Manejo anestésico de las cardiopatías congénitas para cirugía no cardiaca Silvana Cavallieri Octubre 2016.

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1 Manejo anestésico de las cardiopatías congénitas para cirugía no cardiaca
Silvana Cavallieri Octubre 2016

2 ¿Porque necesitamos saber de CC?
A medida que mejoran las condiciones SE de un país las enfermedades congénitas se van haciendo más relevantes Los pacientes no sólo llegan a intervenirse de una cirugía cardiaca, sino que, frecuentemente requieren otro procedimiento Son pacientes de mayor riesgo

3

4 Epidemiología 1/100 NACIDOS VIVOS
Asociada a cromosomopatías: Sd Down, Turner, otras (50%) Mortalidad QX 5-10% Problema emergente: CC en el adulto

5 Desarrollo Conceptos generales
Epidemiología Revisión de CC mas frecuentes Aspectos especiales en anestesia para CC Clasificación funcional Objetivos hemodinámicos, de ventilación y oxigenación de acuerdo a clasificación funcional Aspectos prácticos para enfrentar paciente cardiópata

6 CLASIFICACION NO CIANOTICAS CIANOTICAS
CON SHUNT de Izquierda a Derecha Con obstrucción al flujo sistémico Miocardiopatías CIANOTICAS Con flujo pulmonar disminuído Con flujo pulmonar normal o aumentado

7 6 más frecuentes…. Comunicación interventricular Ductus
Tetralogía de Fallot Comunicación interauricular Coartación de la aorta Transposición de grandes arterias Ventriculo Unico: Glenn Fontan

8 6 más frecuentes…. Comunicación interventricular ( CIA) Ductus
Tetralogía de Fallot Comunicación interauricular Coartación de la aorta Transposición de grandes arterias Ventriculo Unico: Glenn Fontan

9 CIV ARTERIAL VENOSA MEZCLA

10 CIV Territorio pulmonar Corazón derecho Territorio sistémico
VD AI CIV Corazón derecho Corazón izquierdo AD VI Territorio sistémico

11 CIV Territorio pulmonar Corazón derecho Territorio sistémico
ARTERIAL VENOSA Territorio pulmonar MEZCLA VD AI CIV Corazón derecho Corazón izquierdo VI Territorio sistémico

12 CIV Territorio pulmonar Corazón derecho Territorio sistémico
VD AI CIV Corazón derecho Corazón izquierdo AD VI Territorio sistémico

13 CIV La CIV se caracteriza por un aumento del flujo sanguíneo pulmonar y del volumen de las cámaras del corazón izquierdo.

14 Comunicación Interaricular

15 CIA Territorio pulmonar Corazón derecho Territorio sistémico
VD AI cia CIV Corazón derecho Corazón izquierdo AD VI Territorio sistémico

16 CIA Territorio pulmonar Corazón derecho Territorio sistémico
AI VD CIA Corazón derecho Corazón izquierdo AD VI Territorio sistémico

17 CIA y anestesia Falla cardíaca y edema pulmonar son raros
Embolía paradójica

18 6 más frecuentes…. Comunicación interventricular Ductus
Tetralogía de Fallot Comunicación interauricular Coartación de la aorta Transposición de grandes arterias Ventriculo Unico: Glenn Fontan

19 DAP Territorio pulmonar Corazón izquierdo Corazón derecho
VD AI Corazón derecho Corazón izquierdo AD VI Territorio sistémico

20 Territorio pulmonar Corazón derecho Corazón izquierdo
DAP Territorio pulmonar Corazón derecho VD AI Corazón izquierdo AD VI Territorio sistémico

21 Territorio pulmonar Corazón derecho Corazón izquierdo
DAP Territorio pulmonar Corazón derecho VD AI Corazón izquierdo AD VI Territorio sistémico

22 DAP VD AI AD VI

23 DAP Hemodinámicamente el DAP es similar a la CIV.
La magnitud del shunt de izquierda a derecha dependerá del calibre del ductus y del equilibrio entre la RVP y la RVS.

24 DAP RN prematuro: mayor incidencia
Se caracteriza por aumento de Qp, y de los volúmenes de AI y VI y del volumen en la aorta ascendente. RN prematuro: mayor incidencia Falla cardiaca congestiva. Difícil weaning de VM. Edema pulmonar.

25 6 más frecuentes…. Comunicación interventricular Ductus
Tetralogía de Fallot Comunicación interauricular Coartación de la aorta Transposición de grandes arterias Ventriculo Unico: Glenn Fontan

26 Se caracteriza por TETRALOGÍA DE FALLOT CIV amplia,
aorta cabalga sobre ambos ventrículos, obstrucción del tracto de salida del VD HVD.

27 TETRALOGIA DE FALLOT Territorio pulmonar Corazón derecho
Shunt derizq vía CIV VD AI Corazón derecho Corazón izquierdo AD VI Territorio sistémico

28 TETRALOGIA DE FALLOT Aumento Obstrucción dinámica Territorio pulmonar
Shunt derizq vía CIV Corazón derecho VD AI Corazón izquierdo AD VI Territorio sistémico

29 TETRALOGIA DE FALLOT Aumento Obstrucción dinámica Territorio pulmonar
VD AI Shunt derizq. vía CIV Corazón derecho VI Corazón izquierdo AD Territorio sistémico

30 TETRALOGIA DE FALLOT Aumento Obstrucción Menor Qp dinámica
Territorio pulmonar  Shunt derizq. vía CIV Shunt der. a izq. vía CIV Shunt der izq vía CIV Corazón derecho VD AI AD Corazón izquierdo VI Territorio sistémico

31 TETRALOGIA DE FALLOT Menor Qp Aumento Territorio pulmonar Obstrucción
dinámica Territorio pulmonar VD  shunt DIzq vía CIV Shunt der. a izq. vía CIV AI Corazón derecho Corazón izquierdo AD VI Mayor cianosis Territorio sistémico

32 TETRALOGIA DE FALLOT Territorio pulmonar Corazón derecho
Corazón izquierdo Shunt der izq. vía CIV VD AI VI AD Vasodilatacion sistémica Territorio sistémico

33 TETRALOGIA DE FALLOT Vasodilatación sistémica Mayor flujo sistémico
Territorio pulmonar Corazón izquierdo Corazón derecho Shunt derizq vía CIV AI VD Mayor flujo sistémico AD VI Vasodilatación sistémica Territorio sistémico

34 TETRALOGIA DE FALLOT Vasodilatación sistémica Mayor flujo sistémico
Territorio pulmonar Corazón izquierdo Corazón derecho  Shunt der izq vía CIV VD Shunt der. a izq. vía CIV AI VI AD Mayor flujo sistémico Vasodilatación sistémica Territorio sistémico

35 Shunt der izq. vía CIV
TETRALOGIA DE FALLOT Menor flujo pulmonar Territorio pulmonar Shunt der izq. vía CIV Corazón derecho Corazón izquierdo VD Shunt der. a izq. vía CIV AI AD VI Mayor flujo sistémico Territorio sistémico Vasodilatacion sistémica

36  Shunt der izq vía CIV
TETRALOGIA DE FALLOT Territorio pulmonar Menor flujo pulmonar Corazón derecho Corazón izquierdo VD  Shunt der izq vía CIV Shunt der. a izq. vía CIV AI AD VI Mayor flujo sistémico Mayor cianosis Territorio sistémico

37 TETRALOGÍA DE FALLOT FSP reducido: Hipertrofia del VD Paso de sangre no oxigenada a la Aorta y al territorio sistémico.

38 6 más frecuentes…. Comunicación interventricular Ductus
Tetralogía de Fallot Comunicación interauricular Coartación de la aorta Transposición de grandes arterias Ventriculo Unico: Glenn Fontan

39 COARTACION AÓRTICA SEVERA
Territorio pulmonar VD AI Corazón derecho Corazón izquierdo AD VI Territorio sistémico

40 COART AÓRTICA SEVERA Territorio pulmonar Corazónderecho
ARTERIAL VENOSA MEZCLA Territorio pulmonar VD AI Corazónderecho Corazón izquierdo AD VI Territorio sistémico

41 COARTACION AÓRTICA SEVERA
Territorio pulmonar VD AI Corazón derecho Corazón izquierdo AD VI Territorio sistémico

42 COART AÓRTICA SEVERA Territorio pulmonar Cor derecho Cor izquierdo
VD AI Cor derecho Cor izquierdo AD VI Territorio sistémico

43 COARTACION AÓRTICA SEVERA
Territorio pulmonar VD AI Corazón derecho Corazón izquierdo AD VI CIERRE DEL DUCTUS Territorio sistémico

44 COART AÓRTICA SEVERA Prostaglandina E Territorio pulmonar
VD AI Corazón derecho Corazón izquierdo AD VI Shock, acidosis Territorio sistémico

45 Coartación aorta RN: Shock, acidosis, Patología ductus dependiente

46 Coartación aorta Niño mayor
Alteración pulsos, con hipertensión proximal Circulación colateral

47 6 más frecuentes…. Comunicación interventricular Ductus
Tetralogía de Fallot Comunicación interauricular Coartación de la aorta Transposición de grandes arterias Ventriculo Unico: Glenn Fontan

48 Transposición de las grandes arterias (TGA)

49 6 más frecuentes…. Comunicación interventricular Ductus
Tetralogía de Fallot Comunicación interauricular Coartación de la aorta Transposición de grandes arterias Ventriculo Unico: 3 etapas

50 HETEROTAXIA C/POLIESPLENIA SINDROME HIPOPLASIA VI
CORAZON FISIOLOGICAMENTE UNIVENTRICULAR VARIEDAD ANATOMICA CORAZONES UNIVENTRICULARES HETEROTAXIA C/POLIESPLENIA ATRESIA TRICUSPIDEA VU CON DOBLE ENTRADA SINDROME HIPOPLASIA VI

51 CORAZON NORMAL ATRESIA TRICUSPIDEA

52 Corazón fisiológicamente univentricular: pronóstico y perspectiva
El pronóstico de los pacientes que van hacia la vía univentricular ha mejorado notablemente en las últimas 2 décadas Bien manejados tienen 90 % de posibilidades de llevar una buena calidad de vida, con mínimas o ninguna restricción (mujeres incluso, pueden llevar a buen término un embarazo)

53 Ventrículo Unico : Evolución en el largo plazo
Etapificación (“staging”) hacia el Fontan Etapa 1 : Regulación flujo pulmonar y sistémico Blalock/Banding/Norwood Etapa 2 : Op. de Glenn Etapa 3 : Op. de Fontan

54 VENTRÍCULO UNICO: CONDUCTA
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 RN OPTIMIZAR ANATOMIA Y FISIOLOGIA (flujo pulmonar restrictivo y flujo sistémico libre) 6 meses GLENN bidireccional (o anastomosis cavopulmonar parcial) 2 a 4 años Operación de FONTAN modificado (o anastomosis cavopulmonar total) VU

55 Etapa 2: Operación de Glenn (monocavobipulmonar

56 Ventrículo Unico : Evolución en el largo plazo Etapa 2: Operación de Glenn (monocavobipulmonar)

57 Situación hemodinámica VU tras Glenn bidireccional
VCS PVC + PGTP 40 ml/min Qp Se normaliza el retorno venoso al VU a un valor similar a la de un corazón biventricular, pero se agrega la presion del gradiente transpulmonar (PGTP) al retorno de VCS Persiste cianosis AD AI VU VCI PVC ml/min 100 ml/min Qs 100 ml/min

58 VENTRÍCULO UNICO: CONDUCTA
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 RN OPTIMIZAR ANATOMIA Y FISIOLOGIA (flujo pulmonar restrictivo y flujo sistémico libre) 6 meses GLENN bidireccional (o anastomosis cavopulmonar parcial) 2 a 4 años Operación de FONTAN modificado (o anastomosis cavopulmonar total) VU

59

60 Fisiología Fontan Se mantiene normalizado el retorno venoso al VU
VCS Y VCI PVC + PGTP 100 ml/min Pulmón (Qp) Se mantiene normalizado el retorno venoso al VU Se agrega la PGTP a todo el retorno venoso (VCS y VCI). La saturación se normaliza AD AI VU 100 ml/min Sistémico Qs 100 ml/min

61 Circulación biventricular corazón de 4 cavidades
NORMAL Venas Cavas S e I Venas Pulmonares AD AI Presiones (mm/hg) AD VD AI 8-15 VI VD VI Arteria Pulmonar (Rp) Aorta (Rs)

62 Circulación Univentricular
Venas Pulmonares Venas Cava Inf Tubo protésico Presiones (mm/hg Venosa Tubo Prot AP AI VI Gradiente TP AI Venas Cava Sup VI Arteria Pulmonar (Rp) Aorta (Rs)

63 Riesgo

64 ¿Paciente con CC tiene mayor riesgo durante la anestesia?
Además patologías y síndromes agregados (Down, Turner, Marfan, etc)

65 Anesthesia &Analgesia. 2010., 5: 1376-1382

66 Registro Incidentes Críticos HLCM: 12 PCR (12/33
Registro Incidentes Críticos HLCM: 12 PCR (12/ anestesias, tasa 3.2/10.000) EDAD SECUELA CC ASA DESCRIPCIÓN PCR < 1 AÑO N O III PCR POR EXTUBACION ACCIDENTAL PCR POR LARINGOESPASMO PR CVC NEUMOTORAX Muerte IVE CVC, NEMOTORAX EN PACIENTE CON HDC CVC PCR POR NEUMOTORAX POR CVC > 1 AÑO I ASISTOLIA VAGAL II EMBOLIA AÉREA MALA INDICACION TUBO DOBLE LUMEN SI PCR DURANTE CAMBIO POSICION ERROR DROGA DIFICULTAD REINTUBACION DURANTE CAMBIO TUBO Uso antagonista RM paciente con MIOCARDIOPATIA

67 ¿Riesgo durante la anestesia para cx Cardiaca?
Mas alto que paciente sin CC sometido a cirugía general Estimado 0.79% Anesth& Analg. 2007, 105:335-43

68 Conclusión sobre riesgo
Niños con cardiopatía tienen una incidencia mas alta de paro cardiorrespiratorio y de mortalidad cuando son sometidos a cirugía cardiaca o a cirugía no cardiaca Gonzalez LP et al. Anesthesia-related mortality in pediatric patients: a systematic review. Clinics 2012;67(4):

69 Otras condiciones riesgo
Falla cardiaca Arritmias Marcapasos

70 Clasificación Riesgo Clase I Sano, sin enfermedad sistémica
Clase II Enfermedad sistémica leve sin alteraciones funcionales (IR leve, anemia ferropriva leve, asma leve) Clase III Enfermedad sistémica severa con limitaciones funcionales (hipertensión, asma sin control adecuado o diabetes, c congénita, fibrosis quística) Clase IV Enf sistémica severa con amenaza constante de la vida (pacientes críticos o agudos con enfermedades sistémicas mayores) Clase V Paciente moribundo, cuya supervivencia con o sin cirugía a las 24 h es poco probable Categoría E Clasificación adicional para cx emergencia American Society of Anesthesiology Physical Status Classification

71 ¿Qué debe saber un anestesiólogo ante un paciente portador de CC?
Conocer la anatomía y la fisiología de la CC (someramente al menos) Plantear un objetivo hemodinámico Poseer habilidades y conocimientos compatibles

72 Estrategias RVS Mantener o aumentar Disminuir RVP Contractilidad

73 Uso drogas adecuado perfil farmacocinético y farmacodinámico (potentes, titulables y de acción corta) Inótropos (-) Halogenados Cronótropos (-) Opioides, benzodiazepina Inotropo (+) Adrenalina, dopamina Vasoconstrictor sistémico Alfa 1 (fenilefrina) Vasodilatador sistémico NPS, NTG, milrinona, isoflurano Vasodilatador pulmonar FO2 elevada, bicarbonato Vasoconstrictor pulmonar FiO2 baja, FiCO2 elevada,  CO2

74 Efectos inhalatorios sobre sistema cardiovascular
Parámetros N2O Halotano Isoflurano Desflurano Sevoflurano Frecuencia cadiaca Presión arterial Inotropismo RVS Efectos arritmogénicos Importantes leves

75 Objetivos hemodinámicos perioperatorios para las principales cardiopatías: grilla
Frec cardiaca Contractilidad Precarga RVP RVS CIA,CIV, Ductus, canal AV Normal Normal o ¿Cómo? Sevo, Isoflurano, opioides No hipervolemizar FiO2 BAJA PCO2 ALTA

76 Objetivos hemodinámicos perioperatorios para las principales cardiopatías: grilla
Frec cardiaca Contractilidad Precarga RVP RVS Fallot Normal Normal alta ó ¿Cómo? Sevo, opioides Sevo, halotano opioides Volemizar FiO2 Alta PCO2 normal FENILE FRINA

77 TETRALOGIA DE FALLOT Territorio pulmonar Corazón derecho
Shunt derizq vía CIV VD AI Corazón derecho Corazón izquierdo AD VI Territorio sistémico

78 TETRALOGIA DE FALLOT Aumento Obstrucción dinámica Territorio pulmonar
Shunt derizq vía CIV Corazón derecho VD AI Corazón izquierdo AD VI Territorio sistémico

79 TETRALOGIA DE FALLOT Aumento Obstrucción dinámica Territorio pulmonar
VD AI Shunt derizq. vía CIV Corazón derecho VI Corazón izquierdo AD Territorio sistémico

80 TETRALOGIA DE FALLOT Aumento Obstrucción Menor Qp dinámica
Territorio pulmonar  Shunt derizq. vía CIV Shunt der. a izq. vía CIV Shunt der izq vía CIV Corazón derecho VD AI AD Corazón izquierdo VI Territorio sistémico

81 TETRALOGIA DE FALLOT Mayor cianosis Menor Qp Aumento
Obstrucción dinámica Territorio pulmonar  shunt DIzq vía CIV VD Shunt der. a izq. vía CIV AI Corazón derecho Corazón izquierdo AD VI Mayor cianosis Territorio sistémico

82 TETRALOGIA DE FALLOT Territorio pulmonar Corazón derecho
Corazón izquierdo Shunt der izq. vía CIV VD AI VI AD Vasodilatacion sistémica Territorio sistémico

83 TETRALOGIA DE FALLOT Vasodilatación sistémica Mayor flujo sistémico
Territorio pulmonar Corazón izquierdo Corazón derecho Shunt derizq vía CIV AI VD Mayor flujo sistémico AD VI Vasodilatación sistémica Territorio sistémico

84 TETRALOGIA DE FALLOT Vasodilatación sistémica Mayor flujo sistémico
Territorio pulmonar Corazón izquierdo Corazón derecho  Shunt der izq vía CIV VD Shunt der. a izq. vía CIV AI VI AD Mayor flujo sistémico Vasodilatación sistémica Territorio sistémico

85 Shunt der izq. vía CIV
TETRALOGIA DE FALLOT Menor flujo pulmonar Territorio pulmonar Shunt der izq. vía CIV Corazón derecho Corazón izquierdo VD Shunt der. a izq. vía CIV AI AD VI Mayor flujo sistémico Territorio sistémico Vasodilatacion sistémica

86  Shunt der izq vía CIV
TETRALOGIA DE FALLOT Menor flujo pulmonar Territorio pulmonar Corazón derecho  Shunt der izq vía CIV Corazón izquierdo VD Shunt der. a izq. vía CIV AI AD VI Mayor flujo sistémico Mayor cianosis Territorio sistémico

87 Arteria Aorta Arteria Pulmonar

88 Shunt sistémico pulmonar (Blalock)
Aorta La PaO2 esta determinada por Resistencia fija Gradiente de presión Hematocrito Mantener la presión sistémica para que funcione el shunt Hematocrito normal a alto Pulmonar

89 Shunt DI + Blalock Flujo pulmonar depende de la presión sistémica
Contractilidad = F Cardiaca Precarga  RVS RVP  ¿Si cae SaO2? Mejorar P/A sistémica Revisar ventilación

90 Objetivos hemodinámicos perioperatorios para las principales cardiopatías: grilla
Frec cardiaca Contractilidad Precarga RVP RVS V Unico Glenn o Fontan Normal, RS Normal Normal (no alta ni baja) ¿Cómo? Sevo, opioides Volemizar PIP baja (no obstaculizar flujo pulmonar)

91 No hipovolemia, no aumento de la presión inspiratoria, no aumento RVP
Arteria pulmonar Presión transpulmonar VCS VCI >95% 85% Anastomosis bicavo bipulmonar (Fontan) Anastomosis Monocavo bipulmonar (Glenn)

92 Hipoxemia crónica: SaO2 < 75% Hematocrito > 60%
Signos gravedad en cardiopatías congénitas: Alerta para el anestesiólogo Hipoxemia crónica: SaO2 < 75% Hematocrito > 60% Flujo pulmonar v/s sistémico > 2:1 Obstrucción flujo sistémico o pulmonar >50 mmHg Hipertensión Pulmonar

93 Desarrollo Visión general fisiología cardiopatías congénitas. Riesgo
Enfrentamiento práctico para la anestesia “Grilla” Medicamentos anestésicos, efectos cardiovasculares. Criterios de elección Anestesia regional en CC

94 Evaluación preoperatoria: fun da men tal
Antecedentes Intervenciones previas Estado general Hematocrito (<30, > 6o) , saturación (< 75%) Electrolitos plasmáticos: hipokalemia Infecciones sobreagregadas Sepsis dentarias: Riesgo endocarditis Estudio de la CC Ecocardiograma, Estudio hemodinámico, Arritmias ECG, Rx Tórax

95 Anestesia “Ambiente pediátrico” Accesos venosos apropiados
Monitorización estándar completa Evaluar necesidad monitorización invasiva Línea arterial CVC Inducción cuidadosa Drogas que no depriman contractilidad (excepto que sea apropiado)

96 Anestesia Cuidadoso con burbujas Profilaxis EBSA
Disponer de otros elementos Desfibrilador Prever postoperatorio en unidad con cuidados apropiados

97 Evaluación preoperatoria: FUN-DA-MEN-TAL
Antecedentes Intervenciones previas, correctoras, paliativas. Secuelas, arritmias, marcapasos Estado general Hematocrito (<30, > 60) , saturación (< 75%) Electrolitos plasmáticos: hipokalemia Infecciones sobreagregadas Sepsis dentarias: Riesgo endocarditis Estudio de la CC Ecocardiograma, Estudio hemodinámico, Arritmias ECG, Rx Tórax

98 Hipoxemia crónica: SaO2 < 75% Hematocrito > 60%
Signos gravedad en cardiopatías congénitas: Alerta para el anestesiólogo Hipoxemia crónica: SaO2 < 75% Hematocrito > 60% Flujo pulmonar v/s sistémico > 2:1 Obstrucción flujo sistémico o pulmonar >50 mmHg Hipertensión Pulmonar

99 Anestesia Premedicacion “Ambiente pediátrico”. Ayuda apropiada
Accesos venosos apropiados. Antes inducción (¿?) Inducción cuidadosa, lenta (no máximo vaporizador!!) Drogas que no depriman contractilidad Monitorización estándar completa Monitorización invasiva? ¿Línea arterial? ¿CVC?

100 ¿Improvisación?

101 Miocardio neonatal HISTOLOGÍA Células miocárdicas desorganizadas, miocardio menos compactado, presencia elementos no contráctiles y agua entre las células FUNCIÓN Compliance ventricular disminuida. Miocardio mas rígido, rápido aumento de la presión intraventricular ante aumento volumen fin diástole. Pobre respuesta a la precarga (FS aplanado) Susceptibles de sobre distensión ventricular con aumento tensión de la pared, caída de la presión de perfusión coronaria y falla cardiaca

102 Función cardiovascular neonatal
Células cardíacas de neonato Célula cardíaca de adulto

103 Miocardio neonatal Histología
Células miocárdicas desorganizadas, miocardio menos compactado, presencia elementos no contráctiles y agua entre las células FUNCIÓN Compliance ventricular disminuida. Miocardio mas rígido, rápido aumento de la presión intraventricular ante aumento volumen fin diástole. Pobre respuesta a la precarga (FS aplanado) Susceptibles de sobre distensión ventricular con aumento tensión de la pared, caída de la presión de perfusión coronaria y falla cardiaca

104 Relación de Frank Starling en miocardio neonatal
Am J Phisiol 1976

105 Función Miocárdica Presión de llenado
Compliance ventricular disminuida Menor respuesta ante aumento de la presión de llene ventricular Adulto Recién nacido Volumen de eyección Presión de llenado Romero T, et als. A comparison of pressure-volume relations of the fetal, newborn, and adult heart. Am J Physiol 1972; 222:

106 Fisiología cardiovascular recién nacido
Contractilidad disminuida ↓ N° beta-receptores < % de masa contráctil (30%). Sistema de transporte de calcio inmaduro Contracción ventricular dependiente de calcio libre intracelular

107 Fisiología cardiovascular
Miocardio neonatal TOLERA MAL aumentos bruscos de pre y postcarga

108 Anestesia  anestesia por especialista Burbujas
Profilaxis EBSA: antibióticos Disponer de Desfibrilador Postoperatorio en unidad con cuidados apropiados Si cardiopatía muy compleja con estado general comprometido (fs riesgo)  anestesia por especialista

109 Efectos anestésicos inhalatorios sobre sistema cardiovascular
Parámetros N2O Halotano Isoflurano Sevo Desflurano FC P/A Inotropismo RVS Arritmias Importante leves leve

110 Propofol Caída brutal de la RVS y de la PAM
No usar, o ser cuidadosos, en pacientes con shunt D-I Cuidadosos en pacientes con Blalock que dependen de la P/A para mantener flujo sistémico

111 Propofol Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2014, 18(4) 363–370

112 Tiopental Disminución importante de la contractilidad
Raramente usado en paciente con CC y disminución de la contractilidad Puede usarse con cuidado en inducción en pacientes con buena función ventricular Seltzer JL, et al. Comparison of the cardiovascular effects of bolus v. incremental administration of thiopetone. Br J Anaesth .1980; 52:

113 Ketamina Efectos mínimos en RVS, PAM, RVP y PAP Casi siempre útil

114 Opioides Fentanilo 25 ug / kg a l niños con CC e HTP no causó cambios la FC, PAM, RVS, PAP, PVR, o CI. 100 ug / kg de fentanilo o 20 ug / kg sufentanil en la inducción de la anestesia para cx cardíaca en niños se asoció con una disminución leve en la FC, PAM, y FEVI clínicamente no significativos. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2014, 18(4) 363–370

115 Monitorización metabólica frecuente y stat
Ph y GSA ELP Ca iónico Miocardio neonatal dependiente calcio intracelular Glicemia

116 ¿Se debe utilizar medición de la presión arterial directa en todos los cardiópatas sometidos a Cx no cardiaca?

117 ¿Se debe instalar un CVC en todos los cardiópatas sometidos a Cx no cardiaca?

118 Tips Saber “para donde va la sangre”
Decidir “para donde conviene que vaya la sangre” Saber que “hematocrito” le conviene al paciente Estimar cuanta “reserva” miocardica tiene el paciente y actuar en consecuencia Prever destino postoperatorio de acuerdo al contexto

119 Resumen Revisión fisiopatologia CC mas frecuentes
Necesidad de plantear objetivos hemodinamicos adecuados a la cardiopatia Riesgos mayores: Paciente CC compleja, menor de un año

120

121 fin