Fracturas de la Muñeca. La incidencia aproximada de las fracturasdel carpo es: Escafoides(68,2%). Piramidal(18,3%). Trapecio(4,3%). Semilunar(3,9%). Grande(1,9%).

Presentación del tema: "Fracturas de la Muñeca. La incidencia aproximada de las fracturasdel carpo es: Escafoides(68,2%). Piramidal(18,3%). Trapecio(4,3%). Semilunar(3,9%). Grande(1,9%)."— Transcripción de la presentación:

1 Fracturas de la Muñeca

2 La incidencia aproximada de las fracturasdel carpo es: Escafoides(68,2%). Piramidal(18,3%). Trapecio(4,3%). Semilunar(3,9%). Grande(1,9%). Ganchoso(1,7%). Pisiforme(1,3%). Trapezoide(0,4%).

3 Anatomia El extremo distal del radio posee carillas articulares para el escafoides y el semilunar, separadas por una cresta. La escotadura sigmoidea se articula con el extremo distal del cúbito. El extremo distal del cúbito se articula con la escotadura sigmoidea del extremo distal del radio. La fóvea (base) de la apófisis estiloides del cúbito es la zona de inserción del fibrocartílago triangular (TFCC, triangular fibrocartilage complex).

4 Huesosdelcarpo Fila proximal: Escafoides Semilunar, Piramidal Pisiforme. Fila distal: Trapecio Trapezoide Grande Ganchoso

5 El hueso semilunar es clave para la estabilidad del carpo. Está conectado al escafoides y al piramidal por resistentes ligamentos interóseos. La lesión de los ligamentos escafosemilunar o semilunopiramidal ocasiona una movilidad asincrónica del semilunar (segmento intercalado) y un patrón de inestabilidad disociativa del carpo. La rotura del ligamento escafosemilunar produce una inestabilidad dorsal del segmento intercalado La rotura del ligamento semilunopiramidal produce una inestabilidad volar del segmento intercalado

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7 Desgarro del ligamento EscafosemilunarRotura del ligamento Escafosemilunar

8 Las principales articulaciones son: Articulación radiocubital distal Radiocarpiana Mediocarpiana.

9 Las relaciones anatómicas normales son: Inclinación radial: 23° de media (rango, 13° a 30°) Longitud de la superficie articular del radio: 11 mm de media (rango, 8 mm a 18 mm). Inclinación volar (palmar): 11° a 12° de media (rango, 0° a 28°). Ángulo entre el grande y el semilunar de 0°: este ángulo está determinado por una línea recta que se extiende entre la diáfisis del tercer metacarpiano, el grande, el semilunar y la diáfisis del radio, con la muñeca en posición neutra. Ángulo escafosemilunar: 47° (rango, 30° a 70°). Espacio escafosemilunar: 3 mm.

10 Ligamentos de la muñeca Los ligamentos extrínsecos conectan el radio con el carpo y el carpo con los metacarpianos. Los ligamentos intrínsecos conectan los huesos del carpo entre sí (p. ej., los ligamentos escafosemilunar y lunopiramidal).

11 Los ligamentos volares más importantes son: El radioescafogrande (que define la cinemática del escafoides). El radioescafosemilunar, también denominado ligamento de Testut (más que un resistente ligamento, es en un haz neurovascular rodeado por líquido sinovial). El ligamento radiosemilunar corto. El ligamento radiosemilunopiramidal (estabiliza la fila proximal y las articulaciones radiosemilunar y semilunopiramidal).

12 Los ligamentos dorsales más importantes son: El ligamento intercarpiano dorsal (del trapecio al piramidal). El ligamento radiocarpiano (del piramidal al radio).

13 Espacio de Poirier: Esta zona de la cara palmar del espacio grandesemilunar está libre de inserciones ligamentosas y, por lo tanto, constituye una zona de posible debilidad. El fibrocartílago triangular es el principal estabilizador en la región cubital del carpo y en la articulación radiocubital distal. Absorbe aproximadamente el 20% de las cargas axiales que atraviesan la muñeca.

14 Vascularización Las arterias radial, cubital e interósea anterior se combinan para formar una red de arcos arteriales transversales tanto en la región dorsal como en la región volar del carpo. La vascularización del escafoides deriva principalmente de la arteria radial, por ramas tanto dorsales como volares. Las ramas escafoideas volares irrigan del 20% al 30% de la porción distal del escafoides, mientras que las ramas que penetran en su cresta dorsal irrigan aproximadamente del 70% al 80% del escafoides proximal. En la mayoría de los casos (80%), el semilunar recibe su vascularización desde sus superficies volar y dorsal.

15 Cinemática: La movilidad global de la muñeca consta de flexión y extensión, inclinación radial y cubital en la articulación radiocarpiana, y rotación axial alrededor de la articulación radiocubital distal. El antebrazo posee aproximadamente 140° de rotación. Los movimientos de la articulación radiocarpiana consisten, principalmente, en flexión y extensión, casi en igual medida (70°), y en desviación radial y desviación cubital, con 20° y 40° respectivamente.

16 Patomecánica El escafoides sirve como puntal de conexión. Cuando se desestabiliza el escafoides por una fractura o por una rotura del ligamento escafosemilunar, el semilunar y el piramidal se sitúan en una posición de flexión dorsal excesiva (inestabilidad dorsal del segmento intercalado) y aumenta, de forma anormal, el ángulo escafosemilunar (> 70°). Cuando se desestabiliza el piramidal aparece el patrón inverso (inestabilidad volar del segmento intercalado), ya que el semilunar se sitúa en flexión volar.

17 MECANISMO DE LA LESIÓN El mecanismo más frecuente es una caída con la mano extendida, lo que ocasiona una fuerza de compresión axial con la muñeca en hiperextensión. Los ligamentos volares son sometidos a tensión con fuerzas de compresión y de cizallamiento aplicadas a las estructuras dorsales, en especial cuando la extensión de la muñeca supera sus límites fisiológicos. Una desviación cubital excesiva con supinación intercarpiana ocasiona un patrón de lesión predecible, una lesión perisemilunar, que progresa desde la zona radial del carpo hacia la zona media y, por último, hacia la zona cubital.

18 VALORACIÓN CLÍNICA La presentación clínica de las lesiones del carpo es variable, pero en general el signo más constante es un dolor a la palpación muy localizado. Puede haber una deformidad evidente, que oscila entre el desplazamiento del carpo y la prominencia de un hueso específico. Las pruebas de provocación pueden reproducir o exacerbar el dolor, la crepitación o el desplazamiento indicativos de una lesión carpiana (véanse las lesiones específicas del carpo).

19 VALORACIÓN POR LA IMAGEN Es necesario obtener proyecciones posteroanterior y lateral en posición neutra. En la radiografía posteroanterior han de revisarse las curvas de Gilula (tres arcos radiológicos continuos). La disrupción de estos arcos indica la existencia de una inestabilidad ligamentosa.

20 Para un diagnóstico más específico de las lesiones carpianas y, específicamente de las fracturas del escafoides, pueden realizarse: Una proyección de escafoides (proyección anteroposterior con la muñeca en 30° de supinación y en desviación cubital). Una proyección oblicua en pronación. En caso de sospecha de inestabilidad del carpo, se recomienda obtener proyecciones adicionales en desviación radial y cubital máximas, así como una proyección posteroanterior con el puño cerrado. Pueden hacerse también radiografías en flexión y extensión máximas. Para el diagnóstico de las lesiones ligamentosas del carpo, son útiles la artrografía, la resonancia magnética (RM), la radioscopia continua y la artroscopia. La tomografía computarizada (TC) La RM

21 FRACTURAS ESPECÍFICAS

22 FRACTURAS DEL ESCAFOIDES Las fracturas de escafoides son frecuentes y representan en torno al 50% a 80% de las lesiones del carpo. Anatómicamente, el escafoides se divide en polo proximal, polo distal, tubérculo y cintura; el 80% del escafoides está tapizado por cartílago articular.

23 Las inserciones ligamentosas del escafoides incluyen el ligamento radioescafogrande y el ligamento intercarpiano dorsal. La irrigación principal deriva de las ramas escafoideas de la arteria radial, que penetran por la cresta dorsal e irrigan del 70% al 80% del escafoides, incluyendo el polo proximal. La porción distal restante está irrigada por ramas que penetran por el tubérculo. Las fracturas de la cintura del escafoides o de su tercio proximal dependen de la consolidación ósea para su revascularización.

24 Mecanismo de lesión El mecanismo más frecuente es una caída con la mano en extensión que impone una fuerza de dorsiflexión, desviación cubital y supinación intercarpiana.

25 Evaluación clínica: Los pacientes presentan dolor de muñeca y aumento de volumen, con dolor a la palpación en la tabaquera anatómica, sobre el escafoides. Las pruebas de provocación incluyen: - Prueba de desplazamiento del escafoides: se reproduce el dolor con el desplazamiento dorsal-volar del escafoides. - Prueba de Watson: se produce un desplazamiento dorsal doloroso del escafoides cuando se mueve la muñeca de desviación cubital a desviación radial, a la vez que se ejerce presión palmar sobre la tuberosidad.

26 Diagnóstico diferencial: Inestabilidad escafosemilunar Luxación del semilunar Rotura del tendón del flexor radial del carpo Fractura de la estiloides radial Fractura del trapecio Enfermedad de De Quervain Artrosis de la articulación carpometacarpiana (basal).

27 Evaluación por imágenes: Incluye la proyección posteroanterior de la muñeca en desviación cubital para extender el escafoides, la proyección lateral y las proyecciones anteroposteriores oblicuas en pronación y supinación y también la proyección con el puño cerrado en supinación y desviación cubital. Hasta en el 25% de los casos no se establece el diagnóstico con las proyecciones iniciales. Si la evaluación sugiere una fractura pero las radiografías no la identifican, es posible inmovilizar la muñeca y realizar radiografías de control, 1 a 2 semanas después del traumatismo, que pueden evidenciar la fractura. Para diagnosticar fracturas de escafoides ocultas puede hacerse un cintigrama óseo con tecnecio, una RM o una TAC

28 Clasificación 1. Basada en el patrón de fractura (Russe):  Oblicua horizontal  Transversal  Oblicua vertical. 2. Basada en el desplazamiento:  Estable: fracturas no desplazadas que no presentan ningún escalón en ningún plano  Inestables: escalón articular desplazado 1 mm o más, angulación escafosemilunar mayor de 60° o radiosemilunar mayor de 15°. 3. Basada en la localización:  Tuberosidad: 17% al 20%  Polo distal: 10% al 12%  Cintura: 66% al 70%  Oblicua horizontal: 13% al 14%  Oblicua vertical: 8% al 9%  Transversal: 45% al 48%  Polo proximal: 5% al 7%.

29 Tratamiento: Indicaciones de tratamiento conservador: Fracturas del tercio distal no desplazadas Fracturas de la tuberosidad. Tiempo aproximado de consolidación:  Tercio distal: 6 a 8 semanas  Tercio medio: 8 a 12 semanas  Tercio proximal: 12 a 24 semanas. Tratamiento conservador: Yeso braquiopalmar incluyendo el pulgar durante 6 semanas; limita la rotación del antebrazo. Inmovilización en ligera flexión y desviación radial. Sustitución por un yeso antebraquiopalmar a las 6 semanas, que se mantiene hasta la consolidación.

30 Tratamiento en caso de sospecha de una fractura de escafoides: En pacientes que han sufrido un traumatismo y presentan hallazgos positivos durante la exploración, pero las radiografías son normales, está indicada la inmovilización durante 1 a 2 semanas con un yeso que incluya el pulgar Si el paciente continúa presentando síntomas, deben repetirse las radiografías Si todavía hay dolor pero las radiografías son normales, considerar la realización de una RM Si es necesario un diagnóstico precoz, considerar la realización de una RM o una TC de forma inmediata.

31 La tasa de consolidación con tratamiento conservador depende de la localización de la fractura: Tuberosidad y tercio distal: 100% Cintura: 80% a 90% Polo proximal: 60% a 70%. Las fracturas proximales son proclives a la seudoartrosis y a la osteonecrosis. Indicaciones de tratamiento quirúrgico: Desplazamiento de la fractura > 1 mm Ángulo radiosemilunar > 15° Ángulo escafosemilunar > 60° Deformidad «en joroba» Seudoartrosis.

32 Técnicas quirúrgicas: La mayoría implica la síntesis con tornillos Hay controversia de las técnicas abiertas frente a las percutáneas En las seudoartrosis y en las fracturas con un desplazamiento inaceptable es necesario utilizar una técnica abierta Las técnicas cerradas son apropiadas para las fracturas agudas mínimamente desplazadas. El abordaje volar entre el flexor radial del carpo y la arteria radial proporciona una buena exposición para la reducción abierta y la fijación interna, y para la reparación del ligamento radioescafosemilunar. El abordaje volar es el menos perjudicial para la vascularización del vulnerable polo proximal. La inmovilización postoperatoria consiste en un yeso antebraquiopalmar que incluya el pulgar durante 6 semanas. Complicaciones: Retraso de la consolidación, seudoartrosis y consolidación en mala posición Osteonecrosis

33 Semilunar Es el cuarto hueso del carpo que se fractura con más frecuencia, después del escafoides, el piramidal y el trapecio Se ha denominado al semilunar «piedra angular del carpo», debido a que se sitúa, bien protegido, en la concavidad de la fosa semilunar del radio distal, anclado por los ligamentos interóseos al escafoides y al piramidal, y distalmente se articula con la cabeza convexa del grande. Irrigación procede de los arcos carpianos proximales, dorsal y volar, que forman tres anastomosis variables dentro del semilunar. Mecanismo de lesión es típicamente una caída sobre la mano en extensión y la muñeca en hiperextensión, o bien un traumatismo directo con la muñeca en extensión. La evaluación clínica muestra dolor a la palpación en la parte dorsal de la muñeca, sobre el radio distal y el semilunar, así como dolor a la movilización.

34 Valoración por la imagen: las proyecciones posteroanterior y lateral de la muñeca no son adecuadas para el diagnóstico de una fractura del semilunar, ya que los detalles óseos no suelen ser evidentes debido a la sobreposición de densidades. Pueden ser útiles las proyecciones oblicuas, aunque la TAC es mejor para demostrar estas fracturas. La RM se utiliza cada vez más para determinar las modificaciones en la irrigación que se asocian a la lesión y a su consolidación y es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de la enfermedad de Kienbock.

35 Clasificación Fracturas frontales del polo palmar que afectan a las arterias nutricias palmares Fracturas subcondrales de la superficie articular proximal sin lesión importante de los vasos nutricios Fracturas frontales del polo dorsal Fracturas transversas del cuerpo Fracturas frontales transarticulares del cuerpo del semilunar. Tratamiento: Las fracturas no desplazadas deben tratarse con un yeso o una férula antebraquiopalmar o braquiopalmar, y a continuación realizar un seguimiento periódico para valorar la progresión de la consolidación de la fractura Las fracturas desplazadas o anguladas necesitan tratamiento quirúrgico para conseguir una adecuada aposición que permita la formación de anastomosis vasculares Complicaciones: Osteonecrosis

36 Piramidal Es el hueso del carpo que se fractura con más frecuencia después del escafoides. La mayoría de las fracturas del piramidal son por avulsión o por impactación y pueden estar asociadas a lesiones ligamentosas Con mayor frecuencia la lesión se produce con la muñeca en extensión y desviación cubital, lo cual ocasiona una fractura por compresión- cizallamiento debido al pinzamiento de la apófisis estiloides del cúbito contra la parte dorsal del piramidal. Evaluación clínica: El examen físico muestra dolor a la palpación en la cara dorsal de la muñeca, inmediatamente por detrás del pisiforme, así como dolor a la movilidad de la muñeca.

37 Evaluación por imágenes: Las fracturas transversas del cuerpo suelen identificarse en la proyección posteroanterior. Las fracturas dorsales del piramidal no son fáciles de apreciar en las radiografías con las proyecciones anteroposterior y lateral de la muñeca debido a la sobreposición del semilunar Para visualizar la parte dorsal del piramidal, es útil obtener una proyección lateral oblicua en pronación. Tratamiento: Las fracturas no desplazadas del cuerpo o las fracturas con un pequeño fragmento dorsal pueden tratarse con un yeso antebraquiopalmar o una férula durante 6 semanas. Las fracturas desplazadas pueden tratarse con reducción abierta y fijación interna.

38 Pisiforme Las fracturas del pisiforme son raras. El mecanismo de lesión puede ser un traumatismo directo sobre la cara volar de la muñeca o una caída sobre la mano con ésta en dorsiflexión. Evaluación clínica: El examen físico muestra dolor a la palpación en la cara volar de la región cubital de la muñeca, con dolor a la extensión pasiva conforme se aplica tensión al flexor cubital del carpo. Evaluación por imágenes: - Las fracturas del pisiforme no se observan ya sea en las proyecciones estándar de la muñeca; las proyecciones especiales incluyen la proyección lateral de la muñeca con el antebrazo en 20° a 45° de supinación (en esta proyección puede confundirse el pisiforme en supinación con una luxación de los huesos del carpo) o una proyección del túnel carpiano (proyección oblicua con 20° de supinación, con la muñeca en desviación radial y semisupinación). Tratamiento - El tratamiento de las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas consiste en una férula o un yeso antebraquiopalmar durante 6 semanas. - Las fracturas desplazadas pueden necesitar la escisión del fragmento, ya sea de forma precoz, en el caso de un fragmento muy desplazado, o tardía en caso de una fractura del pisiforme que evoluciona a una pseudoartrosis dolorosa.

39 Evaluación por imágenes: -Las fracturas del pisiforme no se observan ya sea en las proyecciones estándar de la muñeca; las proyecciones especiales incluyen la proyección lateral de la muñeca con el antebrazo en 20° a 45° de supinación (en esta proyección puede confundirse el pisiforme en supinación con una luxación de los huesos del carpo) o una proyección del túnel carpiano (proyección oblicua con 20° de supinación, con la muñeca en desviación radial y semisupinación). Tratamiento - El tratamiento de las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas consiste en una férula o un yeso antebraquiopalmar durante 6 semanas. - Las fracturas desplazadas pueden necesitar la escisión del fragmento, ya sea de forma precoz, en el caso de un fragmento muy desplazado, o tardía en caso de una fractura del pisiforme que evoluciona a una pseudoartrosis dolorosa.

40 Trapecio Las fracturas del trapecio corresponden a aproximadamente del 3% al 5% de todas las fracturas de los huesos del carpo. En torno a un 60% de los casos presentan malos resultados debido a la artrosis secundaria La mayoría son fracturas por avulsión de la cresta o fracturas verticales del cuerpo. El mecanismo de lesión: es una carga axial sobre el pulgar cuando está en aducción, que impacta la base del primer metacarpiano sobre la superficie articular del trapecio. -Las fracturas por avulsión pueden producirse por un mecanismo de desviación, tracción o rotación forzada del pulgar. - Un traumatismo directo sobre el arco palmar produce una avulsión de la cresta del trapecio por tracción del ligamento transverso del carpo. Evaluación clínica: El examen físico muestra dolor a la palpación sobre la zona radial de la muñeca, acompañado de dolor con la movilidad de la primera articulación carpometacarpiana.

41 Evaluación por imágenes:  Generalmente estas fracturas pueden identificarse en las proyecciones posteroanterior y lateral estándar  Es posible eliminar la sobreposición de la base del primer metacarpiano con la proyección de Robert o con una proyección posteroanterior verdadera de la primera articulación carpometacarpiana y del trapecio realizada con la mano en pronación máxima  Es necesaria una proyección del túnel carpiano para visualizar adecuadamente las fracturas de la cresta del trapecio. Tratamiento: En general, las fracturas no desplazadas pueden tratarse con una férula o un yeso antebraquiopalmar que incluya el pulgar, inmovilizando la primera articulación carpometacarpiana, durante 6 semanas. Las indicaciones de la reducción abierta y la fijación interna son el compromiso de la articulación carpometacarpiana, las fracturas conminutas y las fracturas desplazadas. Las fracturas conminutas necesitan un injerto óseo suplementario. Complicaciones: La artrosis postraumática puede ocasionar una disminución del rango de movilidad o dolor a la movilidad en la primera articulación carpometacarpiana. Una lesión irreparable de la articulación necesitará una artrodesis o una artroplastia de resección.

42 Trapezoide Debido a la forma y la posición del trapezoide, sus fracturas son raras. Una carga axial transmitida a través del segundo metacarpiano puede ocasionar su luxación, con más frecuencia dorsal, con rotura asociada de los ligamentos capsulares. Un traumatismo directo debido a lesiones por estallido o aplastamiento puede ocasionar una fractura del trapezoide, aunque frecuentemente se asocia a otras lesiones. Evaluación clínica: El examen físico muestra dolor en la zona proximal a la base del segundo metacarpiano, con un grado variable de protrusión dorsal que representa la luxación del trapezoide. El rango de movilidad de la segunda articulación carpometacarpiana es doloroso y está limitado.

43 Evaluación por imágenes: Las fracturas pueden identificarse en la proyección posteroanterior debido a la pérdida de las relaciones normales entre la base del segundo metacarpiano y el trapezoide. Para el diagnóstico, puede ser útil la comparación con la muñeca contralateral no lesionada. El trapezoide, o sus fragmentos, pueden superponerse sobre el trapecio o sobre el grande y puede haber un desplazamiento proximal del segundo metacarpiano. Si hay sobreposición ósea, las proyecciones oblicuas o la TAC son útiles para realizar el diagnóstico. Tratamiento Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con una férula o un yeso antebraquiopalmar durante 6 semanas. Las indicaciones de la reducción abierta y la fijación interna incluyen las fracturas desplazadas, especialmente las que afectan a la articulación carpometacarpiana. Estas lesiones pueden tratarse mediante reducción abierta y fijación interna con agujas de Kirschner, prestando especial atención al restablecimiento de la congruencia articular. Complicaciones - Si no se restablece la congruencia articular, en ocasiones se produce una artrosis postraumática en la segunda articulación carpometacarpiana.

44 Grande La lesión aislada del hueso grande es poco frecuente, pues ocupa una posición relativamente protegida La fractura del grande se asocia con más frecuencia a un patrón de lesión del arco mayor (luxofractura transescafoidea, transgrande y perisemilunar) Una variación de esta lesión es el "síndrome escafogrande", en el cual se produce una fractura del grande y del escafoides sin luxación asociada. El mecanismo de lesión: suele ser un traumatismo directo o un aplastamiento que ocasionan fracturas asociadas del carpo o de los metacarpianos. El examen físico muestra dolor localizado a punta de dedo, así como dolor variable con la flexión dorsal de la muñeca conforme el grande impacta sobre el borde dorsal del radio. - Las fracturas del grande suelen identificarse en las proyecciones estándar del escafoides. - Para el diagnóstico puede ser necesaria una TAC.

45 Tratamiento Las fracturas del grande requieren su reducción para disminuir el riesgo de osteonecrosis. Si no puede realizarse una reducción cerrada, está indicada la reducción abierta con fijación interna para restablecer la anatomía normal, generalmente con agujas de Kirschner o tornillos de compresión. Complicaciones Artrosis mediocarpiana: está causada por el colapso del grande como resultado del desplazamiento del polo proximal. Osteonecrosis: es rara, pero ocasiona una limitación funcional; enfatiza la necesidad de un diagnóstico preciso y una reducción estable.

46 Ganchoso El ganchoso puede fracturarse a través de la superficie articular distal, a través de otras superficies articulares o a través del gancho Puede producirse una fractura de la superficie articular distal junto con una subluxación del quinto metacarpiano cuando se trasmite una fuerza axial desde la diáfisis del metacarpiano al dar un puñetazo o por una caída Las fracturas del cuerpo del ganchoso generalmente se producen por un traumatismo directo o por aplastamiento de la mano Con cierta frecuencia puede producirse una fractura del gancho durante la práctica de deporte, cuando la palma de la mano es golpeada por un objeto (ej. un bate de béisbol, un palo de golf o un palo de hockey). Esta fractura generalmente ocurre en la base del gancho, aunque también puede producirse una fractura avulsiva de la punta del gancho. Evaluación clínica: Los pacientes presentan, de forma característica, dolor a la palpación sobre el ganchoso. También puede aparecer una neuropatía cubital o del mediano, así como lesiones (raras) de la arteria cubital, que se localiza en la proximidad del gancho del ganchoso, en el canal de Guyon, junto al nervio cubital.

47 Evaluación por imágenes: Generalmente puede diagnosticarse una fractura del ganchoso con la proyección posteroanterior de muñeca. La fractura del gancho puede identificarse en la proyección del túnel carpiano o en una proyección oblicua con 20° de supinación (proyección oblicua de la muñeca en desviación radial y semisupinación). La TAC es la mejor prueba de imagen para demostrar la fractura. No debe confundirse una fractura del ganchoso con un os hamulare, que representa un centro de osificación que no se ha fusionado con el cuerpo del ganchoso. Tratamiento Las fracturas no desplazadas del ganchoso pueden tratarse inmovilizándolas con una férula o con un yeso antebraquiopalmar durante 6 semanas. Las fracturas desplazadas del cuerpo pueden tratarse mediante fijación con agujas de Kirschner o tornillos. Es posible tratar las fracturas del gancho del ganchoso con escisión si hay un fragmento desplazado o si se produce una pseudoartrosis sintomática.

48 Complicaciones Pseudoartrosis sintomática: puede escindirse el fragmento no consolidado Neuropatía de los nervios cubital o mediano: está relacionada con la proximidad del ganchoso a estos y puede requerir exploración y liberación quirúrgicas. Rotura de los tendones flexores del quinto dedo: es el resultado del desgaste por rozamiento del tendón en el foco de fractura.

49 Luxaciones perisemilunares y fracturas-luxaciones El semilunar, que en general está firmemente unido al radio distal por inserciones ligamentosas, se conoce como la «piedra angular del carpo». Lesión del arco mayor: pasa a través del escafoides, del grande, del piramidal o de la apófisis estiloides del radio, y con frecuencia ocasiona una fractura-luxación transescafoidea, transescafoidea transgrande o transestiloides del radio Lesión del arco menor: sigue una trayectoria curva alrededor del semilunar, sólo afecta a las partes blandas de la articulación mediocarpiana, a los ligamentos escafosemilunares y a los ligamentos entre el semilunar y el piramidal, y ocasiona luxaciones perisemilunares y semilunares. La lesión más frecuente es la fractura-luxación transescafoperisemilunar (lesión de De Quervain).

50 Mecanismo de lesion Lesiones perisemilunares: la carga se aplica a la eminencia tenar, que fuerza la muñeca en extensión. La lesión progresa en varios estadios (progresión de Mayfield): Generalmente comienza en la zona radial a través del cuerpo del escafoides (fractura) o del intervalo escafosemilunar (disociación), aunque estos patrones pueden aparecer juntos en la misma lesión (raro). A continuación, la fuerza se transmite en dirección cubital a través del espacio de Poirier (entre el semilunar y el grande) Posteriormente, la fuerza transmitida lesiona la articulación semilunopiramidal Por último, el semilunar se puede luxar en dirección volar por fuera de la fosa semilunar del extremo distal del radio, en cuyo caso se denomina luxación del semilunar.

51 Evaluación clínica: Las lesiones escafosemilunares o perisemilunares producen, de forma característica, dolor a la palpación inmediatamente distal al tubérculo de Lister. Se produce una inflamación generalizada de la muñeca con protrusión dorsal variable de todo el carpo en las luxaciones dorsales perisemilunares. Evaluación por imágenes: Deben obtenerse proyecciones posteroanterior y lateral para confirmar el diagnóstico y descartar lesiones asociadas. La TAC puede ser útil para definir con precisión el patrón de la lesión. Proyección posteroanterior: el hueso semilunar luxado aparece con forma de cuña y más triangular, con su borde volar elongado. - Se observa una pérdida del paralelismo normal entre las "curvas de Gilula" y un ensanchamiento del espacio escafosemilunar mayor de 3 mm. - Hay que buscar fracturas asociadas, como la lesión "transescafoidea". - Proyección lateral (la más importante): debe revisarse meticulosamente el contorno del grande y del semilunar. El signo de la "taza de té volcada" se observa cuando hay una luxación del semilunar. - Una proyección posteroanterior con el puño cerrado tras la reducción cerrada de la articulación mediocarpiana es útil para comprobar si hay una disociación escafosemilunar o semilunopiramidal residual, así como posibles fracturas asociadas.

52 Proyección posteroanterior: El hueso semilunar luxado aparece con forma de cuña y más triangular, con su borde volar elongado Se observa una pérdida del paralelismo normal entre las "curvas de Gilula" y un ensanchamiento del espacio escafosemilunar mayor de 3 mm Hay que buscar fracturas asociadas, como la lesión "transescafoidea“ Proyección lateral (la más importante): Debe revisarse meticulosamente el contorno del grande y del semilunar. El signo de la "taza de té volcada" se observa cuando hay una luxación del semilunar. Una proyección posteroanterior con el puño cerrado tras la reducción cerrada de la articulación mediocarpiana es útil para comprobar si hay una disociación escafosemilunar o semilunopiramidal residual, así como posibles fracturas asociadas.

53 Clasificación de Mayfield

54 Tratamiento: Debe hacerse una reducción cerrada bajo sedación adecuada. Técnica de la reducción cerrada: Se aplica tracción longitudinal durante 5 min a 10 min En las lesiones perisemilunares dorsales, se hiperextiende la muñeca y se ejerce presión volar sobre el semilunar A continuación, la flexión palmar y la tracción de la muñeca reducen el hueso grande en el interior de la cara cóncava del hueso semilunar Si el grado de inflamación lo permite, debe realizarse una reconstrucción quirúrgica precoz. Es necesaria la cirugía inmediata si hay signos progresivos de lesión del nervio mediano Reducción cerrada y osteosíntesis con agujas percutáneas en pacientes que no toleren la reducción abierta con fijación interna: Se reduce el semilunar y se fija con una aguja al radio en posición neutra A continuación, el piramidal o el escafoides pueden fijarse con agujas sobre el semilunar.

55 Luxación transescafoperisemilunar: - Requiere la reducción y la estabilización de la fractura de escafoides. - La mayoría de estas lesiones se reducen mejor con un abordaje volar y dorsal, reparando las estructuras lesionadas. - La reparación abierta puede suplementarse con una fijación con agujas. - La reconstrucción diferida está indicada si no es posible realizar una intervención precoz. Complicaciones - Neuropatía del mediano: puede producirse por una compresión en el túnel del carpo, que necesita liberación quirúrgica. - Artrosis postraumática: frecuentemente es consecuencia de la lesión inicial o secundaria a la presencia de pequeños fragmentos retenidos que lesionan el cartílago. - Lesión perisemilunar crónica: puede deberse a una luxación o una luxofractura no tratadas o tratadas de forma inadecuada y da lugar a dolor crónico, inestabilidad y deformidad de la muñeca, frecuentemente junto con roturas tendíneas o síntomas neurológicos progresivos

56 LUXACIONES DEL CARPO Las luxaciones del carpo representan un espectro continuo de luxaciones perisemilunares, del cual la etapa final es la luxación semilunar franca. Todas estas lesiones reflejan importantes lesiones de ligamentos Las fracturas asociadas son frecuentes y pueden representar lesiones por avulsión Mecanismo de la lesión: la causa más frecuente es una caída sobre la mano en extensión, aunque una fuerza directa también puede producir una luxación del carpo. Valoración clínica: los pacientes presentan típicamente dolor y limitación del rango de movilidad de la muñeca. Puede haber neuropatía del mediano.

57 Las pruebas diagnósticas específicas para las inestabilidades del carpo son: Prueba de sobrecarga mediocarpiana: la sobrecarga dorsal-palmar de la articulación radiocarpiana ocasiona un chasquido patológico que indica la subluxación del semilunar. Prueba dinámica de inestabilidad mediocarpiana: la extensión de la muñeca con desviación radiocubital ocasiona un chasquido conforme la fila proximal pasa de flexión a extensión. Valoración por la imagen: la mayoría de las luxaciones pueden diagnosticarse con las proyecciones posteroanterior y lateral de la muñeca. La TC y la RM ayudan a definir mejor las lesiones.

58 Tratamiento El tratamiento de las luxaciones del carpo consiste en la reducción cerrada de la articulación mediocarpiana, lo cual a menudo se consigue con maniobras combinadas de tracción y presión manual directa sobre el grande y el semilunar. Las luxaciones irreducibles y las lesiones inestables deben tratarse con reducción abierta y fijación interna utilizando un abordaje combinado, dorsal y volar. A través de una incisión dorsal se restablece la anatomía y se estabiliza, si es posible, mediante reparación de los ligamentos y capsulodesis dorsal. La reparación se protege con una fijación con agujas de Kirschner durante 8 a 12 semanas. A través de la incisión volar se reduce la luxación y, en caso necesario, sedescomprime el nervio mediano y se reparan las partes blandas. Complicaciones: Artrosis Inestabilidad recurrente:

59 DISOCIACIÓN ESCAFOSEMILUNAR Esta lesión es el análogo ligamentoso de una fractura de escafoides; constituye la lesión ligamentosa más frecuente e importante de la muñeca El proceso patológico subyacente es una rotura del ligamento radioescafosemilunar y del ligamento interóseo escafosemilunar El mecanismo de lesión es una carga sobre el carpo cuando éste se encuentra en extensión y desviación cubital Los hallazgos clínicos incluyen equimosis y dolor a la palpación en la muñeca. El polo proximal del escafoides puede ser dorsalmente prominente Los signos de disociación escafosemilunar son dolor con la prensión, disminución de la fuerza con la prensión repetida, prueba de Watson positiva (ver anteriormente, fracturas del escafoides) y dolor con los movimientos de flexión-extensión o desviación cubital-radial de la muñeca.

60 Evaluación por imágenes: Solicitar proyecciones posteroanterior, lateral, posteroanterior con el puño cerrado en supinación y con desviación radial y cubital Los signos clásicos de la disociación escafosemilunar en la proyección posteroanterior son: - El "signo de Terry Thomas": ensanchamiento del espacio escafosemilunar mayor de 3 mm (normal 2 mm). - El "signo del anillo cortical" producido por la flexión anormal del escafoides - Ángulo escafosemilunar mayor de 70° en la proyección lateral de muñeca.

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62 Tratamiento: Se ha descrito la reducción asistida por artroscopia con enclavado percutáneo con agujas, con resultados variables. La incapacidad para lograr o mantener la reducción es una indicación para la reducción abierta con fijación interna. Puede realizarse mediante un abordaje combinado dorsal y volar, con reducción y estabilización del intervalo escafosemilunar dorsal, reparando si es posible el ligamento interóseo escafosemilunar y realizando una capsulodesis dorsal La reconstrucción se mantiene en posición con agujas de Kirschner Complicaciones: Inestabilidad recurrente: el fracaso de la reducción cerrada o abierta y de la fijación interna para reparar los ligamentos puede precisar una técnica de refuerzo de los ligamentos, una artrodesis intercarpiana, una carpectomía de la fila proximal o una artrodesis de muñeca. Puede progresar a un patrón de inestabilidad dorsal del segmento intercalado o a un patrón de colapso escafolunar avanzado de la muñeca

63 DISOCIACIÓN SEMILUNOPIRAMIDAL Estas lesiones implican la rotura del fascículo distal del ligamento radiosemilunopiramidal volar, ya sea como un estadio III de lesión del arco menor en una inestabilidad perisemilunar o como resultado de una fuerza que ocasiona una desviación radial excesiva junto con una pronación intercarpiana. También se lesionan los ligamentos interóseo semilunopiramidal y radiosemilunopiramidal dorsal. Evaluación clínica: - Los hallazgos clínicos son inflamación sobre el área alrededor del piramidal y dolor a la palpación dorsal, típicamente a un través de dedo distal a la cabeza del cúbito. - Prueba del peloteo (prueba del cizallamiento o del crujido): el desplazamiento dorsal-volar del piramidal sobre el semilunar aumenta la excursión en comparación con el lado contralateral normal, así como una crepitación dolorosa.

64 Evaluación por imágenes: - Las radiografías posteroanteriores de la mano raramente demuestran un ensanchamiento del espacio semilunopiramidal, pero puede observarse una pérdida de continuidad en el contorno regular de la fila proximal del carpo - Proyección en desviación radial: puede mostrar el piramidal en posición de flexión dorsal con el complejo escafosemilunar intacto en flexión palmar. Una proyección lateral puede revelar un patrón de inestabilidad volar del segmento intercalado. Tratamiento - La disociación semilunopiramidal aguda con deformidad mínima puede tratarse con una férula o un yeso antebraquiopalmar durante 6 a 8 semanas. - Para mantener la reducción puede ser necesaria una reducción cerrada y osteosíntesis del semilunar sobre el piramidal. - Una angulación o una reducción inaceptable con tratamiento no quirúrgico pueden necesitar una reducción abierta y fijación interna mediante abordaje combinado dorsal y volar, y osteosíntesis del piramidal sobre el semilunar y reparación de los ligamentos. Complicaciones - La inestabilidad recurrente requiere la reconstrucción de los ligamentos con refuerzo capsular. Si la inestabilidad recurrente persiste, puede ser necesaria una artrodesis semilunopiramidal, junto con un acortamiento cubital para tensar los ligamentos cubitocarpianos volares.

65 DISOCIACIÓN CUBITOCARPIANA La avulsión o la rotura del fibrocartílago triangular de la apófisis estiloides del cúbito ocasiona una pérdida de sujeción de la zona cubital de la muñeca El semilunar y el piramidal quedan "descolgados" con respecto a la porción distal del cúbito y adoptan una posición en semisupinación y flexión palmar, quedando el cúbito distal luxado en dirección dorsal. Evaluación clínica: - El examen físico revela una prominencia dorsal del cúbito distal con desplazamiento volar de la porción cubital del carpo. Evaluación por imágenes: La proyección posteroanterior puede mostrar una avulsión de la apófisis estiloides del cúbito. El desplazamiento dorsal de la porción distal del cúbito en la proyección lateral verdadera en ausencia de fractura avulsiva de la apófisis estiloides cubital sugiere una rotura del fibrocartílago triangular La RM puede demostrar una rotura del fibrocartílago triangular y adicionalmente lesiones condrales y derrame.

66 Tratamiento Es posible reparar quirúrgicamente el fibrocartílago triangular mediante un abordaje dorsal entre los compartimentos extensores 5° y 6° Puede ser necesaria una reducción abierta con fijación interna de un gran fragmento de la apófisis estiloides del cúbito, si está desplazado y afecta a la base o a la fóvea. Complicaciones Inestabilidad recurrente: aparece con o sin una intervención quirúrgica previa y puede ocasionar dolor y limitación funcional, que pueden ser progresivas Neuropatía cubital: la irritación del nervio cubital en el canal de Guyon o de su rama sensitivo dorsal puede producir síntomas sensitivos transitorios. Es raro que la lesión sea permanente, pero la persistencia de los síntomas pasadas 12 semanas frecuentemente hace necesaria una evaluación quirúrgica.