depresión en forma de cuña.
La base del triangulo es el ligamento inguinal El borde medial es el borde medial del músculo aductor largo en el compartimento medial del muslo. El borde lateral es el borde medial del músculo sartorio en el compartimento anterior del muslo. El suelo formado a nivel medial por los músculos pectíneos y aductor largo, lateralmente por el iliopsoas. El vértice apunta hacia abajo y se continua con el conducto de los aductores, para abrirse en la fosa poplítea.

56 Contenido del triángulo femoral
De lateral a medial las principales estructuras son: Nervio femoral Arteria femoral Vena femoral Vasos linfáticos La arteria femoral puede palparse en el triangulo femoral justo por debajo del ligamento inguinal y a medio camino entre la espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del pubis.

57 Vaina femoral Rodea en forma de manguito al contenido del triangulo femoral. Se continua superiormente con la fascia transversal y la fascia iliaca del abdomen. Inferiormente con el tejido conjuntivo asociado a los vasos. El nervio femoral es lateral y no esta dentro de la vaina femoral.