MANEJO DE DROGAS VASOACTIVAS - INOTRÓPICAS Dra. María Antonieta Briones Ojeda R3 Medicina de Urgencias.

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1 MANEJO DE DROGAS VASOACTIVAS - INOTRÓPICAS Dra. María Antonieta Briones Ojeda R3 Medicina de Urgencias

2 PROPIEDADES CARDÍACAS  INTOROPISMO: Fuerza de contracción – Contractilidad.  CRONOTROPISMO: Capacidad de contraerse en un período de tiempo determinado – Automatismo.  BATMOTROPISMO: Excitabilidad.  DROMOTROPISMO: Conductibilidad.

3 DETERMINANTES DEL GASTO CARDÍACO CONTRACTILIDAD PRECARGAPOSCARGA GASTO CARDIACO FRECUENCIA CARDIACA vol/min

4 DROGASDROGAS Inotrópicos: agentes que mejoran la contractilidad miocárdica y mejora el volumen eyectado. Vasopresores: agentes que aumentan (o mejoran) la resistencia vascular sistémica y aumentan la presión sanguínea. Cronotropicos: aumenta la frecuencia cardíaca.

5 DROGAS VASOACTIVAS E INOTRÓPICAS Su acción principal está determinada por los efectos adrenérgicos, que pueden ser: alfa-adrenérgicos beta-adrenérgicos dopaminergicos

6 Efectos Alfa-adrenérgicos Efectos Alfa-adrenérgicos Efectos Alfa-adrenérgicos Efectos Alfa-adrenérgicos Se pueden dividir en: Efecto Alfa 1 -adrenérgico: Contracción de la musculatura vascular lisa. Efecto Alpha 2 -adrenérgico: Relajación de la musculatura vascular lisa – este es un efecto a dosis muy bajas de los agentes alfa-adrenérgicos.

7 Efectos Beta-adrenérgicos Efectos Beta-adrenérgicos Efectos Beta-adrenérgicos Efectos Beta-adrenérgicos Se pueden dividir en: Efectos Beta 1 -adrenergicos: Efectos cardíacos directos Inotropismo (aumenta contractilidad miocárdica) Cronotropismo (aumenta frecuencia cardíaca) Efectos Beta 2 -adrenergicos: Vasodilatación Broncodilatación

8 Medicación de Infusión Continua: Adrenalina/Epinefrina. Noradrenalina/Norepinefrina. Dopamina. Dobutamina. Milrinona. Isoproterenol. Nitroglicerina (NTG). Nitroprusiato de Sodio (NPS).

9 Dilución/Incompatibilidad Dx5%Dx10%Sol. FisBic. NaBic. CaFuro Dopamina Si No - Dobutamina Si No - Adrenalina Si ---- MilrinonaSi- --No Noradrena. Si No - Isoproterenol Si --- NTG Si ---- NPS Si ----

10 Adrenalina - Epinefrina  Adrenalina - Epinefrina Acción: Alfa- y Beta-adrenérgico. Inotrópico. Arritmogénico. Indicación: Shock Séptico: Como inotrópico y vasoconstrictor. Bajo gasto cardíaco: Efecto Beta: aumenta función cardíaca. Efecto Alfa: aumenta postcarga y disminuye el gasto cardíaco. Concentración Máx: 6 mg/100 ml

11 Adrenalina – Epinefrina Dosis: 0.1-1 mcg/kg/min Acción – dosis dependiente (mcg/kg/min): 0.02-0.08 = acción beta 1 y beta 2 estimulante. Aumenta el gasto cardíaco. Leve vasodilatación 0.1-2.0 = efecto beta 1 alpha 1 combinados. Aumenta el gasto cardíaco. Aumenta RVS = vasocontricción. > 2.0 = mayormente alpha 1 Aumenta RVS y puede aumentar el gasto cardíaco al aumentar la poscarga.

12 Adrenalina – Epinefrina Adrenalina – Epinefrina Adrenalina – Epinefrina Adrenalina – Epinefrina Cuidados: Puede producir necrosis. Efectos Adversos: Ansiedad, temblores, palpitaciones. Taquicardia y taquiarritmias. Aumenta el consumo de oxígeno cardíaco y puede producir isquemia. Disminuye la circulación esplenica y hepática. Efecto anti-insulina: acidosis láctica e hiperglucemia.

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14  Noradrenalina - Norepinefrina Acción: Simpaticomimético. Agonista alfa adrenérgico. Arritmogénico : Aumenta RVS. Indicación: Baja RVS e hipotensión. Dosis: 0.1-2 mcg/kg/min. Efecto: Vasoconstricción periférica y renal potente. Aumenta la presión arterial y la RVS, sin aumentar el gasto cardíaco (diferencia con adrena).

15 Noradrenalina – Norepinefrina Cuidados: Posible caída de diuresis. Puede necrosar tejido si extravasa. Efectos Adversos: Similares a los de la adrenalina. Puede comprometer la perfusión de las extremidades – combinarlo con vasodilatadores. Mayor efecto sobre la circulación esplacnica y consumo de oxígeno miocárdico.

16  Dopamina Dopamina  Dopamina Dopamina Acción: Inotrópico – Cronotrópico. Vasodilatador Renal y esplácnico. Simpaticomimético. Dosis: 1-20 mcg/kg/min. Concetración Máxima: 3 mg/ml. Indicación: centrado en el efecto adrenérgico. Efectos Deseados: Dopaminérgico: 1-5 mcg/kg/min Dopaminérgico + Cronotrópico + Inotrópico: 2-10 mcg/kg/min. Alfa adrenérgico con vasocontricción: más de 10 mcg/kg/min. Cuidados: Pasar por AVC, si extravasa puede causar necrosis.

17 Dobutamina  Dobutamina Acción: Catecolamina con efecto inotrópico. Vasodilatador pulmonar. Agonista adrenérgico. Indicación: Bajo GC y Falla cardíaca (miocarditis, cardiomiopatía, IAM) En combinación con Adrena/Noradrena en shock profundo para aumentar el GC y favorecer la vasodilatación periférica.

18 Dobutamina Dosis: 2-20 mcg/kg/min. Dosis Máxima 40 mcg/min. Concentración Máxima: 5 mg/ml Efecto Deseado: Efecto beta adrenérgico, inotrópico y cronotrópico. Induce vasodilatación, inhibidor de alfa- adrenoreceptores. Disminuye RVS. Cuidados: Pude pasar por via periférica. Recomendable por AVC por posible necrosis.

19  Pertenece a la nueva clase de agentes “Bipiridinas”.  Su actividad no es mediada por receptores sino que se basa en la inhibición selectiva de la encima fosfodiesterasa Tipo III, resultando acumulación de cAMP en miocardio.  cAMP aumenta la fuerza de contracción y aumenta su relajación  Efecto inotrópico, vasodilatador y Lusotrópico  Milrinona Milrinona  Milrinona Milrinona

20  Milrinona Milrinona  Milrinona Milrinona Dosis: 0.5-1 mcg/kg/min. Dosis Ataque: 50-75 mcg/kg. Efecto: Relajación de la musculatrua lisa vascular arteriovenosa – reducción de precarga y poscarga. Aumenta la velocidad de conducción auriculoventricular y mejora la función diastólica del ventrículo. Aumenta el GC al aumentar la contractilidad. No aumenta el aumento del consumo miocárdico. Cuidados: Puede producir hipotensión.

21  Isoproterenol Acción: Beta-adrenérgico no específico. Mínimo efecto alfa-adrenérgico. Cronotropico. Inotrópico. Vasodilatador periférico y pulmonar. Indicación: Bradicardia Disminución del GC. Broncoespasmos (como broncodilatador). Efecto: Vasodilatador periférico. Vasodilatador pulmonar.

22 IsoproterenolIsoproterenol Dosis: 0.05-2 mcg/kg/min. Dosis de ataque: 0.01 mcg/kg/min y aumentar hasta obtener el efecto deseado. Concentración Máx: 20 mcg/ml. Cuidados: Utilizar con cuidado en diabéticos y pacientes con patología renal. Util en HTP. Bloqueo A-V transitorio posqx CCV.

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24  Nitroglicerina - NTG Nitroglicerina - NTG Nitroglicerina - NTG  Nitroglicerina - NTG Nitroglicerina - NTG Nitroglicerina - NTG Acción: Vasodilatador (principalmente venoso). Antihipertensivo. Indicación: Post quirúrgico cardíaco: aumentar la perfusión miocárdica. Dosis: 1-20 mcg/kg/min. ( usual dosis : 2 mcg/kg/min en posqx) Efecto: 1-3 mcg/kg/min: vasodilatador venoso pulmonar. >3 mcg/kg/min: vasodilatador sistémico. Cuidados: Administrar en tubuladuras de polipropileno – Se adhiere al plástico. Control previo de Hto. Contraindicado en anemia grave. Puede antagonizar la dosis anticoagulante de la heparina. Posible hipotensión.

25 Nitroprusiato de Sodio (NPSNitroprusiato de Sodio (NPS)  Nitroprusiato de Sodio (NPS) Nitroprusiato de Sodio (NPS Nitroprusiato de Sodio (NPSNitroprusiato de Sodio (NPS)  Nitroprusiato de Sodio (NPS) Nitroprusiato de Sodio (NPS Acción: Vasodilatador Mixto. Dosis: 0.5-10 mcg/kg/min. Indicación: Hipertensión y bajo GC. Posqx.CCV para disminuír la poscarga en un corazón traumatizado. Efecto: Disminuye la poscarga. Vasodilatador arterial. Cuidados: Fotosensible – Utilizar protección de la luz. Cambiar la dilución cada 6 hrs. Posible intoxicación con cianuro cuando se utiliza + de 3 días (acidosis metabólica “idiopática”).

26 levosimendan  Inotrópico +, reduce pre-carga y pos-carga, sin alterar la función diastólica  Aumenta la sensibilidad cálcica de las proteínas contractiles al unirse a la Troponina C Cardíaca en forma calcio dependiente  Aumenta la fuerza de contracción pero no altera la relajación ventricular  Abre los canales de K sensibles a ATP en el musculo liso vascular e induce vasodilatación de vasos de resistencia arterial coronaria y sistemica, y de los vasos de capacitancia venosa sistemica.  Inhibidor in vitro de la fosfodiesterasa III

27 levosimendan  Dosis de Carga: 12-24 gamas/ kg / en 10 min.  Dosis Mantenimiento:0.1 gamas/ kg / min.  Pico máximo 30-60min  Duración del efecto 24hs, y hasta 9 días de suspenderlo  > 95% de la dosis se excreta en 7 días

28 levosimendan Insuficiencia cardíaca aguda, crónica, falla ventricular derecha, bajo debito posqx CCV  Andrew Michaels,Barry Mc Keownm,Kanu Chatterjee et al. “Effects of Intravenous Levosimendan on Human coronary vasomotor regulation,left ventricularwall stress, and Myocardial oxygenuptake”- Circulation2005;111:1504-1509

29 Cuidados Generales  Es recomendable administrar TODAS las drogas por AVC.  Previo a su colocación, estabilizar PVC.  Infundir TODAS las drogas por el mismo lumen del catéter (proximal preferentemente).  Rotular con letra CLARA las tubuladuras con fecha y NOMBRE de la droga.  Realizar cambio de drogas con sistema “doble bomba”.  Las bombas deben estar rotuladas con nombre de la droga y dilución utilizada, en letra grande y clara.  Toda droga puede producir arritmias. El paciente deberá estar conectado a ECG continuo, con medición de TA continua (si no tuviera catéter arterial, control de TA no invasiva c/10-15 min).

30 Recordemos que el trabajo en equipo hace la diferencia... Recordemos que el trabajo en equipo hace la diferencia...... eso, se ve en los resultados

31 Cálculo Para Adrenalina, Milrinona, Noradrenalina e Isoproterenol: 0.6 x Kg = mg de la droga, que llevada a: 100 ml = 1 ml/hr=0.1 mcg/kg/min. 50 ml = 1 ml/hr=0.2 mcg/kg/min. 25 ml = 1ml/hr=0.4 mcg/kg/min Para la Dopamina, Dobutamina,NTG y NPS: 6 x Kg = mg de la droga; esto, llevado a : 100 ml = 1 ml/hr = 1 mcg/kg/min. 50 ml = 1 ml/hr = 2 mcg/kg/min. 25 ml = 1ml/hr = 4 mcg/kg/min.

32 FIN, tan solo por ahora…….  Hasta la Victoria Siempre….