ANTICONCEPCIÓN Servicio de Ginecología Hospital “Eva Perón” 2018

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1 ANTICONCEPCIÓN Servicio de Ginecología Hospital “Eva Perón” 2018
María Luisa Soto Servicio de Ginecología Hospital “Eva Perón” ANTICONCEPCIÓN Curso Superior de Clínica Médica 2018 Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires Distrito IV

2 TASA DE FERTILIDAD POR CICLO
A DIFERENTES EDADES Hasta 29 años …………………… 25% De 30 a 34 años ………………… 15 – 19%

3 EFICACIA DE LOS MAC IP = nº de embarazos x 1200
<1 seguro 2 a 3 relativamente seguro 5 a 10 mediana confiabilidad 15 a 30 no confiable IP = nº de embarazos x 1200 nº de meses de exposición al riesgo

4 EFICACIA DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
IP <1 Anovulatorios: 0,2-0,5 y SIU-LNG IP 2 a DIU: 2 Minipíldora: 3 (excepto DSG 75 µg) Sintotérmico:1 a 3 Preservativo: 3 a 4 Diafragma: 2 a 4 IP 5 a Óvulo.espuma: >5 Capuchón cervical: 7 IP 15 a Ogino Knauss: 14-39 Billings: similar C. Interruptus: 25

5 Métodos anticonceptivos
Naturales Químicos Mecánicos o de barrera DIU y SIU-LNG Hormonales Esterilización quirúrgica

6 CONDÓN VENTAJAS No tiene efectos colaterales.
Protección contra ITS. No tiene efectos colaterales. No interfiere con lactancia. Alternativa o respaldo de otros MAC. “Su uso inconstante o incorrecto lleva a altas tasas de fallas"

7 D.I.U. Bioactivos MODO DE ACCIÓN
Actúan como preconceptivos al provocar una disociación constante de iones de Cu que alteran la migración espermática por inhibición del metabolismo de los espermatozoides. Liberadores de levonorgestrel : Cambios en endometrio y moco cervical. No hay evidencias de efecto abortivo.

8 DIU Efectos colaterales
Infección: > EPI en mujeres en riesgo de ITS. > EPI por malas técnicas de inserción. Sangrado: < con DIU liberadores de hormonas. Dolor: Descartar ubicación incorrecta o infección. Perforación: Asociada al momento de la inserción.

9 DIU Efectos colaterales
Expulsión: - En primeros tres meses de uso. - En inserción postparto. Embarazo durante el uso de un DIU : - Mayor riesgo de aborto, aborto séptico, parto prematuro y embarazo ectópico. - Retirar el DIU si se ven los hilos en la vagina. Verificar ubicación del DIU con ultrasonido

10 Anticoncepción hormonal
ACO Combinados: estrógeno + progestágeno Minipíldora: progestágeno solo PARCHES ANILLO VAGINAL IMPLANTES INYECTABLES SIU - LNG

11 ACH Mecanismo de Acción
Acción sinérgica del E y Pg sobre el eje H-H-G: Interfieren con la liberación de Gn-RH hipotalámica Inhiben directamente las células gonadotropas Los Pg decapitan el pico preovulatorio de LH sin afectar la secreción de FSH (quistes foliculares). Los Pg modifican el moco cervical.

12 ¿Los ACH son todos iguales?
NO 1- Difieren según el estrógeno 2- Difieren según el progestágeno 3- Difieren según la dosis

13 ACH Combinados monofásicos microdosis actuales
Son bajas dosis los ACO que tienen  30 µg de EE y  2 mg de E2 Pero ¿es lo mismo 30, 20 ó 15? o E2 y EE?

14 CONTROLES RECOMENDADOS PRE E INTRA USO DE ANTICONCEPCIÓN HORMONAL
ANAMNESIS * Historia clínica familiar * Historia clínica personal EXAMEN FÍSICO * Mamario - Abdominal - Pelviano. * Control de T.A. EXAMENES COMPLEMENTARIOS * Citología cérvico-vaginal. * Laboratorio básico. * Eventual PRL

15 A.C.H. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Enfermedades cardiovasculares en actividad. Infarto de miocardio. A.C.V. Hipertensión arterial grave. Enfermedad tromboembólica

16 A.C.H. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Insuficiencia hepática grave. Hepatitis en actividad. Cirrosis hepática. Pancreatitis con hipertrigliceridemia Psicosis puerperal. Cáncer de mama. Migrañas intensas. Insuficiencia renal severa o IRA

17 ACH Precauciones Las siguientes entidades pueden ocurrir o empeorar en el embarazo y con el uso de ACO: Ictericia y/o prurito relacionado con colestasis Formación de cálculos biliares Porfiria Lupus eritematoso sistémico Síndrome urémico-hemolítico Corea de Sydenham Herpes gravídico Pérdida de la audición relacionada con otoesclerosis Cloasma

18 ACH Efectos Adversos Comunes Cefalea. Tensión mamaria. Náuseas.
Irritabilidad. Disminución de la libido. Leucorrea o sequedad vaginal Retención de líquidos. Spotting.

19 A.C.H. EFECTOS BENEFICIOSOS
Mastopatía benigna. Quistes funcionales de ovario. Anemia ferropénica. ¿EPI? Cáncer de endometrio. Cáncer de ovario. Síndrome de ovario poliquístico

20 A.C.H. EFECTOS BENEFICIOSOS
Embarazos ectópicos. Dismenorrea. Hipermenorrea Endometriosis. Síndrome premenstrual o Desorden Disfórico Acné. Masa mineral ósea

21 Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS para Métodos Anticonceptivos.
Condición para la que no hay restricción para el uso del método anticonceptivo. 2. Condición donde las ventajas del uso del método generalmente superan los riesgos teóricos o probados. 3. Condición donde los riesgos teóricos o probados generalmente superan las ventajas del uso del método. 4. Condición que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el método anticonceptivo. En aquellas mujeres mayores de 40 años, el criterio para el inicio es 2.

22 RIESGO DE CÁNCER DE MAMA
No se encontró evidencia de aumento de riesgo en usuarias de ACO En mujeres con historia familiar de cáncer de mama: No se hallaron evidencias de aumento del riesgo en las usuarias de ACO con antecedentes familiares, respecto de las no usuarias. En portadoras de mutación de BRCA2 no se halló aumento del riesgo de cáncer de mama. En portadoras de BRCA1 se observó un ligero aumento del riesgo

23 Anticoncepción en mujeres con cáncer de mama:
En mujeres con antecedente personal de cáncer de mama o lesiones proliferativas como la hiperplasia atípica, no deben usarse ACO por el riesgo teórico de la estimulación de las células mamarias cancerosas. Criterio de elegibilidad de la OMS: CATEGORÍA IV (Uso contraindicado)

24 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL Y RIESGO ONCOLÓGICO. Cáncer de Cuello Uterino
La OMS, en relación con la evidencia disponible, no recomienda cambios en el uso o prescripción de ACOs. Los beneficios de la anticoncepción hormonal en mujeres sanas o con acceso al screening y al manejo preventivo de las lesiones precursoras, superan ampliamente los riesgos, principalmente en países en desarrollo, donde el riesgo de morbimortalidad materna es elevado. Criterio de elegibilidad de la OMS: CATEGORÍA II

25 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL Y RIESGO ONCOLÓGICO. Cáncer de Endometrio
La anticoncepción hormonal combinada o con progestágenos solos, hace menos susceptible al endometrio para la transformación neoplásica. Estudios: 1. CASH (Cancer and Steroid Hormone Study), conducido por el CDC, 1987: Reducción de un 50 % del riesgo en usuarias de ACO respecto a no usuarias. El efecto protector, se extiende hasta 20 años después de suspender el uso de ACO. 2. Royal College of General Practitioner y el del Oxford Family Planning Association: Efecto marcadamente protector con RR de 0,2 y 0,1 Relacionado con el tiempo de uso (reducción del 20 % del riesgo con un año de uso, 40 % con 2 años, y 60 % con 4 años). 3. Norwegian Women and Cancer Cohort Study, 2003, Ratificó la reducción del riesgo de cáncer de endometrio con el uso de ACO y, Con AMP, el efecto protector es aún mayor (80 % de reducción del riesgo). Criterio de elegibilidad de la OMS: CATEGORIA I

26 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL Y RIESGO ONCOLÓGICO. Cáncer de Ovario
El riesgo de cáncer de ovario se incrementa con la edad, hallándose la mayor incidencia entre los 60 y 69 años de edad. En mujeres con historia familiar de cáncer de ovario, la edad promedio baja a 47 años. La protección contra el cáncer de ovario es uno de los beneficios mejor establecidos de los ACO, no relacionados con la anticoncepción. Los datos de los diferentes estudios epidemiológicos coinciden en que existe un efecto favorable de los ACO sobre del riesgo de padecer cáncer de ovario, en alrededor del 40%. Estudios posteriores demostraron que para obtener el efecto protector el uso debe ser mayor de 2 a 3 años y se incrementa con la duración del uso a más de un 50% para las usuarias de más de 5 años El efecto protector persiste por lo menos 10 a 15 años después de haber cesado su uso. Los ACO reducen el riesgo de los 4 tipos histológicos principales de cáncer epitelial del ovario (seroso, mucinoso, endometrioide y de células claras) invasores y borderline.

27 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL Y RIESGO ONCOLÓGICO. Cáncer de Ovario y BCRA
Un 10% aproximadamente de los cánceres de ovario son hereditarios y ocurren predominantemente en mujeres portadoras de la mutación genética BRCA1 y BRCA2. EL riesgo de padecer cáncer de ovario a lo largo de la vida es de 45% para las portadoras de la mutación BRCA1 y 25% para las portadoras de BRCA2. Un estudio multicéntrico caso control demostró que el uso de ACO se asocia a una reducción significativa en el riesgo de cáncer de ovario en mujeres portadoras de la mutación. (20% para 3 años de uso, hasta 60% para 6 ó más años de uso) Hasta el momento, no se demostró un aumento en el riesgo de cáncer de mama en el subgrupo de mujeres con historia familiar de cáncer de mama o con mutaciones de BRCA 2, cuando se lo comparó con mujeres que no habían utilizado ACO. Riesgo levemente aumentado en portadoras de BRCA 1 Estos datos sugieren que el uso de ACO podría ser parte de un programa de prevención en mujeres con mutaciones de BRCA 1 y/o BRCA 2 que no han tenido cáncer de ovario. Criterio de elegibilidad de la OMS: CATEGORIA I

28 ANTICONCEPCIÓN HORMONAL Y RIESGO ONCOLÓGICO. Cáncer de Colorrectal
Existe una relación inversa entre el riesgo de contraer cáncer colorrectal y la utilización de ACO combinados. Un metaanálisis publicado por Fernandez E, La Vecchia C y cols en Br. J. Cancer 2001, encontró un RR 0,46 en usuarias recientes y un RR 0,84 en estudios caso-control y de cohorte. Criterio de elegibilidad de la OMS: CATEGORIA I

29 A.C.O. Tener en cuenta: Aparición de spotting durante el 1er. mes
Comenzar 1er. día del ciclo (dentro de las 24 hs.) Si se comienza del 2º al 5º día del ciclo (microdosificados) usar condón por 7 días Tomarlos en el mismo horario Hemorragia por deprivación a los 2 – 7 días del último comprimido activo

30 A.C.O. Tener en cuenta: La protección anticonceptiva no disminuye si se retrasa la toma de 1 comprimido - de 12 hs. Nunca se debe suspender la toma de los comprimidos por más de 7 días Se deben tomar ininterrumpidamente durante 7 días para suprimir el Eje H-H-G. Si la toma del comprimido se retrasa más de 12 hs., tener en cuenta en qué semana se produjo.

31 Semana 1: la más sensible
Tomar la píldora olvidada lo antes posible, incluso si significara tomar los 2 comprimidos juntos. Usar condón por 7 días Si mantuvo relaciones sexuales en los 7 días previos, tomar la píldora del día después o postcoital y seguir con los ACO

32 Semana 2: Tomar la píldora olvidada lo antes posible.
Si en los 7 días anteriores al 1er. comprimido olvidado, los tomó correctamente, no necesitará protección adicional. De no ser así, o si olvidó más de 1 comprimido, usar condón por 7 días.

33 Semana 3: Tomar la píldora olvidada lo antes posible. Si en los 7 días anteriores al 1er. comprimido olvidado, los tomó correctamente, no necesitará protección adicional. De no ser así, deberá usar condón por 7 días y comenzar el siguiente envase omitiendo los días placebo o de descanso.

34 Si el olvido de 1 comprimido es > 27 hs., usar condón x 7 días.
MINIPÍLDORA Acción sobre el Moco: Linestrenol 0,5 mg. Anovulatoria ? LNG 30 mcg. Sólo en lactancia, desde la 6ta semana hasta el 6to mes. Anovulatoria: DSG 75 mcg. Suelen dar Spotting y amenorrea. Pueden usarse más allá del 6º mes y fuera de la lactancia Si el olvido de 1 comprimido es > 27 hs., usar condón x 7 días.

35 INYECTABLES COMBINADOS
Mesygina: Valerato de E2 5 mg + enantato de NETA 50 mg 1ra inyección 1er día ciclo, luego a los 30 ± 3 días. Perlutal: Enantato de E2 10 mg + dihidroxiprogesterona 150 mg. Inyecc. IM profunda al 8º día del ciclo

36 PARCHES EE 20 mcg + norelgestromin 150 mcg EvraR

37  Etonogestrel 11,7 mg (0,120 mg por día) Etinilestradiol 2,7 mg (0,015 mg por día).
ANILLO VAGINAL  Etonogestrel 11,7 mg (0,120 mg por día) Etinilestradiol 2,7 mg (0,015 mg por día). NUVA RING CIRCLET

38 IMPLANTE 68 mg implante Etonogestrel IMPLANON NXT
 Etonogestrel 11,7 mg (0,120 mg por día) Etinilestradiol 2,7 mg (0,015 mg por día). IMPLANTE 68 mg implante Etonogestrel IMPLANON NXT

39 ANTICONCEPCIÓN POSTCOITAL
Coitos imprevistos y sin protección. Abuso sexual y violación. Etinilestradiol 50 mcg + Levonorgestrel 25 mcg 2 comp juntos y, otros dos a las12 horas Eugynon - Neogynon – Nordiol LNG 1,5 mg Segurite – Imediat N

40 ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA
En la mujer: CTL Microlaparotomía En el hombre: Vasectomía Reanastomosis: Espontánea Quirúrgica

41 Muchas gracias

42 A.C.H. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Diabetes - Hipotiroidismo - Ictericia del embarazo Epilepsias -Insuficiencia cardíaca congestiva Tromboflebitis superficial - Procesos varicosos severos Hipertensión arterial leve - Fumadoras - Síndrome depresivo Otoesclerosis

43 Consejos en caso de trastornos gastrointestinales
Diarrea: preservativo hasta que hayan pasado 7 días de la toma de comprimidos activos contados a partir de la finalización del síntoma. Vómitos: si se producen en las 3-4 hs siguientes a la toma del comprimido activo, actuar igual que ante el olvido de 1 o más comprimidos, según la semana que sea.