La exposición al riesgo psíquico y a las situaciones de victimización.

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1 La exposición al riesgo psíquico y a las situaciones de victimización.
Perspectiva de Salud, contexto BCN. Gasteiz, 15 noviembre de 2018 Delfí Cosialls i Pueyo. Médico. Coordinador de resposta IMA i postIMA BCN. Centre d’Expertesa IMA i postIMA. 25/12/2018 Atención Intervinientes

2 Contexto territorial Oportunidad Región Sanitaria. Barcelona ciudad.
Región Sanitaria. Barcelona ciudad. 60% - 40% Oportunidad La acumulación de riesgo sobre algunos profesionales sanitarios a partir del 17 de agosto de 2017 en Barcelona. Se sumó la crisis económica de 2008 y sus consecuncias y los hechos del 1 de octubre y siguientes. Junto al rol personal y social de los profesionales. 25/12/2018 Atención Intervinientes

3 El 17ago17 la situación era... En la intervención in situ
SEM > SIPS > PRL: sin continuidad a Salud mental comunitaria. GUB, Bomberos > CUESB > PAIGUM > Psiquiatría del Hospital del Mar. CME > CUESB > Sección de Soporte Psicológico > PRL*: sin continuidad a Salud mental comunitaria. En los Hospitales En un Hospital lo contemplaba en su Plan IMA: PRL*. Otro Hospital dispone de un procedimiento específico sin relación con PRL. En un tercero, actuó una ONG. Un cuarto disponía de un programa de atención al burn out. Conexión informal con el ámbito asistencial interno. Sin continuidad a Salud Mental comunitaria. Luego… Los responsables de Urgencias, Intensivos… situaban, sin excepción, la atención a los Intervinientes en PRL* apelando a la obligación legal de la empresa. Los de Servicios de PRL* se quedaron atónitos cuando se lo planteamos. 25/12/2018 Atención Intervinientes *PRL. Servicio de Prevención de Riesgos Laborales

4 El 17ago17 nos enseñó … AMV IMV IMA postIMA IMA social
Que el sujeto de nuestra actuación había evolucionado Víctima Afectado/a* Interviniente Ciudadanía Colectivo de riesgo *Damnificado/a Arcos Que, en consecuencia, también el objeto AMV IMV IMA postIMA IMA social Intervención Atención Continuidad Conclusión Que la ciudadanía nos pedía otra cosa Detección In situ, Centro Centro Los intervinientes no. Física, psicológica Poblacional Este escenario lo aprueba el Comité de Seguimiento de Afectados 17 agosto de 2017, Generalitat de Catalunya quién encarga orientar las actuaciones derivadas en este sentido. 25/12/2018 Atención Intervinientes

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De qué hablamos… 25/12/2018 Atención Intervinientes

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…de un sujeto: interviniente Un trabajador/a sanitario expuesto/a*, en el ejercicio de su profesión, a situaciones estresantes con mayor intensidad y frecuencia que las que pueden sufrir otros profesionales en la misma empresa. En situaciones de emergencia, urgencias o cotidianas. ¿ Por qué ?. Se entiende que está en situación de riesgo psíquico *Incluidos directivos, gestores, políticos… Puede acabar siendo ser un afectado secundario/a (a mi parecer, primario), visible u ocultoJavier López. …de un objeto: estresor* Mecanismo variable propio de cada persona y/o colectivo/ambiental mediante el cual se puede llegar a ser psicológicamente vulnerable pudiendo convertirse, finalmente, en víctima/afectado. Salud, Educación, Seguridad, Justicia, Social... in situ, puesto de mando, en Centros, a distancia... Intervención, urgencias, intensivos… Inmediato, cercano, mucho más tarde... Directo, indirecto, circunstancial... Incidental, accidental, cotidiano, man made… *desencadenante de estrés, factor de estrés: describe todas las cargas o exigencias externas que provocan una reacción de estrés.  25/12/2018 Atención Intervinientes

7 …de una entidad clínica concreta:
Trauma psíquico. Con una … Cronología: impacto, 24 horas, 72 horas, 1 mes, 6 meses, 12 meses, más allá. Secuencia: estrés agudo > conductas disadaptativas > estrés post traumático. Conocidos. Tratamiento razonablemente aceptado. Evolución conocida, un pronóstico reservado y con derivadas peligrosas. Evolución negativa perfectamente evitable o, al menos, limitable. En el que las actuaciones puntuales son ineficaces y un escalado de técnicas mejora la evolución, el tratamiento y el pronóstico. Desahogo emocional Primeros auxilios psicológicos defusing Psicoeducación debriefing Continuidad Conclusión … terminología que no ayuda … Ansiedad crónica Trauma vicario Segunda víctima Desgaste por empatía Fatiga por compasión Estrés crónico Burn out … 25/12/2018 Atención Intervinientes

8 De la que NO conocemos su impacto real…
Aunque sean estimaciones, las cifras indican que… Prevalencia 5-10% de la población general sufre o ha sufrido EPT 20-40% de los individuos que han vivido un Trauma experimentan problemas que perduran más de un año; en el 15-20%, más de dosRibas. Incidencia 85% de los intervinientes presentan algún tipo de afectación psicológica Natalia Lorenzo. los profesionales de emergencias se exponen a un daño psicológico 6 veces superior al resto de la poblaciónSchmitz et al. 2012 ComorbilidadCarvajal asociada: 66% de los casos a otro trastorno afectivo o de ansiedad. 39%, a conductas adictivas. En general se estima una alta vulnerabilidad oculta que convierte a los Intervinientes en población de riesgo psíquico por exposición continuada o de impacto. … se trata de un problema de Salud mental... … y de Salud Pública. Exigencia y carga emocional del trabajo policial La intervención policial ante catástrofes y emergencias masivas 25/12/2018 Atención Intervinientes

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…que merece una atención específica. Por la trascendencia que tiene una decisión errónea, provocada por la afectación psicológica de un profesional, sobre pacientes y compañeros pero también sobre el mismo interviniente y el dispositivo asistencial. Por los Riesgos Por factores negativos El interviniente sanitario actúa directamente sobre otras personas con sus decisiones y actuaciones clínicas. Contextuales: el mito del salvador, del héroe asociado a nuestra profesión se nos enseña se nos pide Personales: de resiliencia de protección dureza Se trata de una afectación limitante para el interviniente a corto plazo e invalidante a medio plazo: EPT. El 73,4% de los profesionales sanitarios manifiesta carencias de formación en Salud MentalLorente. Por la realidad Por las dudas La responsabilidad es de la Empresa. El triangulo PRL - Mutua de Accidentes de Trabajo - Sistema sanitario no parece suficientemente engranado. Por lo incierto de la incidencia y de la prevalencia. ¿Es una enfermedad común o profesional o de un accidente de trabajo?. 25/12/2018 Atención Intervinientes

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Como se orientó la Atención postIMA a los intervinientes sanitarios en Hospitales y Centros de Urgencias de Atención Primaria (CUAP). 25/12/2018 Atención Intervinientes

11 Estratégicamente Atención a los intervinientes
Centro de Coordinación Operativa de Catalunya, CECAT Centro de Coordinación operativa municipal, CECOPAL Centro de mando avanzado, CCA Grupo de intervención Grupo de orden Grupo logístico Grupo sanitario Grupo experto CUESB SEM Ámbito escolar Unidades expertas Núcleos territoriales Red de detectores sanitarios Oficinas Farmacia Oficina de Atención a la víctima Red de detectores no sanitarios Cruz Roja Ámbito social Salud mental comunitaria Ámbito Hospitales Atención intermedia Atención a los intervinientes CUAPs Ámbito de PROCICAT Salud pública Ámbito 25/12/2018 Atención Intervinientes

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Despliegue Intención: disponer de un protocolo de prevención y atención a los intervinientes de utilidad tanto interna (PRL) como para los psicólogos externos que pueden actuar basado en la evidencia científica y en las competencias y capacidades de PRL. Integrarlo con el homónimo de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y con el de los Servicios de Salud Mental. Base: corresponsabilización de jefes, responsables, directivos y profesionales en la prevención más allá de la responsabilidad legal de la empresa y de las capacidades de PRL.  Encargo: elaboración de un Modelo compartido de Prevención y Atención a los Intervinientes sanitarios en Hospitales y CUAP. En nuestro caso, durante un IMA y en su postIMA. El interés es extenderlo, más adelante, a las situaciones de trauma psíquico cotidiano. Compromiso: que cada entidad lo incorpore a su Plan postIMA ajustándolo a su realidad y cultura de prevención y asistencial. Condiciones: Equitativo con la población general pero ajustado al nivel de riesgo de los intervinientes. Sin crear ningún nuevo dispositivo. (pág 33)  PRL se incorpora al Comité de crisis (y postCrisis) de sus Centros. La atención a los Intervinientes se incluye en el Plan IMA del centro. 25/12/2018 Atención Intervinientes

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Promotores del cambio El modelo se diseñó en el ámbito hospitalario (5 Hospitales terciarios de Barcelona ciudad) y de Atención Primaria (red del Institut Català de la Salut). El resto de los Centros a continuación. El Institut Català de Salut i Seguretat laboral del Departament de Treball se implicó inicialmente para, más tarde, dejar el tema en manos de PRL sin concretarse normativamente. 25/12/2018 Atención Intervinientes

14 Recursos Dotación de profesionales de los Servicios de Prevención de Riesgos laborales de los Hospitales y Atención primaria de Barcelona, junio de 2018 ICS H St Pau H Clínic H S Joan de Deu Parc Salut Mar 1 psicólogo a tiempo completo. Psicólogo a demanda 1 psiquiatra del Servicio de Psiquiatría. 1 técnico* Externo. 1 psicólogo a tiempo parcial 1 psicólogo a demanda HVH, 1 psicólogo a tiempo parcial Convenio Fundación Galatea *técnico/a especialista de nivel superior en ergonomía y psicosociología aplicada Mutuas de Accidentes de Trabajo de los diferentes Hospitales y Atención Primaria de Barcelona, junio de 2018 ICS H St Pau H Clínic H S Joan de Deu Parc Salut Mar MCMutual Activa Mútua Mútua Muntanyesa MC Mutual FreMap Solución: distribución capilar de las actuaciones, peer to peer 25/12/2018 Atención Intervinientes

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Modelo 1. Fase previa Objetivo: generar resiliencia informada y formada no de protección ni de dureza. Actividad: Programa regular de formación de formadores en primeros auxilios psicológicos (PAPS) y psicoeducación a los responsables de dispositivo, a los trabajadores, jefes y directivos. en conceptos de prevención y atención: buddy system*, peer to peer, peer support; apoyo mutuo, observación, colaboración…  Educar en autorresponsabilidad y corresponsabilidad (trauma psíquico  pinchazo accidental). Condición: los profesionales han de participar en su diseño y impartición. * * * 25/12/2018 Atención Intervinientes

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Modelo 2. Durante el impacto e in situ Objetivo: colaborar con los responsables del dispositivo y en la atención in situ a los profesionales en riesgo. Actividades Educación de campo a los responsables del dispositivo sobre los servicios de apoyo a los intervinientes y sugerir actuaciones* Observación de rasgos disfuncionales, señales y comportamientos sugestivos de afectación psicológica. Colaborar en la atención de las necesidades inmediatas de los intervinientes vulnerables: desahogo emocional primeros auxilios psicológicos defusing Si es el caso, prescripción de atención sanitaria por parte de la Mutua de Accidentes de Trabajo o Salud Mental. Siempre: registro de los intervinientes afectados y atendidos.  Receptores: los profesionales del turno y de las unidades que han recibido el impacto. Responsables: psicólogo** de PRL, si está presente, conjuntamente con la guardia de Psiquiatría. Valorar su retorno o incorporación, fuera del horario laboral. **Técnico/a especialista de nivel superior en ergonomía y psicosociología aplicada * rotación del escenario o lugar de trabajo cada dos horas, cuatro como máximo, a tareas menos estresantes periodos de descanso entre 15 y 30 minutos cada dos horas para disminuir la posibilidad de daño, fatiga y tensión emocional; desmovilización, relevo, substitución… confort y cuidados puente entre la prevención y la asistencia 25/12/2018 Atención Intervinientes

17 Papel del Médico del Trabajo
Modelo 3. postIMA inmediato Papel del Médico del Trabajo ¡!¡! Qué: oferta proactiva de servicios de prevención a las unidades asistenciales: sesiones clínicas, de servicio… En primeros auxilios psicológicos y psicoeducación; debriefing buddy system, peer support, … A quién: responsables de los Servicios de Urgencias/Intensivos/..., unidades asistenciales Cuándo primeras 72 horas, valoración in situ y peer to peer del turno que ha recibido el impacto y de los siguientes primera semana, valoración de la persistencia de los estresores  Material: check list de criterios de riesgo Siempre: registro de los intervinientes afectados y atendidos. Prescripción de atención sanitaria por parte de la Mutua de Accidentes de Trabajo o Salud Mental. Soporte y supervisión: psicólogo PRL; enlace con Salud mental si es necesario A 25/12/2018 Atención Intervinientes

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Modelo 4. Continuidad De la segunda semana al primer mes. Línea abierta de atención inmediata disponible en la Intranet: oferta de debriefing y psicoeducación. Agenda abierta PRL para la atención preventiva en menos de 72 horas. Material: recomendaciones básicas Receptores: médicos, enfermería, trabajo social, gestión... Registro de los hipotéticos intervinientes afectados y atendidos.  Encargo para los responsables de la unidades de riesgo: observación serena del ambiente y de los comportamientos.  Del segundo al sexto mes, observación de baja intensidad. B 25/12/2018 Atención Intervinientes

19 ¡!¡! Modelo 5. Consecuencias Posibilidades
Afectación del puesto de trabajo (relevo, cambio). Con o sin baja laboral > Mutua. Derivación PRL a Mutua para la atención como Accidente de Trabajo Servicio de Salud Mental del Centro / Centros expertos Vía laboral Atención Retorno Cartera de servicios Informe ¡!¡! Prescripción Criterios de alta Afectación Centros expertos Interno: Servicio de Psiquiatría Externo: Salud mental comunitaria Centros expertos Vía asistencial 25/12/2018 Atención Intervinientes

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Modelo y6. Evaluación  Ronda de conclusión, sexto mes A partir del registro de intervinientes afectados, valoración individual de la situación de salud de los afectados para descartar la aparición de patología o de afectación tardía; y derivarla si apareció. Tanto si requirieron atención preventiva o asistencial por parte de PRL, Salud mental, Mutua… como si no . Quién: PRL Cómo: contacto individual con los registrados. Resultados CUESB 17ago17: De 223 atendidos en primera instancia se localizan 111 30/111: piden ayuda psicológica, 27% 32/111: presentan síntomas EPT, 29% 66/111: estan en seguimiento, 60% Resultados UTCCB 17ago17: De 86 atendidos en segunda instancia se localizan 46 15/46: presentan síntomas EPT importantes, 33% 8/46: presentan síntomas EPT moderados, 17% C 25/12/2018 Atención Intervinientes

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Modelo Propuesta de Cartera de servicios Trauma Psíquico para la Mutua de Accidentes de Trabajo (de acuerdo con PRL )  A 1ª fase: primeras 72 horas y primera semana postIMA  Objetivo: extinción de la sintomatología y prevención de la evolución Requerimiento: Protocolo para la Atención y el Seguimiento del Trauma psíquico asociado, en nuestro caso, a un IMA B 2ª fase: de la segunda semana al sexto mes Objetivo: prevención y/o tratamiento del estrés post traumático Requerimiento: Protocolo para la Atención y el Seguimiento del estrés post traumático y Criterios de derivación a unidades expertas En ambos casos el procedimiento se basa en un Plan de atención individualizado conducido por un psicólogo clínico formado o experto; no se descarta la terapia grupal. Compromiso de efectuar la primera atención, antes de las 72 horas. C 3ª fase: En el sexto mes desde la ocurrencia del IMA se evalúa el proceso de atención: debriefing conjunto PRL, Mutua de Accidentes de Trabajo, Servicio de Psiquiatría del Centro sanitario y Consorci Sanitari de Barcelona al que se podrán incorporar unidades expertas externas. La Ronda de Conclusión la lleva a cabo PRL. 25/12/2018 Atención Intervinientes

22 Nuestras conclusiones 1
Fin de reclamo: muy presente en el momento de impacto, con riesgo de olvido después. La prevención del Trauma Psíquico de los intervinientes sanitarios la han de aplicar profesionales del Centro formados técnica y contextualmente y con experiencia. Peer to peer. El voluntariado lo puede hacer si cumple esas condiciones La Cartera de servicios PRL debe incorporar la prevención cotidiana del Trauma psíquico (no sólo los IMA) para acopiar casuística y criterio, habilidades técnicas… agrupando las diferentes ‘etiquetas’ del Trauma psíquico consensuándola con la correspondiente Mutua de Accidentes de Trabajo y Servicio de Psiquiatría. La organización ha de concienciarse, sin dramatizar ni minusvalorar del problema de salud pública que supone el Trauma Psíquico y del individual de salud mental para los trabajadores en riesgo. 25/12/2018 Atención Intervinientes

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Nuestras conclusiones 2 Se han de visibilizar las opciones de cuidado y de autocuidado: intranet, dípticos…, sesiones clínicas… incorporar preguntas específicas de Trauma en los exámenes de Salud laboral consolidar el programa de Formación a trabajadores, responsables, formadores… apelar a la conciencia colectiva de prevención ¿ alguien sabe que en la intranet hay información al respecto ?, o ¿ conoce el material de apoyo publicado ? proactiva, periódica y sistemáticamente. Los equipos directivos y los profesionales del Comité de Crisis necesitan una observación y valoración particular y específica a cargo de PRL. El Centro debe facilitar la evolución en la prevención del Trauma a PRL yendo hacia la evidencia científica más allá de la legislación laboral. Entendemos que elevar el Modelo a rango normativo es fundamental para su visibilidad y conciencia. 25/12/2018 Atención Intervinientes

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Dificultades Conceptos complejos que se dan como evidentes por presencia: in situ y on time por obviedad: peer to peer por pudor: peer support por desconfianza: buddy system Largo protocolo de prevención y atención: Desahogo emocional Primeros auxilios psicológicos defusing Psicoeducación debriefing Continuidad Conclusión Desconocemos la potencia de cualquier acción que llevemos a cabo. El profesional sanitario usa muy poco el servicio tanto de prevención como de atención: 11M Arcos pero cuando lo hace utiliza en exceso vías informales. Exceso de etiquetas: trauma vicario, segunda víctima, fatiga por compasión, estrés crónico… 25/12/2018 Atención Intervinientes

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Será difícil cambiar... La no catalogación del Trauma psíquico como enfermedad laboral El uso político/social del mito del interviniente, la sobrecarga emocional La negación de vulnerabilidad Las vías informales de atención Que el trabajador acepte que no puede declinar ser atendido Que los Planes IMA los dirijan los responsables de Urgencias y emergencias: sesgo La actitud de Mutuas de Accidentes de Trabajo y Servicios de Psiquiatría Otras actitudes La tendencia al olvido … 25/12/2018 Atención Intervinientes

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Nuestros siguientes pasos Completar la Fase previa. La continuidad ordenada a Salud Mental Comunitaria. Comité permanente de seguimiento del Trauma psíquico y postIMA formado por Prevención de Riesgos laborales Psiquiatría y Psicología Trabajo social Incorporación de al Comité de Expertos postIMA Incorporación PRL al Plan de su Centro: a 10 noviembre de 2018, 4 Hospitales y ICS. Despejar la incógnita del papel del Médico del Trabajo. Obtener la Cartera de Servicios de la Mutuas de Accidentes de Trabajo. 25/12/2018 Atención Intervinientes

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Algunas referencias 25/12/2018 Atención Intervinientes