Hepatitis ALONSO PÉREZ PERALTA DEPARTAMENTO DE AGENTES BIOLÓGICOS - FMBUAP.

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1 Hepatitis ALONSO PÉREZ PERALTA DEPARTAMENTO DE AGENTES BIOLÓGICOS - FMBUAP

2 Definición. “La hepatitis vírica es una infección generalizada que afecta y compromete, de manera aguda o crónica, a la glándula hepática; su etiología se relaciona con 5 diferentes agentes específicos conocidos como « Virus de la Hepatitis (A,B,C,D,E) » ”

3 Virus de la Hepatitis C CaracterísticaHepatitis A Clasificación Flaviviridae Hepacivirus Genoma ARN MC-L + (IV) 9,100 nucleótidos Cápside Icosaédrica c/e Glucoproteinas E1 y E2 Tamaño 30 - 60 nm Clasificación El VHC es un virus de ARN que pertenece a la flavivirus familia. Hay seis genotipos del VHC con varios subtipos.

4 Epidemiología VHC es un problema de salud mundial con aproximadamente 180 millones de portadores en todo el mundo. La incidencia de la hepatitis C ha disminuido en los últimos 30 años. En los Estados Unidos, alrededor de 4,1 millones están infectadas con el VHC, y el 50% y el 75% de estas personas son conscientes de su infección ( Ann Intern Med 2012; 156: 263). infección por el VHC es la infección crónica de transmisión sanguínea más común (ver Factores de riesgo ).o ). La transmisión por transfusión de productos sanguíneos (y sus derivados) y el trasplante de órganos se ha reducido a casi cero en los países desarrollados debido a los métodos de detección sensibles. En los Estados Unidos, la mortalidad VHC está aumentando a medida que la población envejece infectados y se prevé llegar a 35.000 muertes por año en 2030 (Ann Intern Med 2012; 156: 263). El genotipo 1 representa el 75% y los genotipos 2 y 3 representan el 20% de las infecciones por VHC en los Estados Unidos. En los países industrializados, el VHC representa el 20% de los casos de hepatitis aguda, el 70% de los casos de hepatitis crónica, 40% de los casos de ESLD, 60% de casos de HCC, y 40% de los trasplantes de hígado.

5 Virus de la Hepatitis C  Infección: Principalmente a través de sangre infectada ( parenteral, altamente contagiosa ) y por vía sexual. Madre a hijo ( perinatal ).  Factores de la enfermedad: Virus sensible a la desecación, diseminación en periodos asintomáticos.  Provoca cuadro crónico (70%).  Población en riesgo:  Niños: cuadro moderado asintomático, establecimiento de infección crónica.  Adultos: Inicio insidioso.  Adultos con VHC : riesgo de cirrosis y CHP.  Geografía: Distribución mundial. Sin incidencia estacional.  Control: evitar comportamientos de riesgo.  Causa de cirrosis, Ca hígado, insuficiencia hepática y muerte.

6 fisiopatología El daño hepático que se produce después de la infección por VHC es inmune mediada. Los modos de transmisión incluyen: parenteral ( por ejemplo, transfusión, uso de drogas intravenosas, perforación del cuerpo, lesión por pinchazo de aguja) Sexual (de alto riesgo prácticas sexuales) y de madre a hijo (transmisión vertical), aunque a una frecuencia mucho más baja que el VHB

7 Virus de la Hepatitis C  Inmunopatología, responsable de lesión tisular  Infiltración linfocitaria, inflamación, fibrosis portal y periportal y necrosis lobulillar  Continua reparación del hígado + inducción de proliferación celular (Hígado cirrótico)= factores que predisponen CPH.  AcfrenteaVHCnoconfiereprotección alguna, inmunidad no dura toda la vida.  Cronicidad en 70% pacientes

8 VHCVHC Cuadro Clínico 1)Hepatitis Aguda con resolución y recuperación (15% casos) 2)Infección crónica persistente con posible progreso a fase más tardía de la vida (70% infectados) Insuficiencia hepática (6%) Cirrosis (20%) Carcinoma Hepatocelular (4%) 3)Progresión rápida grave a cirrosis (15% casos) Fase Aguda : similar a infección por VHA y VHB, reacción inflamatoria menos intensa y síntomas más leves. Síntoma persistente : Fatiga crónica Incrementa gravedad de infección por VHB. VHD Alta probabilidad de hepatitis fulminante. Alteraciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), ictericia amplia y necrosis hepática masiva.

9 AgenteVHAVHBVHCVHDVHE Transmisión Fecal - OralParenteral, sexual Fecal – Oral Inicio BruscoInsidioso Brusco Periodo de Incubación 15 – 20 días45 – 160 días14 – 180 días15 -64 días15 – 50 días Gravedad Moderada Ocasionalmente grave Habitualmente subclínica: cronicidad 70% Coinfección por VHB ocasionalmente grave; superinfección por VHB a menudo grave Pacientes sanos moderada; embarazadas, grave Mortalidad <0.5%1% - 2%Aprox. 4%Elevada a muy elevada Pacientes sanos, 1% - 2%; Embarazadas, 20% Cronicidad NoSi No “Características Clínicas de los virus de la Hepatitis”

10 Las pruebas de diagnóstico Los anticuerpos contra HCV (anti-HCV) puede ser indetectable durante las primeras 8 semanas después de la infección. Estos anticuerpos se detectan por inmunoensayo enzimático (EIA). Los anticuerpos no confieren inmunidad. La prueba tiene una sensibilidad de 95% a 99% y una especificidad inferior. Una prueba de falsos positivos (anti- HCV positivo con ARN del VHC negativo) se puede detectar en el entorno de la hepatitis autoinmune (AIH) o hipergammaglobulinemia. Una prueba de falso negativo (anti-HCV negativo con ARN del VHC positivo) puede ser visto en individuos inmunosuprimidos y en pacientes en hemodiálisis. ARN del VHC puede ser detectado por PCR en suero tan pronto como 1 a 2 semanas después de la infección ( cualitativa y ensayos cuantitativos). Se expresa en unidades internacionales por mililitro (UI / ml), con límites inferiores de detección se aproxima 10 IU / mL. determinación de ARN del VHC es útil tanto para propósitos de tratamiento diagnóstico y. genotipos y subtipos virales puede ser detectado por serológicos disponibles comercialmente y ensayos moleculares. VHC genotipo influye en la duración, dosis y respuesta al tratamiento. Biopsia hepatica es útil para anotar el grado de inflamación (grado) y fibrosis (etapa) en el hígado de pacientes con infección crónica. Es útil para calificar la cantidad de esteatosis hepática y guía a las decisiones de tratamiento.

11 TRATAMIENTO

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14 “ ” Virus de la hepatitis d

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16 Patogenia El VDH únicamente se puede replicar y provocar enfermedades en individuos con infecciones activas y provocar enfermedades en individuos con infecciones activas por el VHB  Coinfección o Infección simultánea con VHB y VHD : (VHB tiene que establecer primero la infección antes que el VHD se pueda replicar) cuadro clínico más severo comparado con solo la infección por VHB.  Superinfeccion o sobreinfección con VHD (infección secundaria por el agente delta en un paciente portador crónico de VHB) “evolución más rápida y grave”, el agente Delta se puede replicar inmediatamente. Comportamientos de Ac en las infecciones  Coinfección o Infección simultánea con VHB y VHD : En el patrón de infección concomitante, se forman anticuerpos contra HDAg al final de la fase aguda de la infección y puede tener un título bajo. Son preferibles los análisis de HDAg o de RNA de VHD en el suero o para anticuerpos IgM específicos contra VHD. Todos los biomarcadores de la replicación de VHD desaparecen durante la convalecencia; incluso los anticuerpos contra VHD pueden desaparecer al cabo de meses a años. Superinfeccion o sobreinfección con VHD: la reinfección por VHD suele ocasionar una infección persistente por VHD (más de 70% de los casos). Las altas concentraciones de anticuerpos IgM e IgG contra HD persisten, lo mismo que las concentraciones de RNA de VHD y HDAg. Las sobreinfecciones por VHD pueden relacionarse con una hepatitis fulminante.

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18 Clasificación HDV es un virus de ARN circular y es el único miembro del género virus delta. Originalmente, se consideró una partícula subviral se asemeja a patógenos de las plantas, los viroides y virusoides. Epidemiología Se encuentra en todo el mundo y es endémica de la cuenca mediterránea, Oriente Medio y partes de América del Sur. Fuera de estas zonas, las infecciones ocurren principalmente en personas que han recibido transfusiones o en usuarios de drogas inyectables. HD requiere la presencia de HBV para la infección y replicación.

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20 Virus de la Hepatitis D CaracterísticaHepatitis A Sinónimos “Agente Delta” Clasificación Tipo viroide (Deltaviridae) Genoma ARN MC-C - (V) 1,700 nucleótidos Cápside - c/e Tamaño 35 - 37 nm

21 CaracterísticaHepatitis AHepatitis BHepatitis CHepatitis DHepatitis E Sinónimos “Epidémica aguda, infecciosa, de corta incubación, epidémica (infecciosa)” “Del suero, ictérica del suero homólogo, de larga incubación.” “No A no B; postransfusión” “Agente Delta” “Entérico no A, no B” Clasificación PicornaviridaeHepadnaviridaeFlaviviridae Tipo viroide (Deltaviridae) Tipo calicivirus (Caliciviridae) Genoma ARN MC-L + (IV) ADN BC-C RT (VII) ARN MC-L + (IV) ARN MC-C - (V) ARN MC-L + (IV) Cápside Icosaédrica s/eIcosaédrica c/e - c/eIcosaédrica s/e Tamaño 27 nm40 - 42 nm30 - 60 nm35 - 37 nm27 – 34 nm Características Comparativas

22 Virus de la Hepatitis D  Infección: Principalmente parenteral, seguida de la sexual y por último la perinatal.  Virus defectivo, debe ser acompañado siempre de una infección por VHB. Ya sea previa o simultanea.  El pasaje a la cronicidad depende del curso evolutivo de la infección por VHB.  Población en riesgo:  Niños: cuadro moderado asintomático, establecimiento de infección crónica.  Adultos: Inicio insidioso.  Individuos infectados por VHB e infectados simultánea o secundariamente por VHD : síntomas graves, cuadro fulminante  40% muertes fulminantes.  Geografía: Distribución mundial. Sin incidencia estacional.  Control: evitar comportamientos de riesgo.

23 Virus de la Hepatitis D  Únicamente se puede replicar y provocar enfermedades en individuos con infecciones activas por VHB.  VHD y VHB se replica sólo dentro de los hepatocitos.  Portadores VHB infectados secundariamente por VHD= evolución más rápida y grave.  Replicación de agente delta provoca citotoxicidad y lesiones hepáticas.  Agente delta se une a antígeno externo HBsAG.  Lesiones hepáticas aparecen como consecuencia de un efecto citopatológico directo del agente delta combinado con la inmunopatología subyacente de la enfermedad asociada al VHB.

24 fisiopatología infección por HDV se presenta clínicamente como una coinfección ( aguda de la hepatitis B y D), como una superinfección (Hepatitis B crónica con hepatitis aguda D) que pueden progresa a la infección y la cirrosis crónica, o como una infección latente ( es decir, en el entorno del trasplante de hígado). Factores de riesgo Los grupos de alto riesgo son similares a HBV (ver Epidemiología en la sección Virus de la Hepatitis B).

25 “ ” Cuadro Clínico

26 VHCVHC 1)Hepatitis Aguda con resolución y recuperación (15% casos) 2)Infección crónica persistente con posible progreso a fase más tardía de la vida (70% infectados) Insuficiencia hepática (6%) Cirrosis (20%) Carcinoma Hepatocelular (4%) 3)Progresión rápida grave a cirrosis (15% casos) Fase Aguda : similar a infección por VHA y VHB, reacción inflamatoria menos intensa y síntomas más leves. Síntoma persistente : Fatiga crónica Incrementa gravedad de infección por VHB. VHD Alta probabilidad de hepatitis fulminante. Alteraciones de la función cerebral (encefalopatía hepática), ictericia amplia y necrosis hepática masiva.

27 AgenteVHAVHBVHCVHDVHE Transmisión Fecal - OralParenteral, sexual Fecal – Oral Inicio BruscoInsidioso Brusco Periodo de Incubación 15 – 20 días45 – 160 días14 – 180 días15 -64 días15 – 50 días Gravedad Moderada Ocasionalmente grave Habitualmente subclínica: cronicidad 70% Coinfección por VHB ocasionalmente grave; superinfección por VHB a menudo grave Pacientes sanos moderada; embarazadas, grave Mortalidad <0.5%1% - 2%Aprox. 4%Elevada a muy elevada Pacientes sanos, 1% - 2%; Embarazadas, 20% Cronicidad NoSi No “Características Clínicas de los virus de la Hepatitis”

28 “ ” Pronostico

29 Hepatitis D: Los pacientes con hepatitis B y D agudas simultáneas no presentan necesariamente una mayor tasa de mortalidad alta, la tasa de mortalidad ha sido de aproximadamente 5% del total de casos. En los casos de sobreinfección por VHD en una persona con hepatitis B crónica, la probabilidad de sufrir una hepatitis fulminante y de morir aumenta en grado considerable.

30 “ ” Diagnóstico

31 DIAGNÓSTICO Presentación clínica En los pacientes con coinfección, el curso es transitoria y autolimitada. La tasa de progresión a la cronicidad es similar a la reportada para el VHB aguda. En la superinfección, los portadores del VHB pueden presentar con una exacerbación grave de hepatitis aguda con la progresión frecuente a HDV crónica. Las pruebas de diagnóstico El diagnóstico se realiza mediante la búsqueda de ARN HDV o antígeno HDV en el suero o en el hígado y mediante la detección de anticuerpo al antígeno HDV en la fijación de HBV aguda o crónica

32 “ ” Tratamiento & Prevención

33 Tratamiento & Profilaxis VHAVHBVHCVHDVHE Tratamiento No Vacuna Recombinante Interferon alfa Lamivudina Adefovir Famciclovir Interferón pegilado Entecavir Telbivudina IFN-α o Interferón pegilado + Ribavirina No Interferón * No Profilaxis (Prevención) Inmunoglobulina sérica Vacuna inactivada frente al VHA Inmunoglobulina Frente a Hepatitis B (Vacuna Recombinante) No Vacuna del VHB (ninguna en portadores de VHB) Vacuna

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36 BIBLIOGRAFÍA Anthony S. Fauci, (17° Ed.)(2008). Recopilación de datos. En Harrison, principios de Medicina Interna. México D.F., McGraw-Hill Cecchini E., et.al.(1° Edición)(2007). Recopilación de datos. En Infectología y Enfermedades Infecciosas. Argentina. Journal. Collier, Leslie. et.al., (3° Ed.)(2008). Recolección de datos. En Virología humana. México D.F., McGraw- Hill Davis, D. Bernard. et.al. (3° Edición)(1984). Recopilación de datos. En Tratado de Microbiología. Barcelona España, Salvat Editores. Guy P., Youmans. et.al.,(2° Ed.)(1984). Recopilación de datos. En Infectología Clínica. México D.F., Interamericana. Patrick R. Murray. et.al., (6º Ed.)(2009). Recolección de datos en Microbiología médica. España. Elsevier Mosby.