PATOLOGÍA ANO - RECTAL BENIGNA Miguel Mármol Pérez Libardo Martinez Fernandez Efraín Martinez Moreno 1.

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1 PATOLOGÍA ANO - RECTAL BENIGNA Miguel Mármol Pérez Libardo Martinez Fernandez Efraín Martinez Moreno 1

2 REFERENCIAS ANATÓMICAS 12-15cm largo 3 Pliegues submucosos Valvulas de Houston RECTO En S4 se extiende hacia adelante y abajo la fascia rectosacra ( fascia de Waldeyer) y se inserta en la fascia propia en la unión anorrectal Parte anterior Fascia de Denonvilliers Recto - próstata y vesículas seminales: H Vagina: M Parte posteriorFascia presacra Recto - plexo venoso presacro y los nervios pelvicos Recto inferior  Apoyado por ligamentos lateales

3 REFERENCIAS ANATOMICAS Conducto Anal Quirúrgico 2- 4 cm y es + largo varones Inicia: Unión anorectal Termina: Borde anal Línea dentada o pectinada Marca el punto de transición entre mucosa rectal cilíndrica y el anodermo escamoso Margen de la mucosa 1-2 cm proximales línea dentada Comparte Propiedades Histologicas de epitelio cilindrico, cuboidal y escamoso = zona anal de transición

4 REFERENCIAS ANATOMICAS Línea dentada o pectinada Rodeada por pliegues mucosos longitudinales = Columnas de Morgagni Desembocan las criptas anales Fuente de abscesos criptoglandulares M. Elevador del ano de piso pélvico M. puborrectalM. IleiococcígeoM. Pubococcigeo Esfínter anal interno Engrosamiento musculo liso recto distal Rodeado por esfínter anal externo subcutáneo, perficial y profundo

5 5 1 Rectal superior: Rama de la mesentérica inferior. 2 Rectal media: Rama de la iliaca interna. 3 Rectal inferior: Rama de la pudenda interna (también irriga conducto anal). IRRIGACION DEL RECTO Y CANAL ANAL

6 6 1 V. rectal superiores: desembocan en la vena mesentérica inferior. (porta) 2 V. rectal medias: desembocan en la vena iliaca interna. (cava) 3 V. rectal inferiores: desembocan en la vena pudenda interna. (cava) DRENAJE VENOSO DEL RECTO Y CANAL ANAL

7 7 Podemos pues dividir el drenaje venoso rectal en dos sistemas diferentes: 1.El sistema hemorroidal superior que drena en el sistema venoso portal. 2. El sistema de venas hemorroidales medias e inferiores que son tributarlas del sistema cava. Las venas hemorroidales superiores carecen de válvulas por lo que un aumento de la presión a nivel del sistema portal repercutirá en ellas debido al gradiente de presión. DRENAJE VENOSO DEL RECTO

8 8 1. Recto superior drena en forma exclusiva en los ganglios perirrectales de Cunneo y Gerota 2. Recto inferior drena en ocasiones hacia los ganglios iliacos. 3. Región perianal drenan a los ganglios inguinales. DRENAJE LINFÁTICO ANORECTAL

9 Inervación Región Anorrectal Inervación simpática Derivan de L1-L3 Se unen en plexo peraórtico Debajo de la aorta, plexo hipogástrico Junto a las parasimpáticas, plexo pélvico Inervación Parasimpática S2-S4 “Nervios Erectores” Junto al simpático, inervan región anorrectal Inervan esfínter anal interno, provocando contracción Músculo esfínter anal externo y puborrectal Inervados por Rama hemorroidal inferior del nervio pudendo interno Músculo elevador del ano Nervio pudendo interno, ramas directas S3-S5 Inervación sensorial conducto anal Rama hemorroidal inferior del nervio pudendo interno

10 Los movimientos del colon hacen avanzar el contenido fecal y distienden el recto Se inicia la defecación con una maniobrra de Valsava Aumento de presión intrabdominal e intrarrectal Relajación refleja del EAI y voluntaria del EAE y músculos puborrectal Alineación del conducto renal y anal Defecación FISIOLOGIA DE LA DEFECACION

11 Contracción voluntaria de los músculos puborrectal y anal externo Mantenimiento de la angulación anorrectal, cerrando el conducto anal Relajación del recto para adaptarse al volumen FISIOLOGIA DE LA CONTINENCIA FECAL

12 HEMORROID ES Las hemorroides son cojinetes de tejido submucoso que contienen vénulas, arteriolas y fibras de músculo liso localizadas en el conducto anal. Se encuentran tres cojinetes hemorroidales en las posiciones lateral izquierda, anterior derecha y posterior derecha. Trabajos que requieren esfuerzo Amento de la presión intraabdominal Diarrea Constipación La posición erecta Hereditarios

13 EXPLORACIÓN

14 Las hemorroides externas se hallan en un punto distal en relación con la línea dentada y están recubiertas con anodermo. Este último tiene inervación abundante, por lo que la trombosis de una hemorroide externa puede generar dolor considerable. Las hemorroides internas se hallan cerca de la línea dentada y están recubiertas por mucosa anorrectal insensible. Pueden prolapsarse o acompañarse de hemorragia pero rara vez causan dolor, a menos que se trombosen y necrosen (por lo general por prolapso grave, incarceración, estrangulación, o todos ellos).

15  Clasificación por grados:. Grado 1. Salen o se prolapsan con la defecación: abultan el conducto anal más allá de la línea dentada con esfuerzos Grado 2. Se prolapsan y regresan espontáneamente a su posición Grado 3. se prolapsan y requieren introducción manual Grado 4. Permanecen prolapsadas. Con riesgo de estrangularse

16 Las hemorroides posparto son consecuencia del esfuerzo durante el trabajo de parto, que causa edema, trombosis, estrangulación, o todos ellos. El tratamiento de elección es casi siempre una hemorroidectomía, en especial si la persona tuvo síntomas hemorroidales crónicos. Las hemorroides internas y externas combinadas se encuentran a horcajadas en la línea dentada y tienen las características de las hemorroides internas y externas. En hemorroides combinadas grandes y sintomáticas, suele requerirse hemorroidectomía

17 DIAGNOSTICO Sintomatologia como sangrado, protrusión, dolor (trombosis). Examen proctológico (inspección, tacto rectal) este no hace diagnostico. Examen proctológico (inspección, tacto rectal) este no hace diagnostico. El estudio se debe incluir exploración de abdomen y genitales. El estudio se debe incluir exploración de abdomen y genitales. Colon por enema descarta prolapso rectal en mayores de 40. Colon por enema descarta prolapso rectal en mayores de 40.

18 TRATAMIENTO Solo se trata si producen síntomas La hemorragia por hemorroides de primer y segundo grados mejora con la adición de fibra dietética Ablandadores de las heces Aumento del consumo de líquidos y supresión de esfuerzos. El prurito concomitante se atenúa al mejorar la higiene. Se indica el uso de Lidocaína y corticoides. Analgésicos AINES

19 TRATAMIENTO QUIRURGICO Ligadura con banda de caucho. La hemorragia persistente de hemorroides de primer, segundo y tercer grados seleccionados. Se lleva un aplicador de banda a mucosa localizada a 1 o 2 cm en relación a la línea dentada. Se dispara y la banda estrangula el tejido impidiendo le prolapso y la hemorragia retención urinaria, infección y hemorragia. Necrosis.

20 Fotocoagulación infrarroja. para hemorroides pequeñas de primer y segundo grados. Se aplica el instrumento en el vértice de cada hemorroide para coagular el plexo subyacente. Pueden tratarse los tres cuadrantes en la misma visita. Las hemorroides más grandes y las que muestran un grado de prolapso notorio no se tratan bien con esta técnica. Escleroterapia Hemorroides de primer y segundo grados, y algunas de tercero, en las hemorroides internas hemorrágicas Se inyectan en la submucosa de cada hemorroide 1 a 3 ml de solución esclerosante (fenol en aceite de oliva, morruato sódico o urea de quinina). Pocas complicaciones, aunque algunos informes señalan infección y fibrosis. Escisión de hemorroides externas trombosadas Hemorroides externas trombosadas En forma aguda causa dolor intenso y masa perianal palpable. las primeras 24 a 72 h tras la trombosis. Se puede tratar de manera eficaz por medio de una escisión elíptica bajo anestesia local. Reabsorcion del coágulo a las 72 h. desaparición del dolor

21 HEMORROIDECTOMÍA QUIRÚRGICA. Son varios procedimientos descritos. Todos se basan en una disminución del flujo sanguíneo al plexo hemorroidal y extirpación del anodermo y mucosa redundantes. Hemorroidectomía abierta. tambien llamada hemorroidectomía de Milligan y Morgan, se dejan abiertas las heridas y se permite la cicatrización por segunda intención. Hemorroidectomía de Whitehead. Es una escisión circunferencial del cojinete hemorroidal proximal respecto de la línea dentada. Después de la extirpación se desliza la mucosa rectal y se sutura con la línea dentada. Ha sido abandona por el riesgo de desarrollo de ectoprion(deformación de Whitehead) Procedimiento para prolapso y hemorroides/hemorroidecto mía con grapadora. no implica la escisión del tejido hemorroidal, este fija la mucosa redundante por arriba de la línea dentada. Elimina un segmento circunferencial corto de mucosa proximal a la línea dentada mediante una grapadora circular. Asi se ligan con eficacia las vénulas que alimentan el plexo hemorroidal y se fija la mucosa redundante más arriba en el conducto anal

22 Complicaciones de la hemorroidectomía. Dolor en el posoperatorio después de la hemorroidectomía escisional requiere analgesia, por lo general con narcóticos orales Una complicación común después de la hemorroidectomía es la retención urinaria y ocurre en 10 a 50% de los pacientes. Incontinencia fecal. Esto se disminuye mediante enemas preoperatorias o una preparación mecánica limitada del intestino, uso libre de laxantes después de la intervención y control adecuado del dolor. Hemorragia puede presentarse en el posoperatorio inmediato resultado de ligadura inadecuada del pedículo vascular. Necesita regresar con urgencia al quirófano en donde el problema se trata con la ligadura del vaso hemorrágico. Hemorragia puede presentarse en el posoperatorio inmediato resultado de ligadura inadecuada del pedículo vascular. Necesita regresar con urgencia al quirófano en donde el problema se trata con la ligadura del vaso hemorrágico.

23 Muy rara vez hay infección después de la hemorroidectomía; empero, puede sobrevenir una infección necrosante de tejido blando con consecuencias devastadoras. Muy rara vez hay infección después de la hemorroidectomía; empero, puede sobrevenir una infección necrosante de tejido blando con consecuencias devastadoras. Los primeros signos de infección son casi siempre dolor intenso, fiebre y retención urinaria. Cuando se sospecha infección se precisan exploración urgente bajo anestesia, drenaje del absceso o desbridamiento de todo el tejido necrótico hemorroidectomía de Whitehead, puede causar Ectoprion, Esta complicación es resultado de una sutura muy distal de la mucosa rectal en el conducto anal y se evita al comprobar que se sutura la mucosa en la línea dentada o justo arriba de ella Las secuelas de la hemorroidectomía a largo plazo incluyen incontinencia, estenosis anal y ectropión (deformación de Whitehead).

24 NO INDICACION DE HEMORROIDECTOMIA COLITIS ULCERATIVA, ENFERMEDAD DE CROHN, DERMATITIS PERIANAL, PCTES INMUNOSUPRIMIDOS Y CIRROTICOS.

25 FISURAS

26 SÍNTOMAS Y HALLAZGOS La fisura anal es muy común. Los síntomas característicos incluyen dolor desgarrador con la defecación y hematoquezia (muchas veces se describe como sangre en el papel sanitario). Los pacientes suelen quejarse de una sensación de espasmo anal intenso y doloroso que perdura varias horas después de una defecación. En el exploración se puede observar la fisura en el anodermo al separar con suavidad los glúteos. Hay sensibilidad para tolerar un tacto rectal, anoscopia o proctoscopia.

27 TRATAMIENTO El tratamiento se dirige a romper el ciclo de dolor, espasmo e isquemia que al parecer suscita el desarrollo de la fisura anal. Manejo de primera línea para reducir el traumatismo anal con agentes para volumen, ablandadores de heces y baños de asiento tibios. La adición de jalea de lidocaína al 2% o cualquier otra crema analgésica proporciona alivio sintomático. Casi en todas las fisuras agudas es eficaz el tratamiento médico pero sólo cicatriza alrededor de 50 a 60% de las crónicas. La esfinterotomia interna lateral es útil en fisuras crónicas en las que fracasó el tratamiento médico. El objetivo de esta intervención es disminuir el espasmo del esfínter interno tras cortar una porción del músculo

28 Se secciona de forma lateral alrededor de 30% de las fibras del esfínter interno mediante una técnica abierta. Con esta técnica se obtiene la cicatrización en más de 95% de los individuos y en casi todos se alivia de inmediato el dolor. Hay recurrencias en menos de 10% de los enfermos y el riesgo de incontinencia varía de 5 a 15%.

29 OTRO TRATAMIENTO Uso de nitroglicerina al 0.3% de 2 a 3 veces al día, para mejora del flujo sanguíneo La inyección de toxina botulínica como una alternativa de la esfinterotomía quirúrgica para fisuras crónicas son pocas las complicaciones a largo plazo con el uso, la curación parece ser equivalente con otros tratamientos médicos.

30 ABSCESO ANORRECTAL Acumulación de material purulento de los espacios perirrectales secundario a la obstrucción de los orificios de drenaje de las glándulas anales Mayor incidencia en la 3 y 5 década de la vida Más frecuente en hombres

31 ETIOLOGÍA  La infección de las glándulas anales  Origen criptoglandular 90%-97% La infección penetra a través de las criptas y conductos anales hasta las glándulas en donde se origina el absceso.

32 CLASIFICACION PERIANAL: - 80% de todos los abscesos anorrectales -Muy dolorosos aumenta con los movimientos -Fiebre -Retención de heces y orina ISQUIORRECTAL: 15% de todos los abscesos anorrectales Dolor localizado a nivel de línea anorrectal. Fiebre. Edema en piel perianal SUPRAELEVADOR: Poco común Sensación de peso en el recto. Tenesmo y Fiebre. Masa dolorosa por encima del elevador del ano. Leucocitocis INTERESFINTERICO. Dolor urente y severo. Exacerbado con la defecación. Sólo el tacto rectal permitirá palpar una masa en la pared del recto con salida de pus

33 DIAGNÓSTICO Dolor anal intenso e incapacitante y se agrava con cualquier movimiento (caminar, toser, estornudar ) Fiebre Sintomatología El tacto rectal → se palpa una masa Supuración aguda o crónica La punción-aspiración con una jeringa con el fin de localizarlo y confirmarlo Examen físico TOMOGAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) RESONANCIA MAGNETICA (RM) ECOGRAFIA ENDORRECTAL IMAGENOLOGICO CLINICO

34 TRATAMIENTO Incisión de drenaje en cruz Seton de drenaje Sonda de drenaje en hongo tipo champiñón Administrar antibióticos en pacientes con celulitis, inmunocomprometidos, diabéticos o con enfermedad valvular del corazón

35 Es la comunicación anormal entre el anorrecto con la piel, o los tejidos u órganos adyacentes, como complicación de un absceso de esa región. ETIOLOGÍA Drenaje de un absceso anorrectal Origen criptoglandular Los traumatismos La enfermedad de Crohn Diverticulitis La radiación Infecciones (tuberculosis, actinomicosis y clamidosis) FISTULA ANORRECTAL ENTIDADES ASOCIADAS A SU FORMACIÓN

36 CLASIFICACIÓN 45% - 56%30% 20%5%

37 o Drenaje persistente de la abertura externa o interna o ambas. o Se palpa un trayecto indurado a nivel de la línea dentada o La regla de Goodsall describe la localización del orificio interno de las fistulas DIAGNÓSTICO Posición proctológica

38 FISTULOGRAFÍA ULTRASONIDO ANORRECTAL RESONANCIA MAGNÉTICA DIAGNOSTICO Drenaje purulento intermitente Prurito anal Abscesos recidivantes Inspección perianal Tacto rectal Clínica Anoscopia rectosigmoisdoscopia Imagenologica Trayecto fistuloso

39 TRATAMIENTO 1.Identificar ambos orificios fistulosos y los trayectos de la fistula. 2.Minimizar al máximo la sección quirúrgica de aparato esfinteriano. 3.Evitar deformidades de la piel y el ano. La operación se hace en quirófano, bajo anestesia epidural y en posición proctológica Fistulotomía: Si son simples y sin compromiso de los esfínteres. implica la resección de la pared anterior del trayecto fistuloso, permitiendo que la pared posterior del mismo mantenga unido el tejido muscular del complejo esfinteriano Fistulectomia: implica la resección completa del trayecto: mayor riesgo de incontinencia

40 GRACIAS