Peritonitis, ¿ hay novedades?

Presentación del tema: "Peritonitis, ¿ hay novedades?"— Transcripción de la presentación:

1 Peritonitis, ¿ hay novedades?
Dr. Jesús Montenegro

2 La peritonitis como fracaso de la técnica en sus comienzos
Diálisis Peritoneal  Peritonitis Ambulatoria Editorial anónima, Lancet, 1982, 1:

3 Importancia de Peritonitis
z Morbi - mortalidad z Hospitalización z Caida de la UF z Pérdidas proteicas z Fallo de la técnica z Paso a Hemodiálisis

4 Hospitalización por Peritonitis

5 Peritonitis y fallo de la UF
z Microorganismos , Andreoli , Ped Neph , 1993 z Duración , Selgas , AJKD 1994 z Severidad ; Davis , NDT,1996 z Recidivas ; Hendrix , PDI, 1997 z Poco influyente ; Krediet , KInt 1999

6 Causas de fallo de la técnica dialítica
Fallo UF % Peritonitis % Acceso Otras Maiorca PDI,1991 22 48 11 23 Lupo Amr J Kidn Dis, 1994 17 29 9 Kawaguchi Kidn Int, 1997 24 14 3 59 Davis Kidn Int 1998 27 54 2

7 Doble bolsa ANDY, sistema en Y, sin desconexión Sistema en Y
Evolución de los sistemas de DP Doble bolsa ANDY, sistema en Y, sin desconexión Sistema en Y Sistema estándar

8 Enfermos libres de Peritonitis a los 12 meses (%)
Técnica Churchill Fellini USRDS n-pacientes 124 791 2200 Standard 27 38 38 46 66 56 Sistema en Y Odds ratio 0,46 0,32 0,46 Port , Kidney International ,1992,42:

9 Descenso de peritonitis con sistemas de doble bolsa
Montenegro J. Currents conceps in Peritoneal Dialysis, Excerpta Medica, 1992; Laura Kiernan. JASN, 1994;5: Francisco Monteón. Kidney Int, 1998;54: Philip Kam Tao Li. AJKD, 1999;33: Daly CD. Nephrol Dial Transplant, 2001;16:

10 Prevención antibiótica de Peritonitis postinserción de catéter peritoneal
Infecciones y antibióticos: Vancomicina: 1% Cefazolina: 7% No antibióticos:12% Gadallah MF. Am J Kid Dis, 2000; 36 (5) : Infecciones y antibióticos: Vancomicina 1 g IV + Gentamicina 1,5mg/ Kg: Infecciones 0,5% Hospital de Galdakao

11 Mecanismos patogénicos
Contaminación por contacto Introducción pericatéter Por acantonamiento en catéter Paso a través de pared intestinal Llegada desde foco distante Por exploraciones abdominales

12 Descenso de peritonitis por mejoría de la conectología

13 Descenso de las infecciones de orificio

14 Infección del túnel

15 Infección del túnel subcutáneo

16 Diverticulosis

17 Líquido peritoneal de perforación intestinal

18 Mal de Pott

19 Defensas peritoneales
1. Células: Leucocitos Mesoteliales Fibroblastos 2. Factores inflamatorios: Citokinas Leukotrienes Quimiotácticos

20 Recuento y fómula del l. peritoneal residente
15-50 mL de l. peritoneal células/ mL: 90% monocitos 5-10% linfocitos <5% neutrófilos < 1% mesoteliales

21 Recuento y fórmula de líquido peritoneal
Infectado: >2000 mL >100 células, mm3 >50% neutrófilos <10% linfocitos <20% monocitos <1% mesoteliales Diluido:  mL < 60 células, mm3 90% monocitos <10% linfocitos <5 neutrófilos <1% mesoteliales

22 Solución biocompatible, doble cámara sin PVC

23 Peritonitis y solución de Bicarbonato
Pacientes: 45 Meses de Tratamiento: - Total: 669 - Rango: 3-33 - Media 15 N de Peritonitis: 13 (11 pacientes) Pacientes libres de Peritonitis: 75 % Indice:1 episodio/51 m/paciente

24 Diagnóstico clínico z Interrogatorio z Maniobras intempestivas z
Explorar orificio z Hábito intestinal z Descartar patología abdominal z Observar bolsa z Recuento y fórmula z Cultivo

25 Diagnóstico por color de la bolsa drenada

26 Microorganismos

27 Problemas con la Icodextrina
• Dermatitis alérgica • Epidermolisis • Peritonitis estériles • Lesiones de la membrana peritoneal • ¿Toxicidad de la maltosa a largo plazo?

28 Tratamiento antibiótico óptimo
Amplio espectro No alteración de flora No efectos colaterales No provocar resistencias Fácil administración Buen perfil farmacocinético Buena farmacodinamia Barato

29 Tratamiento peritonitis
Empírico z Medidas coadyuvantes z Específico z

30 Peritonitis: Tratamiento empírico
Vancomicina IP z Aminoglicósido ó z Ceftazidima z

31 Tratamiento antibiótico empírico
Protocolo de la ISPD Plétora de protocolos Debate y controversias

32 Peritonitis: protocolos empíricos
Expertos: Cefazolina 15mg/kg ó Cefalotina 500mg/L  Gentamicina 0,6mg/ kg/ día (Si diuresis< a 500 ml) y si diuresis >500mL /d  25 % Otros protocolos

33 Controversia uso de vancomicina
Expertos, PDI, 1993;13:14-28 Vancomicina 2 g IP / 7 d Expertos, PDI, 1996; 16: Stop Vancomicina; uso de cefalosporinas de 1ª generación Expertos , PDI, 2000: Vancomicina en situaciones y sensibilidad de cada centro

34 Sensibilidad antibiótica a Gram + Peritonitis en H. de Galdakao
Bacterias n Vancomicina Cefalotina Cefazolin Ciproflox S. Coagulasa 10 100 25 80 66 S. Epidermidis 9 65 75 S. Aureus 5 Streptococcu s 7 100 ? 50 75 Enterococcus 2

35 Sensibilidad antibiótica: Gram - Peritonitis en H
Sensibilidad antibiótica: Gram - Peritonitis en H. de Galdakao durante 1999 Bacterias n Ceftazidima Amikacina Ciprofloxacina Cefuroxima E. Coli 4 100 Proteus 3 50 Klebsiella 2 Acinetobacter Neisseria

36 Controversia: Vancomicina
z Eficaz z Segura z Conveniente z Coste

37 Eficacia de Vancomicina en G +no MRS

38 Medidas complementarias
z Lavados peritoneales z Heparina z Descanso peritoneal

39 Peritonitis: tratamiento específico
z Gram positivos z Gram negativos z Cultivo negativo z Polimicrobiana z Recurrentes z Refractarias z Tuberculosa z Fúngica

40 Prevención de las infecciones en DP
Implantación del catéter Cuidados diarios del orificio Portadores nasales del SA Profilaxis antibiótica Puertas de entrada Conectología

41 Importancia de la prevención
20% de peritonitis 20% de pérdidas de catéter 25% abandono de la DP 5% de mortalidad Fallo de la UF

42 Implantación del catéter
Antibioterapia profiláctica Preparación higiénica Colocación del catéter Inmovilización del catéter

43 Infección acantonada en dacron interno y externo

44 Prevención Adiestramiento Enseñanza de la técnica Disciplina
Nuevas conectologías

45 Cuidados diarios del orificio
Limpieza diaria con agua y jabón Secado Antisépticos

46 Portadores nasales del SA
Septrim, ofloxacin, furacin Rifampicina Mupirocina pomada Ciprofloxacino ótico

47 Profilaxis antibiótica
Extracciones dentarias Colonoscopias Polipectomías Biopsias endometriales

48 Hemos dado un salto cualitativo
en la prevención y tratamiento