Alberto David Martínez Rodríguez R1MI

Presentación del tema: "Alberto David Martínez Rodríguez R1MI"— Transcripción de la presentación:

1 Alberto David Martínez Rodríguez R1MI
Caso Clínico 04/04/17 Alberto David Martínez Rodríguez R1MI

2 Motivo de Consulta Dolor Abdominal Fecha de ingreso: 21/03/2017

3 Ficha de Identificación
Femenino de 61 años de edad Originaria de Matamoros, Tamaulipas y residente de Monterrey, NL Licenciatura Casada Católico Profesionista

4 AHF Madre aparentemente Sana
Padre finado por Hepatopatía no especificada 3 Hermanos Hermano aparentemente sano Hermana con Ca de Mama en remisión Hermana Ca de Colon en tratamiento 3 Hijos Aparentemente sanos

5 APNP Habita en casa de materiales perdurables que cuenta con todos los servicios de urbanidad. Vacunas recientes: Influenza 2017 Niega viajes recientes Niega mascotas Dieta sin restricciones Niega Actividad Física

6 APP Alcoholismo y Toxicomanías negadas.
Tabaquismo 3 cigarros diarios por 10 años, suspendido hace 7 años. (IT: 1.5 paquetes/año Alergias, medicamentos y transfusiones negadas Médicos negados

7 Quirúrgicos: Histerectomía 2001 Colecistectomía hace 20 años. Traumáticos: Osteosíntesis con placa fractura de Colles izquierda 2007.

8 PEEA Inició padecimiento actual 2 semanas previas a su ingreso por cuadro de dolor abdominal 8/10 epigástrico de sordo con irradiación a ambos flancos, sin agravantes, atenuantes o acompañantes. Motivo por el cual acude a servicio médico en el cual recibe tratamiento médico no especificado con mejoría sintomatológica. Se egresa de tal unidad para seguimiento extra hospitalario. Tras su insatisfacción con su seguimiento y reaparición de un cuadro de las mismas características previamente descritas, decide acudir a nuestro servicio.

9 IPAS General: Niega pérdida de peso, fiebre, diaforesis.
Neurológico: Niega cefalea, paresias, parestesias, acufenos, fosfenos. CV: Niega disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema, palpitaciones, dolor torácico. Respiratorio: Niega disnea, tos, dolor pleurítico

10 IPAS GI: Niega nausea, vomito, disfagia, odinofagia, hiporexia, diarrea, estreñimiento, melena, hematoquezia. Genitourinario: Niega disuria, poliuria, poliaquiuria tenesmo vesical.

11 EF 126/30 85 lpm 16 resp 36.7 C Neurológico: Alerta, Orientada en sus 3 esferas, Glasgow de 15 puntos. Pupilas isocoricas, reflejo fotomotor y consensual preservados. Resto de pares craneales sin alteraciones. Hábito Exterior: Femenino de edad aparente igual a la cronológica. Biotipo mesomorfo, alerta, posición libremente escogida, sin facies características

12 Cabeza y Cuello: Normocéfalo, mucosas bien hidratadas
Cabeza y Cuello: Normocéfalo, mucosas bien hidratadas. No se palpan masas ni adenomegalias, tráquea se encuentra en posición central, sin datos de ingurgitación yugular, reflujo hepato - yugular o presencia de soplo carotideo. Tórax: Simétrico, con movimientos de amplexión y amplexación adecuados. Campos pulmonares bien aireados, con presencia de murmullo vesicular. Ruidos Cardiacos Rítmicos sin soplos agregados.

13 Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial o profunda; sin datos de irritación peritoneal. Se observa cicatriz de , es timpánico a la percusión, con perístasis presente, hígado y bazo no palpables. Extremidades: Eutróficas, sin edema, con adecuada temperatura, pulsos bilaterales presentes, fuerza 5/5.