PSICOSIS.

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1 PSICOSIS

2 CONCEPTO La psicosis es la pérdida del juicio de realidad, se puede producir por diferentes causas. Diagnóstico:  parámetros de examen psicopatológico curso del cuadro clínico

3 Hipócrates empleó el término “paranoide” para aplicarlo a estados de delirium asociado con estados de alta fiebre. Vogel (siglo XVIII): aplicación del término “paranoia” en el sentido de delirio.

4 Escuela Francesa Concepto de delirio crónico (délire chronique).
Interés en los mecanismos que dan sustento a la producción delirante: -interpretaciones: folie rasionnante de Sèrieux y Capgras (1909). -alucinaciones: psychose hallucinatoire chronique de Ballet (1912). -imaginación: délire d`imagination de Dupré (1925). 1.Los primeros son fruto de las interpretaciones basadas en la suspicacia y la desconfianza. Los de reivindicación se caracterizan por el fanatismo: pleitistas o querellantes, inventores, idealistas… 2.Menos componente alucinatorio florido y de contenido fantástico (que la Parafrenia de Karepelin). Es caracterizado por ideación megalomaniaca, de gran riqueza imaginativa y pobreza alucinatoria. Delirio de interpretación y de reivindicación de Sérioux y Capgras. Delirio imaginativo de Dupré: predominio de ideación megalomaníaca. El Loco (1904) Acuarela sobre papel. Museo Picasso. Barcelona

5 Escuela francesa Descripciones clínicas minuciosas de la temática delirante: Trélat (1838) describe el delirio de celos. Lasegue (1852) estudia por primera vez el delirio de persecución. Falret (1864) y Pottier (1886) hablan de los “enamorados perseguidos”. Morel (1860) estudia la locura hipocondríaca. Foville (1871) estudia el delirio de grandeza. Folie á deux o locura compartida, descrito por Lasegue y Farlet en 1877. En 1923 Jean Marie Joseph Capgras y Reboul-Lachaux describieron por primera vez “la ilusión de los dobles”(illusion des sosies).

6 EMIL KRAEPELIN ( ) Atribuye a la paranoia origen endógeno, sobre personalidad con “rasgos sensitivos”. Describe la definición de Delirio y los clasifica en: -Persecutorio. -Celotípico. -Erotomaníaco. -Grandioso. -Hipocondríaco.

7 Tradujo el término de Morel, démence précoce a dementia precox.
Se trataba de pacientes que presentaban una evolución deteriorante prolongada y síntomas clínicos frecuentes de alucinaciones e ideas delirantes. Diferenció casos de psicosis maníaco-depresiva rápidamente amplísimo éxito en el mundo psiquiátrico y preparó el camino para la esquizofrenia de Bleuler Paranoia: “no sigue evolución delirante ni mostraban síntomas intermitentes”.

8 EUGENE BLEULER ( ) Acuñó el término esquizofrenia (reemplazó a la “dementia precox”). Énfasis en las escisiones entre pensamiento, emoción y comportamiento.

9 KARL JASPERS ( ) Introduce el concepto fenomenológico de desarrollo paranoide, frente al origen endógeno de Kraepelin. Génesis sobre una estructura de personalidad propensa, que se hace delirante en reacción a acontecimientos ambientales adversos. Carácter primario de idea delirante: percepción, cognición, representación o recuerdo delirante.

10 CLASIFICACIÓN Los trastornos considerados psicóticos se describen:
La esquizofrenia (presentación aparte) El trastorno delirante El trastorno esquizoafectivo El trastorno psicótico breve El trastorno esquizofreniforme El trastorno psicótico compartido El trastorno psicótico inducido por sustancias El trastorno psicótico debido a enfermedad médica El trastorno psicótico no especificado

11 TRASTORNO DELIRANTE

12 Trastorno delirante Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F22.0 Trastorno delirante [297.1] A. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real) de por lo menos 1 mes de duración. B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. Puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias relacionadas con el tema delirante. La actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.

13 La idea es irrebatible, inmodificable y resistente a la argumentación lógica.
Idea generalmente falsa que diverge del resto de creencias culturales o de la religión. Delirios sistematizados, a diferencia del delirio esquizofrénico, comprensibles psicológicamente. El individuo es de apariencia normal excepto en las acciones secundarias a la temática delirante. Por lo general lleva una vida activa y bien adaptada.

14 El curso del trastorno delirante es crónico y progresivo, de comienzo insidioso. No cursa en brotes.
La prevalencia por sexos es muy similar, quizá algo más frecuente en mujeres, y la edad de comienzo es más tardía.

15 Descripción del contenido del pensamiento…
Tipos de ideas delirantes

16 De grandeza (Megalomanía)
Convicción de enorme importancia, de creerse poseedor de fortunas o responsable de importantes inventos. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con los cuadros afectivos de tipo maníaco, en los que estos delirios son muy frecuentes.

17 Delirio persecutorio Probablemente la forma más observada en Psiquiatría. A veces hay una base real, que está desmesuradamente exagerada. Los perseguidores le hacen notar su presencia, mediante cartas, envenenamientos o influencia indirectas.

18 Mózart, obsesionado con la idea de la muerte, desde la muerte su padre, debilitado por la fatiga y la enfermedad, muy sensible a lo sobrenatural por su vinculación con la masonería, terminó por creer que éste era un mensajero del destino y que el réquiem que iba a componer sería para su propio funeral.

19 Delirios de tipo somático
Psicosis hipocondríaca monosintomática. Tres tipos principales: Delirios de infestación (parasitosis). Delirios de mal olor corporal o halitosis. A veces incluye síndrome de referencia olfativo. Delirios de dismorfofobia: categoría cercana al trastorno dismórfico corporal. Infradiagnósticado, suelen acudir a otros especialistas previamente a contactar con Salud Mental.

20 Delirio de infestación crónica (Dermatozoico)
Síndrome de Ekbom es el epónimo. Frecuente en ancianos, sin antecedentes psiquiátricos y en relación con acontecimientos estresantes: mudanza, pérdida de un ser querido… Uso crónico de cocaína Asociada a una patología médica: diabetes, hipotiroidismo, déficit de vitamina B12… o trastorno psiquiátrico: síndromes demenciales, esquizofrenia o trastornos afectivos.

21 Síndrome de referencia olfativo
Ideas delirantes de desprender mal olor corporal, siendo frecuente la asociación con alucinaciones de tipo olfativo.

22 Delirio erotomaníaco (Síndrome de Clérambault)
Conducta paradójica: interpretar todas las negaciones de amor. La esperanza puede transformarse en desprecio y agresividad. La paciente está convencida de que un hombre, generalmente de mejor posición social y económica que ella, la ama. Nula respuesta al tratamiento. Minimizar los trastornos de conducta y las implicaciones legales.

23 Posibilidades evolutivas del delirio erotomaníaco.
-Se mantiene en secreto su existencia: “un amor secreto, compartido y oculto a todos”. -Apaciguamiento del delirio: hacia una fantasía amorosa. -Conductas agresivas: venganza ante el objeto amoroso o los “amantes” del objeto. Delirio megalomaníaco o de nueva identidad: “soy la elegida por ser la descendiente de la casa real”. Delirio reivindicativo: desplazamiento del contenido amoroso a sus bienes, posesiones… -En apaciguamiento: se produce transformación del objeto que se ama a un objeto que se desea como amor bucólico. -Con la venganza, se puede pasar a una celotipia sobre la erotomanía incial.} Fenómenos de hiperidentificación en la erotomanía. “Se disfraza para no ser reconocido, sólo yo sé quien es”. “El príncipe acude vestido de plebeyo para no ser visto”.

24 Delirio Celotípico Escrito por William Shakespeare en el año 1603, esta obra cuenta la historia de Otelo, un general del ejercito veneciano invadido por los celos.

25 Diferenciar delirio celotípico de celos patológicos.
La sistematización del delirio, le lleva a descubrir un haz de “pruebas”: con falsos recuerdos, ilusiones perceptivas, identificaciones erróneas. Vigilancia de objetos personales, ropa interior, carta, llamadas al cel. La forma como se cierra una cortina como un mensaje al amante.

26 Delirios de falsa identificación
En 1923 Jean Marie Joseph Capgras y Reboul-Lachaux describieron por primera vez “la ilusión de los dobles”(illusion de sosias S. de Capgras). Convicción delirante de que la persona que se está percibiendo, es un doble de la persona “auténtica” (o un clon). Suele referirse a una única persona, estrechamente relacionada con el paciente. Suspicaz: persona propensa a ver malicia o mala intención en las palabras o actos de los demás. Es más bien un rasgo estable del carácter. El término paranoia fue introducido por Heinroth en 1818 y usado luego por Khalbaum…

27 Otros delirios de falsa identificación
Síndrome de Frégoli: Personas familiares pueden asumir el disfraz de extraños. Delirio de Inter- metamorfosis: Personas familiares se pueden convertir en otras personas a voluntad. Delirios de identificación errónea, se pueden asociar a Esquizofrenia, demencia y epilepsia. Más frecuente en mujeres, con manifestaciones paranoides y sentimientos de despersonalización. Capgras, posible candidato a trastorno delirante. Fregoli e intermet, contenido más extraños e imporobables.

28 Síndrome de Cotard (Trastorno delirante nihilista)
Describía el caso clínico de una mujer de 43 años que afirmaba no tener cerebro, nervios, pulmones ni intestino, por lo que sólo era piel y huesos. Refería que no necesitaba alimentarse ya que era eterna y viviría para siempre. Relación Cotard, con depresión mayor, esquizofrenia, delirium y demencia, Cotard, precursor de episodio esquizofrénico o depresivo? Ahora se ve menos con el uso de antipsicóticos.

29 Delirios en el anciano

30 Delirio de Longevidad Dias Cordeiro la existencia de un síndrome particular de negación delirante, la negación de la edad (asociado a la convicción de longevidad). El primer paciente afirmaba tener 120 y 250 años, en tanto el segundo decía tener 900 años de edad.

31 TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

32 Trastorno esquizoafectivo
Constituye una de las mayores controversias dentro de la psiquiatría moderna. Hay autores que lo defienden como una entidad nosológica independiente, mientras que otros lo consideran como una variante de la esquizofrenia, de los trastornos afectivos, un estado transicional.

33 Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F25
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F25.x Trastorno esquizoafectivo [295.70]   A. Un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia. Ideas delirantes Alucinaciones Lenguaje desorganizado Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado Síntomas negativos

34 B. Durante el mismo período al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados.
Codificación basada en tipo: Tipo bipolar: si la alteración incluye un episodio maníaco o mixto (o un episodio maníaco o mixto y episodios depresivos mayores). Tipo depresivo: si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores.

35 Suele ser de comienzo brusco.
El componente afectivo y el psicótico pueden discurrir paralelamente. Tiene mejor pronóstico que la esquizofrenia pero peor que los trastornos afectivos monopolares o bipolares. Alta incidencia de suicidio, llegando a un 10-15%.

36 TRASTORNO PSICÓTICO BREVE

37 Trastorno psicótico breve
Es una alteración que comporta el inicio súbito de, al menos, uno de los siguientes síntomas psicóticos positivos: Ideas delirantes, Alucinaciones, Lenguaje desorganizado Comportamiento catatónico o desorganizado. Dura generalmente un mes, después del cual el sujeto recupera totalmente el nivel de actividad premórbido. Es muy poco frecuente su aparición y cuando ocurre, generalmente, se produce en la adolescencia o el principio de la edad adulta.

38 TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME

39 Trastorno esquizofreniforme
Al igual que el trastorno psicótico breve y la esquizofrenia, cursa con alteración en el contenido del pensamiento, síntomas afectivos y sensoperceptuales. Sin embargo, es mayor a un mes y menor a 6 meses la presentación. Psicótico breve (<1mes) Esquizofrenia (>6 meses)

40 PSICOSIS COMPARTIDA

41 Folie à deux o locura compartida
Diferentes denominaciones a lo largo de los años: trastorno psicótico inducido, insanía doble, etc. Descrito por Lasegue y Farlet. Consiste en sintomatología psicótica, presente en dos o más personas que viven en una asociación estrecha o íntima (en relativo aislamiento social). Las relaciones más comunes son: hermana-hermana, marido-mujer y madre-hijo Factores asociados: edad avanzada, nivel de inteligencia bajo, deterioro sensorial, abuso de alcohol.

42 El sujeto pasa a compartir las creencias delirantes del caso primario, por tanto, su contenido dependerá del caso primario y puede incluir creencias extrañas. El caso primario es el dominante y gradualmente impone el sistema delirante a la segunda persona que es más pasiva y “sana”. No suelen darse síntomas extraños en el comportamiento. No se sabe mucho de la prevalencia o el curso.

43 Por lo general, el más sano puede abandonar la creencia delirante.
Si está indicada la hospitalización, se les debe colocar en unidades diferentes. Por lo general, el más sano puede abandonar la creencia delirante. En ocasiones participan más de dos individuos: folie à trois, folie à famille. folie simultanée, en la que dos personas se vuelven psicóticas simultáneamente y comparten el mismo delirio.

44 Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias
A. Alucinaciones o ideas delirantes. B. A partir de la historia clínica, la exploración física o los exámenes de laboratorio, hay pruebas: (1) los síntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicación o abstinencia de sustancias. (2) el consumo de una sustancia está etiológicamente relacionado con la alteración.

45 Tipos de trastorno psicótico inducido por sustancias
Con ideas delirantes Con alucinaciones De inicio durante la intoxicación De inicio durante la abstinencia

46 HABILIDADES DE ENTREVISTA

47 Entrevista con el paciente paranoico
Actitud fría, distante y frecuentemente displicente. En casos más graves, el paciente se muestra hostil, desconfiado, e incluso vanidoso y engreído (según la temática delirante). Atención interesada y neutral al relato del paciente, para captar su confianza inicial. Evitar tomar posición ante el relato del paranoide. Riesgo de ser englobado en el delirio, en la fase de “apofanía” (se construye el delirio sobre la marcha). Cuidar al máximo detalles durante la entrevista: gestos, toma de notas, contacto visual, etc. Ver tema 1: explorac psicopatológica de Almirall (página4) y tema 4 (página 46)

48 Recomendaciones terapéuticas
Lo más importante es intentar crear una buena relación médico- paciente. No entrar en confrontación directa con el tema delirante. Basar la alianza terapéutica mediante el uso de síntomas que producen sufrimiento. El tratamiento de primera elección es psicofarmacológico, mejor con antipsicóticos de segunda generación e inciando a dosis bajas. La respuesta es pobre y la mejoría, es más conductual que del contenido del pensamiento. Más que la pregunta, ¿tiene ideas extrañas o locas?, funciona la pregunta:”¿Piensan los demás que usted tiene ideas locas?i Dificultad para explicar las ideas delirantes de pasividad (suelen ocultarlas(: “Alguién ha tratado de meterse en sus pensimientos, sus sentimientos, controlarlo forzarlo a hacer cosas en contra de sus deseos?”

49 La entrevista clínica (DSM-IV-TR).
Dos dificultades para entrevistar al paciente con ideas delirante de persecución: Puede sospechar del terapeuta a través de sus observaciones, gestos o expresión facial. Tiende a ocultar información y da respuestas cortas y evasivas, con hostilidad subyacente o replica con contrapreguntas. No manejar sus ideas persecutorias como algo extraño, compartir el sufrimiento que estas ideas le causan. Ajustar estilo de entrevista al grado de introspección del paciente. ¿Cree usted realmente que mis vecinos iban detrás mío o piensa que todo está dentro de mi mente? Si pensamos hay certeza absoluta: lo más importante es que usted está convencido de que su vecinos están detrás suyo y yo le daré medicación para aliviar su sufrimiento. ¿Qué le hace sentir lo contrario? ¿Tiene dudas?

50 En fase aguda, quizás mejor evitar preguntas como:
¿Tiene tendencia a ser paranóico? ¿Es usted una persona desconfiada? Puede fortalecerse la alianza terapéutica: ¿Alguna vez se han sentido acosado, tratado injustamente o indiscriminado? Última estrategia fracasa si el paciente se siente “traicionado” o “burlado”.